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1 TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN LAS DIFERENTES CARDIOPATÍAS Febrero 2013

2 FIBRILACION AURICULAR AISLADA El tratamiento de elección en pacientes con fibrilación auricular aislada e indicación de anticoagulación oral es el Sintrom. A continuación se exponen las indicaciones de tratamiento con alguno de los nuevos anticoagulantes orales. Para iniciar un tratamiento con nuevos anticoagulantes orales los pacientes deben cumplir los siguientes requisitos: 1) Ausencia de valvulopatía o prótesis valvular 2) Aclaramiento de creatinina > 30 ml/min 3) Uno de los siguientes: a. Control inadecuado del INR con Sintrom definido como INR por debajo de 2 o por encima de 4 más del 30% de las ocasiones b. Embolismo cerebral o periférico bajo tratamiento adecuado con Sintrom c. Sangrados menores frecuentes o sangrado mayor que no contraindica la anticoagulación. d. Preferencia del paciente tras explicación exhaustiva de las ventajas e inconvenientes En esta situación puede utilizarse el dabigatrán o el rivaroxabán, ambos aprobados por las autoridades sanitarias para este fin. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LOS DIFERENTES ENSAYOS A continuación se exponen los criterios de inclusión de cada uno de los fármacos en los estudios correspondientes para mayor información del clínico: Indicaciones específicas de Dabigatrán Debe cumplir uno de estos criterios: 1) ictus isquémico previo 2) fracción de eyección < 40% 3) insuficiencia cardíaca en clase funcional II 4) mayor de 75 años 5) mayor de 65 años con diabetes mellitus, enfermedad coronaria o HTA Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 2

3 Indicaciones específicas de Rivaroxabán Debe cumplir uno de estos criterios: 1) Ictus isquémico o embolismo sistémico previo 2) Dos de los siguientes: a. Insuficiencia cardíaca b. Fracción de eyección 35% c. HTA d. Mayor de 75 años e. Diabetes mellitus Indicaciones específicas de Apixabán Debe cumplir uno de estos criterios: 1) Ictus isquémico o embolismo sistémico previo 2) Mayor de 75 años 3) Insuficiencia cardíaca 4) Fracción de eyección 40% 5) Diabetes mellitus 6) HTA DOSIS Dabigatrán: 150 mg cada 12 horas. Si el paciente tiene riesgo hemorrágico que no contraindica el tratamiento con anticoagulantes: 110 mg cada 12 horas Rivaroxabán: 20 mg cada 24 horas. En pacientes con un aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min la dosis será de 15 mg cada 24 horas Apixabán: 5 mg cada 12 horas Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 3

