Qué debe saber un cardiólogo de nefrología? Ana Belén Ruiz Jiménez Noemí Fernández Sánchez. Nefrólogas Mérida, 17 de diciembre 2013

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1 Qué debe saber un cardiólogo de nefrología? Ana Belén Ruiz Jiménez Noemí Fernández Sánchez. Nefrólogas Mérida, 17 de diciembre 2013

2 Función Renal/ Enfermedad Renal * Filtrado glomerular (FG) *Balance de agua y sodio *Balance de K+ *Equilibrio ácido-base * Órgano endocrino: - Renina (homeostasis cv y eliminación de Aldosterona) - Eritropoyetina - 1 α hidroxilasa (calcitriol). * FG eliminación de toxinas aclaramiento de drogas-medicamentos. * estados de hiperhidratación. * hiperpotasemia, alteraciones en balances iónicos. * acidosis metabólica. * alteraciones cardiovasculares * anemia * hiperparatiroidismo secundario.

3 Alteraciones cardiovasculares en la enfermedad renal riesgo cardiovascular * DM * Hª IAM En HEMODIÁLISIS prevalencia de enf cv 10-30% > población general. principal causa de muerte Factores de riesgo clásicos : HTA, DM, dislipemia, tabaquismo, etc Factores de riesgo emergentes : Lipoproteina (a), hiperhomocisteinemia, estrés oxidativo, inflamación,etc Factores de riesgo de la uremia: anemia, hiperparatiroidismo, hipervolemia,etc

4 HVI en la enfermedad renal Desarrollo precoz. Su prevalencia aumenta de forma inversa al grado de FG. Es la alteración cardiovascular más frecuente en la IRC terminal. Para un mismo nivel de Presión Arterial los pacientes renales presentan un Índice de masa del VI mayor que pacientes no renales. Relación inversa entre niveles de hemoglobina y masa VI. ANEMIA PTH factor facilitados de crecimiento de miocardiocitos HIPERPARATIROIDISMO 2º OTROS : SRAA, S. simpático, inflamación, hiperhomocisteína, ADMA, calcificaciones,..

5 HVI en la enfermedad renal CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: 30-40% de los pacientes en diálisis la presentan en ausencia de estenosis hemodinámicamente significativas. FIBROSIS INTERSTICIAL contribuye a la isquemia miocárdica e inestabilidad eléctrica MUERTE SÚBITA

6 HVI en la enfermedad renal IECA/ARA II masa VI en IRC. Menor mortalidad en IRC y diálisis ANEMIA Diálisis :reducción parcial de masa VI IRCt : regresión completa de la HVI. METABOLISMO P-CA Previenen las calcificaciones cardiovasculares.

7 Anemia Complicación frecuente en la ERC, estadios precoces (FG<70 ml/min). Importante incremento del riesgo cardiovascular Causa de HVI. Ferropenia (ASS, ACO, déf absorción hierro) Déf. EPO IECAS/ARA II Hemodilución Citocinas Objetivos: Hb gr/dl Tto: 1º) SULFATO FERROSO: 100 mg/día * Ferritina >100 ng/ml *IST 20 % <50% 2º) A.ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS

8 Alt metabolismo P-Ca Hiperparatiroidismo 2º Calcificaciones vasculares, valvulares,coronarias Alteraciones óseas. CKB-MBD ALTERACIONES * Déf. Vitamina D * Hiperfosfatemia * Hipocalcemia OBJETIVOS *Evitar Fósforo *Mantener (Ca) y ( P) *Evitar /controlar hiperpth CONSULTAR * Fósforo > 5 mg/dl * Calcio=8,4-9,5 mg/dl * PTH 3 veces> a nivel normal La hiperfosfatemia se ha asociado con aumento del grosor íntima-media, rigidez y calcificación vascular, hipertrofia miocárdica y mortalidad.(qunibi WY. Consequences of hyperphosphatemia in patients with end-stage renal disease (ESRD). Kidney Int 2004;90:S8-S12.) niveles de Ca,P, mediadores inflamatorios y uremia transformación de cél musc lisas en cél de estirpe osteogénica. Nefrologia 2011;31(Suppl 1):3-32//Documento de Consenso sobre la ERC, noviembre e2012.

