ESTRATEGIAS PARA LA RETIRADA DEL PAÑAL Y CÓMO AFRONTAR PROBLEMAS DE ENURESIS Y ENCOPRESIS

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1 ESTRATEGIAS PARA LA RETIRADA DEL PAÑAL Y CÓMO AFRONTAR PROBLEMAS DE ENURESIS Y ENCOPRESIS I. LA RETIRADA DEL PAÑAL A) FUNDAMENTACIÓN La retirada del pañal es un proceso más de aprendizaje que llevan a cabo los niños en su proceso madurativo. Controlar esfínteres supone el paso de un comportamiento reflejo automático a una conducta voluntaria y controlada. Para nosotros como padres también es un proceso de aprendizaje porque debemos ayudar a nuestros hijos a controlar esfínteres. Como en todo proceso de aprendizaje entendemos que deben darse tres importantes etapas: PODER (tanto los niños como nosotros debemos poder iniciar el proceso de retirada del pañal) SABER (los niños tienen que saber qué hacer y nosotros también) QUERER (debe haber una clara voluntad y colaboración por parte del niño y de nosotros como padres) PODEMOS retirar el pañal cuando existe un control y madurez vesical y neurológica por parte del niño, y un nivel de comunicación verbal o 1

2 no verbal adecuado, que le permita comunicar las sensaciones y necesidades que tiene. Un niño puede controlar esfínteres entre los 18 meses y los 3 años. Lo normal es entorno a los dos años de edad, porque con esta edad ya existe una madurez neurológica, vesical y anal, así como un nivel de relación y comunicación adecuado con los adultos. Los SIGNOS a los que tenemos que prestar mayor atención para saber que podemos retirar el pañal a nuestros hijos son entre otros los siguientes: El niño se levanta por las mañanas con el pañal seco. Esto nos indica que su vejiga está madura, para retener durante un largo período de tiempo el pis. Cuando los niños llevan el pañal y en el momento de hacerse pis o caca nos indican verbalmente pis, caca. Están percibiendo una sensación diferente que identifican con los esfínteres. Cuando llevan pañal durante el día y a las tres horas compruebas que sigue seco. Comienza a demostrar regularidad en el ritmo para evacuar. Protesta o se pone nervioso cuando siente el pañal húmedo o sucio (esto en parte se pierde con los súper pañales ) Cuando tienen ganas de hacer pipi o caca existen unos signos externos que debemos observar y que pueden ser: cruzar piernas, bailar o dar saltitos, tocarse el pañal, se pone nervioso, se va a un rincón Cuando el niño pide explícitamente que no le pongas el pañal. Cuando se presentan los signos de madurez propios de la edad (ser más autónomo, deambular y correr, comunicación verbal adecuada- aunque todavía no construya frases-, capacidad de imitar y obedecer ) 2

3 El control vesical e intestinal suele seguir una secuencia: 1.º Control de heces nocturno 2.º Control de heces diurno 3.º Control de orina diurno 4.º Control de orina nocturno La frecuencia de las micciones va decreciendo a medida que el niño madura. En un recién nacido son de 12 a 16 al día. Mientras que en un adolescente son de 4-5 al día. Debemos trasmitir a los niños que PUEDEN controlar esfínteres y debemos enseñarles para que SEPAN. Este proceso se lo debemos de trasmitir los padres, educadores y personas que se encuentren al cargo y cuidado de ellos. Todos los que participen en el proceso deben ponerse de acuerdo en el Cuándo y en el Cómo llevarlo a cabo. Una vez consideremos es el momento de que los niños controlen los esfínteres NO DEBEMOS dar marcha atrás, aun cuando nos hayamos precipitado en considerar el momento. Esta marcha atrás perjudica la adquisición del aprendizaje y el hábito a posteriori, ya que le estamos trasmitiendo un mensaje contradictorio a los niños (ahora te lo puedes poner, ahora no; ahora te permito que lo hagas en el pañal, ahora no). Para decidir el momento idóneo tenemos que tener varias cosas en cuenta: Haber observado que los niños PUEDEN iniciar el proceso. Tener la disposición (temporal, física y psíquica) adecuadas para llevar a cabo el proceso. o Hay que disponer de tiempo para dedicarnos a cambiar ropa interior y poner lavadoras. o Si te estas mudando de casa, de oficina o tienes una sobrecarga laboral, pospón el momento. 3

