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1 23 vol Información para Pacientes Si usted es adulto mayor ponga atención a estos consejos Pág. 19 Farmacia de Comunidad Regulación del Dispensado de MISOPROSTOL Pág. 5 Visita Médica Ética Farmacéutica Pág. 12 Hospital San Juan de Dios, foto cortesía del Hospital.

2 Índice Vol. #23, 2010 JUNTA DIRECTIVA Dra. Nuria Montero Chinchilla Dra. María Argentina Monge Monge Dra. Ginette Castro Murillo Dr. Fernando Araya De La O Drr. Hernán Rodríguez Ocampo Dra. Iliana Chavarría Quirós Dr. Gassán Nasralah Martínez DIRECCIÓN EJECUTIVA Dra. María Lorena Quirós Luque FISCALÍA Dra. Verania Conejo González Dra. Tatiana Hernández Jiménez Dr. Freddy Arias Mora Dra. Yajaira Quesada Rojas ASESOR LEGAL INTERNO Lic. Randall Madrigal Madrigal CONSEJO EDITOR Dra. María Lorena Quirós Luque Dra. Adriana Figueroa Figueroa Dra. Yolanda Méndez Arrieta Dr. Gustavo Sáenz García Dr. Luis Carlos Monge Bogantes CRÉDITOS Diseño y diagramación Aseprensa RPM. REVISTA ACTUALIDAD FARMACÉUTICA Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica Tel: (506) Fax: (506) Correo electrónico: Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Vocal Vocal Vocal Fiscal General Fiscal Adjunta Fiscal Adjunto Fiscal Adjunta Novedades sobre Medicamentos Farmacia de Comunidad Regulación del Dispensado de MISOPROSTOL Dra. María Felicia Mora Haug Farmacia de Hospital De la Botica a la Farmacia, 165 Años de Historia del Hospital San Juan de Dios Dra. Iliana Chavarría Quirós Visita Médica Ética Farmacéutica Dr. Adolfo Enrique Céspedes Argüello Farmacia Industrial Bioexención, Perfiles de Disolución y Buenas Prácticas de Manufactura Dr. Jorge A. Pacheco Molina Información para Pacientes Si Usted es Adulto Mayor ponga atención a estos consejos Temas Variados Las Nuevas Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) y su potencialidad en el proceso de Venta Profesor Estudiante Dr. Gustavo Saénz García Información Institucional Decisiones de Junta Directiva Información Institucional Un Beneficio Para Todos: Filiales Farmacéuticas Dr. Mario Acosta González; MBA Información Institucional El Yo Farmacéutico Dra. Verania Conejo González Esta es una publicación del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica. Se distribuye gratuitamente entre los colegiados. 2 Actualidad Farmacéutica Índice

3 Novedades sobre Medicamentos FUROATO DE FLUTICASONA Corticoesteroide Intranasal Corticoesteroide de alta afinidad por los receptores El Furoato de Fluticasona es un corticoesteroide sintético trifluorado con afinidad muy elevada por el receptor glucocorticoide y potente acción antinflamatoria. Indicaciones: Tratamiento de los síntomas nasales y oculares de la rinitis alérgica estacional y perenne en adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años. Mecanismo de Acción: Inhibe la fase inicial de la reacción alérgica mediada por las IgE y los mastocitos. Reduce también la síntesis y liberación de mediadores de la inflamación como histamina, prostaglandinas y leucotrienos, lo que inhibe a su vez la migración de las células de la inflamación al tejido nasal. Dosis y Administración: Adultos y adolescentes: La dosis inicial recomendada es de dos atomizaciones en cada fosa nasal una vez al día. Una vez que se logre un control adecuado de los síntomas se podría reducir a una atomización en cada fosa nasal una vez al día. Niños: La dosis inicial recomendada es de una atomización en cada fosa nasal una vez al día, que puede incrementarse a dos atomizaciones por fosa nasal en caso que no responda adecuadamente hasta lograr un control eficaz, para luego pasar nuevamente a una atomización por fosa nasal una vez al día. Información de importancia para la dispensación: Por experimentar un amplio metabolismo de primer paso por la enzima CYP3A4, su farmacocinética podría sufrir alteraciones en pacientes con alguna enfermedad hepática severa, o bien cuando se administra conjuntamente con fármacos que inhiben la citada enzima, tales como el Ritonavir. Reacciones adversas: Epistaxis, úlceras nasales. No se dispone de información adecuada sobre el uso durante el embarazo y la lactancia. La primera vez que se utiliza el spray nasal, se debe verificar que funcione adecuadamente, haciendo aproximadamente 6 atomizaciones, igualmente si se ha dejado el spray sin su tapa por más de 5 días, o si no se ha utilizado durante un periodo de aproximadamente un mes. Presentaciones: Suspensión en aerosol nasal, cada atomización suministra 27.5 µg de Furoato de Fluticasona micronizado. Frasco con 120 atomizaciones. Nombre comercial: AVAMYS de GlaxoSmithKline RIVAROXABAN Anticoagulante, antitrombótico Inhibidor oral directo del Factor Xa. El Rivaroxaban es el primero de una nueva clase de fármacos anticoagulantes y antitrombóticos que inhibiden directamente el factor Xa, para administración en forma oral, lo que brinda comodidad de administración tanto en el ámbito hospitalario como en el domiciliario. Indicaciones: Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica ortopédica mayor de las extremidades inferiores. Mecanismo de Acción: Inhibidor directo, específico, competitivo y altamente selectivo del Factor de coagulación Xa, tanto en su forma libre, como unido a fibrina y al complejo protrombinasa. Dosis y Administración: La dosis habitual es un comprimido de 10mg de Rivaroxaban una sola vez al día. Se debe tomar el comprimido preferiblemente con mucha agua. Puede tomarse con o sin alimentos. La dosis inicial deberá administrarse de 6 a 10 horas después del final de la intervención quirúrgica, siempre que se haya restablecido la hemostasia. La duración del tratamiento depende del tipo de intervención quirúrgica ortopédica mayor. En cirugía mayor de cadera, generalmente se deberá tomar el tratamiento durante 5 semanas, en cirugía mayor de rodilla, generalmente se tomará durante 2 semanas. Información de importancia para la dispensación: No se requiere monitoreo rutinario de la coagulación (INR) El Rivaroxaban no se deberá usar en conjunto con tratamientos con antimicóticos azólicos o con inhibidores de la proteasa del HIV, esto debido a que ambos son potentes inhibidores del CYP 3A4 y P-gp; por lo tanto, pueden aumentar las concentraciones plasmáticas máximas del Rivaroxaban, aumentando el riesgo de hemorragias. Debe tenerse precaución si los pacientes reciben tratamiento concomitante con fármacos que afectan la hemostasia, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los inhibidores de la agregación plaquetaria u otros antitrombóticos. Presentaciones: Tabletas biconvexas recubiertas de color rojo tenue, cada una contiene 10 mg de Rivaroxaban en formulación de liberación inmediata, en cajas de 10 tabletas. Nombre comercial: XARELTO de Bayer Schering Pharma Actualidad Farmacéutica 3

