Dermatitis del Área del Pañal

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1 Universidad Católica de Chile INTRODUCCIÓN Dermatitis del Área del Pañal Dermatitis del área del pañal es un término muy amplio, más bien descriptivo que diagnóstico. Descrito desde el siglo pasado (1877), se refiere a la erupción que ocurre en el área de la piel cubierta por el pañal e incluye todos los procesos inflamatorios que afectan la porción inferior del abdomen, genitales, nalgas y la porción superior de los muslos. El cuadro clínico es caracterizado, variando según la etiología, por eritema, ligero edema, lesiones papulares, eccematosas o ulceración. Es relativamente común de observar en lactantes, pero además puede verse en niños mayores o adultos con incontinencia o parálisis de diversas causas, que deban ocupar pañales. Es un cuadro multifactorial donde se involucran factores endógenos y exógenos, que van a contribuir en mayor o menor medida a determinar su intensidad, curso y pronóstico. Existen múltiples patologías que pueden afectar el área del pañal y sólo si logramos un buen enfoque diagnóstico, tendremos éxito en el manejo terapéutico. Con el fin de simplificar el enfrentamiento con estos pacientes, se han agrupado las diferentes patologías según el grupo etario al que afectan. La prevalencia e incidencia exacta es difícil de conocer, los resultados publicados varían según las características de la población estudiada. Se estima que alrededor de un 70% de los menores de 2 años cursará con uno o más episodios de dermatitis del área del pañal, de magnitud variable, sin existir diferencias por sexo. En los últimos años, con el uso de pañales desechables ha disminuido notablemente la incidencia de dermatitis amoniacal, pero el número de consultas pediátricas por patologías del área del pañal sigue siendo elevada. ETIOLOGÍA El diagnóstico diferencial de las patologías que afectan el área del pañal, es amplio y variado. Con el fin de simplificar el enfrentamiento a los pacientes se propone la siguiente clasificación que divide los cuadros según el grupo etario en que se encuentran con mayor frecuencia, teniendo presente que estos grupos no resultan excluyentes en la mayoría de los casos (Tabla 1). A partir del periodo de Recién Nacido, el área del pañal puede verse afectado por Dermatitis perianal, Candidiasis, Impétigo buloso, Sífilis congénita y Dermatitis seborreica principalmente. En el periodo de lactante menor, debe tenerse presente, además de las anteriores, las Dermatitis friccionales, Psoriasis, Dermatitis atópica, Acrodermatitis enteropática, granuloma glúteo infantil, Histiocitosis (Enfermedad de Letterer-Siwe). En el periodo de lactante mayor, debemos considerar algunas de las patologías anteriores, pero cobran gran importancia cuadros propios de esta etapa, como son las dermatitis irritativas primarias (Dermatitis amoniacal y dermatitis de Jaquet) y la Foliculitis perianal. Además existen dos cuadros que deben tenerse presente a toda edad, ya que aunque raros, muchas veces son subdiagnosticados, como son el maltrato y abuso infantil y las quemaduras. Otras patologías menos frecuentes que pueden observarse a cualquier edad son el Herpes simple y la Dermatosis crónica bulosa de la infancia. Los hemangiomas, ya sean superficiales o profundos, deben ser planteados como diagnóstico diferencial en el área del pañal, sobre todo por el mayor riesgo de ulceración que presentan en esta localización.