9 Dislipemia CT < 175 mg/dl HDL> 40 mg/dl LDL <100 mg/dl TG<200 mg/dl ESTATINAS - Tto de elección. - ATORVASTATINA, FLUVASTATINA, PITAVASTATINA (eliminación hepática). FIBRATOS - alto riesgo fracaso renal agudo por rabdomiolisis si asocia a estatinas. - no utilizar la asociación si FG < 50 ml/min. Si asociación FENOFIBRATO. - en monoterapia GEMFIBROZILO (Trialmin,Lopid ) 600 mg/día hasta FG 15 ml/min. EZETIMIBA - sólo o asociado a estatina. No necesita ajuste dosis ÁC. GRASOS Ω3 (Omacor ) alternativa para Tg.

10 Antiagregación?/ Anticoagulación? ANTIAGREGACIÓN Prevención primaria de la enfermedad cv: - Creatinina >1,3 (IRC) - Diabéticos con micro/macroalbuminuria - Hemodiálisis? Prevención secundaria de enfermedad cv: - Prevención 2ª de infarto de miocardio en IRC y diálisis ANTICOAGULACIÓN: *IRC leve moderada (estadio 1-3)= pacientes sin IRC. *IRC estadio >65 años +/- con otros fdr= pacientes sin IRC. - < 65 años sin otros fdr Aspirina 100 mg/día Aspirina ? mg/día (Clopidogrel) Dicumarínicos (INR 2-3) Aspirina 325 mg/día

11 Nuevos anticoagulantes ANTI- Xa ( xabanes ) Rivaroxaban (Xarelto ), otamixaban, betrixaban,.. No inferior que warfarina en la prevención de ictus o embolismo sistémico en FA. (NEJM 2011; 365: ). Eliminación 50% renal. No existen estudios en pacientes con ERC avanzada ( FG < 15 ml/min) Desaconsejado su utilización ERCA In. Directos de Trombina (IDT) Dabigatrán (Pradaxa ) Eficaz en prevención de ictus o embolismo sistémico en FA. Eliminación renal 80%. CO con FG <30 ml/min. Desaconsejada su utilizacion ERCA. Nefrología 2013; 33(6):864-6)

12 Factores de riesgo emergentes PCR-inflamación Hiperhomocisteinemia IECA/ARA II, estatinas, se ha asociado a menores niveles de PCR y citocinas proinflamatorias en ERC. puede reducir la morbmortalidad cv en ERC? Aconsejado IECA/ARA II,estatinas. N-ACETILCISTEINA iv altas dosis ACIDO FÓLICO reducen niveles de homocisteina en ERC, pero, puede reducir la morbimortalidad cv en ERC? Aconsejado: AC. FOLICO, 1-2 g/día.

13 Diuréticos en el sd cardiorenal acetazolamida furosemida tiacidas espironolactona

14 Diuréticos en el sd cardiorenal Diuréticos de Asa Oral: Torasemida Sutril 20mg/12h Iv: Furosemida 2-3 amp/ 8-6h. Perfusión iv 1 amp 250 mg en 250 ml a 20-40ml/h Tiacidas Hidroclorotiacida Hidrosaluretil 50 mg : 1/24h Indapamida Tertensif 2,5mg : 1ó2 /24h. Dar min antes que el diurético de asa. Acetazolamida Edemox 250 mg : 1cp/12 h. Si combinación con d.de asa dar 500 mg 2 horas antes del d. de asa Ahorradores de potasio (Espironolactona/Eplerenona) ++beneficios: esclerosis renal, antifibrogénicos, remodelado cardiaco y vascular Ojo con la hiperpotasemia: IECAS/ARA II, FG, deshidratación.