4 Novedades sobre Medicamentos Antidepresivo DESVENLAFAXINA Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina y norepinefrina La desvenlafaxina es un agente antidepresivo de acción prolongada. Empleado en el tratamiento de la depresión mayor. Indicaciones: La desvenlafaxina se emplea en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Mecanismo de Acción: Desvenlafaxina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina y la norepinefrina. Se ha establecido que su eficacia clínica se relaciona con la potenciación de estos neurotransmisores en el Sistema Nervioso Central. La desvenlafaxina careció de afinidad hacia numerosos receptores, incluidos los receptores muscarínicos colinérgicos, H1 histaminérgicos o alfa1 adrenérgicos in vitro. Se ha planteado la hipótesis de que la actividad farmacológica en estos receptores se asocia con los diversos efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares que se observan con otros agentes terapéuticos. Dosis y Administración: La dosis recomendada para la desvenlafaxina es 50 mg una vez al día, con o sin alimentos. En los ensayos clínicos, se demostró que dosis de mg/día fueron eficaces, aunque no se demostró un beneficio adicional con las dosis mayores a 50 mg/día. Con base en el criterio clínico, si está indicado un aumento de la dosis para el paciente individual, debe realizarse en forma gradual y en intervalos no menores de 7 días. La dosis máxima no debe ser mayor a 200 mg/día. Información de importancia para la dispensación: La desvenlafaxina debe tomarse siempre a la misma hora todos los días. Los comprimidos deben tragarse enteros con un líquido y no deben partirse, triturarse, masticarse o disolverse. Son tabletas recubiertas de liberación sostenida. Se deben tener cuidados especiales en pacientes que presenten cambios inusuales en el comportamiento y con tendencias suicidas (manías o hipomanías). Se puede presentar un Síndrome serotoninérgico, tener precaución con pacientes que presenten glaucoma de ángulo cerrado, pacientes hipertensos y con niveles altos de LDL y triglicéridos. Presentaciones: Tabletas recubiertas de liberación prolongada de 50 mg por 14 tabletas y 28 tabletas. FEXOFENADINA Antialérgico Antihistamínico no sedativo Presentación pediátrica Antagonista selectivo de los receptores H1 periféricos El clorhidrato de fexofenadina es un conocido y muy seguro antihistamínico no sedativo, selectivo de los receptores H1 periféricos, empleado en el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria. Indicaciones: La fexofenadina está indicada para el tratamiento de rinitis alérgica y urticaria crónica idiopática, se ha utilizado en el adulto (mayores de 12 años) pero en la actualidad se puede administrar a niños mayores de 6 meses de edad, por su nueva presentación pediátrica y los estudios que respaldan su seguridad. Mecanismo de Acción: La fexofenadina es un antagonista selectivo de los receptores H1 periféricos, que no pasa la barrera hematoencefálica. Dosis y Administración: En pacientes con urticaria idiopática crónica desde los 6 meses hasta los 2 años de edad se toma 2,5ml cada doce horas (15mg BID) y en niños mayores de 2 años y hasta los 11 años de edad se toma 5 ml cada doce horas (30mg BID). En pacientes con rinitis alérgica estacional se administran 5ml cada doce horas (30mg BID) a partir de los 2 años hasta los 11 años de edad. Información de importancia para la dispensación: Fexofenadina en su nueva presentación pediátrica en suspensión de 30mg/5ml, con sabor a frambueza, al no ser un antihistamínico sedativo lo hace muy seguro y fácil de dosificar, no hay necesidad de ajustar la dosis según el peso del paciente. Presentaciones: Suspensión pediátrica de Fexofenadina clorhidrato 30mg/5ml en frasco de 150ml con jeringa dosificadora. Nombre comercial: ALLEGRA Pedriátrico de Sanofi Aventis Tabletas recubiertas de liberación prolongada de 100 mg por 14 tabletas. Nombre comercial: PRISTIQ de Pfizer 4 Actualidad Farmacéutica

5 Farmacia de Comunidad Foto Dr. Gustavo Sáenz García. Regulación del Dispensado de MISOPROSTOL Dra. María Felicia Mora Haug Farmacéutica El Misoprostol es un análogo semisintético de la prostaglandina E1 (PGE1), se encuentra registrado en Costa Rica bajo la marca Cytotec tabletas de 200 mcg, desde el año Las indicaciones aprobadas en el país para este fármaco son las mismas que se aceptan internacionalmente: Cicatrización de úlceras duodenales y úlceras gástricas incluyendo aquellas inducidas por los agentes antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) para lo cual se utilizan 800 mcg diarios fraccionados en dos o cuatro dosis durante el día y por cuatro semanas o hasta ocho semanas, si fuera necesario. Profilaxis para úlcera péptica inducida por AINEs, en este caso la dosis recomendada es de 200 mcg repetidos dos, tres o cuatro veces al día, individualizando el número de dosis de acuerdo a la condición del paciente. La vía de administración es oral y el Misoprostol no está indicado en niños o adolescentes menores de 18 años, por que no se ha establecido la seguridad y eficacia en esta población. Además de las propiedades de cicatrización, de protección de la mucosa e inhibición de la secreción de ácido gástrico, el Misoprostol al igual que las prostaglandinas muestra diversos efectos sobre otros tejidos, por ejemplo aumenta la frecuencia de las contracciones uterinas y aumenta el flujo renal, de ahí que la principal contraindicación es en pacientes embarazadas por asociarse con el aborto. Sin embargo el efecto uterotónico del Misoprostol ha originado usos y vías de administración no aprobadas, diferentes a las indicadas en el etiquetado, como por ejemplo: Interrupción del embarazo (por feto muerto o retenido) Maduración del cuello uterino Inducción del parto Prevención o tratamiento de hemorragia postparto. Aborto Inducido La vía de administración que utilizan la mayoría de las veces en estos casos es la vía vaginal, es importante indicar que esta vía no se encuentra documentada en la información de seguridad que se conoce del producto. Por lo anterior es importante recalcar que el Misoprostol no está aprobado en Costa Actualidad Farmacéutica 5

