NUEVOS ANTICOAGULANTES

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1 NUEVOS ANTICOAGULANTES Seguridad y Control Biológico ICOMZ 28 Enero 2014 Dra Olga Gavín Sección Coagulación. Servicio de Hematología y Hemoterapia HCU LOZANO BLESA. ZARAGOZA

2 Un siglo de anticoagulación

3 Carácterísticas biológicas ACOD DABIGATRÁN Inhibe trombina libre y unida al trombo Biodisponibilidad via oral (6%) Inicio rápido de acción (2-4h) Vida medía 15 h aprox Eliminación renal (80%),biliarfecal (20%) No es metabolizado por el CP450 No precisa controles de coagulación Alarga el TTPA, TT RIVAROXABÁN Inhibe al factor Xa Alta biodisponibilidad vía oral (60-80%) Inicio rápido de acción (3h) Alta unión a proteínas, eliminación renal (33%) Metabolizado por CYP3A4, CYPP2J2 No precisa controles de coagulación Alarga TP, anti Xa APIXABÁN Inhibe al factor Xa Alta biodisponibilidad vía oral (50%) Inicio rápido de acción (3h) Eliminación renal (25%), fecal (75%) Metabolizaco por el CYP3A4 No precisa controles de coagulación Alarga TP, antixa

4 Qué perfil de pacientes con AVK deben seguir con indicación de AVK?????? PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL SEVERA (grado A recomendación) PACIENTES CON DISPEPSIA RECURRENTE (nauseas, diarreas ) PACIENTES CON SCA RECIENTE AJUSTE ESTABLE DE TAO PREFERENCIA POR AVK DESPUÉS DE LA INFORMACIÓN ADECUADA

5 Qué perfil de pacientes podrán beneficiarse de los ACOD?????? PACIENTES CON ICTUS PREVIO/HEMORRAGIA GRAVE NECESIDAD DE ALCANZAR PRECOZMENTE NIVELES TERAPEÚTICOS (CARDIOVERSIÓN) DIFICULTAD DE DESPLAZAMIENTO PARA REALIZAR CONTROLES POLIMEDICADOS DIFICIL AJUSTE DE DOSIS DEL TAO, INR INESTABLE

6 ACOD.Recomendaciones Control Clínico Como medida de precaución, se recomienda el mismo grado de monitorización de la función renal en caso de Rivaroxaban (Xarelto ) ya que se requiere ajuste de dosis en presencia de insuficiencia renal moderada-grave. AEMPS- Mayo 2012 NUEVAS RECOMENDACIONES : -Valorar el riesgo de sangrado y seguir las indicaciones,contraindicaciones y advertencias de uso de estos medicamentos. -Existen contraindicaciones comunes a todos los NACOs: Hemorragia activa lesiones o enfermedad de riesgo hemorrágico tratamiento concomitante con cualquier otro anticoagulante excepto durante los cambios de tratamiento. -AEMPS Septiembre 2013

7 ACOD.Recomendaciones Control Clínico A SOBRE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES (SOCIEDAD OLA DE A Y HEMOTERAPIA/SOCIEDAD OLA DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA) 1 Autores (por orden tico): Gines Escolar Albadalejo, Javier a Frade, Ma Fernanda Lopez Fernandez, Vanessa n Schilling. Hospital Clinic Barcelona, Hospital Universitario o Hortega Valladolid, Complejo Hospitalario Universitario A a3, Hospital General Universitario Morales Meseguer Murcia4.

