Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Dra.Yoselín Santos Domínguez UCI Hospital Universitario Gral. Calixto García.

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1 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica enosa Dra.Yoselín Santos Domínguez UCI Hospital Uniersitario Gral. Calixto García.

2

3 Contenido: 1 Consideraciones iniciales 2 Importancia de la tromboprofilaxis 3 Métodos de tromboprofilaxis 4 Protocolo de tromboprofilaxis

4 Enfermedad tromboembólica 1. SpyropoulosAC. Inestigational treatments of enous thromboembolism. Expert OpinInestigDrugs. 2007;16: Cohen AT, et al. Venous thromboembolism(vte) in Europe. ThrombHaemost. 2007; 98:

5 Algunas consideraciones Tiene una incidencia de 1/1000/año Alrededor de 2/3 no son diagnosticados 2/3 sobreien menos de 30 minutos 1/3 sobreie algunas horas La mortalidad a los 3 meses es del 15 al 18%.

6 Algunas consideraciones Europa: el costo directo excede los tres mil millones de euros anual (en Francia). En España:60 millones de euros anuales En Cuba: 11,000 casos de TEP y de ellos fallecen por esta causa 4,180 pacientes en 10 años. 17,3% de los fallecimientos. 1era causa de muerte preenible intrahospitalaria.

7 Algunas consideraciones Se reisaron 349 necropsias, encontrando incidencia de 15% de TEP,año A partir de los 61 años se encontró el mayor número de fallecidos (84%) Sólo un 11,4% de fallecidos por TEP han sido diagnosticados antes de fallecer Hospital Militar Carlos J. Finlay

8 Algunas consideraciones En el Hospital Freyre de Andrade

9 Algunas consideraciones Se reisaron necro años , 69 fallecidos por TEP(6%),65%>60 años Sólo un 31,5% de fallecidos por TEP han sido diagnosticados antes de fallecer En el 85,42% de los fallecidos no se usaron medidas profilácticas Hospital Uniersitario Gral. Calixto García

10 Hemostasia FIBRINOLISIS TROMBOSIS COAGULACIÓN

11 LESIÓN DEL VASO HEMOSTASI A PRIMARIA SUSPENSIÓN DEL SANGRADO COAGULACIÓN FIBRINOLISI S FORMACIÓN DEL COÁGULO REMOCIÓN DEL COÁGULO

12 Por qué Profilaxis? Dificultad en el diagnóstico de T.V.P. Tratamiento insatisfactorio Complicaciones

13 Cuándo?

14 AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIAN (ACCP)

15 Estratificación de riesgo

16 Bajo riesgo: Cirugía menor en pacientes que deambulan. Pacientes no quirúrgicos que deambulan. Cirugía mayor en < de 40 años sin otros factores de riesgo

17 Pacientes con riesgo moderado de ETV Pacientes con cirugía ginecológica o urológica. Pacientes médicos encamados* (Grado IA). Cirugía mayor en > 40 años o con factor de riesgo. Traumatismos importantes (Grado IA). Quemaduras graes (Grado IA). Cirugía ortopédica menor o enfermedad en pacientes con TVP preia o hipercoagulabilidad.

18 Pacientes con riesgo alto de ETV Cirugía general u ortopédica en > 40 años con TVP preia. Cirugía abdominal o pélica por cáncer. Cirugía ortopédica mayor (remplazo de cadera o rodilla). Fractura de cadera o de miembros inferiores. Amputación de miembros inferiores. Parálisis de miembros inferiores.

19 Factores de riesgo de ETV en la UCI Inmoilización Parálisis farmacológica Línea enosa central Procederes quirúrgicos Sepsis Ventilación mecánica Uso de asopresores Diálisis renal

20 Cómo?

21

22 Fármacos Acenocumarol(Sintrom ) Warfarina HNF (Heparinas no fraccionadas) HBPM (Enoxaparina,Nadroparina,Dalteparina) Fondaparinux (Arixtra ) Inhibidores Trombina: Dabigatrán (Pradaxa ) Inhibidores Factor Xa: Riaroxabán (Xarelto ),Apixaban(Eliquis)

23

24 Profilaxia Tromboembólica Farmacológica Heparina de Bajo Peso Molecular 1970 E. A. Johnson 1976

25 Profilaxia Tromboembólica Farmacológica Pentasacáridos 2001 Dr. Stan Van Boeckel

26 Company Logo

27 Protocolo de profilaxis de ETV en Hospital Calixto García No se recomienda el uso de aspirina sola para profilaxis del TVP y TEP para ningún grupo de pacientes (Grado IA). Pacientes con insuficiencia renal o aclaración de creatinina < 30ml/min la dosis de HBPM, fondaparinux y otras antitrombóticos que se aclaran por el riñón, deben ser menores (Grado IB).