6 Farmacia de Comunidad Foto Dr. Gustavo Sáenz García. Rica para ninguno de estos tratamientos, ni tampoco la vía de administración vaginal se encuentra aprobada, no se ha demostrado científicamente que el fármaco sea seguro en estos tratamientos, por el contrario se reportan eventos adversos serios como sangrados severos, ruptura o perforación del útero, incluyendo muerte del feto y de la madre, existe en Costa Rica denuncias por abortos practicados con este producto y una específica en la cual murió la madre. Desde que el producto se registró, la Dirección de Registros y Controles identificó la necesidad de controlar la prescripción y dispensado del mismo, esto se realiza a través de reportes trimestrales que obligatoriamente debe presentar el regente farmacéutico de cada farmacia y droguería desde las cuales se comercialice Misoprostol, al reporte de las farmacias se debe adjuntar las recetas dispensadas. La evaluación de dichos reportes durante estos cuatro años muestra un incremento en el uso del producto, lo más significativo es que a pesar de que éste no está incluido en la Lista Oficial de Medicamentos (LOM) de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) las estadísticas del 2009 indican que el 54% de las prescripciones provienen de esa institución y el 46% restante es de consulta privada. Las recetas originadas en recetarios de la CCSS se dispensan en farmacias privadas, siempre cercanas a los principales hospitales tanto nacionales como regionales. Esto ocurre a pesar de que se encuentra registrado en el país y está dentro de la Lista Oficial de Medicamentos de la CCSS el producto Dinoprostone o Prostaglandina E2 (PGE2) cuyo nombre de marca comercial es Prostin E2 Gel vaginal, este producto si está aprobado para usarse en gineco-obstetricia. El estudio también mostró que solo el 2.1% de las prescripciones son hechas por gastroenterólogos y reumatólogos versus el 61% que son emitidas por Gineco-Obstetras. Con lo anterior se evidencia que el producto no está siendo utilizado en el país para las indicaciones aprobadas. La información obtenida de los reportes del año 2009 obligó a la Dirección de Regulación de la Salud a denunciar ante la CCSS, ante el Colegio de Médicos y ante el Colegio de Farmacéuticos el uso incorrecto del producto, al mismo tiempo se emitieron directrices específicas para regular la dispensación del producto, se modificó el formulario del reporte y se desarrolló una guía en la que se establecen los requisitos que deben cumplir las recetas especifi- 6 Actualidad Farmacéutica

7 Farmacia de Comunidad cando los lineamientos para completar el reporte. Estos documentos se encuentran en el sitio web del Ministerio de Salud también pueden ser accesados directamente a través de las siguientes direcciones electrónicas: reporte%20cytotec%20misoprosol-1.doc y doc Se han detectado también ventas ilegales del producto a través de internet, la obtención del producto por esa vía es doblemente peligrosa porque se desconoce su origen y la posibilidad de que sean falsificaciones es alta, lo cual constituye un alto riesgo para la población. Regular este sistema moderno de venta de medicamentos, en general, no solo el Misoprostol, constituye una prioridad para las autoridades de salud en la que deben involucrarse otros actores sociales. La autoridad reguladora continuará controlando el uso del Misoprostol en el país y establecerá a través de las evaluaciones de los reportes, las acciones necesarias, las cuales incluyen la denuncia cuando sea necesario, para garantizar el uso seguro de este producto. Se necesita contar con la colaboración de los profesionales, regentes de farmacias, para que en cumplimiento de sus funciones, descritas en el artículo 33, concretamente inciso 12 del Reglamento de Establecimientos Farmacéuticos Privados, sean nuestros colaboradores para que se cumplan las normas legales que regulan el uso correcto de este medicamento. Foto Dr. Gustavo Sáenz García. Actualidad Farmacéutica 7

8 Autoevaluación Recertificable Para solicitar el reconocimiento de esta actividad recertificable, debe enviar el examen corto y la práctica debidamente resueltos al fax: , o puede escanearlo y enviarlo al correo: La nota mínima de aprobación en ambos casos es de 80%. Datos personales: Nombre completo: Número de colegiado(a): Teléfono: Correo electrónico: Seleccione la respuesta correcta para cada enunciado. 1. Los usos del Misoprostol aprobados en Costa Rica por el Ministerio de Salud incluyen: a. Profilaxis para úlcera péptica inducida por AINES b. Maduración del cuello uterino c. Tratamiento de la úlcera gastroduodenal Son verdaderas: ( ) Solamente a y b ( ) Solamente b y c ( ) Solamente a y c ( ) Todas son verdaderas ( ) Ninguna es correcta 2. El Misoprostol puede ser indicado o prescrito por los siguientes médicos especialistas: a. Ginecólogos b. Gastroenterólogos c. Reumatólogos Son verdaderas: ( ) Solamente a y b ( ) Solamente b y c ( ) Solamente a y c ( ) Todas son verdaderas ( ) Ninguna es correcta 3. La dosis máxima diaria del Misoprostol es de: a. 200 mcg b. 400 mcg c. 600 mcg d. 800 mcg 5. El Misoprostol está aprobado en el país para su uso por la vía oral y vaginal. ( ) Verdadero ( ) Falso 6. Seleccione el tipo de receta en el que se debe prescribir el Misoprostol ( ) Receta blanca ( ) Receta blanca de especialista autorizado ( ) Receta de psicotrópicos ( ) Receta de estupefacientes Caso práctico La Sra. Florita Pérez, mujer de 47 años, acude a su farmacia con recetas de su reumatólogo prescribiéndole Misoprostol comprimidos (200 mcg), Diclofenaco comprimidos (50 mg), Tramadol comprimidos (50 mg) y Diazepam comprimidos (5 mg); para tratar un problema de columna que ella presenta. La Sra. Pérez solicita que le recomiende algún producto o suplemento para levantar el ánimo ya que presenta fuertes hemorragias vaginales en el intervalo de tiempo entre dos menstruaciones, lo que le produce decaimiento. Indique las observaciones y/o recomendaciones que usted haría a la paciente, qué acciones tomaría como profesional? Enviaría usted algún tipo de reporte al Ministerio de Salud sobre este caso? De ser así cuál sería, presente un ejemplo del informe. 4. Los usos autorizados de este medicamento obedecen a su efecto: a. Uterotónico b. Citoprotector c. Miogénico d. Todas las anteriores e. Solo a y b f. Solo a y c g. Solo b y c 8 Actualidad Farmacéutica

