ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012:

Transcripción

1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2012: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta febrero año Afectado Ancobon Oral Tab, 250mg, 500mg Dermotic Otic Oil 0.01% Entocort EC 3mg Primaxin 250mg, 500mg IV Zyprexa Oral tab. 2.5mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20mg Zyprexa Zydis 5mg, 10mg, 15mg, 20mg Cyklokapron IV Flucytosine Fluocinolone Acetonide Budesonide Imipenem/Cilastatin Olanzapine Olanzapine Tranexamic Acid Razón Flucytosine Oral, 250mg, 500mg Fluocinolone Otic Oil, 0.01% Budesonide EC 3 mg Imipenem/Cilastatin Injection Olanzapine Oral tab. 2.5mg, 5 mg, 7.5 mg, 10 mg, 15 mg, 20mg Olanzapine ODT 5mg, 10mg, 15mg, 20mg Tranexamic Acid IV Sol. Rev. 02/01/2012

2 Afectado Razón Epivir 150mg, 300mg Lamivudine Lamivudine 150mg, 300mg Androgel 1.62% Gel Pump Testosterone al Atorvastatin 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Atorvastatin al, Atovaquone-Proguanil mg Oral tab Atovaquone-Proguanil al Benlysta 120mg Vial Belimumab al, B vs D Boostrix Vaccine Vial Tetanus Toxoid al Carbamazepine ER 100mg, 200mg, 300mg Carbamazepine al Complera tab. Emitricitabine/Rilpivirine/Tenofo vir al, Cyclosporine 50mg Cyclosporine al

3 Afectado Razón Diltiazem ER 180mg Diltiazem Hydrochloride al Disulfiram 250mg, 500mg Disulfiram al Disulfiram 250mg, 500mg Disulfiram al Emoquette 28 tabs. Desogestrel/Ethinyl Estradiol al Felbamate 400mg, 600mg Oral tab. Felbamate al Felbamate 600mg/5 ML Susp. Felbamate al Felbamate 600mg/5 ML Susp. Felbamate al Firazyr 30mg/3 ML Syr. Icatibant Acetate al,, Flucytosine 250mg, 500mg Flucytosine al

4 Afectado Razón Fluocinolone 0.01% Drop Fluocinolone al Hydrocodone- Acetaminophen Soln. Imipenem-Cilastatin 250mg, 500mg VL Incivek 375mg Jakafi 10mg, 15mg, 20mg, 25mg, 5mg Hydrocodone-Acetaminophen Imipenem-Cilastatin Telaprevir Ruxolitinib Phosphate al, al, al, al, Lamivudine 150mg. 300mg tab. Lamivudine al Levetiracetam ER 500mg, 750mg tab. Levetiracetam al Levofloxacin 250mg, 500mg, 750mg Levofloxacin al Levofloxacin 25mg/ML Sol. Levofloxacin al

5 Afectado Razón Lupron Depot 45MG (6MO Kit) Leuprolide Acetate al, Methylergonovine 0.2 MG tab Methylergonovine Maleate al Naproxen 500mg tab Naproxen al Norditropin Flexpro 10MG/1.5 Nulojix 250Mg Vial Sumatropin, E-Coli Derived Belatacept al, al, B vs D Olanzapine 10mg, 15mg, 2.5mg, 20mg, 5mg, 7.5mg Olanzapine al Olanzapine ODT 10mg, 15mg, 20mg, 5mg Belatacept al Orsythia-28 tab. Ethinyl Estradiol/Levonorgestrel al

6 Afectado Razón Sprycel 100mg tab. Sumatriptan 6mg/0.5ml inj. Sylatron kit 296 mcg, 444 mcg, 888 mcg Tamiflu 6mg/ml Susp. Tasigna 150mg Cap. Desatinib Sumatriptan Peginterferon Alfa-2b Oseltamivir Phosphate Nilotinib Hydrochloride al, al, al, al, al, Tranexamic Acid 1,000mg/10ml Tranexamic Acid al Victrelis 200mg Cap. Xalkori 200mg, 250mg Cap. Xarelto 10mg, 15mg, 20mg tab. Boceprevir Crizotinib Rivaroxaban al, al,, al,

7 Afectado Razón Zelboraf 240mg Tab. Vemurafenib al,, Zometa 4mg/100ml Inj. Zoledronic Acid al Budesonide EC 3 MG Budesonide al a, Apply to: Basico lecto, Diamante Choice, Diamante Choice Platino, Diamante Extra, Diamante Extra Platino. b Apply to: Elite, Unico, UPR Flex, ELA Flex, Econo Flex, New York Wiping, Kraft Food, RJ Raynolds. c Apply to Supremo Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al formulario?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de rvicios al Afiliado al (787) (Área Metro), (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 7:30 a.m. a 8:00 p.m.