15 GRACIAS

16 CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEFROLOGÍA Belén Ruiz Jiménez Noemí Fernández Sánchez Nefrólogas

17 ERC y CORAZÓN ERC ENFERMEDAD CV Enfermedad CV es causa fundamental de muerte en pacientes ERC Tener ERC amplifica el riesgo de muerte en la enfermedad CV ERC acelera la enfermedad CV Rev Esp Cardiol 2008; 61 (supl.2): 41-51

18 ERC y CORAZÓN Estudio EPIRCE Prevalencia de ERC 10% de la poblacion adulta 6,8% Estadios 3-5 HTA o DM 35-40% Estudio HOPE y HOT Nefrología 2008; 28 (3): Creat 1,3-1,4 tienen incidencia significativamente aumentada de: EVENTOS CV 1º MORTALIDAD CV & GLOBAL Estudio VALIANT DVI o ICC post IAM Excluidos pacientes con creat basal > 2,5 Hasta 33,6% presentaban criterios de ERC Am J Kidney Dis 2003; 42 (5): J Am Soc Nephrol 2001; 12 (2): TODOS los eventos CV Estrecha relación con FG (x 2-3 en FG < 45 respecto a FG > 75 N Engl J Med ; 351 (13):1285

19 ERC en estadios precoces ERC y CORAZÓN Aterogenesis acelerada desde FG < ml/min Riesgo de enfermedad y mortalidad CV > que riesgo de progresión a ERCT 2 formas de presentación de enfermedad cardiaca en la ERC: 1. ENF. VASCULAR ATEROSCLERÓTICA (particularmente C. Isquémica) Isquemia inducible, calcificacion coronaria por TC, ICC 2. HVI ERC en estadios finales (ERT) Causa de mortalidad 40% CV En pacientes en Dialisis x 5 mortalidad CV Rev Esp Cardiol 2008; 61 (supl.2): 41-51

20 DIAGNÓSTICO ERC Estimación del FG Clásicamente se ha utilizado la concentración sérica de creatinina para evaluar la función renal Creatinina dentro del intervalo de referencia pueden corresponder a FG < 60 ml/min/1,73 m2. Creatinina sérica no se debería utilizar como única prueba para el estudio de la función renal. FG es la mejor herramienta para evaluar la función renal. FG VARÍA EN RELACIÓN CON EDAD, SEXO, Y MASA CORPORAL DEL INDIVIDUO ml/min/1,73m2

21 DIAGNÓSTICO ERC Degradación muscular Creat sérica Dieta > Masa muscular > ingesta de proteínas

22 A partir de 40 años caída de filtrado glomerular 8 ml/min por década Creat 1,7 mg/dl Clcr: 30 ml/min Creat 1,7 mg/dl Cl cr: 100 ml/min

23

24 DIAGNÓSTICO ERC: FG El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la concentración de creatinina en suero y orina de 24 horas) presenta una serie de inconvenientes como son: La sobreestimación del FG, ya que en la orina se detecta la creatinina que procede del filtrado glomerular más la que se secreta en los túbulos renales. La problemática que supone la recogida de orina de 24 horas tanto para el paciente como para los laboratorios. Las más utilizadas son las derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease MDRD-4 o MDRD-IDMS

25 CRIBADO ERC. ERC SIN DIAGNOSTICAR: ENFERMEDAD RENAL OCULTA ASINTOMÁTICA SE DETECTA POR LA VALORACIÓN DE OTRA CONDICIÓN COMÓRBIDA OPTIMIZAR TRATAMIENTO ENLENTECER PROGRESIÓN DISMINUIR MORBI- MORTALIDAD

26 CRIBADO ERC Detección de ERC en pacientes con HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. Personas mayores de 60 años Obesidad (Índice de Masa Corporal IMC- > 30 kg/m2) DM tipo 1 con más de 5 años de evolución. Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos (litio, anticalcineurínicos, antiinflamatorios no esteroideos AINEs-, etc). Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, obesidad,síndrome metabólico, fumadores). Antecedentes de insuficiencia renal aguda. Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias

27 CRIBADO ERC Detección de ERC en pacientes con HTA, DM tipo 2 o enfermedad cardiovascular establecida. Personas mayores de 60 años Obesidad (Índice de Masa Corporal IMC- > 30 kg/m2) DM tipo 1 con más de 5 años de evolución. Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal o con enfermedades renales Enfermedades obstructivas del tracto urinario. Pacientes en tratamiento con fármacos nefrotóxicos (litio, anticalcineurínicos, antiinflamatorios no esteroideos AINEs-, etc). Sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, obesidad,síndrome metabólico, fumadores). Antecedentes de insuficiencia renal aguda. Pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunes y neoplasias

28 DIAGNÓSTICO ERC: ALBUMINURIA Su presencia identifica un subgrupo de pacientes con un riesgo superior de progresión de la enfermedad y con más morbimortalidad cardiovascular. FG ALBUMINURIA DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIIÓN ERC Albuminuria es un marcador importante e independiente de riesgo cardiovascular global (disfunción endotelial, remodelado arterial) y no únicamente un marcador de enfermedad renal.

29 DIAGNÓSTICO ERC Guías recomiendan la medición del cociente A/CR en orina: Preferentemente en la primera orina de la mañana: El cociente A/CR es un marcador más sensible que la proteinuria en el contexto de ERC secundaria a DM, HTA o enfermedad glomerular, que son las causas más frecuentes de ERC en el adulto El valor y la persistencia de la albuminuria se correlacionan estrechamente con el pronóstico renal y vital de los pacientes con ERC ALBUMINURIA: 2 VALORES ELEVADOS EN 3 MUESTRAS CONSECUTIVAS EN 3-6 MESES

30 CLASIFICACIÓN ERC

31 CRITERIOS DERIVACIÓN NEFROLOGÍA La derivación a Nefrología se hará teniendo en cuenta: Estadio de ERC Velocidad de progresión de la insuficiencia renal Grado de albuminuria Presencia de signos de alarma Comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente Se deberán remitir al especialista en Nefrología los pacientes con FGe < 30 ml (excepto > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg/g, <signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal)

32 CRITERIOS DERIVACIÓN NEFROLOGÍA TODOS LOS PACIENTES CON FG<30, EXCEPTO >80 AÑOS SIN PROGRESIÓN RENAL DERIVAR A NEFROLOGÍA > 80 AÑOS CON FG<20, SI LA SITUACIÓN GENERAL DEL PACIENTE LO ACONSEJA DERIVAR A NEFROLOGÍA < 70 años con FGe entre ml : monitorización (cada 3-6 meses) remitiéndose a Nefrología solo en caso de progresión de la albuminuria en dos controles consecutivos o cociente albúmina/creatinina cercano a 300 mg/g. Según albuminuria: Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g, equivalente a proteinuria > 300 mg/24 horas.

33 CRITERIOS DERIVACIÓN NEFROLOGÍA Otros motivos: Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) en menos de un mes descartados factores exógenos (diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II- o inhibidores directos de la renina). Pacientes que presenten progresión renal (> 5 ml/min/1.73m2/año) ERC e HTA resistente refractaria al tratamiento (> 140/90 mmhg) con tres fármacos a plena dosis, uno de ellos diurético. Alteraciones en la concentración sérica de potasio (> 5,5 mmol/l o < 3,5 mmol/l sin recibir diuréticos). Anemia: Hb< 10,5 g/dl con ERC a pesar de corregir ferropenia (índice de saturación de la transferrina -ISAT > 20% y ferritina > 100 ng/ml)

34 CRITERIOS DERIVACIÓN NEFROLOGÍA Otros motivos: Presencia de signos de alarma: Presencia de hematuria no urológica asociada a proteinuria, Disminución del FGe > 25 % en menos de un mes o un incremento de la creatinina sérica >25% en menos de 1 mes, descartados factores exógenos El Seguimiento podrá ser en atención primaria o por especialistas, o conjuntamente con NefrologÍa, según los casos. En el caso de pacientes con DM la derivación a Nefrología se realizará siguiendo los mismos criterios que en los no diabéticos

35 >80AÑOS SEGUIMIENTO EN PRIMARIA Progresión ERC lenta (<5ml/min/año) sin anemia, ni signos de alarma ERC estadio 5 con expectativa vida<6 meses TRATAMIENTO PALIATIVO, AP y/o NEFROLOGÍA