9 Farmacia de Hospital Foto cortesía Hospital San Juan de Dios De la botica a la farmacia, 165 años de historia del Hospital San Juan de Dios Dra. Iliana Chavarría Quirós Farmacéutica He pasado los últimos 22 años de mi vida entre las paredes de este querido Hospital y hoy 165 años después de su creación tengo el privilegio y el orgullo de haber oído, de haber visto, de haber compartido, de haber conocido, de haber contado, de haber contribuido y de haber vivido parte de su historia. Don Arnulfo Carmona en su Reseña Histórica Hospital San Juan de Dios (1994) escribe: desde 1502 en que Cristóbal Colón puso sus pies en Carian, hasta 1729, no existió ningún tipo de servicio médico. En esos días no había médico alguno en el país, a lo menos si nos fiamos de un documento que en 1726 deja el Gobernador y Capitán General D. Diego de la Haya Fernández, donde pide licencia para irse a curar al Reino de Tierra Firme por no haber en la provincia médico, cirujano ni botica. Tulio von Bülow. Cómo nació y cómo se creó el Hospital San Juan de Dios?, A quién se debe el nombre del Hospital San Juan de Dios?, pues la historia cuenta que el nombre se debe a un personaje que nació en Monte Mayor, un pueblo cercano a Lisboa, en 1495 y que muere en 1550 y su nombre fue Juan Ciudad y Duarte. En 1540, Juan Ciudad es bautizado como Juan de Dios y este nombre da inicio a la obra de los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Dios. En 1742 aparece utilizado el nombre de San Juan de Dios, por primera vez, al construirse un convento que fungía como Convento Hospital San Juan de Dios. Hasta 1845 el presidente de la Cámara de Representantes Dr. José María Castro Madriz, presenta el proyecto para la fundación de la Junta de Caridad y creación oficial del Hospital San Juan de Dios. El 3 de julio de 1845, la Cámara de Senadores aprobó la ley. En 1865, el Presidente de la Junta Dr. Vicente Herrera, informa que La Junta Directiva puso en servicio 20 camas en el Hospital. En 1868 la Junta acordó colocar al hospital bajo la dirección de las Hermanas de la Caridad. Según el libro Evolución Histórica de la Farmacia del Hospital San Juan de Dios, del Historiador, Carlos Eduardo González Pacheco (2000), indica que con la puesta en funcionamiento del Hospital en 1855, se acordó que era prioritario distribuir las funciones entre los empleados, sobresaliendo entre otros el contralor quien debía entre otras funciones controlar el gasto diario en alimentos y medicinas. Esto último, de capital importancia, ya que por primera vez se menciona un rasgo del área farmacéutica. Le correspondía verificar que la botica esté bien administrada, las medicinas frescas y oportunamente preparadas. Actualidad Farmacéutica 9

10 Farmacia de Hospital Con respecto a la Botica, se especificaba que estaría bajo la tutela de un farmacéutico; sin embargo, a falta de estos profesionales en el país, la misma estaría bajo la vigilancia de una madre. La cual tenía que tener la botica bien surtida y con remedios y preparaciones frescas, debiendo apuntar las recetas y las medicinas. Continúa el relato del Lic. González P., las Hermanas de la Caridad llegan a Costa Rica en 1872 e inician sus labores intrahospitalarias en enero de 1873; entre sus funciones estaban la contraloría, la botica, la ropería y la cocina; dentro de las funciones en la botica estaban: Inspección y control de la Botica Cuidado de mantenerla bien surtida Avisar a la superiora en caso que faltaran medicinas a fin de realizar las compras pertinentes. Recibir directamente las recetas que presentara el médico. Preparar los medicamentos y despacharlos con las precauciones dadas. Acompañar al médico en sus visitas a las salas en conjunto hacer las curaciones de rigor. Tomar nota sobre las medicinas que recomendara el médico para los pacientes. Acompañar al médico cuando este creía conveniente inspeccionar la Botica. Para la segunda mitad de ese siglo, algunas de las medicinas que se compraban eran Jarabe Berthé para la tos, cápsula Raquin antiblenorrágica, cápsula Mathey para la gonorrea y metritis a base de copaiba y sándalo, entre otras. Posteriormente los estudios superiores de Farmacia en Costa Rica estuvieron vinculados desde un inicio a la Universidad de Santo Tomás. Hubo varios intentos para fundar una cátedra de medicina y fueron los estudios en Farmacia los que primero se estructuraron formalmente, al crearse la cátedra en 1849 y estando el Dr. Santiago Bourdón a cargo de ella. Para la década de 1850, habían muy pocos farmacéuticos ejerciendo, solo aparecen registrados Fermín Meza y Juan Braun. Luego en 1857, se establece el Protomedicato en Costa Rica bajo la administración de Juan Rafael Mora. Dentro de él, los farmacéuticos debían brindar un examen teórico-práctico, con el objetivo de fortalecerse como gremio y eliminar a los charlatanes y empíricos de la práctica médica y farmacéutica. En 1895 es sustituido por la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de la República de Costa Rica, posteriormente en 1902 se dividen la farmacia y la medicina, dando origen al Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica. La Escuela de Farmacia de Costa Rica promocionaba farmacéuticos desde 1900, pero en el Hospital no laboró ningún farmacéutico en los primeros 37 años del siglo XX, las posibles razones eran el poco pago o la influencia de las Hermanas de la Caridad. En ese entonces la botica estaba al cuidado de Sor Teresa y tres ayudantes, donde se preparaban y despachaban 200 recetas diarias. Para la segunda década de 1930 el Superintendente cambió su puesto por Director General del Hospital, además para esa época el Consejo de Salubridad Pública tomó la iniciativa de nombrar un farmacéutico profesional incorporado al Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, le recomendó a la Junta de Protección Social el nombramiento de un profesional capacitado para el despacho de recetas y los pedidos de drogas, recomendándose para el puesto al Lic. Fernando Chaves Molina, quien fue nombrado en 1938, además se cambia el nombre de Botica por el de Departamento de Farmacia del Hospital San Juan de Dios. Luego del Lic. Chaves Molina, le sucedieron las Licdas. Hilda Carranza, Agripina Chen, Bertalía Sánchez, Marta Ovares, entre otros. Avanzamos en el siglo XX y hoy 165 años después el Hospital San Juan de Dios se convierte en el Hospital más grande del país, de alta complejidad, con 809 camas y todas las especialidades médicas y farmacéuticas del país. Foto cortesía Hospital San Juan de Dios 10 Actualidad Farmacéutica

