Trombosis y Tratamiento antitrombótico, una nueva era.

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1 Trombosis y Tratamiento antitrombótico, una nueva era. Dr. Carlos Martínez Murillo. 1 Presidente de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología (AMEH) Clínica de Hemostasia y Trombosis, Servicio de Hematología del Hospital General de México SS

2 Caso Clínico Masculino de 48 años de edad, con cuadro de TVP en MPI e inicia tratamiento antitrombótico por 6 meses, sin embargo 1 año después presenta cuadro trombótico venoso en MPD y con datos de EP. Se reajusta la dosis del anticoagulante y se mantiene con el anticoagulante oral por 1.5 años sin efectuarse control de INR. Acude al S. de Neurología con hemorragia subaracnoidea frontoparietal izquierda. Los estudios de trombofilia realizados en Inglaterra muestran: BH, P. Coag., AL, PC, PS, AT y RPCa normales. Carga Genética positiva: madre con TEP y hermano con TVP recurrente. Se reinicia anticoagulación

3 HEMOSTASIA Equilibrio Dinámico Trombosis Sistema protrombótico Sistema antitrombótico La sangre se mantiene fluida dentro de los vasos gracias al sistema de regulación antitrombótica.

4 TROMBOFILIA Trombina Hemorragia Antitrombóticos Trombosis Protrombóticos

5 REGULACION ALTERADA Plaquetas, Endotelio, Factores Coagulación: XI,IX,VIII,VII,IX,X,II,I,V Factor Tisular FORMACION DEL COAGULO Hemostasia Primaria y Secundaria Fibrinólisis Plasminógeno t-pa Urokinasa XII, CAMP, Pk DISOLUCION DEL COAGULO! Antitrombina Prot. C Prot. S Prot. Z RPCa! PAI-1 (inhibidor del t-pa) α-2-antiplasmina TAFI

6 Triada de Virchow Estasis Venosa 1856 Trombosis Daño en Pared vascular Alteración Componentes De la sangre Etiopatogenia

7 Triada de Virchow Daño Endotelial Daño Fracturas óseas Cirugía Catéteres Infecciones Quemaduras Estasis Venosa 7 Cama >3 días Viajes prolongados en avión, carro o tren Obesidad Obstrucción venosa Parálisis Hipercoagulabilidad Edad >40 años Deshidratación Tratamiento con estrógenos Cáncer Embarazo y periodo perinatal Sx Nefrótico Trombocitemia Trombofilia Hereditaria Grupo sanguíneo no O

8 TROMBOSIS Trombosis Arterial Trombosis Venosa plaquetas fibrina Mediada por plaquetas y coagulación Mediada por la coagulación

9 TROMBOSIS

10 Hallazgo clínico Cáncer activo (tratamiento dentro de los primeros 6 meses o tratamiento paliativo) Interpretación del Puntaje >3 puntos Riesgo alto 75% 2 puntos Riesgo moderado 17% <1 punto Riesgo bajo 3% Puntos Parálisis, paresia o inmovilidad de las extremidades inferiores 1 Reposo en cama >3 días o cirugía (dentro de las 4 semanas) 1 Inflamación localizada a los largo de la distribución de las venas profundas 1 Inflamación de todas la pierna 1 Inflamación unilateral de más de 3 cm (por debajo de la tuberosidad de la tibia) Edema con godete unilateral 1 Venas colaterales superficiales 1 Diagnóstico alternativo o más probable que la TVP -2 Total de Puntos 12. Probabilidad clínica de Wells para TVP 2: TVP probable Wells PS et al Thromb Haemost 2000;83:

11 Factores de Riesgo Trombótico Trombofilia Hereditaria Aterosclerosis Trombofilia Adquirida Inmovilidad Trombosis Cirugía/ trauma Grupo no 0 Cáncer Estrogens

12 Modelo Celular de la Coagulación Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.

13 Generación Trombina Coagulación Normal XIIa XIa Xa/IVFT FT VIIa Xa Va Célula con FT FT VIIa IX IXa X II II Xa IXa VIIIa Va Plaqueta Activada IXa VIIIa Xa IX X IIa VIII/FvW VIIIa V Va XIa Plaqueta II IIa Va IIa IIa IIa Fibrinógeno XIII Fibrina

14 Porqué tratar un paciente con trombosis?

15 Problemas de Trombosis Elevada Morbilidad y Mortalidad. Mala Calidad de Vida. Costos elevados de la atención y manejo de las complicaciones. Problema de Salud Público.