2 Tabla 1 :" Clasificación de las dermatitis del área del pañal según periodo etario de inicio más frecuente" Periodo de inicio Patologías (más frecuente) Recién Nacido Lactante Menor Lactante Mayor Cualquier edad Dermatitis perianal Candidiasis Sífilis Congénita Dermatitis Seborreica Impétigo Buloso Dermatitis Friccional Dermatitis Irritativa Dermatitis Atópica Psoriasis Histiocitosis (Enf. Letterer- Siwe) Acrodermatitis Enteropática Granuloma Glúteo Infantil Dermatitis Amoniacal o Dermatitis de Jaquet Foliculitis perianal Quemaduras Maltrato y abuso infantil Hemangiomas Herpes simple Escabiosis FISIOPATOGENIA: Las dermatitis del área del pañal son un cuadro donde participan múltiples factores causales, estos pueden clasificarse como: Predisponentes (factores genéticos y ciertas enfermedades que incrementan la sensibilidad de la piel) Activadores (maceración, irritantes y alergenos de contacto, higiene deficiente, infecciones y factores mecánicos Los factores más comúnmente asociados con la patogénesis de las dermatitis del área del pañal son la humedad de la piel, ph elevado, enzimas fecales y agentes infecciosos. Estudios clínicos han mostrado otros factores que contribuyen al aumento de la probabilidad de desarrollar cuadros de dermatitis del área del pañal. Estos son la edad del niño, la frecuencia de episodios de diarrea u otras enfermedades, uso de antimicrobianos, dieta, el antecedente de dermatitis atópica y el tipo de pañal utilizado. La etiología exacta de la dermatitis del área del pañal no es clara. El modelo más aceptado en la actualidad plantea que la fricción y la maceración favorecerían el inicio de la erupción. La inflamación se vería mantenida y agravada por la presencia de algunos componentes de la orina y deposiciones y por productos de la degradación microbiana. Secundariamente la Cándida albicans sobreinfecta la zona afectada y empeora el cuadro. El análisis detallado de estos factores se expone a continuación. La piel húmeda es considerado uno de los factores más importantes. La piel del área del pañal sobrehidratada, por el contacto prolongado con el pañal húmedo, es muy susceptible de ser dañada por la fricción constante a que es sometida. Esta fricción, promueve la maceración del estrato córneo, por el agua de las heces y la orina, alterando la función

3 normal de barrera de la piel, tornándola más susceptible a la acción de los irritantes. La alcalinidad de la orina (ph urinario > 8), es capaz de inducir irritación sobre la piel del niño. Las enzimas bacterianas presentes en las deposiciones degradan la urea urinaria, traduciéndose en un aumento de la producción de amoniaco, esto eleva el ph urinario y aumenta la actividad de proteasas y lipasas fecales. La acción de estas enzimas fecales dañan directamente la piel y la hacen más susceptibles a la acción de otros irritantes. A principios de siglo, se observó que el Bacillus amoniagenes (actualmente llamado Brevibacterium amoniagenes), era capaz de degradar la urea en amoniaco, atribuyéndoseles por años un rol preponderante en las dermatitis del área del pañal. Hoy en día la hipótesis más aceptada es que el amoniaco por sí sólo no es capaz de causar las lesiones, pero juega un rol en la exacerbación del daño cuando la piel ya está comprometida. Resumiendo son muchas las sustancias que contribuyen a afectar la integridad de la piel (jabones, detergentes, preservantes y antisépticos usados en los pañales, irritantes fecales y urinarios), aumentando o perpetuando el daño de la zona. Las infecciones secundarias son frecuentes. Generalmente la Cándida albicans es el germen más comprometido, el cual contribuye aún más a agravar el proceso. El uso de antimicrobianos de amplio espectro (Amoxicilina, macrólidos, quinolonas y algunas cefalosporinas), se ha vinculado con el aumento de Cándida albicans a nivel gastrointestinal y piel del área del pañal. Las condiciones de salud del niño se relacionan con la incidencia de dermatitis del área del pañal. Así, se ha observado mayor incidencia en niños con diarrea, infecciones del tracto respiratorio y/o fiebre. La asociación con la primera se explicaría por la mayor exposición de la piel a los irritantes fecales, además estas condiciones se asocian con un mayor uso de drogas. La condición de "niño atópico" influye significativamente en las erupciones del área del pañal en niños de entre 3 y 6 meses de edad, no siendo esto un factor de importancia en niños mayores. ROL DE LOS PAÑALES: El papel jugado por los pañales es un punto de gran controversia. Se ha observado que con los pañales tradicionales de algodón, la incidencia de dermatitis del área del pañal es mayor que con los "pañales desechables". Estos últimos, contienen materiales absorbentes, que minimizan el contacto de la piel con el medio húmedo, los irritantes fecales y urinarios y la mezcla de ellos. Además no se expone la piel a los irritantes químicos usados en el lavado de los pañales de algodón. Si bien los "pañales desechables" han contribuido a disminuir notablemente la incidencia de las clásicamente llamadas dermatitis amoniacales, aún se observan casos de dermatitis del área del pañal de otros tipos. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL EN RECIÉN NACIDOS: Las dermatitis del área del pañal que ocurren en el periodo de recién nacido son primariamente perianales y están relacionadas con las sustancias irritantes encontradas en las deposiciones. Se presentan como una dermatitis aguda, roja brillante, en la zona perianal. Candidiasis