8 Elección del ANTICOAGULANTE Patología asociada AVK DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN Valvular IR moderada ++ Ajuste dosis + ++ IR grave Ajuste dosis Pat. digestiva Cardiopatía isquémica Antecedentes de ACV/AIT CHADS

9 ACOD. Beneficios previstos

10 Aspectos PRÁCTICOS

11 A tener en cuenta. Tipo de procedimiento: Cirugía Anestesia Estratificación del riesgo tromboembólico Estratificación del riesgo hemorrágico Farmacocinética y farmacodinamia: Función renal Tratamientos concomitantes

12 Tipo de cirugía Incremento de riesgo trombótico Cirugía mayor Cirugía oncológica Cirugía traumatológica Cirugía plástica reconstructiva Cirugía bariátrica Cirugía cardiaca Endarterectomía Incremento de riesgo hemorrágico Cirugía abdominal (hígado, riñón, bazo) Cirugía ORL Cirugía OFT (camara posterior) Cirugía urológica Neurocirugía Cirugía oncológica

13 Tipo de anestesia

14 Riesgo hemorrágico del paciente (escala de riesgo HAS-BLED) Factor de riesgo HTA 1 Alteración de la función renal o hepática Stroke/AIT/Embolismo periférico previo Bleeding 1 Edad 65 años 1 Drugs que interfieren en la hemostasia Puntación 1 por patología 1 1 por cada fármaco Leve 0-1 Moderado 2-3 Alto 4

15 Consideraciones generales SUSPENDER ACOD 48 H SUSPENDER ACOD 5 DÍAS Y REALIZAR TERAPIA PUENTE

16 Procedimientos cavidad oral y OFT Con anestesia local y riesgo hemorrágico bajo no es necesario suspender ACOD Realizar la extracción a las 6-8h de la última hora del fármaco Enjuagues con ácido tranexámico Aplicación tópica de tranexánico

17 Intervención cataratas. Anestesia tópica: Riesgo hemorrágico bajo No suspender ACOD Evitar el pico de concentración (2-3h) Anestesia retrobulbar: Riesgo hemorrágico moderado-alto Suspender ACOD 48 antes y reanudar a las 6-8h (si función renal conservada), sino terapia puente con HBPM

18 Epistaxis Epistaxis leve: No suspender ACOD Medidas locales con tranexánico Revisar en Epistaxis moderada: Suspender ACOD en función del riesgo trombótico del paciente 24-48h Revisar en 12-24h Medidas locales Revisar función renal

19 Epistaxis Epistaxis grave: Suspender ACOD Tratamiento por especialista a valorar según causa Plantear HBPM según riesgo del paciente Reanudar dabigatran cuando haya cedido la epistaxis (+24h) Revisar función renal

20 Lesiones partes blandas Herida traumática periférica y sangrante Sino precisa sutura: Antifibrinolíticos locales Compresión moderada de la herida No suspender ACOD Si precisa sutura: Suspender 1 dosis de ACOD Medidas anteriores

21 Inyecciones SC e IM NO SUSPENDER ACOD Recomendable en zonas donde se puede hacer una buena compresión local Recomendable lejos del pico max. de concentración del fármaco

22 Hematoma grave Con/sin síndrome compartimental Pacientes de bajo-moderado riesgo: suspender 24-48h y ver evolución Riesgo de necrosis de tejido celular sc Pacientes de alto riesgo trombótico: suspender ACODs y paso a HBPM Controlar función renal

23 Menometrorragia Leve-moderada: Grave: No suspender ACOD Ácido tranexánico Revisión por ginecología Bajo-moderado riesgo trombótico; suspender ACODs Alto riesgo trombótico: suspender ACOD y paso a HBPM Vigilar función renal

24 Procedimientos quirúrgicos menores Estratificar el riesgo trombótico de cada paciente Conocer el riesgo hemorrágico del paciente y del procedimiento Disponer de datos actualizados de función renal

25 Qué hacer si aperecen signos clínicos o biológicos de: Insuficiencia renal: Filtrado glomerular > 50ml/min, mantener Filtrado glomerular ml/min, bajar dosis, VALORAR OTRO ACOD Filtrado glomerular <30ml/min, suspender y valorar riesgo de sangrado Trombocitopenia: Plaquetas > /mm3 mantener Plaquetas /mm3, sin sangrado y con riesgo de trombosis: 110mg/12h Plaquetas < /mm3 Si existe riesgo trombótico pasar a HBPM Si existe riesgo hemorrágico suspender