16 Estabilizar el trombo, evitar extensión, evitar muerte, recurrencia Prevención de recurrencia o desarrollo de SPT, HAP, etc El tratamiento se divide en dos fases Fase aguda o fase inicial Tratamiento inmediato después de confirmar o sospechar la TVP Fase subaguda y tratamiento a largo plazo (Crónico) Este tratamiento se administra usualmente por 3-6 meses en la fase subaguda y por más de 6 meses en la fase crónica La recurrencia del TEV sintomático en aquellos pacientes que reciben tratamiento inadecuado es del 47% en los primeros 3 meses La recurrencia aun es mayor en el TEV idiopático o pacientes con cáncer

17 Aguda Intermedia Esquemas de Tratamiento en TVP y EP Largo Plazo Tx actual TEV AVK Dabigatrán requiere pre-tx con HBPM Rivaroxabán no emplea HBPM en Tx TEV Rivaroxabán Dabigatrán

18 Descubrimiento HNF Uso clínico HNF Uso clínico Warfarina Descubrimiento HBPM Descubrimiento Fondaparinux Descubrimiento cofactor plasmático Enf Hemorragia Vacas MoA Warfarina Heparina IC/ TTTPa IDT oral Ximelagatran IDT oral Dabigatrán IDT oral Rivaroxabán ATIII + Xa + IIa (relación 1:1 )

19 La evolución de las drogas anticoagulantes 1930s Heparina 1940s Antagonistas vitamina K 1980s Heparina de bajo peso molecular 1990s 2002 Inhibidores directos de la trombina IIa Inhibidor indirecto Xa ATIII + Xa 2004 Inhibidores directos de trombina orales IIa 2008 Inhibidor directo Xa oral Xa II, VII, IX, X (Proteínas C,S) ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa) ATIII + Xa + IIa (relación 1:1 )

20 HNF 1 Administración Parenteral Monitoreo y ajuste de la dosis Riesgo de TIH HBPM 1 Administración Parenteral Dosis ajustada por peso AVKs Oral 2 Ventana terapéutica estrecha Interacción con alimentos/ fármacos Monitoreo y ajuste de la dosis 1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S 159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S 198S

21 Cumarínicos Son compuestos orgánicos derivados de la 4- hidroxicumarina, núcleo con estructura similar a la vitamina K. Los anticoagulantes orales interfieren en la conversión cíclica de la Vitamina K y su 2,3 epoxido. La vitamina K es un cofactor de la carboxilacion de los factores II, VII IX, X. Sin ella son inactivos.

22 Cumarínicos

23 Cumarínicos MECANISMOS DE ACCION:! Inhibe el paso de la vitamina K epóxida (inactiva) a vitamina K hidroxiquinona! Inhibe: II, VII, IX, X, PC, PS! Inhibición enzimática: Vitamino K reductasa y epóxido reductasa

24 A pesar que la aspirina y la heparina son ampliamente empleados en pacientes con trombosis arteriales y venosas, estos tienen sus limitaciones.