28 Protocolo de profilaxis de ETV en Hospital Calixto García Condiciones médicas: Con uno o más factores de riesgo de TVP, recomendamos el uso profiláctico de HBPM (IA), HNF (IA), o fondaparinux (IA). Con factores de riesgo de TVP, y contraindicación para la anticoagulación farmacológica, recomendamos tromboprofilaxis con GCS o IPC (IA).

29 Cirugía General Treatise on Surgery (1540) Johannes Wechlin Pctes con riesgo moderado y enfermedad benigna comenzar con HBPM, LDUH o fondaparinux (IA). Pctes con alto riesgo y cirugía por cáncer comenzar con HBPM, HUF 3 /día o fondaparinux (IA). Pctes con múltiples factores de riesgo se combinan métodos mecánicos con farmacológicos (IC).

30 Cirugía Toráxica Pacientes sometidos a cirugía toráxica mayor recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HUF o fondaparinux (IC). Si existe alto riesgo de sangrado se recomienda métodos mecánicos (IC).

31 Trauma: Trauma mayor se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis si es posible (Grado IA), con HBPM tan pronto sea seguro (Grado IA). Si la tromboprofilaxis con HBPM está contraindicada por alto riesgo de sangrado o sangramiento actio se usan IPC o GCS solos (Grado IB) hasta que disminuya el riesgo de sangrado y se sustituya o adicione la profilaxis farmacológica. (Grado IC). No se recomienda el uso de filtro en ena caa inferior (Grado IC).

32 Trauma medular Tromboprofilaxis con HBPM, comenzando una ez que la hemostasia primaria sea eidente (Grado 1B). Alternatia puede ser la combinación de IPC y HAPM a baja dosis (Grado 1B) o HBPM (Grado 1C). Trauma medular incompleto asociado con eidencia de hematoma medular en TAC o RM, : tromboprofilaxis mecánica al menos en los primeros días después del trauma (Grado IC). No se recomienda el uso de filtro en ena caa inferior (Grado IC).

33 Ortopedia

34 Ortopedia En pacientes con RTC y RTR independientemente de los métodos mecánicos o duración del tratamiento se recomienda el uso de las HBPM como primera opción. Como alternatias se recomiendan: fondaparinux, apixaban, dabigatran, riaroxaban, HAPM a bajas dosis (todos grado IIB), dosis ajustadas de antagonistas itamina K o aspirina (grado IIC).

35 Ortopedia En cirugía de fractura de cadera independientemente de los métodos mecánicos o duración del tratamiento también se recomienda el uso de las HBPM como primera opción. Como alternatias se recomiendan: fondaparinux, apixaban, dabigatran, riaroxaban, HAPM a bajas dosis (todos grado IIB), dosis ajustadas de antagonistas itamina K o aspirina (grado IIC).

36 Protocolo de profilaxis de ETV UCI Hospital Uniersitario Calixto García En pacientes de Bajo Riesgo: No tromboprofilaxis. Temprana deambulación En pacientes de Mediano Riesgo: Medidas generales Dosis bajas de HNF (5.000 UI c/12 h), o HBPM (1-A): Enoxaparina: 4000 ui (0,4ml) sc. c/24 h. Dalteparina: 2500 ui. sc. c/24 h Nadroparina: 2850 ui(0,3ml) sc.c/24 h Si hay contraindicación de anticoagulación: Compresión neumática intermitente (Grado IC).

37 Protocolo de profilaxis de ETV UCI Hospital Uniersitario Calixto García En pacientes con Alto Riesgo: Medidas generales Baja dosis de HNF (5000 UI c/8 h sc) o HBPM (1-A): Enoxaparina: 4000 ui (0,4ml) sc. c/24 h (1-A) Dalteparina: 5000 u sc. c/24 h (1-A) Nadroparina: 2850ui (0,3ml) sc c/12 h (1-A)

38 ENDORSE Estudio Global del Riesgo de TEV y Tromboprofilaxia a Niel Mundial Riesgo de TEV Pacientes hospitalizados: 52% Pacientes Quirúrgicos: 64% Pacientes Médicos: 42% Necesidad de tromboprofilaxia >50%. Basada en estrategias a ser implementadas en los hospitales para mejorar la preención y tratamiento

39 PREVAIL Study The efficacy and safety of enoxaparin ersus unfractionated heparin for the preention of enous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison 1762 pctes con ECV isquémica: Enoxaparina redujo riesgo en 43% comparado con HNF. Daid G Sherman, Gregory W Albers, Christopher Bladin, Cesare Fieschi, Alberto A Gabbai, Carlos S Kase, William O Riordan, Graham F Pineo, on behalf of the PREVAIL Inestigators*