4 Tras ICP En hemodinámica Anticoag. Antiagreg. SCA CON ELEVACION DEL ST Riesgo hemorrágico BAJO (CRUSADE 40 y <75 a) ACTP 1ª Fibrinolisis No reperfusión Riesgo hemorrágico ALTO (CRUSADE >40, 75 a Tenecteplasa (TNK) según peso del paciente. o hemorragia reciente) 1º: AAS: 250 mg 2º: Clopidogrel: 600 mg Prasugrel: 60 mg, en IAM anterior y DM*. 1º: AAS: 250 mg 2º: Clopidogrel: 300 mg. 1º: AAS: 250 mg. 2º: Clopidogrel: 300 mg. En 75 años: 75 mg. 1º: AAS: 250 mg 2º: Clopidogrel: 300 mg (75mg en >75 años), luego 75 mg/d. Enoxaparina 30 mg iv y 1 mg/kg/12 h sc. En 75 años: 0.75 mg/kg/12 h sc sin bolo inicial. Con ClCr <30 ml/h: 1 mg/kg/24h. Enoxaparina: 1 mg/kg/12 h sc máximo 8 días. En 75 años: 0.75 mg/kg/12 h sc sin bolo inicial. En IRC severa 1 mg/kg/24h. ICP Urgente Rescate (urgente) Rutinaria (3-24 horas) No Enoxaparina: 0,5 mg/kg iv (añadir 0.3 mg/kg a las 2h). Abciximab: bolo inicial de 0.25 mg/kg IV seguido de perfusión a µg/kg/min durante 12 horas Bivalirudina: bolo 0.75 mg/kg IV y perfusión 1.75 mg/kg/h durante el ICP (1.4 mg/kg/h con ClCr ml/h). Mantener 4 horas a 0.25 mg/kg/h tras el ICP. Enoxaparina: si ClCr<30 ml/mi. 0,5 mg/kg iv (añadir 0.3 mg/kg a las 2h). Abciximab, si TIMI<2, trombo residual, ICP alta complejidad, Nada. Abciximab, si TIMI<2, trombo residual, ICP alta complejidad, Enoxaparina: en función del tiempo desde la última dosis: Si < 8h: nada h: bolo de 0,3 mg/kg IV. >12 h: bolo de 0,5 mg/kg IV. Abciximab, si TIMI<2, trombo residual, ICP alta complejidad AAS: 100 mg/d. Clopidogrel: 75 mg/d. Prasugrel: 10 mg/d. En caso de tratarse de una trombosis de stent dar carga de 60 mg*. Anticoagulación: Suspender. Si precisa por otras indicaciones mantener Enoxaparina 1 mg/kg/12 h. En 75 años Enox. 0,75mg/KG/12 h sc. En insuficiencia renal Enox. 1 mg/kg/24 h. *: Contraindicado en pacientes 75 años, alto riesgo hemorrágico, <60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT. ClCr: aclaramiento de creatinina; DM: diabetes mellitus; ICP: intervención coronaria percutánea; IR: insuficiencia renal crónica Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 4

5 SCA SIN ELEVACION DEL ST Antiag. Intervencionismo inmediato Intervencionismo precoz (< 24h) o programado (< 72 h) Tratamiento médico 1º: AAS 250 mg. 1º: AAS 250 mg. 2º: Valorar riesgo hemorrágico: 2º: Valorar riesgo hemorrágico: Alto: (Score CRUSADE > 40 o 75 años o Alto: (Score CRUSADE > 40 o 75 años o hemorragia 1º:AAS 250 mg. hemorragia reciente): Clopidogrel 300 mg. reciente): Clopidogrel 75 mg. 2º:Clopidogrel 75 mg Bajo: Ticagrelor 180 mg Bajo: Clopidogrel 300 mg Anticoag. Enoxaparina 0,50mg/ kg iv Enoxaparina 1mg/Kg/12 h sc. Enoxaparina 1mg/Kg/12 h sc durante hospitalización o hasta estabilización. ICP Inmediata (< 2h) Precoz (24 h) Tratamiento médico inicial En hemo. Nada de anticoagulación. Añadir enoxaparina 0,3 mg/kg iv a las 2 horas. Abciximab si TIMI < 2, trombo residual o alta complejidad. Valorar cambio a prasugrel* Desde última dosis de Enoxaparina: Si < 8h y al menos 2 dosis de Enox. s.c.: nada. Entre 8-12 h o sólo 1 dosis de Enox. s.c.: Enox. 0,3 mg/kg iv. >12 h: Enox. 0,5 mg/kg iv. Si el procedimiento se alarga >2horas añadir Enox. 0,3 mg/kg iv. Abciximab si TIMI < 2, trombo residual o alta complejidad. Valorar cambio a prasugrel* Después de ICP Suspender anticoagulación en ausencia de otras indicaciones Si precisa anticoagulación por otras indicaciones o por resultado de hemodinámica: Enox 1 mg/kg/12 h sc. En > 75 a: Enox. 0,75mg/KG/12 h sc. En insuficiencia renal Enox. 1 mg/kg/24 h. *: Indicación: trombosis del stent. Dosis de carga: 60 mg. Contraindicaciones: >75 años, alto riesgo hemorrágico, < 60 Kg y antecedentes de ACVA o AIT. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 5