25 Oral Respuesta Predecible Dosis fija No monitoreo rutinario de coagulación No interacciones significativas alimentos/ medicamento s No TIH IDEAL " " " " " " HBPM " " " " Heparina " Fondaparinux " " " " " Warfarina " "

26 ORAL PARENTERAL TTP889 TF/VIIa TFPI (tifacogin) X IX Rivaroxaban Apixaban LY YM150 DU-176b Betrixaban TAK 442 IXa VIIIa Va Xa II AT PCA (drotrecogin alfa) TMs (ART-123) Fondaparinux Idraparinux DX-9065a Dabigatran IIa Fibrinogeno Fibrina Adaptado de Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007

27 Anticoagulantes Blanco coagulación Vía administración HNF HBPM Fondaparinux Idrabiotaparinux Bivalirudina Argatroban Hirudina Warfarina Acenocumaro l Rivaroxabán Apixabán Edoxabán Betrixabán Dabigatrán AZD0837 Ximelagatrán Eikelboom J W, Weitz J I Circulation 2010;121:

28 Heparina No Fraccionada AT AT IIa AT Xa Heparina de Bajo Peso Molecular AT AT IIa AT Xa Fondaparinux, Idraparinux AT AT AT Xa Rivaroxabán Xa Dabigatrán IIa

29 Inhibidores Directos de la Trombina Funciones de la Trombina P C TAFI An3coagulante# TM# PCa An3fibrinolí3co# An3coagulante# TM# TAF Ia IIa# Procoagulante# Fibrinógeno VII I V# XI# XII I# Proagregante# plaquetas Fibrina VIIIa Va# XI a# XIII a#

30 Farmacología de los anticoagulantes orales Carácterísticas AVKs Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán MoA AVK IIa Xa Xa Biodisponibilidad 99% 6-7% 60-80% 50% T max (hrs) hrs hrs. 2-4 hrs 1-3 hrs Vida media 40 hrs hrs 7-13 hrs 8-15 hrs Monitoreo INR No No No Administración 1xd 1xd (OS) 2xd (TEV, FA) 1xd 2xd (inicio TEV/ SICA) Eliminación renal 80% 33% (Inactiva) 33% (activa) Antìdoto Si Vitamina K No No No Revertir efecto Prueba coagulación Interacción farmacológica PFC/ CCP, CCPa, rfviia Tx Estándar Diálisis,CCPa? rfviia Tx estándar CCP, CCPa, rfviia TP/INR Tiempo Ecarina Anti-Xa TP neoplastin 2xd 25% Tx estándar CCP, CCPa, rfviia Anti-Xa Múltiples Pocas Pocas Pocas Gross PL, Weitz JL, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: ; Turpie AG. Eur Heart J 2008; 29: ; Harenberg J, Wehling M. Sem Thromb Hemost. 2008; 34: 39-57; Ansell 2011

31 Antitrombóticos Rivaroxabán Inhibir Factor Xa: (iniciación amplificación y propagación) Dabigatrán Inhibir Factor IIa: (amplificación, propagación y formación de fibrina)

32 Coagulación Normal XIa Xa/IVFT FT VIIa IXa IX II Va Célula con FT VIIIa FT VIIa V IX X Xa II IXa VIIIa Va Plaqueta Activada Va IXa VIIIa X Xa Xa II IIa XIa Va Plaqueta IIa IIa IIa IIa VIII/FvW Fibrinógeno Fibrina Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.

33

34 Inhibidores directos del Factor Xa: # Interactúan con el centro activo de la molécula de Factor Xa # No requiere de cofactores para su actividad # Puede inhibir al Factor Xa en el plasma y en el complejo protrombinasa Pueden penetrar el coágulo; los inhibidores indirectos unidos a la antitrombina son demasiado grandes para hacerlo Kubitza D, Haas S. Expert Opin Investig Drug 2006;15:

35

36 Rivaroxabán se somete para su aprobación RECORD 1 Y 3 publicados en NEJM y 2 en Lancet Excelente eficacia y tolerabilidad en estudios Fase II Inician los Programas RECORD Rivaroxabán aprobado en diferentes países

37 Rocket Prevención de EVC en FA Otras Indicaciones EINSTEIN TVP Blood 2008 MAGELLAN Prevención de TVP en Pacientes Médicos ATLAS Síndromes Coronarios Agudos