11 Farmacia de Hospital Desde 1984 con la dirección visionaria de la Dra. Nuria Montero Chinchilla, farmacéutica de profesión y enamorada del arte de la Farmacia, la historia se sigue escribiendo día a día, minuto a minuto, todos trabajando por forjar una mejor profesión, mejores farmacéuticos y brindando una atención de calidad a todos los usuarios de este querido Hospital, con un trabajo incesante con todo el equipo interdisciplinario que contribuye a que el camino sea menos difícil y más satisfactorio. Con el desarrollo y crecimiento del Hospital, el Servicio de Farmacia también ha crecido, siendo su misión el brindar servicios farmacéuticos de apoyo clínico basados en una estrategia de atención farmacéutica que permita garantizar el despacho de medicamentos de forma eficiente, segura y oportuna, contribuyendo a mantener y mejorar la salud y la calidad de vida de la población usuaria. Actualmente se cuenta con 36 profesionales farmacéuticos y 77 funcionarios como personal de apoyo y administrativo, con 917 metros cuadrados de planta física, más de un millón de recetas dispensadas por año. Las áreas desarrolladas en el Servicio de Farmacia son muy diversas y algunas con alto grado de especialización y complejidad: 1. Farmacia Principal: Área de Hospitalización Área de Consulta Externa Planta Alta Área de Preparación de Mezclas Intravenosas Área de Preparaciones Magistrales y Oficinales Oficina Dirección de Farmacia Oficina Asistencia Administrativa de Farmacia Área de Centro de Información de Medicamentos, Programas de Atención Farmacéutica y Secretaría Técnica del Comité Local de Farmacoterapia Almacén de Medicamentos en Tránsito Áreas de Descanso y Servicios Sanitarios Área de Casilleros 2. Farmacia Consulta Externa Planta Baja 3. Farmacia Satélite de Medicina Área de Bodega de Medicamentos 4. Farmacia Satélite de Cirugía 5. Farmacia Oncológica, Unidad de Quimioterapia Área de Preparación de Medicamentos Citotóxicos y Otros 6. Unidad de Radiofarmacia, Servicio de Medicina Nuclear 7. Almacén Principal de Medicamentos 8. Bodega de Soluciones Parenterales y Desinfectantes Foto cortesía de la Dra. Iliana Chavarria. Actualidad Farmacéutica 11

12 Visita Médica Foto Dr. Gustavo Sáenz García. Ética Farmacéutica Dr. Adolfo Enrique Céspedes Argüello Farmacéutico Existe un sincero y profundo interés de parte de ASVIDEM de estimular el ejercicio ético de una profesión que está constante y permanentemente sometida a los embates y presiones comerciales de un mundo cada vez más dominado por los intereses económicos. Al ser una profesión perteneciente a la rama de la salud, y que se encuentra al mismo nivel que otras de esta misma área (medicina, enfermería, odontología, solo por citar algunas), el interés primordial y el fin último debe ser, y seguirá siendo el bienestar del paciente, que se puede resumir en la recuperación pronta de su salud, y su mantenimiento sostenido en el corto, mediano o largo plazo. La oportunidad de impactar positivamente la salud pública de Costa Rica a través de nuestra profesión, tiene sus raíces en los principios éticos y morales implantados en nuestro paradigma mental. Este paradigma, más que hacernos simples académicos, conocedores de un área muy limitada del saber humano, debe esculpirnos en seres humanos capaces de ejercer la profesión farmacéutica, en cualquiera de sus ramas, desde la óptica del servicio y del bien común, sin barreras de clase social, etnia o color político. Cabe, por lo tanto, hacer aquí una pausa, para establecer un marco que delimite cuál es la influencia de la ética para la farmacia. La ética, la honestidad, la transparencia y la integridad son principios fundamentales, no negociables, y me atrevería a afirmar que absolutos, en el ejercicio de cualquier profesión. Y esto es aún más radical en el caso de las ramas del conocimiento que pertenecen a las ciencias de la salud. Estos sustantivos profundizan sus raíces en el terreno fértil del alma humana desde las etapas más incipientes del desarrollo 12 Actualidad Farmacéutica

13 Visita Médica de la medicina, cuando el sabio Hipócrates, padre de este honroso quehacer, definió un principio universal que se encuentra vigente aún hoy en día: primum non nocere ó lo primero es no hacer daño. Cualquier acción que se ejecute concientemente desde la práctica profesional orientada hacia el beneficio del paciente, será una acción ética y honesta, que hablará por sí sola de la transparencia y la integridad de aquel profesional que la lleve a cabo. Lastimosamente lo contrario también puede ser cierto. Y será cierto para aquellos que caigan en la trampa de ejercer su labor desde esa óptica inversa, consecuencia triste de haber cambiado el principio fundamental de Hipócrates por otro diametralmente opuesto y pasmosamente vil, el cual me atrevo a definir como primum faciô pecûnia ó lo primero es hacer dinero. Curiosamente, así como esta rima es dulce para el oído, y la miel es agradable al paladar, la riqueza generada a través de la profesión también resulta apetecible y buena. Pero sólo podrá serlo en el sentido más amplio de la palabra cuando sea producto de un trabajo ético, honesto, transparente, íntegro y consistente a través de los años. De esta forma habrá no sólo disfrute sino también paz y satisfacción en el corazón de ese profesional. Sin embargo, corremos el peligro de empalagarnos con la miel que destila de un trabajo carente de límites, ayuno de valores y plagado de libertinaje, enriqueciéndonos en forma desmedida a costa de lo que sea y de quien sea, aún de los mismos pacientes. Corremos el peligro de hacer de la enfermedad y del dolor humano un vehículo para atraer nuestra presa, y de la salud una mercancía a venderse. Corremos el peligro de hacer de nuestra profesión un medio, más que para ganarnos honestamente el pan de cada día, para atiborrar graneros con lujosos manjares que quizá nunca podremos disfrutar, al precio invaluable de la vida de seres humanos. El entorno actual de la profesión farmacéutica tiende a ser descarnado. Los intereses comerciales de muchos pequeños, algunos medianos y unos pocos grandes parecen ser los que marcan la pauta y el rumbo en un mercado cada vez más convulso. La profesión que fue antes propiedad de un gremio caracterizado por el ejercicio de un arte se encuentra hoy sometida al servicio de la riqueza, y ésta la ha sometido a una severa pasividad. Por lo tanto, es hora de cambiar el rumbo que lleva nuestra profesión, y orientarla hacia un destino de logro de grandes idea- Actualidad Farmacéutica 13