6 INTERVENCIONISMO ELECTIVO DURANTE EL INTERVENCIONISMO Antiagregación: - AAS: 250 mg inicial, seguido de 100 mg/día. - Clopidogrel: dosis carga 600 mg (300 si es mas de 24 horas antes) seguido de 75 mg/d. En pacientes en los que se trate de una ACTP programada es recomendable que vengan ya tratados con doble antiagregación Anticoagulación (en la sala de hemodinámica): - Enoxaparina: tanto en una coronariografia diagnostica como en una intervención terapéutica se pondrán 0.5 mg/kg IV en bolo. Si el procedimiento se prolonga más de 2 horas añadir nuevo bolo de 0.3 mg/kg. - Bivalirudina: en pacientes con alergia o trombopenia por heparina o enoxaparina. Bolo 0.75 mg/kg seguido de perfusión a 1.75 mg/kg/h (1.4 mg/kg/h en I. renal moderada con ClCr ml/h) durante el procedimiento. Mantener durante 4 horas a 0.25 mg/kg/h tras el ICP. Inhibidores de la GP IIb/IIIa: Abciximab: en caso de TIMI final <2, trombo residual, intervencionismo de alta complejidad,... Bolo inicial de 0.25 mg/kg IV seguido de perfusión a µg/kg/min durante 12 horas. TRAS EL INTERVENCIONISMO ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE - AAS 100 mg/día de forma indefinida. - CLOPIDOGREL 75 mg/día: o Stent convencional: UN MES. o Stent recubierto: UN AÑO. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 6

7 Pacientes que precisan anticoagulación crónica: - Stent convencional: o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR UN MES. Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado. o Después Sintrom con INR 2-3 INDEFINIDAMENTE. - Stent recubierto (se deben evitar en pacientes que precisan ACO): o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR MESES (excepto si es stent bioabsorbible o liberador de paclitaxel, que serian 6 MESES). Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado. o Después Sintrom INR 2-3 INDEFINIDAMENTE. SINDROME CORONARIO AGUDO - ADIRO 100 mg/día de forma indefinida. - CLOPIDOGREL 75 mg/día o PRASUGREL 10 mg/día o TICAGRELOR 90mg cada 12 horas: o Stent convencional: UN MES. o Stent recubierto: UN AÑO. o Sin revascularizar: Solo en pacientes que no presentan alto riesgo de sangrado (Score Crusade 40, sin hemorragias graves previas), 6 MESES. Pacientes que precisan anticoagulación crónica: - Stent convencional: o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR UN MES. Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado. o Después Sintrom con INR 2-3 INDEFINIDAMENTE. - Stent recubierto (se deben evitar en pacientes que precisan ACO): o AAS 100 mg + Clopidogrel 75 mg/día + Sintrom con INR MESES (excepto si es stent bioabsorbible o liberador de paclitaxel, que serian 6 MESES). Puede no asociarse AAS 100 mg, en pacientes de alto riesgo de sangrado. o Después Sintrom INR 2-3 INDEFINIDAMENTE. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 7

8 CIERRE DE DEFECTOS (CIA, CIV, DUCTUS, OREJUELA, ) - ADIRO 100 mg/d + CLOPIDOGREL 75 mg/día durante 1 meses. Luego ADIRO 100 mg/día hasta completar 6 meses. IMPLANTE PERCUTANEO DE PROTESIS AORTICA Y CLIP MITRAL - ADIRO 100 mg/día + CLOPIDOGREL 75 mg/d durante 6 MESES. En pacientes con alto riesgo de sangrado se puede mantener Clopidogrel solo un mes o incluso monoterapia con Adiro. - Si precisa anticoagulación crónica CLOPIDOGREL 75 mg/día + SINTROM con INR durante 6 meses. Luego SINTROM con INR 2-3. En pacientes con alto riesgo de sangrado se puede mantener Clopidogrel solo un mes o incluso monoterapia con Sintrom con INR 2-3. PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ACTITUD GENERAL 1. Valorar riesgo trombótico agudo (preoperatorio): Alto riesgo trombótico: Implante de stent de menos de 1 mes (convencional) o 6 meses (recubierto). (Ver sección antiplaquetarios) Síndrome coronario agudo con o sin elevación de ST Trombosis venosa de menos de 1 mes de evolución Prótesis mecánica en posición mitral FA asociada a valvulopatía o insuficiencia cardiaca o antecedentes de ictus Canceres mayores activos. Bajo riesgo trombótico: FA no asociada a valvulopatía o insuficiencia cardiaca o antecedentes de ictus Trombosis venosa profunda de más de 1 mes Prótesis biológica Prótesis mecánica en posición aórtica Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 8

