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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D desde enero hasta marzo del año Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL PATCH Ethinyl estradiol/norelgestromin del PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Rifapentin del Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg Cyclophosphamide del Lidocaine HCl Inj. Sol. 10 mg/ml Lidocaine Hydrochloride del ESTRASORB 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION Estradiol del GRANISOL 0.2 MG/ML ORAL SOL Granisetron del INCIVEK 375 MG ORAL TAB Telaprevir del KAPVAY ER ORAL TAB 0.1 MG Clonidine Hydrochloride del

2 Afectado Nombre SYMBICORT METERED DOSE INHALER 0.08MG/ACTUAT MG/ACTUAT Budesonide/Formoterol Fumarate del Cefotaxime 200 mg/ml Inj Sol Cefotaxime del ASMANEX 0.1MG/ACTUAT; 0.2 MG/ACTUAT Mometasone Furoate (a) BELEODAQ 50 MG/ML INJ SOL INTRON A INJ SOL 18 MU 50 MU IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE UNITS /ML KEYTRUDA SOL 25 MG VIAL LITHOSTAT 250 MG ORAL TAB Belinostat Interferon Alfa - 2B Poliovirus Vaccine Inactivated Pembrolizumab Acetohydroxaminic Acid,,, NATAZIA 28 DAY PACK Dienogest/Estradiol Valerate

3 Afectado PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 10 MCG/ML 5 MCG/ML SIVEXTRO INJ SOL 50 MG SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 30 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH SYMBICORT 0.08MG/ MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER TRIUMEQ ORAL TAB Nombre Mercaptopurine Hepatitis B Surface Antigen Vaccine Tedizolid Phosphate Pegvisomant Tiotropium Olodaterol Budesonide/Formoterol Fumarate Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine,, TREANDA INJ SOL 90 MG/ML TYBOST ORAL TAB 150 MG Bendamustine Hydrochloride Cobicistat,

4 Afectado VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML Nombre Hepatitis A Vaccine Atropine Sulfate Ophthalmic Soln 1% Atropine Sulfate Clozapine Disintegrating Oral Tabp 100 mg, 12.5 mg, 25 mg Clozapine Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg Dextroamphetamine Sulfate Fluorometholone Ophthalmic Susp 1 mg/ml Fluorometholone Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml Fluorouracil Furosemide 10 mg/ml Prefilled Suringe Furosemide, Glycopyrrolate Oral Tab 1 mg, 2 mg Glycopyrrolate Guanfacine ER Oral Tab 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Guanfacine Extended Release Ivermectin Oral Tab 3 mg Ivermectin

5 Afectado Nombre Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ml Mycophenolate Mofetil, Olopatadine HCL 6.65 mg/actuat Olopatadine Hydrochloride (a,c) Potassium chloride 8 Meq, 15 Meq ER Oral Tab Potassium Chloride Extended Release Promethazine HCL Rectal Supp. 50 mg Promethazine Hydrochloride Sirolimus Oral Tab 1 mg, 2 mg Sirolimus Valganciclovir Oral tab 450 mg Valganciclovir, Valsartan Oral Tab 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg Valsartan COLY MYCIN S OTIC SUSP Colistin/Hydrocortisone/Neomycin/ Thonzonium Bromide del LUFYLLIN ORAL TAB 400 MG Dyphylline del QVAR METERED DOSE INHALER 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone Dipropionate del

6 Afectado SYMBICORT METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT MG/ACTUAT Nombre Budesonide/Formoterol Fumarate del Ofloxacin Oral tab. 200 mg Ofloxacin del ANDROGEL TOPICAL GEL 0.1 MG/MG; MG/MG ANDROGEL TOPICAL GEL 12.5 MG/ACTUAT BYDUREON PREFILLED SYR 3.08 MG/ML Testosterone Testosterone Exenatide l (a,c), PA, QL l (a,c), PA, QL CEREBYX INJ SOL. 75 MG/ML Fusphenytoin Sodium FARXIGA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Dapagliflozin Propanediol GARDASIL PREFILLED SYR Human Papillomavirus Type, Vaccine HUMIRA PREFILLED SYR 50 MG/ML Adalimumab l, l, ST l, PA, QL l, PA, QL

7 Afectado Nombre ICLUSIG ORAL TAB 15 MG Donatinib l, PA LYNPARZA ORAL CAP Olaparib l, PA MACRODANTIN ORAL CAP 50 MG Nitrofurantoin l (a) NAMENDA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Memantine hydrochloride l NAMENDA 49 TITRATION PACK Memantine Hydrochloride l OPDIVO INJ SOL 10 MG/ML ORAPRED DISINTEGRATING ORAL TAB 10 MG Nivolumab Prednisolone, l QVAR METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone REVATIO ORAL SUSP 10 MG / ML Sildenafil l (a,c), QL l, PA REYATAZ ORAL POWDER 50 MG Atazanavir l

8 Afectado Nombre SIVEXTRO ORAL TAB 200 MG Tedizolid Phosphate l, PA TANZEUM 100 MG/ML; 60 MG/ML PREFILLED SYRINGE Albiglutide VALCHLOR TOPICAL GEL MG/MG Mechlorethamine l VYNASE ORAL CAP 10 MG Lisedexamfetamine Dimesylate l XARELTO KIT PACK 15 MG/20MG Rivaroxaban l, PA ZONTIVITY ORAL TAB 2.08 MG Vorapaxar l, PA ZYDELIG ORAL TAB 100 MG, 150 MG Idelalisib l, PA Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate 325 mg/ 2.5 mg Amlodipine/Valsartan/Hydrochloro thiazode Oral Tab. 10/160/12.5 mg, 10/160/25 mg, 10/320/25 mg, 5/160/12.5 mg 5/160/25 mg Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothi azide l, QL l (a,c), ST

9 Afectado Nombre Amlodipine/Valsartan Oral Tab 10/160 mg, 10/320 mg, 5/160 mg, 5/320 mg Celecoxib Oral Cap 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg Amlodipine/Valsartan Celecoxib l (a,c), ST l, QL Colchicine 0.6 mg Oral Tab Colchicine l Colchicine 0.6 mg Oral Cap Colchicine l Entecavir Oral Tab 0.5 mg. 1 mg Entecavir l, PA Lamivudine Oral Sol. 10 mg/ml Lamivudine l Linezolid Inj Sol 2 mg/ ml Linezolid, Oxycodone Hydrochloride ER Oral Tab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Oxycodone Hydrochloride, PA Paricalcitol Inj Sol mg/ml; mg/ml Paricalcitol, PA Tacrolimus Topical ointment mg/mg; mg/mg Tacrolimus, ST

10 Afectado Testosterone Topical Gel 0.01 mg/mg Tretinoin Topical Gel mg/mg; mg/mg Nombre Testosterone Tetrinoin, PA, QL (a,c), PA (a) Aplica a: First Plus LC. (b) Aplica a: First Plus Platino. (c) Aplica a: First Plus HC

11 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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