36 CRITERIOS DERIVACIÓN NEFROLOGÍA

37 Recomendaciones a tener en cuenta en el paciente con Enfermedad renal crónica

38 ALIMENTACIÓN EN ERC Restricciones en la dieta y se debe tener mas cuidado con determinados alimentos. Se sabe que entre el 20 y el 78% de los pacientes con ERC no cumplen las recomendaciones dietéticas. Estos cambios en la alimentación no deben impedir que ésta sea variada, sabrosa y apetitosa.. El ajuste de la alimentación ha demostrado: Aumentar la calidad de vida del paciente Aumentar la esperanza de vida Reducir las complicaciones Disminuir determinados síntomas

39 Pilares básicos dieta ERC: Verduras Las verduras aportan a nuestra dieta vitaminas, minerales, fibra, antioxidantes y agua. Es muy importante seguir los siguientes pasos para su preparación: primero limpiar y pelar, luego trocear y por último remojar. Son ricas en potasio, pero al ser alimentos con propiedades saludables y muy recomendados, no pueden eliminarse de la dieta. Verduras aconsejadas: Berenjenas Cebolla Espárragos frescos Lechuga Pepinos Pimientos Endibias Nabos Rábanos Repollo Apio Coliflor Verduras desaconsejadas: Alcachofas Calabaza Setas Borraja Cardo Espinacas Acelgas Tomate frito (en conserva)

40 Pilares básicos dieta ERC: Verduras Las verduras aportan a nuestra dieta vitaminas, minerales, fibra, antioxidantes y agua. Es muy importante seguir los siguientes pasos para su preparación: primero limpiar y pelar, luego trocear y por último remojar. Son ricas en potasio, pero al ser alimentos con propiedades saludables y muy recomendados, no pueden eliminarse de la dieta. Verduras aconsejadas: Berenjenas Cebolla Espárragos frescos Lechuga Pepinos Pimientos Endibias Nabos Rábanos Repollo Apio Coliflor Verduras desaconsejadas: Alcachofas Calabaza Setas Borraja Cardo Espinacas Acelgas Tomate frito (en conserva)

41 Pilares básicos dieta ERC: Legumbres y cereales Algunos consejos sobre las legumbres: EL MÉTODO DE LA DOBLE COCCIÓN: Hay que tener preparadas dos ollas. El caldo del primer hervor se tira y se continúa la cocción con el agua de la segunda olla. **Cereales aconsejados: Arroz Pasta Sémola Tapioca Harina de trigo Pan sin sal Pan tostado sin sal Galletas tipo María **Cereales desaconsejados: Cereales de desayuno Prod.integrales Avena Müesli Galletas saladas Snacks comerciales Pastas al huevo Bollería Soja y derivados

42 Pilares básicos dieta ERC: Legumbres y cereales Algunos consejos sobre las legumbres: EL MÉTODO DE LA DOBLE COCCIÓN: Hay que tener preparadas dos ollas. El caldo del primer hervor se tira y se continúa la cocción con el agua de la segunda olla. **Cereales aconsejados: Arroz Pasta Sémola Tapioca Harina de trigo Pan sin sal Pan tostado sin sal Galletas tipo María **Cereales desaconsejados: Cereales de desayuno Prod.integrales Avena Müesli Galletas saladas Snacks comerciales Pastas al huevo Bollería Soja y derivados

43 Pilares básicos dieta ERC: Frutas Según contenido de potasio: Frutas con contenido bajo en potasio (66-150mg): arándanos, compota de manzana y pera, limón, manzana, melocotón en almíbar, pera, sandía. Contenido medio ( mg): cerezas, ciruelas, frambuesas, higos, mandarina, mango, melocotón, melón, membrillo, moras, naranjas, nectarinas, nísperos, piña, pomelo, uvas blancas. Contenido alto: no se recomiendan plátanos, albaricoques, zumos, kiwi, granada, coco, frutas y frutos secos, uvas negras.

