DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

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1 I N F O R M A C I Ó N D E R M A T O L O G Í A DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL Dra. Eulalia Baselga Torres Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona) 1. INTRODUCCIÓN 2. DERMATITIS DEL PAÑAL 3. FACTORES DE RIESGO 4. CLÍNICA 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA 23

2 PIEZA CLAVE en el cuidado y prevención de las DERMATOSIS SECAS INFANTILES Dermatitis del pañal Escoceduras Eczema seco Dermatitis perioral Fisuras Dartros (Pitiriasis alba) 75 ml Ictiol 1% Óxido de zinc 6% Emulsión W/O La composición activa que PROTEGE Y REGENERA LA PIEL INFANTIL Revisado Mayo 2010

3 1. Introducción La utilización de pañales en las últimas décadas ha permitido que los niños tengan una mejor higiene y ha mejorado su socialización, al evitar la incontinencia de orina y heces. Uno de los inconvenientes del uso de pañales ha sido la aparición de cuadros de dermatitis irritativa del área del pañal (que de aquí en adelante denominaremos der matitis del pañal). Se trata de una reacción inflamatoria que aparece en las áreas de piel cubiertas por pañales y que es producida por el contacto con diferentes irritantes. Otros sinónimos de la der matitis del pañal que se pueden encontrar de forma ocasional en la literatura son la der matitis glutealis infantum y el eritema gluteale infantum. La der matitis del pañal es uno de los problemas dermatológicos que se observa con mayor frecuencia en edad pediátrica, sobre todo en lactantes y niños pequeños. Hasta un 50 % de los niños llega a desarrollar un cuadro de der matitis del pañal en algún momento de la vida, y en muchos de ellos las lesiones pueden ser recidivantes. De todos modos, se piensa que sólo un 7 % de estos cuadros son consultados al médico. Suelen presentarse, en la mayoría de las ocasiones, en forma de una dermatitis de contacto irritativa aguda, pero hay que tener en cuenta que existen numerosas dermatosis que pueden presentarse con lesiones en el área del pañal, y deben por tanto considerarse dentro del diagnóstico diferencial tal como veremos más adelante. Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos recibidos de sus legítimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e informaciones contenidas en los artículos. Edita: Domènec Pujades. Artículo: Eulalia Baselga Torres. Revista Laboratorios Thea. Todos los derechos reservados. No se permite reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información ni transmitir alguna parte de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.), sin el permiso previo del titular de los derechos de la propiedad intelectual. Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç - B-20237/2007. ISSN: X 3

4 2. Dermatitis del pañal Etiopatogenia La der matitis del pañal es un proceso multifactorial, con múltiples factores implicados, pero se considera que hay básicamente 4 que son los más importantes: la humedad, la fricción, el contacto con orina y heces, y la presencia de microorganismos. Humedad La misión de los pañales es retener la orina y las heces. Esta retención ocasiona un ambiente húmedo que al ser muy continuado provoca una maceración del estrato córneo debajo del pañal. Esto altera notablemente la función barrera de la piel, de modo que aumenta su permeabilidad y permite la penetración de diferentes sustancias irritantes. Esto además crea un ambiente propicio para el crecimiento de diferentes microorganismos, así como una mayor susceptibilidad a los traumatismos y la fricción. Fricción La dermatitis del pañal suele aparecer sobre todo en áreas con mayor contacto y fricción entre la piel y el pañal. El traumatismo mecánico suele alterar aún más el estrato córneo macerado y deteriora la función barrera epidérmica. Esto ocasiona una mayor irritación, que aumenta la inflamación de la zona, y además la fricción facilita la posibilidad de que aparezcan erosiones. Contacto con orina y heces La presencia de orina y heces es clave en la patogenia de la dermatitis del pañal. Además de provocar el ambiente húmedo citado anteriormente, las enzimas de las bacterias de la flora fecal producen amoniaco a partir de la urea de la orina. El amoniaco no irrita la piel intacta, sino que aumenta el ph de la zona del pañal, y además es capaz de activar las proteasas y lipasas de las heces. Estos enzimas, junto con las sales biliares de las heces, actúan como irritantes primarios de la piel. De esta forma, la mezcla de orina y heces en el área del pañal es un factor primordial para el desarrollo de la dermatitis irritativa de esta zona. Microorganismos El ambiente húmedo, el calor y el ph elevado crean un ambiente adecuado para el crecimiento microbiano. Esto favorece la colonización y posterior infección por Candida albicans, y menos a menudo por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. La flora comensal habitual suele evitar en condiciones normales el sobrecrecimiento de estos gérmenes patógenos, pero cuando el ph ambiental es elevado dichas bacterias no pueden sobrevivir, y se produce el sobrecrecimiento de los patógenos. Las cándidas juegan un papel importante en la aparición y persistencia de la inflamación en el área del pañal. Este hongo se encuentra a menudo presente en las heces de niños sanos (30 %), DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