4 La sobreinfección por Cándida es frecuente en las dermatitis perianales neonatales de más de 72 horas de evolución. Se presenta como un eritema extenso, rojo intenso brillante, que puede comprometer los pliegues, presenta placas de bordes geográficos bien definidos, collarete descamativo y pápulovesiculas eritematosas satélites en la periferia. Puede coexistir con algorra bucal, infección candidiásica intestinal y uso de antimicrobianos de amplio espectro. Impétigo Buloso La infección por el Estafilococo aureus se presenta en el área del pañal desde los primeros días de vida. Se presenta con ampollas en perineo o abdomen bajo periumbilical, que cuando se rompen dejan una base eritematosa, o bien, se cubren con costras finas. La toxina Exfoliatina del Estafilococo aureus (fago tipo II), es la responsable de la separación a nivel de la unión del estrato granuloso y estrato córneo, en la epidermis. Sífilis congénita Producida por el paso transplacentario de Treponema pallidum. Corresponde a una sífilis secundaria (no presenta etapa primaria). Posee una forma precoz (feto y recién nacido) y una forma tardía (lactante mayor y preescolar). La forma precoz se manifiesta de dos maneras: Una grave presente al nacer y otra más solapada que se inicia alrededor de la 2ª a 8ª semana de vida, generalmente monosintomática, caracterizada por máculas, pápulas y vesículas en cara, brazos, nalgas, piernas, palmas y plantas. La erupción va cambiando de color desde un rojo inicial a un color café cobrizo, el cual puede durar 1 a 3 meses, dejando hiper o hipopigmentación residual. El diagnóstico puede omitirse si no se sospecha intencionadamente en esta enfermedad. Los Condilomas lata son otra manifestación que se puede encontrar en las nalgas, región perianal y pliegues, como pápulas hipertróficas húmedas. Otras manifestaciones clínicas de la lúes congénita precoz son el pénfigo sifilítico, palidez, rinitis, rágades, pseudoparálisis de Parrot, lesiones óseas, manifestaciones hepáticas, renales y del sistema nervioso. Dermatitis seborreica Las lesiones comienzan entre la 2ª semana y el 6º mes de vida, localizadas en el área del pañal, cuero cabelludo y pliegues, comprometiendo en ocasiones tronco y abdomen. Se observa un niño con estado general conservado que inicia en el área del pañal como pequeñas placas eritematosas "asalmonadas", bien delimitadas, que van en aumento pudiendo confluir, con descamación amarillenta de aspecto grasoso. Probablemente por la humedad de la zona, puede no observarse escamas al centro, pero si en la periferia. Se observan lesiones en cuero cabelludo, zona retroauricular, cuello, cara y otras zonas seborreicas. Generalmente es de buen pronóstico, curando en pocas semanas. Puede evolucionar con el tiempo a una dermatitis atópica o hacia una psoriasis. Su tratamiento se basa en la suspensión de irritantes, mejorar las medidas higiénicas, baños diarios, lubricación y uso de emolientes, antifúngicos tópicos (Ketoconazol 2%), y en ocasiones corticoides tópicos de baja potencia.

5 DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL EN EL LACTANTE MENOR: Dermatitis friccional Es una de las formas más prevalentes de las dermatitis irritativas primarias del área del pañal. Se caracteriza por un moderado eritema, con superficie brillante en las zonas de mayor roce como son la cara interna de los muslos, nalgas, genitales y abdomen ("en cinturón"), que responde rápidamente al tratamiento Dermatitis Irritativa Corresponde a una variante clínica de las dermatitis irritativas primarias del área del pañal confinada a las superficies convexas y que respeta los pliegues. Puede ser atribuido al contacto con enzimas proteolíticas e irritantes químicos (jabones, detergentes, desinfectantes y medicaciones tópicas), de una piel dañada por el excesivo calor, humedad y retención de sudor asociada al área cubierta por el pañal. Dermatitis atópica Aparece desde los primeros meses de vida. La xerosis y el prurito que caracterizan esta afección, hacen la piel de estos niños más susceptible al daño de los irritantes. Puede iniciarse o sobreponerse con un cuadro de dermatitis seborreica, será de importancia para el diagnóstico diferencial la distribución de las lesiones, el prurito, la historia familiar, entre otros. Psoriasis La psoriasis es rarísima en menores de 2 años, cuando se presenta suele iniciarse en el área del pañal, como una respuesta isomórfica en niños con predisposición genética y una erupción preexistente en la zona. La clínica esta dada por placas rojo-rubí, bien delimitadas, con escamas finas, plateadas presentes en las zonas convexas, aunque también puede comprometer los pliegues. Este diagnóstico debe sospecharse frente a toda dermatitis del área del pañal persistente, que no responde a los tratamientos tradicionales bien llevados. Compromiso de tronco, cuero cabelludo y antecedentes familiares pueden apoyar este diagnóstico. Histiocitosis Llamada también Enfermedad de Letterer- Siwe, puede tener una característica predilección por el área del pañal. La erupción puede estar presente al nacer, o bien, desarrollarse en los primeros 9 meses de vida, se caracteriza por lesiones papulares agrupadas, sin tendencia a coalescer, amarillentas o café-rojizo, infiltradas, a veces con carácter purpúrico o hemorrágico, que en ocasiones se erosionan. Puede comprometer los pliegues (ingle, axilas), el área retroauricular, cabeza y cuello, asemejando una erupción "seboreica-like". La presencia de hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, anemia, compromiso óseo, entre otros, serán claves que ayudarán en el diagnóstico. La