26 Qué hacer si aperecen signos clínicos o biológicos de: TCE: TAC craneal con hemorragia cerebral: revertir urgente TAC craneal no hay signos de hemorragia cerebral: suspender ACOD y vigilancia clínica del paciente Vómitos, intolerancia digestiva, gastroenteritis aguda: Bajo riesgo trombótico suspender 1-2 días Alto riesgo trombótico suspender y considerar paso a HBPM Control función renal

27 Interacciones FÁRMACO Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Interferencias que pueden requerir ajustes de dosis Quinidina Amiodarona Verapamilo Rifampicina Fenitoína Carbamacepina Fenobarbital Hierba de San Juan Rifampicina Fenitoína Carbamacepina Fenobarbital Hierba de San Juan Fármacos contraindicados Ketoconazol Itraconazol Ciclosporina Tacrólimus Dronedarona Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Ritonavir Ketoconazol Itraconazol Voriconazol Posaconazol Ritonavir

28 Interacciones La administración conjunta con otros fármacos antitrombóticos incrementa el riesgo hemorrágico Puede administrarse con fármacos antiagregantes bajo estrecha vigilancia (AINEs tb.) No administrar con otros anticoagulantes

29 Cómo puedo medir la actividad ACOD ante una situación de urgencia?? Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación Por ahora, la medición de laboratorio de los ACOD sólo es útil clinicamente para evidenciar presencia o no del fármaco y no para la cuantificación de su efecto anticoagualnte o prohemorrágico En el momento actual no se recomienda monitorización rutinaria del efecto anticoagulante y por lo tanto no existen recomendaciones sobre cuándo debe hacerse la monitorización o sobre la periocidad de la misma Si se realiza la monitorización la extracción debe hacerse a las 2-3h de la toma del fármaco y si queremos conocer los niveles valle, la muestra debe obtenerse previamente a la siguiente dosis

30 Cómo puedo medir la actividad ACOD ante una situación de urgencia?? Dabigatrán Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante TTPA (aproximado) Tiempo de coagulación con ecarina Tiempo de trombina (Hemoclot ): preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del Dabigatrán. Relación DIRECTA entre la concentración de Dabigatrán y el tiempo de coagulación INR, NO DEBE UTILIZARSE

31 Cómo puedo medir la actividad del Rivaroxabán/Apixabán ante una situación de urgencia?? Perfil farmacodinámico: predecible, permite prescindir del control regular de la coagulación Situaciones que se precise medir la actividad anticoagulante del AntiXa: TP (aproximado) TTPA no valorable Anti Xa: preciso, sensible, adecuado para la valoración cuantitativa de la concentración del AntiXa. Relación DIRECTA entre la concentración de fármaco y el tiempo de coagulación INR, NO DEBE UTILIZARSE

32 Control biológico no indicado ACOD/AntiXa Recomendable en Situaciones Especiales: Trombosis, Hemorragias Revertir Anticoagulación /CIRUGIA Fallo Renal o Hepático. Van Ryn J.Thrombosis and Haemostasis 103.6/2010

33 Existe antídoto o algún procedimiento a seguir en caso de sobredosis o anticoagulación excesiva?? Riesgo de complicaciones hemorrágicas No existe antídoto específico Suspender el fármaco Etiología de la hemorragia Diuresis adecuada (eliminación del fármaco por vía renal) Diálisis Complejo protrombínico (CCP activado/ CCP) Factor VII recombinante Tratamiento sintomático Tratamiento sustitutivo

34 Existe antídoto o algún procedimiento a seguir en caso de sobredosis o anticoagulación excesiva?? Los CCP y los CCP activados se han experimentado en modelos animales y voluntarios sanos, existen pocos casos en pacientes sangrantes La dosis recomendada es de CCPa 50UI/kg y de los CCP de 25-35UI/kg La administración profiláctica no está indicada En la actualidad no hay antídotos específicos Dabigatrán puede eliminarse mediante diálisis En el caso de los antixa el fármaco de elección parece CCP y en el caso de Dabigatrán parece CCPa, aunque el CCP puede ser eficaz La corrección de los tiempos de coagulación no predice la respuesta ni el volumen de sangrado La evaluación de la respuesta debe ser clínica El PFC tiene indicación si existe coagulopatía adicional