38 Rivaroxabán: primer inhibidor directo del factor Xa por vía oral O O # # # # # # # # # Una vez al día Vía Oral Farmacocinética y farmacodinamia predecible Rápido inicio de acción Bajo potencial interacción con drogas No requiere monitoreo Inhibe la actividad del Factor Xa libre y unido a fibrina y la actividad de la protrombinasa Inhibe la generación de trombina No efecto directo sobre la agregación plaquetaria N O N O Cl S H N O Xarelto rivaroxaban Rivaroxabán unión directa al sitio activo del Factor Xa (Ki 0.4 nm) Roehrig et al. 2005; Perzborn et al., 2005; Kubitza et al., 2005; 2006; 2007

39 Mecanismo de acción # Inhibidor directo del Factor Xa, específico y competitivo # Inhibe la actividad del Factor Xa libre y unida a la fibrina, así como la actividad del complejo protrombinasa. # Potente efecto anticoagulante # No tiene efecto directo sobre trombina, pero inhibe la generación de trombina vía inhibición del FXa. # No requiere cofactor # No produce agregación plaquetaria. Perzborn et al., J Thromb Haemost 2005; Perzborn et al., ICT 2004; Depasse et al., ISTH 2005; Kubitza et al., Clin Pharmacol Ther 2005; Kubitza et al., ASH 2005; Fareed et al., ISTH 2005

40 XIIa XIa Xa/IVFT FT VIIa IXa IX Va II Célula con FT VIIIa FT VIIa V IX R X Xa II IXa VIIIa Va Plaqueta Activada IXa Va VIIIa R R R X Xa R Xa II IIa XIa Va Plaqueta IIa IIa IIa IIa VIII/FvW Fibrinógeno Fibrina Hoffman, Monroe, Roberts, et al. Blood Coagul Fibrinolysis 1998;9(suppl 1):S61.

41 # Una molécula de factor Xa que se inhibe evita la generación de 1,000 moléculas de trombina X X Xa Rivaroxabán IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa

42 Rivaroxabán esta indicado para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP) en pacientes que se someten a cirugía electiva de; Reemplazo Total de Cadera (RTC) Reemplazo Total de Rodilla (RTR)

43 Indicación Actual de Rivaroxabán

44 RECORD( Rivaroxabán( ADVANCE( Apixabán( Cirugía( 12(hrs(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((1-4(hrs(((((6-8(hrs((((((10(hrs((((((((((12(hrs(((((((((((( 24(hrs(( Dabigatrán(½(( Dabigatrán( Enoxaparina( Enoxaparina( Re-Model( Re-Mobilize( EEUU( Europeo( Re-Novate(I(y(II( 30(mg(c/(12(hrs( 40(mg/día(

45 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% RTR RTC 0%

46 Stroke risk reductions from randomized trials of antithrombotic agents in atrial fibrillation. R i v a Granger C B, Armaganijan L V Circulation 2012;125:

47 Plus Rápido inicio de acciónb no requieren cabalgamiento Pocas interacciones con medicamentos No interacciones con alimentos menor metabolismo en hígado a diferencia de los AVKs No monitoreo rutinario de la coagulación Dosis fijas Vida media corta Conveniencia para el paciente Costo-eficacia + Desventajas Riesgo de hemorragia en pacientes con insuficiencia renal Dificil verificar apego Mayor costo que los AVKs Vida media corta mayor riesgo de falla cuando se omite una dosis? Falta de antídoto??

48 TRATAMIENTO ETEV en Fase Aguda INR 2-3 Cumarínicos Cumarínicos Heparina meses Días

49 TRATAMIENTO ETEV en Fase Aguda Trombosis Factores de Riesgo Terapia anticoagulante Persistencia de Hipercoagulabilidad Re-trombosis Goldhaber S. Optimal Duration of Anticoagulation After Venous Thromboembolism. Circulation 2011.