9 2. Valorar riesgo quirúrgico de sangrado La valoración del riesgo tiene en cuenta la cantidad de posible sangrado y el lugar donde sangra Procedimientos menores (sangrado de bajo riesgo): Cataratas Procedimientos dentales Endoscopia digestiva (alta, sigmoidoscopia, colonscopia) incluido si se va a realizar biopsia. Artrocentesis Cirugía incisional de la piel, incluido implante de marcapasos, DAI o Holter. Cateterismo cardiaco diagnóstico en paciente no coronario si se realiza por vía radial o vena braquial. En este grupo: No es necesario interrumpir terapia anticoagulante o antiagregante, aunque los niveles de INR deben ser < Procedimientos mayores (sangrado de alto riesgo): Cirugía cardiaca Cirugía vascular abdominal Cirugía intracraneal o espinal (incluida punción) Anestesia epidural Canceres mayores Procedimientos urológicos. Cirugía oftálmica (salvo cataratas) En este grupo: Interrumpir tratamiento y si tiene alto riesgo trombótico iniciar terapia puente con heparina a dosis terapéuticas. Los pacientes portadores de stent o con SCA deben de ser considerados aparte, ya que lo que precisan es tratamiento con antiagregantes plaquetarios y no está probado que la heparina como tratamiento alternativo sea absolutamente eficaz. 3. Manejo farmacológico específico: Hay que especificar cómo y cuándo hay que interrumpirlos reiniciarlos. 1. Heparinas Interrupción: - H. no fraccionada: Interrumpir 4-5 horas antes. - H. de bajo peso: Enoxaparina: Interrumpir 12 horas antes. - Fondaparina: Interrumpir 24 horas antes. - Bivaluridina: Interrumpir 3 horas antes. y la forma de Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 9

10 RIESGO TROMBOTICO Reinicio: - Bajo riesgo de sangrado: 24 horas postcirugía - Alto riesgo de sangrado: horas postcirugía. 2. Antivitamina K (AVK): RIESGO HEMORRAGICO BAJO ALTO * BAJO ALTO No interrumpir No interrumpir INR < 2.5 Interrumpir 72 h antes Reiniciar 48 h Interrumpir 72 h antes Terapia puente* Reiniciar 24 h * La terapia puente debe realizarse con Enoxaparina subcutáneas (1 mg/kg cada 12 horas) Suspensión de AVK según la urgencia de cirugía: Electiva: Suspender 3 días o hasta INR <2.5. Semiurgente: Añadir Vitamina K 1-3 mg IV. Urgente: Vitamina K 2,5-5 mg IV + concentrado de complejo protrombina o plasma fresco. Contactar con Hematología. 3. Nuevos anticoagulantes orales a. Mientras no se tengan más datos clínicos y antídoto parece prudente suspenderlos ante cualquier intervención. b. La antelación con la que hay que suspenderlos depende del riesgo de sangrado y la función renal, como norma general se suspenderán 2 días antes de la intervención en pacientes con función renal normal y 4 días antes en pacientes con función renal alterada (ClCr ml/min). c. En caso de alto riesgo trombótico usar Enoxaparina como terapia puente poniendo la primera dosis 12 horas después de la última de Dabigatran o 24 horas después de la última dosis de Rivaroxaban. d. Reinicio: iniciar el medicamento 10 horas después de la última dosis de Enoxaparina. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 10