35 Existe antídoto o algún procedimiento a seguir en caso de sobredosis o anticoagulación excesiva?? HEMORRAGIA EN PACIENTES TRATADOS CON NACOs HEMORRAGIA LEVE HEMORRAGIA MODERADA- SEVERA HEMORRAGIA CON RIESGO VITAL Retrasar la siguiente dosis o retirar tratamiento Tto sintomático Compresión mecánica IQ Soporte hemodinámico Carbón activado oral (ingestión menos 2h) Hemodiálisis Forzar diuresis Valorar CCP, FEIBA, r-fviia FEIBA CCP r-fviia

36 Cómo se debe tratar a los pacientes que sufran un ictus mientras reciben ACOD?? Ictus isquémico ; Supresión del ACOD Administrar AAS, Clopidogrel o AAS+dipiridamol según la práctica clínica habitual Regla para reinicio No se permite uso de trombolíticos Existe algún caso tratado con trombolíticos en caso de APTT<1.2, sin complicaciones por lo que puede valorarse de forma individualizada Ictus hemorrágico; Supresión del fármaco Revertir anticoagulación (CCP, Factor VII) Reinicio Valoración por neurocirujano

37 Cómo se debe tratar a los pacientes que sufren un SCA mientras reciben tratamiento con ACOD??? Se recomienda la supresión temporal del ACOD Uso del antiagregantes, HBPM o no fraccionada según las guias clínicas actuales El uso de heparinas podría iniciarse cuando el TTPA se encontraba en un intervalo comprendido entre y, o horas s tarde de la ltima dosis de ACOD

38 Cómo realizamos el cambio de tratamiento anticoagulantes??? Dabigatrán Heparina Esperar 12 a 24 h después de la última dosis de Dabigatrán Heparina Dabigatrán Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla Heparina sc, cuando le tocara la dosis de heparina Dabigatrán Sintrom Ajustar el tiempo de inicio según función renal Inicio 2 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea Inicio 3 días antes de retirar dabigatrán si Cl crea >50 Sintrom Dabigatrán Iniciar cuando INR sea 2

39 Cómo realizamos el cambio de tratamiento anticoagulantes??? AntiXa 24H HEPARINA Heparina antixa Heparina sódica IV, en el momento de discontinuarla Heparina sc, cuando le tocara la dosis de heparina AntiXa Sintrom Suspender rivaroxaban cuando INR sea 2 Sintrom AntiXa Iniciar cuando INR sea 2

40 Adherencia al tratamiento con ACOD Cómo podemos estar seguros de que los pacientes están tomando regularmente y del modo indicado el ACOD?? La supervisión del cumplimiento no es una práctica habitual de la toma de medicamentos La monitorización de los antivitamina k se debe a su variabilidad plasmática y a su estrecho margen terapeútico Educación, concienciación, material de apoyo Unidades de referencia Importancia de la trascendencia del incumplimiento terapeútico

41 Manejo y seguimiento Colaboración atención primaria y especializada Manejo coordinado Nuevo modelo de gestión Innovación terapeútica

42 GO HOME Ante cirgugía urgente postponer al menos 12h Cuidado ante anestesia espinal y epidural Reanudar tras cirugía, en abdominal y urología evidenciar no hemorragía por drenajes, valorar HBPM Las pruebas de laboratorio normales pueden indicar que el sistema hemostático es competente (TTPA, Haemocloth, TT, AntiXa ) Efecto anticoagulante homogéneo Las complicaciones gicas parecen ser menos frecuentes que con antagonistas de la vitamina K Parece ser que los agentes ticos (CCP, CCPa, r-fviia) pueden ser eficaces en su n Los dotos n por llegar Poca experiencia nica publicada, se necesita recoger la experiencia a medida que se genere. Puede ser interesante la n de registros de complicaciones en pacientes con nuevos anticoagulantes

43 Dime.. Qué piensas tú??... Comentar es creativo, compartir inteligente Gracias

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