Incidencia de Fibrilación auricular (Framingham Study)

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1 Para la toma de decisiones Debemos entender la enfermedad, y Debemos entender la terapia.

2 El remedio no puede ser peor que la enfermedad

3 Si no podemos ser buenos siempre debemos ser prudentes.

4 14 12 Incidencia de Fibrilación auricular Chronic AF (Framingham Study) Paroxysmal AF yr incidence (per 1000) Men Women Age yr incidence (per 1000) 10 Men Women Kannel et al. American Heart Journal. 1983;106(2): Age 9.2

5 Projected Number of Persons with AF in the U.S. Between 2000 and 2050 Projected Number of Persons with AF (Millions) Miyasaka, Y. et al. Circulation 2006;114: Assumes no further increase in age-adjusted adjusted AF incidence (blue curve) and assumes a continued increase in incidence rate as evident in 1980 to 2000 (yellow curve) 8.4 Year

6 Hospitalizaciones por Arritmias EE.UU. VT Cardiac arrest VF 10% 3% 2% Unspecified 18% AF 34 % SSS 9% AFl 4% PSVT 6% Premature beats 6% Conduction abnormality 8% Bialy et al. Journal of the American College of Cardiology. 1992;19(3):41A.

7 Presencia de cardiopatía en pacientes ambulatorios evaluados por F.A. Heart disease n=185 (65%) Lone AF n=100 (35%) Prystowsky et al. Circulation. 1996(Suppl 8);94:I-191.

8 La Fibrilación auricular se diagnostica por un electrocardiograma con ritmo completamente irregular y ausencia de onda P organizada.

9 Presentaciones clínicas de fibrilación auricular FA paroxística: Dos o más episodios de FA con terminación espontánea en un plazo < 7 días. FA persistente: Episodios de más de 7 días de duración o que requieren de cardioversión eléctrica o farmacológica. FA largamente persistente: FA continuada por más de un año FA permanente FA permanente: FA continuada, aceptada, en la cual no se busca la conversión al ritmo sinusal.

10 Edad mayor Insuficiencia cardiaca 30% CIA 10% HTA 2% FA Valvulopatías 30% Miocardio 10% Cardiopatía coronaria 20%

11 FIBRILACIÓN AURICULAR

12 La fibrilación auricular no es una condición benigna que pueda ser fácilmente aceptada como sustituta del ritmo sinusal: Riesgos asociados a la cardiopatía de base. Consecuencias de la propia fibrilación auricular Riesgos secundarios al tratamiento.

13 Tratamiento de la FA Prevención del tromboembolismo Control de la frecuencia ventricular Conversión a RS Mantención de Ritmo sinusal Tiempo

14 FIBRILACIÓN AURICULAR Fenómeno embólico Taquicardia Pulso irregular Deterioro funcional

15 Nódulo sinusal

16 Fibrilación Auricular Morbilidad y Mortalidad 4 4 a 5 veces > riesgo de AVE Doble riesgo de demencia Triplica el riesgo de Insuf Cardíaca 40-90% en aumento de riesgo mortalidad Riesgo de AVE en ptes con FA por edad: 1.5% en grupo de 50 a 59 años 23.5% en grupo de 80 a 89 años Benjamin EJ, et al. Circulation 2009;119:

17 Estratificación de Riesgo en FA Factores de Riesgo de AVE Factores de alto riesgo Estenosis Mitral Prótesis Valvular Historia de AVE ó TIA Hipertiroidismo Factores de riesgo moderado Edad >75 años Hipertensión Diabetes mellitus ICC o función VI Factores de riesgo menos validados Edad años Enfermedad Coronaria Género Femenino Singer DE, et al. Chest 2004;126:429S. Fang MC, et al. Circulation 2005; 112: 1687.