44 Pilares básicos dieta ERC: Frutas Según contenido de potasio: Frutas con contenido bajo en potasio (66-150mg): arándanos, compota de manzana y pera, limón, manzana, melocotón en almíbar, pera, sandía. Contenido medio ( mg): cerezas, ciruelas, frambuesas, higos, mandarina, mango, melocotón, melón, membrillo, moras, naranjas, nectarinas, nísperos, piña, pomelo, uvas blancas. Contenido alto: no se recomiendan plátanos, albaricoques, zumos, kiwi, granada, coco, frutas y frutos secos, uvas negras.

45 Pilares básicos dieta ERC: Líquidos Recomendaciones dietéticas: 500 ml + volumen de orina (para evitar grandes aumentos de peso entre sesión y sesión de diálisis). A elegir entre: agua natural, infusiones suaves, té, café. Puede tomar un vaso pequeño de vino (preferiblemente tinto) en la comida o la cena Moderar: las bebidas azucaradas sin gas Desaconsejado: Bebidas alcohólicas, cafés muy fuertes, caldos espesos de verduras, caldos comerciales, bebidas para deportistas y zumos naturales.

46 NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC) Representa la 3ª causa más frecuente de IRA intrahospitalaria Asociada con aumento estancia hospitalaria y tasas de mortalidad a largo plazo Aumento de la creatinina plasmática de 0,5 mg/dl sobre la basal o un incremento relativo del 25% en ausencia de otras causas de IRA. Resultado de la reducción de la perfusión renal por vasoconstricción y el efecto tóxico directo sobre el túbulo renal. PERFUSIÓN RENAL

47 NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC)

48 NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC)

49 RECOMENDACIONES GENERALES EN NIC Evaluar el riesgo de desarrollar NIC Estado óptimo de volemia durante la prueba Pauta de hidratación depende de circunstancias del paciente y patología concomitante Utilización de suero salino o bicarbonato Ritmo y tiempo de administración de fluidos siempre individualizado Mantener un mínimo de 3 horas postprocedimiento en pruebas intraarteriales Utilizar medios de contraste de baja osmolaridad y reservar los contrastes isoosmolales para pacientes alto riesgo

50 RECOMENDACIONES GENERALES EN NIC 1ml/kg/h 12 h antes y 12 h después de la prueba o bien 3 ml/kg/h 1 h antes del procedimiento y 1 ml/kg/h durante 3-6 h después del procedimiento. Pacientes de alto riesgo con agentes de eficacia probada. Considerar la NAC a dosis de mg/12 h el día antes y el día de la prueba.

51 RECOMENDACIONES GENERALES EN NIC EVITAR AINEs (en las 24 h previas) y fármacos nefrotóxicos, así como la metformina (en las 48 h previas). Los diuréticos de asa se han asociado con mayor incidencia de NIC.

52 RECOMENDACIONES GENERALES EN NIC EVITAR AINEs (en las 24 h previas) y fármacos nefrotóxicos, así como la metformina (en las 48 h previas). Los diuréticos de asa se han asociado con mayor incidencia de NIC.

53 CONCLUSIONES Importancias de la MICROALBUMINURIA en el diagnóstico de ERC Dieta variada. Conocer métodos de eliminación de K En NIC mantener buen estado de volemia y concocer pacientes de alto riesgo para desarrollar NIC

54 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN FELICES FIESTAS

55 BIBLIOGRAFÍA NefroPLUS. 2010, Vol. 3. N.º 2.PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Enfermedad renal crónica y corazón. Un contínuo evolutivo. Rev Esp Cardio 2008; 61 (supl 2): Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y otras enfermedades crónicas. Es necesaria una intervención más temprana en la enfermedad renal crónica Nefrologia 2009; 29 (1): 6-9 McCullough PA, Adam A, Becker CR, et al. Epidemiology and prognostic implications of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol 2006;98(6A):5K- 13K. Documento de Consenso sobre la ERC. Noviembre 2012 Nutrición en la ERC. Observatorio social de la salud cardiorrenal.sen Tejedor-Jorge A. Nuevos aspectos de la nefropatía por contraste. Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1010-4

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