14 Visita Médica Foto Dr. Gustavo Sáenz García. les, los cuales deben tener como base la protección del bien más preciado del ser humano: la vida. Y esto se puede alcanzar, levantando nuestra voz, más que con palabras, con un trabajo ejemplar, honesto, consistente y ético día a día. De esta forma el gremio farmacéutico estará llamado a ser un ejemplo para nuestra sociedad costarricense, al vivenciar profundamente los valores que promueve. El optimista, y a la vez exigente futuro que hoy visualizo para nuestra profesión está no sólo en nuestras manos, sino en las de los jóvenes profesionales que se encuentran aquí entre los que ya tenemos más tiempo de pertenecer a este honroso gremio. Ellos son como esponjas que no solo absorberán y perpetuarán el contexto que nosotros como antecesores les hemos diseñado, sino que también asumirán la visión y misión que le hemos dado a nuestra profesión, especialmente durante los últimos 40 años. Deseo recalcar que la labor del farmacéutico, en cualquiera de las áreas de ejercicio profesional donde se desempeñe, incide directamente en la salud pública de Costa Rica. Y esto es especialmente remarcable en el caso del visitador médico, ya que se encarga no sólo de difundir información científica, ética, y objetiva que estimula la prescripción de medicamentos, sino que, como consecuencia de las acciones anteriores, motiva la promoción y la prevención sanitarias. Hoy hago un llamado a cada miembro de este gremio para que anhelemos ser cada día mejores, lo cual indudablemente no se puede lograr desde la mediocridad, el conformismo o el materialismo sino desde la excelencia, basada en una sólida ética, la constante autosuperación, una profunda pasión por lo que se hace, y el disfrute de ejercer la profesión más bella e integral que existe: la farmacia. Reflexión expuesta durante la Asamblea General Ordinaria de ASVIDEM en el Colegio de Farmacéuticos, el día Viernes 27 de Noviembre de Actualidad Farmacéutica

15 Farmacia Industrial Fotografía aportada por Laboratorio Gutis. Bioexención, Perfiles de disolución y Buenas Prácticas de Manufactura Dr. Jorge A. Pacheco Farmacéutico El desarrollo de las ciencias farmacéuticas en los últimos 50 años ha llevado el concepto de calidad de medicamentos desde la simple demostración de la presencia y concentración correcta de principios activos en el medicamento, hasta la caracterización y evaluación estricta de materias primas y materiales de acondicionamiento, controles en los procesos de manufactura, cuantificación de sustancias relacionadas, estudios de estabilidad, controles que garanticen el transporte, almacenamiento y distribución, y por supuesto, la biodisponibilidad. En un inicio, se consideraba que la biodisponibilidad solo podía estudiarse en seres humanos mediante estudios clínicos. En los últimos años se ha llegado a la conclusión de que es posible evaluar y comparar la biodisponibilidad de muy diversos medicamentos, empleando estudios de disolución bajo condiciones controladas. Se requiere tener en cuenta la clasificación del fármaco según sus características de solubilidad y permeabilidad. Así, puede establecerse la bioequivalencia entre dos especialidades farmacéuticas, que contengan el mismo fármaco, en la misma cantidad y en la misma forma dosificada. Esto abre la posibilidad de desarrollar medicamentos genéricos de muy alta calidad intercambiables con los productos de referencia, de precio más elevado. Bioexención y Sistema de Clasificación Biofarmacéutica El término bioexención se utiliza en la literatura farmacéutica para referirse a la posibilidad de demostrar, mediante comparación de perfiles de disolución bajo condiciones biorrelevantes controladas, que dos medicamentos son bioequivalentes, sin necesidad de efectuar estudios in vivo. No todos los medicamentos destinados a la vía oral son susceptibles de estudio mediante pruebas de bioequivalencia in vitro. El sistema de clasificación biofarmacéutica (BCS, por sus siglas en inglés), permite distinguir los fármacos según cuatro categorías: Clase I: Fármacos con alta solubilidad y alta permeabilidad (ejemplos: propranolol clorhidrato, enalapril). Clase II: Fármacos con baja solubilidad y alta permeabilidad (ejemplos: irbesartan, atorvastatina cálcica, carbamazepina). Clase III: Fármacos con alta solubilidad y baja permeabilidad (ejemplos: gabapentina, ciprofloxacina clorhidrato). Clase IV: Fármacos con baja solubilidad y baja permeabilidad (ejemplos: teofilina, hidroclorotiazida). Para realizar esta clasificación, según los criterios adoptados por la OMS, se considera que un principio activo tiene alta solubilidad si la dosis más alta disponible comercialmente, puede disolverse completamente en un volumen de medio de disolución de 250 ml o menos, en un intervalo de ph de 1 a 6,8 a 37 ºC. Por otra parte, se considera que un fármaco presenta una alta per- Actualidad Farmacéutica 15