4 o No debes estar en baja forma física o enfermo. o Si estás en pleno proceso de separación, de cambio laboral, tienes estrés o ansiedad, no es el mejor momento para iniciar el proceso. Que los niños tengan una estabilidad emocional en ese momento. Hay que posponer el proceso ante un cambio de domicilio, el inminente nacimiento de un hermano, el inicio del colegio, Un buen momento para iniciar el proceso de retirada de pañal es la época de vacaciones (especialmente si buscamos el buen tiempo). B) CONSIDERACIONES PREVIAS A LA RETIRADA DEL PAÑAL Debemos ser modelo a imitar para nuestros hijos, deben saber y haber visto que los niños más mayores y los adultos hacemos pis y caca en el inodoro. Tenemos que jugar con ellos a ser mayores y a ir al baño para sentarnos en el inodoro, invitándoles a que se bajen los pantalones y se quiten el pañal. Lavarse las manos después de haber estado un ratito sentados (un minuto o dos, no más porque estamos jugando) todo ello con el fin de adquirir una serie de hábitos y rutinas. También se les pueden leer cuentos ilustrados que traten el tema del control de esfínteres. Podemos jugar a llevar a los muñecos al baño para que se sienten en el inodoro. Debemos comunicar a los niños que vamos a ir sin pañal durante el día y que sólo se lo pondremos cuando vaya a dormir (Si se observa que el pañal de la siesta no se moja, se retirará inmediatamente y sólo se mantendrá el de la noche). 4

5 Hay que aprovisionarse de ropa interior y de pantalones cómodos. Debemos comprar un adaptador para el inodoro y un elevador antideslizante que le permita subir y bajar con facilidad. Otra opción es comprar orinales si vamos a retirar el pañal a varios a la vez. También debemos comprar unos empapadores o salvacamas para cuando llegue el momento de retirar el pañal de la noche. Debemos darles autonomía siempre que sea posible y que se vayan haciendo ellos responsables de todo lo que conlleva ir al baño. Hay que transmitir en todo momento NATURALIDAD Y TRANQUILIDAD, y RECUERDA: una vez tomada la decisión, no hay vuelta atrás. Lo que NO DEBEMOS hacer: No hay que regañarles cuando haya escapes ni castigarles (hablándoles con voz suave pero firme), No hay que darle más importancia de la que tiene, No debemos compararles con los demás niños o con los hermanos No se debe ridiculizar a los niños, No hay que tener prisa (presionarle nos llevará a la frustración del niño) 5

6 C) CÓMO RETIRAMOS EL PAÑAL EN AMAPAMU? Podemos tomar la decisión de retirar el pañal primero a uno y luego a otro, respetando la individualidad y madurez de cada niño (las niñas suelen poder iniciar el proceso de control de esfínteres antes que los niños), o bien retirarles a todos los hermanos a la vez. Lo ideal sería respetar la madurez individual de cada uno de nuestros gemelos, pero si nos es más práctico hacerlo a la vez, debemos esperar a que los dos se encuentren en el momento idóneo, aunque a uno de ellos le retrasemos el proceso algún tiempo. NO ES UN PROCESO DIFÍCIL SI SE HACE BIEN, Y SUELE DURAR ENTRE UNA SEMANA Y UN MES. Primero retiramos el pañal del día y luego el de la noche, pero entre uno y otro no deben pasar más de quince días. PASOS A SEGUIR: 1. Retirar los pañales del día y no ponerlos nunca más, aun cuando la circunstancia parezca justificarlo (viaje, visita, ) La única excepción sería si una vez iniciado el proceso el niño padece una enfermedad que le mantenga encamado o sufre una gastroenteritis. (si ocurre en los primeros días de proceso) 2. Si conocemos el ritmo de micciones y defecaciones de los niños, debemos aprovechar el momento para invitarles a sentarse en el inodoro. Si tras unos minutos no ha hecho nada, se le levanta y se vuelve a intentar más tarde. 6