6 biopsia de piel muestra un característico infiltrado de células histiocíticas, que dan el diagnóstico. Acrodermatitis enteropática Enfermedad autosómica recesiva del metabolismo del Zinc. El Zinc es un cofactor en múltiples procesos enzimáticos, por ejemplo la fosfatasa alcalina y la anhidrasa carbónica lo requieren para su acción. La depleción de las reservas de zinc del organismo, es la responsable de la clínica de esta enfermedad. La acrodermatitis enteropática puede no manifestarse desde el nacimiento. Generalmente su inicio coincide con el fin de la lactancia materna (o cuando esta no es capaz de suplir los requerimientos). Las lesiones cutáneas se caracterizan por un eritema brillante, simétrico con descamación marginal y vesículas que se erosionan. Distribuidas en las zonas distales de las extremidades (incluidas manos y pies), área perioral y perianal. En la zona del pañal se extiende a partir de la región perianal y es frecuente la sobreinfección por Cándida albicans. Presenta además diarrea (la que puede preceder a la erosión cutánea por varias semanas a meses), alopecía, peso bajo, retraso del crecimiento, apatía, irritabilidad, glositis, conjuntivitis y blefaritis. El tratamiento consiste en la administración oral de Sulfato de Zinc, 5 mg/kg/día en 2 dosis. Las lesiones cutáneas y la diarrea se resuelven en 7 a 14 días. Existen algunos cuadros capaces de producir una "Acrodermatitis-like", que deben tenerse en consideración: Hipovitaminosis, fenilcetonuria, alteración del metabolismo de ácidos grasos, etc. Granuloma glúteo infantum Es una enfermedad benigna, presente entre los 3 a 12 meses, caracterizada por nódulos redondos u ovalados, rojo-purpúricos, que miden de 0,5 a 4 cm. de diámetro, presentes en las superficies convexas. El aspecto ominoso de las lesiones pueden hacer pensar en un proceso linfomatoso o sarcomatoso. Su etiología aún no está aclarada y se han relacionado varios factores: Uso corticoides fluorados tópicos, sobreinfección por Cándida albicans, uso de calzones de goma y detergentes. Las lesiones del granuloma glúteo infantum resuelven en forma espontánea en un periodo variable de semanas a meses. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL EN EL LACTANTE MAYOR: En este grupo etario, además de algunos de los cuadros analizados anteriormente, es importante destacar las dermatitis amoniacales. Dermatitis Amoniacal La Dermatitis amoniacal es una forma clínica de las dermatitis irritativas primarias del área del pañal, propia de esta edad, en la que la ingesta de proteínas y el metabolismo y degradación de la urea, permite la presencia y acumulación de amoniaco en la zona del pañal, el que va a sumarse a los otros factores, para agravar y perpetuar los cuadros de dermatitis de la zona. La clínica puede ir desde un leve eritema de las zonas convexas, con posterior descamación en láminas, hasta formas severas pápuloerosivas.