50

51 1. EINSTEIN DVT/PE Study Information. Available at Accessed 12 November 2010 EINSTEIN Fase III: diseño de los estudios TVP confirmado objetivamente sin EP sintomático EP confirmado objetivamente con o sin TVP sintomático TVP o PE confirmado sintomático que completaron 6 o 12 meses de rivaroxabán o VKA N=3,449 R N=4,500 N=1,197 R Día 1 EINSTEIN TVP/EP Período de Tx Pre-definido de 3, 6 o 12 meses Estudio aleatorio, abierto, de no inferioridad Día 1 Día 21 Rivaroxabán 15 mg 2xd Enoxaparina 2xd por al menos 5 días, más AVK INR 2.5 (INR 2 3) Rivaroxabán 20 mg 1xd EINSTEIN EXT Tratamiento Pre-definido de 6 o 12 meses Estudio aleatorio, doble ciego, de superioridad Rivaroxabán 20 mg 1xd Placebo 30-días de observación 30-días de observación

52 The EINSTEIN DVT and EINSTEIN Extension studies were published in the New England Journal of Medicine, December 2010 The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

53 Rivaroxabán (n=1,731) Enoxaparina/VKA (n=1,718) n (%) n (%) Primer TEV sintomático recurrente 36 (2.1) 51 (3.0) TVP recurrente 14 (0.8) 28 (1.6) TVP + EP recurrente 1 (<0.1) 0 (0) EP no fatal 20 (1.2) 18 (1.0) EP fatal/muerte no explicada donde no puede excluirse EP como causa (0.2) 6 (0.3) 0 Rivaroxabán superior 1.00 Razón de riesgo Rivaroxaban no-inferior 2.00 Rivaroxabán inferior p=0.076 para superioridad (dos caras) p<0.001 para no-inferioridad (una Población ITT cara) 1. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010 (TBC) 5

54 ETV recurrente sintomático Rivaroxaban Enoxaparina/AVK HR (95% CI) n/n (%) n/n (%) Total 36/1,731 (2.1) 51/1,718 (3.0) Edad <65 años 26/1,145 (2.3) 30/1,111 (2.7) años 6/371 (1.6) 11/382 (2.9) >75 años 4/215 (1.9) 10/225 (4.4) Peso 70 kg 12/494 (2.4) 21/524 (4.0) >70 90 kg 13/740 (1.8) 19/707 (2.7) >90 kg 11/491 (2.2) 11/486 (2.3) Género Masculino 17/993 (1.7) 24/967 (2.5) Femenino 19/738 (2.6) 27/751 (3.6) A favor rivaroxabán A favor enoxaparina/avk Población ITT The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363: (Supplementary Appendix)

55 Conclusiones Tratamiento TVP Eficacia: No-inferior a HBPM/AVK: HR=0.68 (95% IC ); p<0.001 no-inferioridad Seguridad: resultados similares a HBPM/AVK: HR=0.97 (95% IC ); p=0.77 Beneficio Clínico Neto (Objetivo Primario de Eficacia + Hemorragia Mayor) fue superior con Rivaroxabán, HR 0.67 (IC 95%: ) Resultados de eficacia y seguridad consistentes independientes de edad, peso corporal, sexo, depuración de creatinina y cáncer No hubo evidencia de toxicidad hepática Rivaroxabán Oral 15 mg 2xd por 3 semanas seguido de rivaroxabán 20 mg 1xd, puede proporcionar a los médicos y pacientes un abordaje simple monoterapia para la fase aguda y a largo plazo de TVP que potencialmente mejora el perfil riesgo-beneficio de la anticoagulación 55

56 TRATAMIENTO Factores de Riesgo para Recurrencia Estudios en la Clínica Mayo, EUA y Padúa, Italia demostraron recurrencias del 40% a 8-10 años posterior a TVP. Una cohorte de 1626 pacientes con TVP idiopática o provocada presentaron después de 10 años de seguimiento una incidencia acumulada de 40%. -Idiopática 52%. -Provocada 22%. Goldhaber S. Optimal Duration of Anticoagulation After Venous Thromboembolism. Circulation 2011.