7 3. Lo normal es invitarles a ir al baño cada hora u hora y media, sin generarles ansiedad o angustia. Nunca formulando una invitación con pregunta en negativo ( No quieres.? No te apetece?...). 4. El mensaje formulado de forma positiva que hay que dar al niños es tenemos que ir al baño, es hora de hacer pis, 5. Hay que establecer una rutina para ir al baño. Nada más levantarse, cuando llega del colegio, después de las comidas, antes de salir de casa y antes de acostarse. 6. En el caso de que cuando se siente logre hacer algo, hay que felicitarle sin manifestaciones excesivas, para que integre que es algo normal. 7. Al principio avisará y no le dará tiempo a llegar, pero de la misma forma hay que felicitar por el intento. 8. Debemos estar atentos a las señales de los niños (bailoteo, tocarse el pantalón, quedarse quieto ) para llevarles al baño. 9. En el caso de no controlar bien en el tiempo esperado, trataremos de modificar la dieta, evitando darles alimentos muy diuréticos. 10. Cuando haya transcurrido una semana aproximadamente sin que se haga pis encima durante el día, ya se puede quitar el pañal durante la noche. (ES IMPORTANTE QUE ENTRE LA RETIRADA DEL PAÑAL DIURNO Y NOCTURNO NO TRANSCURRAN MÁS DE 15 DÍAS PUES CORREMOS EL RIESGO DE QUE EL APRENDIZAJE NO SE HAGA CORRECTAMENTE). 11. Hay que ponerles a hacer pis justo antes de acostarse, intentando que no beban mucho líquido durante las horas previas. 12. Es probable que los primeros días se levante mojado, en ese caso, podemos levantarles justo antes de acostaros vosotros para que vuelvan a hacer pis. 7

8 Una vez logrado el proceso de control de esfínteres, debemos hacer hincapié en las normas de uso e higiene en el cuarto de baño (aunque durante todo el proceso ya se les han ido dando pistas): - Subir y bajar la tapa del inodoro antes y después de su uso. - Orinar o defecar sin mancharse o mojarse. - Cortar el papel higiénico y limpiarse sin mancharse. - Tirar de la cadena después de hacer pis o caca. - Lavarse las manos antes de salir del cuarto de baño. EN TODO MOMENTO HAY QUE BUSCAR LA COLABORACIÓN DEL NIÑO. Aunque los niños son generalmente dóciles en el aprendizaje, puede ser que haya resistencia a la hora del control de esfínteres. La resistencia es símbolo de que algo más está pasando: puede ser que no esté contento con la escuela, no está a gusto con la profesora o los compañeros, o tiene problemas afectivos por eventuales conflictos entre sus padres, o en su entorno familiar. Cuando existe resistencia a aprender puede ser señal de que hay problemas de atención: Quizás los padres deberíamos pasar más tiempo con nuestros hijos. Ante la resistencia, paciencia 8

9 II. ENURESIS Se trata de la emisión persistente e involuntaria de orina en niños que ya tienen una edad para controlarla (4 ó 5 años). A) Podemos distinguir varios TIPOS de enuresis: - SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE UN CONTROL DE ESFÍNTERES PREVIO, PUEDE SER: Primaria: cuando los niños nunca han tenido un control de sus esfínteres. Secundaria: cuando ha existido un período de control anterior (aproximadamente seis meses) y por alguna causa aparecen episodios de incontinencia. Este tipo suele asociarse a acontecimiento que provocan una tensión psicológica tales como la llegada de un hermanito, el inicio del cole, peleas familiares,. También se asocia a la presencia de una alteración orgánica como infecciones urinarias, irritaciones químicas producidas por uso de excesivo jabón o baños muy prolongados, - SEGÚN EL MOMENTO DE LA EMISIÓN DE ORINA: Diurna: cuando está el niño despierto (prevalencia de sólo el 1/1000 entre niños de 6-12 años) Nocturna o enuresis del sueño : durante el sueño tanto nocturno como diurno. (Es una de las que más preocupan a los padres y de las más frecuentes, existiendo un leve predominio en los varones) 9

10 B) CAUSAS SEGÚN EL TIPO DE ENURESIS Enuresis nocturna primaria* La causa de la enuresis nocturna no está actualmente aclarada, aunque si existen algunos factores causales que parece ser que están relacionados con la aparición de este tipo de enuresis. Algunos de los factores causales son: - Predisposición genética/herencia.: La mayoría presentan antecedentes familiares. Un progenitor con enuresis: posibilidad de 40 a 45 % Dos progenitores: posibilidad 70%. - Retraso en la maduración de los mecanismos que controlan la micción. El Sistema Nervioso Central puede aún no reconocer la sensación de vejiga llena y su correspondiente control esfinteriano. - Poliuria nocturna. Es la producción aumentada de orina durante la noche debido a la alta ingesta de líquidos o una alteración en la secreción de la hormona antidiurética durante la noche. - Trastornos del despertar. Normalmente hasta los cinco años de edad no reconocen la sensación de vejiga llena, por lo tanto no se despiertan para orinar. - Capacidad vesical disminuida Suelen ser niños que presentan micciones bastante frecuentes durante el día con algunos episodios enuréticos durante las noches. 10