16 Farmacia Industrial meabilidad si más del 85 % de la dosis oral administrada se absorbe en el intestino delgado. Los estudios de comparación de perfiles de disolución deben realizarse con 12 unidades de cada producto, empleando tres medios de disolución a 37 ºC, los cuales consisten en soluciones amortiguadoras de ph 1,2, ph 4,5 y ph 6,8, preparados de acuerdo con lo establecido en la Farmacopea de los EE.UU. (USP). El volumen de medio de disolución generalmente es 900 ml. Si se requiere un volumen menor para mejorar la detección y cuantificación del fármaco disuelto, no puede ser menor de 500 ml. No se aceptan estudios de comparación de perfiles para determinar bioequivalencia en medicamentos que contienen fármacos clase IV. Los medicamentos con principios activos clase I son los que presentan una mejor correlación in vivo/in vitro. Si el fármaco es clase I, y tanto el producto de prueba como el producto de referencia se disuelven en un 85 % o más en un tiempo no mayor de 15 minutos en los tres medios de disolución mencionados anteriormente, resulta irrelevante la comparación de perfiles, y aunque no haya superposición, se considerarían bioequivalentes. No olvidemos que adicionalmente a los criterios de solubilidad y permeabilidad en los que se basa el Sistema de Clasificación Biofarmacéutica, para efectos de bioexención debe considerarse la toxicidad potencial del fármaco. Si éste tiene un índice terapéutico estrecho, solo procede demostrar la bioequivalencia in vivo. Comparación de perfiles de disolución El estudio de la similitud entre perfiles se realiza mediante el cálculo del factor de similitud o F2, que se considera hoy en día el método estadístico de comparación más apropiado. Se considera que un factor de similitud mayor o igual a 50 (el máximo es 100) indica superposición de perfiles. Se debe tomar un número suficiente de datos, para ambos productos, y los tiempos de muestreo deben ser los mismos. Se recomiendan los siguientes tiempos: 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos. Después de que ambos productos alcanzan un 85 % o más de disolución, para fines del cálculo, solo se admite una lectura adicional, o hasta los 60 minutos si lo anterior no ocurre. Otro requisito importante es que en el primer tiempo de muestreo el coeficiente de variación (% CV) de los 12 datos no debe ser mayor de 20 % y en los demás tiempos no debe sobrepasar un 10 %. Para el cálculo del factor de similitud debe aplicarse el siguiente modelo matemático: Fotografía aportada por Laboratorio Gutis. F2 = 50 log {(1 + (1/n) (1-n)(Rti - Tti)2)-1/2} 100 El cálculo del factor F2 de acuerdo con la fórmula indicada anteriormente consta de los siguientes pasos: El aparato de disolución empleado puede ser el aparato 1 (canastilla giratoria) a 100 r.p.m. o el aparato 2 (paletas) a 75 r.p.m. Se considera que estas condiciones de velocidad de giro se encuentran en un punto intermedio entre una situación poco discriminante y una extremadamente discriminante para los productos en estudio. Usualmente se realizan pruebas preliminares con el aparato 2. Si hay tendencia a formar un montículo en el fondo del vaso, o si la forma farmacéutica tiende a flotar, se recomienda optar por el aparato 1 para realizar el estudio. 1. Calcular la diferencia como valor absoluto entre el % de disolución del producto de referencia y el del producto de prueba, a cada tiempo de medición. 2. Elevar al cuadrado la diferencia anterior. 3. Sumar el valor anterior hasta un número de pares de datos = n 4. Multiplicar la sumatoria anterior por 1/n 5. Sumar 1 al valor anterior. 6. Obtener el inverso de la raíz cuadrada del valor anterior. 7. Multiplicar por 100 el valor anterior. 8. Obtener el logaritmo decimal del valor anterior. 9. Multiplicar este valor por Actualidad Farmacéutica

17 Farmacia Industrial Equipo requerido Uno de los requisitos para que un estudio comparativo de perfiles de disolución sea válido es que los coeficientes de variación en las series de datos sean bajos. El empleo de un aparato de disolución automatizado, debidamente calibrado, acoplado a un espectrofotómetro o a un colector de muestras/autoinyector para HPLC es lo más indicado. En caso de emplear un espectrofotómetro, debe contarse con un programa informático validado que controle el equipo y la bomba peristáltica que toma la muestra y la recircula hacia las celdas. La longitud de todas las mangueras debe ser la misma, y debe programarse el sistema de bombeo para detenerse al menos 1 minuto antes de que el espectrofotómetro inicie la lectura en las celdas. Esto se debe a que las presiones en las mangueras antes y después de cada celda deben equilibrarse para que la lectura de absorbancia no se vea alterada por cambios mínimos en el índice de refracción del medio de disolución. La longitud de paso de las celdas suele ser de 1 o 10 mm. Una alternativa moderna para evitar la necesidad de bombeo y filtración de la muestra hasta el espectrofotómetro son las sondas de fibra óptica. La luz que atraviesa el medio de disolución es llevada en estos equipos hasta el espectrofotómetro, y no la muestra, por lo que la medición se realiza in situ. La adsorción del analito en tuberías y filtros deja de ser una preocupación. Sin embargo, no todos los productos se adaptan fácilmente a esta tecnología, pues debe demostrarse que el efecto de la interacción de la luz con las partículas de excipientes insolubles puede sustraerse de la lectura mediante algoritmos apropiados. Todas las unidades evaluadas del producto de referencia o del producto de prueba deben pertenecer al mismo lote, y al momento de realizar el estudio no deben encontrarse a menos de 6 meses de su fecha de vencimiento. También es fundamental que el porcentaje sobre lo etiquetado (valoración) del producto de referencia y del producto de prueba no difieran en más de un 5 %. Debe contarse con suficientes muestras de ambos productos como para realizar todas las pruebas de rutina que se practican para la liberación de los lotes, y para conservar una muestra de respaldo de cada producto, almacenadas bajo condiciones ambientales controladas, de acuerdo con su rotulación. Otras aplicaciones de los perfiles de disolución La evaluación de los perfiles de disolución no solamente encuentra su aplicación en la demostración de bioequivalencia in vitro, sino que también constituye una herramienta para documentar y evaluar estadísticamente la variabilidad que puede darse en el perfil de liberación en los lotes de producción, como un elemento más de estudio en validación prospectiva y concurrente, y en los lotes sometidos a estudios de estabilidad a largo plazo. Al efectuar una transposición de escala desde el nivel de laboratorio hasta el nivel industrial, o al cambiar algún equipo de manufactura o el origen de las materias primas, pueden verse afectados aspectos tales como: distribución de tamaños de partícula, tiempo de desintegración, humectabilidad, porosidad de la tableta, dispersión en la mezcla de lubricantes hidrófobos, etc. Estos parámetros pueden modificar el perfil de disolución, por lo que el laboratorio fabricante debería realizar nuevos estudios que aseguren que su producto conserva la biodisponibilidad demostrada inicialmente. Si el sistema de cuantificación es HPLC, el colector de muestras debe ser igualmente controlado por un programa de cómputo validado. La preparación de las muestras a inyectar en el equipo podría ser automatizada o manual, pero indudablemente el uso de un autoinyector se hace indispensable dado el elevado número de inyecciones requerido para cada perfil de disolución. La validación del método de análisis debe incluir no solamente los parámetros clásicos (especificidad, linealidad, exactitud, precisión, etc.), sino también la estabilidad del analito y la compatibilidad de la formulación con los componentes del sistema (por ejemplo, adsorción de colorantes o del principio activo en los filtros o en las mangueras, compatibilidad con los cierres de los viales en el autoinyector, etc.). Para obtener los perfiles de disolución de ambos productos es indispensable emplear el mismo procedimiento y sistema analítico. Fotografía aportada por Laboratorio Gutis. Actualidad Farmacéutica 17