57 Modelo de Viena TVP o EP no provocado Sexo masculino Embolismo pulmonar Dímeros-D

58 TRATAMIENTO ETEV en Fase Aguda Duración de la Terapia. La duración de la terapia antitrombótica ha sido motivo de múltiples ensayos clínicos con el objetivo de determinar el tiempo óptimo de duración del tratamiento. Estos estudios comparan los grupos de terapia extendida como no extendida (DURAC, PROLONG) a través de eco doppler y dímeros-d y en base a estos resultados se ha estimado el RR de recurrencia (E-II)

59 Gracias

60 Antifosfo que? Síndrome Antifosfolípido (SAF) APS Foundation of America Newsletter! Antiphospho what?!

61 Caso clínico:!! Mujer de 27 años previamente sana! Ingresa con paraplegia de 3 días de! evolución por mielitis transversa! y tromboembolia pulmonar.!! EF: lívedo reticular, sin datos de LEG!!

62 Abortos recurrentes! Úlceras crónicas en piernas! Wasserman positivo! Amputación de pierna! (trombosis arterial)! Certificado de defunción:! TVP no-traumatica y TEP!! Dra. Maricarmen Amigo!

63 Características Clínicas Trombosis Morbilidad en el embarazo 1 muerte fetal >10 semanas de gestación. 1 parto prematuro < 34 sem. por eclampsia / insuficiencia placentaria 3 abortos espontaneos < 10 semanas de gestación. Anticuerpos Antifosfolípido Dos determinaciones de aafl positivas en muestras tomadas con por lo menos 12 semanas de diferencia. AL positivo Títulos moderados a altos de ACL IgG > 40 GPL IgM > 40 MPL Anti-β2-GPI positivos (>99 percentila) IgG/IgM S. Miyakis y cols. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2006,

64 Condiciones asociadas a apl transitorios Menos de 12 semanas de duración! Infecciones! Hepatitis viral, VIH, lepra, leptospirosis, estafilococo, malaria, etc.! Cáncer! Renal, pulmonar, ovario, timoma, leucemia, linfoma! Medicamentos! Fenotiazinas, DFH, procainamida, quinidina, propanolol, interferón, amoxicilina, hidralacina, etc.! Guzman-Uribe et al. Tratamiento de las manifestaciones trombóticas del síndrome antifosfolípido.! Rev Hemo Trombo 2010; 3: 22-29!

65 AAFL que no son criterios de Dx de SAF Anticardiolipina IgA Anti-β2 glycoproteina I IgA Anti phosphatidil serine (PS) Anti phosphatidyl ethanolamine Anti protrombina solos (apt-a) Anticuerpos vs complejo de PS/protrombina (aps/pt) Anti Annexina 5 Anti Annexina 2 Miyakis S y cols. J Thromb Haemostas 2006 Rand J. y cols Blood 2006 Cesarman-Maus G.y cols. Blood, 2006

66 Manifestaciones no criterio Trombocitopenia! Nefropatía! Enfermedad valvular cardiaca! Disfunción cognositiva! Ulceras en piel! Hemorragia pulmonar!

67 Anticuerpos anti-fosfolípido/cofactor Anticoagulante lúpico (AL) Anti-cardiolipina (acl) Anti- β2gp1

68 ACL! ACL (anti-β2gpi)! Anti-β2GPI! Cardiolipina! Anticuerpos!! β2gpi!

69 TTPa TTPa con AL X! X! V! II! V! II! Fibrina Fibrina AL! β2-gpi!

70 Prueba confirmatoria: dependencia de fosfolipidos X! V! II! Fibrina

71 Anticuerpos anti- β2gp1!!! Anticoagulante lúpico (AL) Anti-cardiolipina (acl) Anti- β2gp1

72 B2-GPI GDKV! LKTPRV! KDKATF!

73 AAFL y trombosis! Los AAFL incrementan el riesgo de presentar un evento trombótico:! El tipo, nivel, persistencia y numero de apl! La presencia de otros factores de riesgo para trombosis arterial o venosa! La coexistencia de otra enfermedad autoinmune!