11 Riesgo de oclusión stent 4. Antiplaquetarios Habitualmente solo plantearan problemas en el caso de pacientes con stent o SCA Cirugía programada: Posponer 1 mes en caso de SCA o stent convencional y 6 meses stent recubierto. Pasado este tiempo se pueden suprimir los antiplaquetarios 4.2. Cirugía que no se puede diferir: - AAS: No precisa ser interrumpido, solo considerarlo en caso de intervención sobre el sistema nervioso central. Se puede reiniciar dentro de las 12 horas postcirugía. - Abciximab: Interrumpir 24 horas. - Tienopiridinas: En casos en que la cirugía pueda ser retrasada: Clopidrogel: Interrumpir 5 días Prasugrel: Interrumpir 7 días ALTO Riesgo de hemorragia BAJO ALTO Suspender AP Considerar AP IV Mantener Todos los AP BAJO Suspender AP Mantener AAS AP= antiplaquetarios. AP IV=antiplaquetarios intravenosos En pacientes de alto riesgo en que el Clopidrogel haya sido interrumpido más de 5 días, reiniciarlo lo antes posible con dosis de carga ( mg). Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 11

12 ENDOCARDITIS INFECCIOSA (EI) No existe indicación en la EI de iniciar fármacos antitrombóticos (anticoagulantes y antiagregantes) durante la fase activa de la enfermedad. En pacientes que estaban bajo tratamiento con antiagregantes no precisa su interrupción salvo en caso de hemorragias mayores. Pacientes bajo tratamiento crónico con anticoagulantes orales: suspender Sintrom y poner Enoxaparina a dosis anticoagulantes. En caso de hemorragia intracerebral y el paciente es portador de prótesis mecánica, se suspenderá la anticoagulación y se reiniciará tan pronto como sea posible con Enoxaparina a dosis anticoagulante y previa discusión por el equipo multidisciplinar (cardiólogo clínico y neurólogo). EMBARAZO Mujer embarazada que precisa anticoagulación crónica La situación más comprometida y de alto riesgo son las pacientes portadoras de válvulas mecánicas. La anticoagulación en pacientes embarazadas tiene dos problemas: el riesgo para la madre (riesgo de trombosis de la prótesis) y para el feto (riesgo de teratogenia) Primer trimestre (entre la 6 y 12 semanas): Si la dosis de Acenocumarol es inferior a 2 mg diarios (muy bajo riesgo de teratogenia) se podrá continuar con anticoagulantes orales previa información y consentimiento de la madre. Si la dosis de Acenocumarol es superior a 2 mg diarios: enoxaparina a dosis de 1 mg/kg/12 horas subcutáneo. Siempre bajo control de los niveles de anti-xa (los niveles de anti-xa 4-6 horas postdosis deben estar entre U/ml). Segundo trimestre: anticoagulación con dicumarínicos con INR habituales. Tercer trimestre: anticoagulación con dicumarínicos con INR habituales. Semana 36: ingreso de la paciente, retirada de la anticoagulación, enoxaparina hasta el parto. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 12

13 ACCIDENTE CEREBROVASCULAR En este apartado no se va a tratar la indicación del tratamiento antitrombótico en pacientes que han sufrido un ictus. El objetivo es protocolizar en manejo de los fármacos antitrombóticos en pacientes con válvulas mecánicas. Paciente que presenta un ictus: o En caso de que sea hemorrágico se recomienda NO anticoagular. Se reiniciará la anticoagulación dependiendo del riesgo trombótico y según una decisión consensuada entre Neurología y Cardiología. o En caso de no haber problemas hemorrágicos cerebrales, empezar la anticoagulación lo antes posible según el riesgo trombótico del paciente y según la decisión consensuada entre Neurología y Cardiología. Paciente con accidente cerebral isquémico transitorio: si no hay hemorragia iniciar la anticoagulación lo antes posible. Tratamiento antitrombótico en las diferentes cardiopatías 13

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