18 Score CHADS 2 1 Insuficiencia Cardiaca 1 Hipertension 1 Edad > 75 años 1 Diabetes Mellitus 2 AVE o TIA previo Bajo Moderado Alto Score Tasa de AVE ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:

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20 Risk Stratification and Anticoagulation Stroke Reduction with Warfarin Instead of Aspirin CHADS 2 Score ~ Number of patients Needed-to-treat to prevent 1 stroke/year Aspirin Ischemic Stroke Rate (%/year) Warfarin 0 Secondary Prevention High-risk Intermediaterisk Low-risk EAFT Study Group. Lancet 1993; 324:1255. Zabalgoitia M, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1622.

21 Terapia Antitrombótica para FA ACC/AHA/ESC Guías 2006 Factor de Riesgo Sin factores de riesgo CHADS 2 = 0 Un factor de riesgo moderado CHADS 2 = 1 Un factor de riesgo alto o CHADS 2 >2 o Estenosis Mitral Prótesis valvular Terapia Recomendada Aspirina mg7d Aspirina mg/d ó Warfarina (INR , objetivo 2.5) Warfarina (INR , objetivo 2.5) Warfarina (INR , objetivo 3.0)

22 Limitaciones de antagonistas de vitamina K Ventana terapéutica estrecha. Interacciones con alimentos y drogas. Necesidad de monitoría constante de INR y de ajustes periódicos de dosis. Comienzo de acción y eliminación lentas.

23 Adjusted Odds Ratios for Ischemic Stroke and Intracranial Bleeding in Relation to Intensity of Anticoagulation 15.0 Odds Ratio 10.0 Stroke Intracranial Bleed INR Fuster et al. J Am Coll Cardiol ;38:

24 The CHADS 2 Index Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation Approximate Risk threshold for Anticoagulation Score (points) Risk of Stroke (%/year) %/year Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Go A, et al. JAMA 2003; 290: Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.

25 Nuevas drogas: Pradaxa mg (dabigatran dabigatran) Xarelto mg (rivaroxaban rivaroxaban)

26 FIBRILACIÓN AURICULAR Fenómeno embólico SÍNTOMAS

27 Nódulo sinusal

28 Porcentaje de aumento del gasto cardíaco post cardioversión de FA Estudio N pac % cambio GC en reposo % cambio GC ejerc Hansen 14 27* 30* Graettinger Kahn 10 22* 27* Morris 11 16* 18* Rowlans 12 11* - Resnekow * Kaplan 16 15* - Shapiro * Orlando 15 9* -

29 Capacidad funcional pre y post cardioversión de FA, en pacientes en ritmo sinusal. Estudio N pac. Frec card máx basal Frec card máx a 1 mes VO2 máx basal VO2 máx a 1 mes Lipkin * Atwood Lundström * Van Gelder Gosselink

30 Cambios en la función sistólica del ventrículo izquierdo después de control del ritmo. Estudio terapia N %FE,FA basal %FE,FA post %cambio Seguimiento m Kieni CVE Grogan CVE/aa Van Gelder CVE Heinz RF his 5 21 (FA) (FA) 39 - Rodríguez RF his Twidale RF his Edner RF his

31 Atrial Fibrillation Duration of atrial fibrillation may predict likelihood of remaining in normal sinus rhythm after cardioversion Patients in sinus rhythm (%) * Length of time in AF prior to cardioversion < 3 Months 3-12 Months > 12 Months 0 *P = <0.02 Initial One month post-cv Six months post-cv Dittrich HC. Am J Cardiol. 1989;63:

32 Tamaño de la aurícula izquierda.

33 Control de la frecuencia ventricular en Fibrilación auricular Ventajas Disminuye síntomas Ausencia de proarritmia Desventajas Requiere anticoagulación No restaura la hemodinamia normal No previene el remodelamiento. Efectos secundarios por las drogas

34 Mantención de ritmo sinusal en Fibrilación auricular Ventajas Evita el remodelamiento eléctrico y anatómico Mejora la hemodinamia Mejora síntomas Reduce el riesgo de fenómenos embólicos? Desventajas Proarritmia Efectos secundarios de drogas