74 Impacto de AAFL en Lupus Riesgo de trombosis: 10% sin AAF 50% con AAF Drenkard C, Villa AR, Alarcón-Segovia D. J Rheumatol. 1994;21: [

75 Los AAF son patogénicos Interferencia con hemostasia Prothrombina In vivo Pérdidas fetales Coadyuvantes de trombosis TFPI / FX PC, PS, Thrombomodulina AT-III T-PA, Plasminógeno, annexina 2 Heparan Sulfate Annexina 5 FXI H/LMW Kininógeno Prekallikreina LDL-oxidada

76 Inducción de fenotipo pro-inflamatorio / pro-trombótico In vitro Activación Endotelial y de Monocitos VCAM ICAM-1 E-selectina IL-6 IL-8 Factor tisular In vivo Activación Endotelial Adhesión leucocitaria In vivo Activación de Complemento Meroni PL, et al. Clin Immunol Pierangeli S, et al.. Ann. N.Y. Acad. Sci

77 AAFL y umbral trombótico ( primer hit )! AAFL en células blanco! (monocitos, células endothelialales cells, plaquetas)! segundo hit! infección, cirugía, embarazo, estrógenos, inmobilización!

78 TAMAÑO DEL TROMBO Area (mm2) IgG-aPL IgG-NHS IgG-aPL + MG132

79 Modelo murino e SAF! In vivo! h/b β2-gpi! promoción de trombosis! activaciòn de cél. endoteliales! muerte fetal!!!! anti - h/b β2-gpi! anti - mu β2-gpi! ACL! LA! thrombocytopenia! fetal wastage! thrombus enhancement!!! APA! ACL!! Hu-APA!

80 h/b β2-gpi!! In vivo! promoción de trombosis! activaciòn de Cél. Endoteliales! muerte fetal!!!! anti - h/b β2-gpi! anti - mu β2-gpi! ACL! LA! thrombocytopenia! fetal wastage! thrombus enhancement!!! APA! monoacl!! Hu-APA! C3 KO! C3 convertase inhibitor!

81 Anticoagulación vs inhibición de complemento Abortos! IgH-HN IgG-AFL Ctr Hep! HBPM Hirudina! Girardi G et al Nature Medicine, Nov 2004!

82 ANNEXINA 2

83 A2 como receptor multifunctional! β2-gpi! CMV! T-PA! A2! A2! PLG!

84 Activacion Endotelial por Anticuerpos Anti-β2GPI β2-gpi! aa2 Fab! Adhesion de monocitos ICAM P-Selectina A2! A2! A2! Factor Tisular McCrae K. Blood, 2005!

85 Celulas endoteliales: activación celular por aafl! β2-gpi! A2 TLR! MyD88! P! IκBα! NFκB! FT! Rachi E y col. Blood, 2003, !

86 Monocitos: activación celular por aafl β2-gpi! Estatinas! A2 P38 MAPK! P!! MEK/ERK-1! IκBα! NFκB! FT! Chary Lopez-Pedrera et al. Arthritis and Rheum. 2006, ! Schafer K, Thromb Haemostas 2005;93: !!

87 Plaquetas: activación celular por aafl TRAP! β2-gpi! IIb! IIIa! P38 MAPK! Hidroxicloroquina Activación plaquetaria! S. Pierangeli, Vega Ostertag, Nigel Harris 2004.!

88 Anticuerpos anti-fosfolípido/cofactor Anticoagulante lúpico (AL) Anti-cardiolipina (acl) Anti- β2gp1

89 ACL y AL: riesgo de trombosis Conclusión: La presencia de AL es el predictor mas fuerte de trombosis, tanto arterial como venosa, de primera vez o recurrente. Galli M et al. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the Antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003; 101: !

90 ACL y riesgo de trombosis Conclusión: La presencia de acl confiere riesgo principalmente para trombosis arteriales Galli M et al. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the Antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003; 101: !

91 Perfil de apl Alto Riesgo! AL positivo! Triple positividad! (ACL, acl y anti β2 GPI )! Bajo Riesgo! acl aislado o intermitentemente positivo! Anti β2 GPI a títulos bajos! acl positivo en forma persistente en títulos medios a altos!

92 Triple positividad de apl Conclusión: Los triples positivos muestran mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas! Pengo et al. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome. J Thromb Haemost 2010; 8: !