40 THE-PRINCE Study Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the preention of enous thromboembolism in medical patients with heart failure or seere respiratory disease. 665 pacientes: reducción ETV 8.4% s 14.8% reducción de efectos adersos 45% s 54 % Franz-Xaer Kleber, MD,a Christian Witt, MD,b Gu nter Vogel, MD,c Klaus Koppenhagen, MD,d Ulrike Schomaker, MD,e and Curt Werner Flosbach, MD,f for THE-PRINCE Study Group Berlin, Erfurt, and Cologne, Germany

41 MEDENOX: Tromboprofilaxis en 1102 pacientes,60 centros,9 países.clexane 40 mg sc/dia. Mobilidad restringida. ü Falla respiratoria aguda. ü Edad>75 años ü Falla cardíaca aguda ü Historia de TVE ü Cáncer ü Enfermedad infecciosa aguda ü Episodio reumático agudo ü Estasis enoso Estados de hipercoagulabilidad Daño a pared del aso Arch Intern Med. 2004;164(9):

42 Estudio MEDENOX, Clexane 40mg/d Reducción de TEV al día 14 Eficacia sostenida al día % 18.00% 14.90% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 5.50% 7.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% Placebo Clexane Placebo Clexane

43 THE PRIME Study The Venous Thrombotic Risk in Non-Surgical Patients: Epidemiological Data and Efficacy/Safety Profite of Low Molecular Weight Heparin (Enoxaparin). 959 pacientes médicos hospitalizados, en 26 hosp. De Alemania y Austria. THE PRIME,Study Group.Haemostasis 1996;26 (supple 2):29-46

44 ENDORSE II (México) 43 hospitales mexicanos, 1627 enfermos. Estudio multicéntrico nacional, obseracional, transersal. Riesgo de TEV Pacientes hospitalizados: 625 (38,4%) Pacientes Quirúrgicos: 58,1% Pacientes Médicos: 37% CIr Cir 2010;78:

45 RE-COVER Study ry.com RE-COVER Study Ealuating Dabigatran Etexilate Met Primary Outcome for the Six-Month Treatment of Patients with Acute Venous Thromboembolism (VTE) - Dabigatran etexilate was non-inferior to warfarin (target INR 2.0 to 3.0) in preenting recurrent symptomatic VTE or VTErelated death(1) - Thirty-seen percent fewer patients treated with dabigatran etexilate (71) experienced major or clinically releant non-major bleeds ersus patients treated with warfarin (111) (1) Schulman, Sam; Kearon, Clie; Kakkar, Ajay K.; Mismetti, Patrick; Schellong, Sebastian; Eriksson, Henry; Baanstra, Daid; Schnee, Janet et al. (2009). "Dabigatran ersus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism". New England Journal of Medicine 361 (24): Company Logo

46 RECORD 4 Riaroxaban ersus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial Original Text Alexander GG Turpie MD a, Michael R Lassen MD b, Bruce L Daidson MD c, Kenneth A Bauer MD d, Michael Gent DSc a, Louis M Kwong MD e, Fred D Cushner MD f, Paul A Lotke MD g, Scott D Berkowitz MD h, Tiemo J Bandel MD h, Alice Benson MS h, Frank Misselwitz MD h, William D Fisher MD i, for the RECORD4 Inestigators Company Logo

47 ADVANCE-2 ry.com Apixaban ersus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial Original Text Dr Michael Rud Lassen MD a, Gary E Raskob PhD b, Alexander Gallus MD c, Graham Pineo MD d, Dalei Chen PhD e, Philip Hornick MD e, the ADVANCE-2 inestigators Company Logo

48 Company Logo

49 Fallecidos por TEP en UCI Calixto García 5% 28% 67% BAJO MODERADO ALTO

50 Uso de profilaxis farmacológica en UCI Calixto García Haga clic en el icono para agregar una tabla Patología Uso de la profilaxis No. de casos SI % NO % Politrauma TCE Post operatorio Comp ECV Neurocirugía. Electia Cirugía oncológica Sepsis grae EPOC Cetoacidosis diabética TOTAL

51 COMPLICACIONES HEPARINA SODICA HBPM SI LOGO NO

52 TEP PREVENCION Se considera una Negligencia Médica no dar profilaxis antitrombótica.

53 Solo se es dignamente médico con la idea claada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad inseguras, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber llega siempre el amor. Gregorio Marañón.

54 Muchas Gracias LOGO

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