11 - Trastorno psicológico NO existe un trastorno psicológico como causa de la enuresis nocturna exclusivamente. Sí hay que tener en cuenta los problemas psicológicos ocasionados por mojar la cama, pudiendo así mostrar baja estima personal del niño y ansiedad por parte de la familia. Enuresis nocturna secundaria: - Factores estresantes: nacimiento de un hermano, fallecimiento de un familiar, problemas familiares, hospitalización por enfermedad o intervención quirúrgica, cambio de domicilio o de colegio, etc. - Situación de maltrato/abuso sexual. - Enfermedades psicopatológicas. - Infección urinaria. - Aparición de alguna enfermedad: diabetes, insuficiencia renal, etc. Enuresis diurna y nocturna (mixta) : - Alteración del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga inestable, micción no coordinada. - Enfermedades del riñón y/o de las vías urinarias. - Litiasis,etc. *ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA Puesto que es la que se da con más frecuencia (95% de los casos de enuresis) y la que produce mayor ansiedad a los padres, vamos a centrarnos un poquito más en ella. La enuresis nocturna según el DSM IV, puede definirse como la 11

12 emisión repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos episodios semanales, durante por lo menos tres meses consecutivos, en niños de, al menos, 5 años de edad, y no debida al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad médica (el límite de edad puede ser los 6 años en los varones, debido a su maduración vesical más tardía). Tasa de prevalencia de enuresis nocturna según la edad: - A los 3 años: 40% - Alos 4 años: 25% - A los 5 años: 15% - A los 6 años: 10% - A los 10 años: 5% C) TRATAMIENTO Tratamiento básico: lo deben realizar todos los enuréticos. - Hablar con el pediatra. - Se debe establecer un horario miccional. - El niño debe disminuir la toma de líquidos en la cena y orinar antes de acostarse. - El niño debe rellenar un calendario miccional donde aparezcan la contabilidad de las noches secas y húmedas. - Que el niño cambie su ropa y participe en la limpieza de su cama y su higiene personal, para asumir un papel responsable y activo. No debemos de trasmitir su participación como un castigo, sino como un hecho que le hace maduro y responsable de sus actos. 12

13 - No poner pañales, ya que se sentirá humillado - Evitar reaccionar con enfados y castigos, siempre dando un refuerzo positivo en las noches secas (simple felicitación). - Darles información a los niños sobre las causas y el pronóstico para evitar sentimientos de culpa. Estos aspectos son muy importantes porque la colaboración del niño refuerza positivamente cualquier otra intervención que realicemos. Alarmas nocturnas (más recomendable para niños entre 8-11 años) Consiste en poner durante la noche un detector de humedad en contacto con el niño (en la ropa interior) y con un dispositivo que da una fuerte señal acústica cuando es activado el detector con el inicio de la micción. El objetivo es que el niño se despierte en el momento de la micción para que empiece a reconocer las señales y se levante a orinar, y a su vez inhibe la micción. La alarma requiere que el niño comprenda por qué se hace y la familia debe estar dispuesta a colaborar (la alarma suele despertar a toda la familia) Es eficaz en el 60-70% de los casos con un índice de recaída del 5 30% Desde nuestro punto de vista no es un tratamiento eficaz, por el alto índice de recaída que se le atribuye, así como porque puede producir una sobrecarga de ansiedad en el niño, al ser sobresaltado en una de sus fases del sueño. 13

14 Otras técnicas de condicionamiento o entrenamiento de cama seca Consiste en levantar al niño regularmente varias veces durante la noche antes de que se realice la micción (se deben conocer previamente los horarios en los que sucede para anticiparse, y requiere colaboración por parte de los padres) Este tipo de entrenamiento también supone que el niño se despierte y se levante, pero de una forma más delicada y sin sobresaltos. Lo que queremos conseguir en estos casos, es que el niño se acostumbre a levantarse a determinadas horas, antes de que se produzca la micción indeseada en la cama. Tratamientos farmacológicos (siempre deben ser prescritos por un médico) Desmopresina (principalmente para Enuresis Primaria Nocturna) (8 11 años) Es un derivado de la hormona antidiurética que administrado antes de acostarse cubre el déficit nocturno que de esta hormona padecen un gran número de niños enuréticos. Básicamente, la desmopresina permite que el riñón fabrique menos orina durante la noche. A veces desde los primeros días de tratamiento aparecen noches secas. Actualmente es el tratamiento de elección en la mayoría de pacientes. Exige un conocimiento de la dosis y de las pautas de retirada una vez conseguido que el niño no moje la cama. No suele presentar efectos secundarios y a veces el tiempo de tratamiento puede ser largo. Destaca su comodidad y eficacia a medio plazo. 14