93 Medidas generales para portadores de apl Se recomienda un control estricto de los factores de riesgo cardiovascular! Todos los portadores de apl deben recibir tromboprofilaxis adecuada en situaciones de riesgo, con las dosis usuales de HBPM! Los pacientes con apl transitorios, sin trombosis, no requieren ningún tratamiento.! ASA solo sirve si hay factores de riesgo de trombosis arterial asociados.!

94 Tromboprofilaxis primaria en pacientes con LES y apl Se recomienda la búsqueda intencionada de apl a los pacientes con LES! Los pacientes con LES que tengan AL o acl a títulos medios o altos en forma persistente, deben recibir profilaxis con hidroxicloroquina y dosis bajas de aspirina.! Otros factores de riesgo para trombosis deben se tratados agresivamente.!

95 Profilaxis secundaria en eventos venosos Conclusión: El tratamiento con Warfarina con un INR estándar (2-3) es adecuado.! 10.7 % 3.4 %! Krowther et al. A comparison of two intensities of Warfarin for the prevention of recurrent thrombosis in patients with the antiphospholipid antibody syndrome. N Engl J Med 2003; 349: !

96 Profilaxis secundaria en eventos arteriales cerebrales Estudio APASS! Objetivo: Evaluar la recurrencia de EVC entre pacientes con! apl positivos (41%) y negativos (59 %) y valorar! el papel de la profilaxis con Warfarina (INR 1.4 a 2.8)! o aspirina (325 mg/día). n= 1770 pacientes! The APASS investigators. Antiphospholipid antibodies and subsecuent thrombo-oclusive events in patients with ischemic stroke. JAMA 2004; 291: !

97 Profilaxis secundaria en eventos arteriales Pequeño estudio aleatorio de pacientes con SAF + EVC! - Evaluar la recurrencia de EVC entre pacientes aleatorizados! a recibir aspirina 100 mg/día o la combinación de warfarina! Okuma et al. Comparison between single antiplatelet therapy and combination of antiplatelet and anticoagulation (INR therapy 2-3) for secondary mas aspirina. prevention in ischemic n= 20 stroke pacientes! patients with antiphospholipid syndrome.! Int J Med Sci 2009; 7: 15 18!

98 Profilaxis secundaria # en eventos arteriales! Para los pacientes con SAF que hayan sufrido una trombosis arterial, no existe acuerdo en las recomendaciones:! Warfarina con un INR de alta intensidad (3 a 4)! Combinación de Warfarina con INR 2-3 y aspirina a dosis bajas! Warfarina con un INR 2 a 3! Aspirina (principalmente perfiles de bajo riesgo)!

99 Duración de la profilaxis secundaria Schulman et al. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy- Am J Med 1998; 104: !

100 Duración de la profilaxis secundaria! Para pacientes con SAF y antecedente de trombosis, se recomienda que la profilaxis secundaria con Warfarina +/- Aspirina se mantenga por tiempo indefinido! Solo en casos de pacientes con un perfil de anticuerpos de bajo riesgo y un primer evento venoso podría darse un tratamiento de 3-6 meses con anticoagulantes (NO HAY ACUERDO)!

101 SS"Pierangel"and"D"Erkan"Lupus"(2010)"19," Tratamiento de SAF: más alla de anticoagulación. ya es tiempo? Tratamientos+ inmunomodulatorios +potenciales+ Rituximab! "inhibición"de:" Eficaz en manifestaciones-no-criterio. " "factor"1sular" basado en reportes anecdóticos.! "P38"MAP"cinasa"(mitogen=ac1vated"protein)"kinase" (RITAPS)" Hidroxicloroquina: Posiblemente ""NFkB Estatinas: protector disminuyen de trombosis los marcadores en LEG! proinflamatorios! y pro-trombóticos (datos piloto,! " "Receptor"plaquetario"de"glicoproteínas" "La"unión"de"b2GPI"y/o"an1=b2GPI"a"células"blanco" pocos pacientes.! """""""" "Complemento"" "células"b "hidroxicloroquina! "esta1nas

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