35 Terapia farmacológica para mantención de ritmo sinusal Suspensión debido a efectos adversos 100% Eficacia 50% 80% 40% 60% 40% 30% 20% 20% 10% 0% Quinidina Propafenon Amiodarona 11 Flecainid a Sotalol 4 Estudios Estudios (n=628) a 3 Estudios (n=215) 3 Estudios (n=136) 3 Estudios (n=275) (n=163) 0% Quinidina Propafenon Amiodarona 3 Estudios (n=182) Flecainid a 5 Estudios (n=428) a 3 Estudios (n=189) Sotalol 4 Estudios (n=438) 4 Estudios (n=1671)

36 Estudios randomizados de control de frecuencia vs control del ritmo en fibrilación auricular. PIAF. (252 pac) STAF. (200 pac) RACE. (522 pac) AFFIRM. (4060 pac) *Anticoagulación no debe suspenderse. *No hay diferencias en mortalidad o AVE

37 Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management 213 centros; 4060 pts; seguimiento promedio 3.5 años Randomizados a : Control de Ritmo y Anticoagulación N.Engl.J.Med.347(23)1825;2002 Control de Frecuencia y Anticoagulación End point primario : mortalidad total

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43 Fibrilación Auricular: AFFIRM Endpoint Control Frecuencia Control Ritmo P Mortalidad Stroke NS

44 Lo único seguro en la vida es que nos vamos a morir

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46 Considerando que: Las terapias actuales para lograr control del ritmo son bastante imperfectas. Lograr control de la frecuencia es la forma de inicio de cualquier tratamiento para el paciente con FA. Muchos pacientes necesitan lo mejor de estos dos mundos antagonistas

47 Atrial Fibrillation Adversely Affects Quality of Life (QoL) Lower scores = poorer QoL SF-36 score Atrial fibrillation 81 Post myocardial infarction Controls 20 0 General health Physical function Social function Mental health Dorian P et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:

48 Recomiendo restaurar ritmo sinusal frente a: Primer episodio de FA. Paciente joven.

49 Disminuir la carga de FA (Atrial Fibrillation Burden) es un muy buen objetivo. Como ocurre en ICC o angina, un tratamiento exitoso de la FA debiese considerar una disminución en: Frecuencia de episodios Duración de episodios Síntomas durante episodios Prystowsky EN. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(suppl 2):S7-S10; Wolf PA et al. Arch Intern Med. 1998;158:

50 ROL DE TRANSPORTE AURICULAR El sístole auricular izquierdo aporta entre 18 a 60% de la sangre que entra al ventrículo durante la diástole. A medida que la frecuencia cardíaca aumenta, se acorta el período de llenado diastólico

51 Ventrículo rígido

52 Patients Converted to Sinus Rhythm Within 3 Months of Onset Are More Likely to Remain in Sinus Rhythm Patients in sinus rhythm (%) 90 <3-month duration of atrial fibrillation prior to cardioversion % >12-month duration of atrial fibrillation prior to cardioversion 67% 36% 27% 0 1 month P<.02 6 months P<.07 The longer one waits to initiate a rhythm-control strategy, the harder it is to regain sinus rhythm Dittrich HC et al. Am J Cardiol. 1989;63:

53 Tamaño de la aurícula izquierda Cardiopatía subyacente

54 Long-term Maintenance of Sinus Rhythm Improves Functional Capacity: AFFIRM Mean New York Heart Association functional class (NYHA-FC) score significantly better at each visit in patients in sinus rhythm Mean NYHA-FC score Adjusted P<.0001 Current atrial fibrillation No current atrial fibrillation (Lower NYHA-FC score = less symptomatic) 0 Initial ⅓ 1⅔ 2 2⅓ 2⅔ 3 3⅓ 3⅔ 4 4⅓ 4⅔ 5 Months Years Chung MK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:

55 Hasta dónde luchar Buen criterio Buena evaluación individual.

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60 FIBRILACIÓN AURICULAR

61 MAZE

62 Fulguración con radiofrecuencia del Nodo AV RAO LAO

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64 ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

65 Hoy es claro que todo paciente con FA, que se clasifique en el grupo de alto riesgo embólico, debe recibir tratamiento anticoagulante a permanencia si no hay contraindicación para ello.