15 Otros medicamentos Los anticolinérgicos sirven para mejorar la función de la vejiga. Son útiles en los casos de patología funcional vesical (enuresis complicadas). Los antidepresivos, usados en tiempos pasados, hoy prácticamente no se indican en niños con enuresis. Tratamientos psicológicos No en todos los casos es necesario el tratamiento psicológico, y no es un tratamiento que por sí sólo resuelva el problema de la enuresis. La enuresis puede tener una causa psicológica (en la diurna y en la mixta), y en este caso siempre debe haber un tratamiento psicológico. El profesional que atiende a estos niños debe mostrar conocimiento, comprensión, apoyo y esperanza. El tratamiento psicológico siempre es necesario cuando en el niño aparecen síntomas de vivir la situación con angustia y ansiedad. Se muestra excesivamente preocupado por sus micciones involuntarias y le está perjudicando en la formación de su autoconcepto y en su autoestima. El control de esfínteres es algo fisiológico y el niño lo va a hacer tarde o temprano. Quizás la angustia y la preocupación que trasmitimos los padres son las que hacen que se perturbe el proceso. Es muy importante el apoyo familiar. Debe descartarse por completo cualquier tipo de agresión o maltrato físico o psicológico; por el contrario, debe incluirse al niño en la solución de su problema y hacerle entender que esto no será por siempre, que se solucionará, 15

16 que son muy pocas las personas que persisten con este inconveniente en la adolescencia y edad adulta. III. ENCOPRESIS A) Los CRITERIOS DIAGNÓSTICOS para la encopresis, según el DSM- IV son: 1. Evacuación repetida de heces en lugares inapropiados, sea voluntariamente o involuntariamente. 2. Debe ocurrir por lo menos un episodio al mes, durante un mínimo de tres meses. 3. La edad cronológica en la que suceda será al menos de 4 años, o un desarrollo madurativo equivalente. 4. Este comportamiento no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (laxante, antibiótico ) o a una enfermedad médica (fisura intestinal ) excepto cuando implique la existencia de constipación o estreñimiento intestinal. El 1% de los niños de 4 años presentan incontinencia de las heces. Hay una mayor prevalencia en niños que en niñas. B) Las CAUSAS de la encopresis pueden ser: Predisposición física a un mal funcionamiento del intestino. Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios. Fisuras anales. Constipación o estreñimiento. Dietas para el estreñimiento. Trastornos emocionales. 16

17 La causa más frecuente es la de origen emocional, provocada principalmente por presiones y rigidez excesiva en su entorno familiar. También es muy frecuente cuando los niños tienen un mal aprendizaje en su control de esfínteres o una historia personal insatisfactoria con el uso del inodoro. En los casos en los que los niños son muy estreñidos existe una reacción voluntaria e involuntaria para retener las heces por evitar el dolor, lo que provoca un desbordamiento intestinal. Es importante que exista siempre un diagnóstico exacto para poder hacer frente al problema con el tratamiento más adecuado. Para este diagnóstico hay que tener en cuenta, los antecedentes personales del niño, los familiares y una exploración física. C) Los TIPOS de encopresis y el TRATAMIENTO a aplicar son: o PRIMARIA: nunca ha existido un control por parte del niño. El tratamiento es más largo y complicado. Pautas para su tratamiento: Tratamiento psicológico, individual y familiar. Enemas, evacuantes, laxante, supositorios que se deben de ir retirando progresivamente. Revisión de la ropa interior al final del día. Participación por parte del niño en su higiene personal y de la ropa manchada. Registro estricto de su asistencia al baño. Tener una actitud tolerante por parte de los adultos, sin castigar ni humillar al niño, y recompensando positivamente los logros que se vayan consiguiendo. 17

18 o SECUNDARIA: cuando ya ha habido control por parte del niño y se sufre una regresión. Pautas para su tratamiento: Tratamiento psicológico, individual y familiar. Uso temporal de laxantes y enemas. Dieta equilibrada y rica en fibras vegetales. Crear un hábito de asistencia al baño después de cada comida. Registrar las incontinencias. Reforzar positivamente y no recriminar la conducta. Participación por parte del niño en su higiene personal y de la ropa manchada. 18