18 Conclusión En esta breve reseña he tratado de resumir algunos de los aspectos más sobresalientes de la bioexención y de la aplicación del factor de similitud F2 para la comparación de perfiles de disolución. Es indudable que quien enfrenta en un inicio el desafío de obtener superposición de perfiles para demostrar bioequivalencia es el farmacéutico que está desarrollando el producto. En esta etapa no solamente debe buscarse que el producto a desarrollar tenga la misma composición cualitativa que el de referencia, sino que también debe examinarse el peso, la resistencia a la ruptura (dureza), forma y dimensiones de la tableta, método de obtención del gránulo a comprimir, forma de incorporar el aglutinante, grosor del recubrimiento (si aplica) y otros parámetros, con el fin de obtener un prototipo del producto que se desempeñe de manera similar a la referencia en cuanto a liberación del principio activo. Es aquí en donde deben definirse una serie de parámetros de control del proceso de manufactura (granulometría, fuerza de compresión, % de humedad residual, tiempos de mezcla, etc.) que requieren una verificación y un control estricto para que a escala industrial pueda reproducirse el producto que, a escala de laboratorio o a escala semi industrial, mostró un perfil de disolución superponible con el del producto de referencia. Pero no menos importante es la participación activa de los demás profesionales involucrados en la etapa de escalamiento, validación de procesos y control de calidad que comparten la responsabilidad de asegurar que cada lote fabricado presenta, dentro de una variabilidad aceptable, un perfil de liberación del fármaco acorde con el que fuera definido y aceptado desde un inicio. Como parte del aseguramiento de la calidad total del medicamento, los farmacéuticos deben velar por que se respeten las condiciones de almacenamiento y transporte definidas por el fabricante. Finalmente, debemos recordar que el farmacéutico es y será siempre el principal responsable de la identidad, pureza, seguridad, eficacia y estabilidad de los medicamentos. Bibliografía: WHO: Multisource (generic) pharmaceutical products: guidelines on registration requirements to establish interchangeability. Fortieth report of the WHO Expert Committee on Specifications for Pharmaceutical Preparations. Geneva, World Health Organization. WHO Technical Report Series, No. 937, 2006, Annex 7 WHO: General notes on Biopharmaceutics Classification System (BCS)-based biowaiver applications. WHO Prequalification of Medicines Programme Guidance Document. February 2009; general_2009february.pdf European Medicines Agency. Committee for medicinal products for human use (CHMP). Pre-Authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. Doc. Ref. CPMP/EWP/QWP/1401/98 Rev. 1 : Draft Guideline on The Investigation of Bioequivalence. July 2008; human/qwp/140198enrev1.pdf Fotografía aportada por Laboratorio Gutis. 18 Actualidad Farmacéutica

19 Información para pacientes Si usted es adulto mayor ponga atención a estos consejos Colaboración de la Sub Área de Farmacia. CCSS. Dirección de Comunicación Organizacional Si usted es un paciente adulto mayor con una enfermedad crónica y que usa varios medicamentos, tenga en cuenta los siguientes consejos para evitar los efectos secundarios de las medicinas. Tome una medicina únicamente si la necesita y ha sido indicada por su médico. Pregúntele a su médico si hay alguna manera de tratar un problema de salud antes de comenzar a tomar un nuevo medicamento obtenido con receta o sin ella. Hable con él acerca de todas las medicinas, vitaminas, hierbas y otras píldoras que está tomando. Asegúrese de incluir las medicinas obtenidas con receta médica o sin ella. Si varios médicos, le atienden, asegúrese de que todos están enterados acerca de lo que los otros le han recetado. Pídale a su farmacéutico que le ayude a clasificar todas las medicinas que toma; mejor aún, póngalas en una bolsa y llévelas a la farmacia de su centro de salud, para que le explique que clase de medicinas, vitaminas y píldoras está tomando y le ayude a hacer un horario de medicación. Si necesita medicinas para tratar más de una enfermedad o padecimiento, pregúntele a su médico si hay una que pueda tratar ambas dolencias a la vez. Por ejemplo, algunas medicinas para la alergia le van a permitir combatir el insomnio. Si ha tenido efectos secundarios con sus medicamentos, descrí- Actualidad Farmacéutica 19

20 Información para pacientes balos detalladamente en una libreta o cuaderno; anote cuando los sintió. Apunte también otros problemas que tenga, aunque usted no crea que están relacionados con su medicina. Cuando tenga la próxima cita, hable con su médico sobre estos efectos para que le aclare todas las dudas o incluso le adecue el tratamiento. Lea la información de las etiquetas, o pídale a un familiar o amigo que se las lea. Si tiene problemas visuales o visión limitada, solicítele a su farmacéutico que rotule sus medicamentos utilizando las etiquetas con pictogramas (dibujos), para que le sea más fácil cumplir el tratamiento. Siga las instrucciones. Recuerde cuándo debe tomar su medicina, cómo debe hacerlo, en qué cantidad y por cuánto tiempo. Aprenda acerca de las medicinas que toma, preguntándole a su médico o farmacéutico acerca de ellas. 20 Actualidad Farmacéutica

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