66 FIBRILACIÓN AURICULAR

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68 Fulguración con radiofrecuencia del Nodo AV RAO LAO

69 16 Minutes Subjective Benefits of Catheter Ablation of AV Nodal Conduction and Permanent Pacemaker Implantation Treadmill exercise performance before and after procedure. All patients were in rateadaptive pacing mode for follow-up Pre Post Kay GN. Am J Cardiol. 1988;62:

70 Objective Benefits of Catheter Ablation of AV Nodal Conduction and Permanent Pacemaker Implantation mean mean LVEF (%) mean LVESD (mm) mean p < p < Before After 20 Before After A Left ventricular ejection fraction (%) B Left ventricular end systolic diameter (mm) Rodriguez LM. Am J Cardiol. 1993;72:

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72 La selección de drogas antiarrítmicas debe ser individualizada: AMIODARONA. SOTALOL. FLECAINIDE PROPAFENONA.

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75 ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

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77 En 1994 Michel Haissaguerre describió la fulguración de la Fibrilación auricular focal. AD AI

78 FA Focal Mapear y fulgurar el foco gatillante.

79 Mapear el foco gatillante es como salir a cazar. Si no pasan patos

80 FA Focal Aislar en forma empírica el ostium de las venas pulmonares.

81 Incorporamos CARTO y CARTO - MERGE

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86 Catéter Lasso en VPSI

87 Ablación peri VPSI

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90 Consenso para la Ablación por Catéter de la FA

91 La eficacia de la ablación de FA varia entre 66 y 89 % a 12 meses de seguimiento. La Ablación con cáteter es mas efectiva que el uso de antiarrítmicos. La ablación con catéter mejora los síntomas y la calidad de vida. En general los pacientes enrolados son hombres, de raza blanca, FA paroxística, con pocas comorbilidades

92

93 Requisitos de Entrenamiento y Competencias 1. Apropiada selección de los pacientes 2. Conocer la anatomía de la aurícula y sus estructuras cercanas 3. Conocimiento conceptual de las estrategias de ablación de FA 4. Competencia técnica 5. Apropiado seguimiento y manejo a largo plazo

94 Fibrilación auricular en el Servicio de Urgencias. 1.- Prevención de embolías Heparina. 2.- Control de frecuencia. 3.- Decidir respecto al ritmo sinusal.

95 Fibrilación auricular en el Servicio de Urgencias. 1.- Prevención de embolias Heparina. 2 y 3.- JUICIO CLÍNICO.

96 Fibrilación auricular preexitada. SÓLO CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA fulguración.

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98 Historia clínica Hombre, 53 años HTA (+), DLP (+), DM2 (-), Tabaco (-), AFCC (-) Tratamiento: Atenolol 50 mg/día CF I Consulta en S. Urgencia por sensación de opresión retroesternal, de 20 minutos de duración, asociado a palpitaciones. Sin molestias desde hace 10 minutos al momento de consultar. Relata episodios similares desde hace 6 años aproximadamente. Examen físico normal.

99 ECG ingreso

100 ECG a los 60 min

101 Evolución Enzimas miocárdicas, ELP, TSH normales. Rx tórax normal. Eco-2D: AI: 39 mm. HVI leve (10/11mm), con buena función sistólica. Se descarta Miocardiopatía hipertrófica apical con contraste Definity. Buena movilidad segmentaria. FE 70%. PAPS: 33 mmhg RNM cardiaca normal. Monitorizado en U. Coronaria.

102 El día 10/03/06 a las h presenta episodio de palpitaciones:

103 A pesar de Amiodarona 900 mg/día ev por 5 días

104 EEF 16/3/06: ECG basal

105 Ablación de ICT

106 Estimulación s.c. 5,6

107 Ablación, luego estimulación s.c. 5,6

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113 ECG final

114 ECG al alta, a las 48 horas Asintomático los últimos 4 meses Tomó Amiodarona y Neo-Sintrom por 3 meses.

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