7 Dermatitis pápulo-erosiva de Jacquet El término Dermatitis de Jacquet se prefiere reservar para las formas severas, caracterizadas por una erupción pápulo erosiva crateriforme o umbilicada. En los hombres, las ulceraciones y costras del glande y meato urinario pueden dificultar la micción. En general son de buen pronóstico, responden con una terapia adecuada. En la actualidad, con el uso de pañales desechables prácticamente no se ven, quedando confinadas a los estratos socioeconómicos más bajos o áreas rurales que tienen menos acceso a este tipo de pañal desechable. CUADROS PRESENTES A CUALQUIER EDAD: En todo grupo etario, al referirnos a las dermatitis del área del pañal, nunca debemos dejar de pensar en otros cuadros que pueden afectar esta zona, que si bien muchas veces no revisten gran gravedad por el tipo de lesión o patología, si lo tienen por el trasfondo que gira entorno a ellos. Las quemaduras en esta zona pueden ser signo de maltrato y abuso infantil, siendo responsabilidad del médico indagar más antecedentes, para que estos casos no sean subdiagnosticados. Los Hemangiomas, sean estos superficiales o profundos, poseen un mayor riesgo de ulceración cuando se localizan en la zona del pañal, por lo que es importante el correcto diagnóstico y manejo de ellos. La primoinfección herpética se produce, en ocasiones, en lactantes en esta zona. Una erupción vesicular agrupada en racimos sobre una base eritematosa, acompañada en ocasiones de fiebre y malestar general, de hacer sospechar un Herpes simple. En niños inmunosuprimidos o con SIDA, puede presentarse infecciones oportunistas en esta área como por ejemplo, por el Citomegalovirus. A partir de los 15 días de vida puede manifestarse una escabiosis, ya sea por una dermatitis generalizada que incluya la zona del pañal, o bien, sólo por pocas lesiones, siendo característico en esta zona la presencia de nódulos en genitales. TRATAMIENTO Y CUIDADOS GENERALES DEL ÁREA DEL PAÑAL En general, el correcto cuidado y manejo de la piel del área del pañal, se van a traducir en una notable disminución de la incidencia de episodios de dermatitis del área del pañal. En algunos casos específicos el tratamiento va a variar de acuerdo al tipo de etiología. Es muy importante la higiene cutánea de la zona, la cual debe ser realizada sólo con agua tibia o con un jabón suave, de ph neutro o ácido, con propiedades humectantes. Se recomienda airear la zona. El uso de productos emolientes y lubricantes o aceites minerales debe ser libre, cada vez que se mude la guagua. El uso de vaselina o pastas, como la pasta Lassar, resulta beneficioso. Si la piel está indemne se pueden utilizar talcos o polvos suaves, los que deben suspenderse en caso contrario, por tener propiedades irritantes. En lo posible se recomienda el uso de pañales desechables, ya que estos presentan ventajas sobre los tradicionales de algodón, en cuanto a absorción de humedad y evitar la mezcla orina-heces, cumpliendo la función de mantener la zona lo más seca posible. El cambio del pañal debe ser frecuente, "cada vez que sea necesario" (mínimo 5 veces por día). Se debe educar a la madre o personas a cargo del

8 cuidado del niño, respecto al control de humedad y suciedad del pañal. Se debe evitar el uso de calzones de goma o de materiales plásticos, incluso de noche, ya que estos producen oclusión de la zona, contribuyendo a mantener alta la humedad, la temperatura y retención de sudor en la zona. En caso de no ser posible contar con pañales desechables, el lavado de los pañales de algodón no debe ser con detergentes o sustancias antisépticas, desinfectantes ni irritantes (Cloro u otros). Se recomienda el lavado con jabón de barra blanco, con un buen enjuague, sin la utilización de suavizantes ni perfumes. En el último enjuague puede añadirse ácido acético (vinagre), el que puede ser de utilidad (2 cucharadas de vinagre blanco por un litro de agua). Evitar el uso de antimicrobianos de amplio espectro por vía oral. Debemos recordar que gran parte de los cuadros febriles, respiratorios y gastrointestinales del lactante son de origen viral, por lo que se debe tomar conciencia y ser cautos en la indicación de estos. Frente a la sospecha de una sobreinfección por Cándida albicans, se iniciará la terapia con antimicóticos tópicos, en algunos casos puede resultar beneficiosa la tinción con Violeta de Genciana (efecto discutido), o los baños de la zona con ácido bórico. En los casos de resistencia al tratamiento tópico, o evidencia de candidiasis oral o perianal, la terapia tópica puede ser suplementada con Nistatina oral. En cuadros de dermatitis irritativa primaria del pañal, se recomiendan los baños locales o aplicación de compresas con sustancias antiflogísticas (permanganato de potasio al 1/5000, afrecho, avena, manzanilla). Acidificación de la orina (1 a 2 gramos de vitamina C). Disminuir la ingesta de proteínas en la dieta. En los casos moderados a severos se pueden utilizar corticoides de baja potencia (Hidrocortisona al 1%), en tratamientos limitados a no más de una semana. No utilizar corticoides fluorados o de alta potencia. Por último, la educación de los padres sobre la fisiopatología básica del proceso es esencial en el manejo, sobre todo en los casos severos o recalcitrantes.

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