5 y en mayor proporción incluso durante o después de tratamientos antibióticos. Un ambiente húmedo y caliente favorece el sobrecrecimiento de esta levadura, que puede penetrar en la piel y provocar una respuesta inflamatoria, con activación del sistema del complemento. Aunque su papel en la dermatitis del pañal suele ser secundario, existe una correlación positiva entre la severidad clínica de la dermatitis del pañal y la presencia de C. albicans en el área del pañal, la boca y el ano de los niños. Por dicho motivo, siempre será necesario excluir una infección por cándidas en cualquier dermatitis del pañal que no mejore en horas. 5

6 3. Factores de riesgo Los niños con dermatitis atópica son más propensos a desarrollar una der matitis del pañal, porque tienen una mayor sensibilidad a los irritantes y una mayor susceptibilidad a las infecciones secundarias. La presencia de incontinencia fecal o de diarrea son factores de riesgo para que aparezca una der matitis del pañal severa debido al contacto prolongado y frecuente de la piel con las heces. Como ejemplos tenemos a los niños con enfermedad de Hirschsprung, los episodios de impactación fecal con diarrea posterior por rebosamiento de las heces, las malformaciones anogenitales y las gastroenteritis importantes. En estas situaciones suele haber una mayor producción de lipasas y proteasas fecales. Además, el aumento de sales biliares que se puede encontrar en algunas de estas situaciones aumenta también la actividad de las proteasas. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

7 4. Clínica La dermatitis del pañal es un proceso que se observa sobre todo en lactantes, principalmente entre los 9 y 12 meses de edad. Es muy frecuente y llega a afectar a uno de cada tres niños en un momento dado. La dermatitis del pañal se presenta inicialmente como un eritema asintomático localizado en el área del pañal (Figura 1). Posteriormente puede progresar a un eritema y edema confluente (Figura 2), macerado, en ocasiones con erosiones o úlceras francas y que suele ocasionar mucho dolor al niño. Cuando las lesiones mejoran la piel previamente inflamada se vuelve arrugada, y recuerda al papel de fumar. La dermatitis del pañal inicialmente suele respetar los pliegues, lo que le da una morfología que en ocasiones se ha comparado con una W (Figuras 1 y 2). Las lesiones son siempre más prominentes en las zonas de piel que tienen mayor contacto con el pañal, como el área glútea, el pubis, los labios mayores, escroto y la parte alta de los muslos. Figura 1. Dermatitis de contacto irritativa del área del pañal leve. Figura 2. Dermatitis de contacto irritativa del área del pañal más intensa. 7

8 Cuando la dermatitis del pañal se complica con una sobreinfección por cándidas, entonces la piel muestra además unas placas eritematosas congestivas bien delimitadas con descamación en periferia y presencia de pústulas satélite (Figura 3). Si la dermatitis del pañal se sobreinfecta por S. aureus aparecen entonces lesiones impetiginizadas, con costras melicéricas, erosiones, y en ocasiones adenopatías regionales. Figura 3. Candidiasis del área del pañal. Existen variantes clínicas menos frecuentes, como sería una dermatitis del pañal más leve que se presenta en forma de una banda de eritema en los bordes del pañal (la denominada tide water dermatitis por los autores anglosajones). Esta forma clínica probablemente sea debida a ciclos repetidos y continuados de mojado y secado, así como a la fricción de la piel con los bordes del pañal. El granuloma gluteale infantum y la dermatitis erosiva de Jacquet (también llamada sifiloides papuloerosivas de Sevestre y Jacquet) son unas entidades clínicas diferenciadas que representan en realidad formas severas de la dermatitis del pañal. El granuloma gluteale infantum aparece en el contexto de una dermatitis del pañal, en la que se desarrollan unas pápulas y nódulos indoloros rojo oscuros a violáceos, de 0.5 a 4 cm de diámetro, en el área del pañal. La patogenia no está clara, pero se piensa que la aplicación prolongada y repetida de corticoides tópicos, junto con la infección por cándidas, y la oclusión por pañales de plástico, juegan un papel en su aparición. El granuloma gluteale infantum suele tener un curso autolimitado, resolviéndose en semanas a meses, dejando en ocasiones alguna lesión residual cicatricial. Si además de pápulas y nódulos se observa la presencia de erosiones o úlceras el diagnóstico será de dermatitis erosiva de Jacquet (Figura 4). En niños las lesiones pueden aparecer también en el glande o en el meato urinario y provocar dolor y dificultad para la micción. Esta forma infrecuente y severa de dermatitis del pañal aparece típicamente en niños más mayores que tiene que usar pañales, en el DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

9 contexto de diarreas líquidas, falta de higiene, cambios de pañal poco frecuentes, y/o pañales muy oclusivos (de plástico en general). En estos casos será importante realizar un diagnóstico diferencial adecuado con otras enfermedades que se pueden observar también en el área del pañal. En muy raras ocasiones se pueden observar pápulas pseudoverrucosas perianales y nódulos en niños con una irritación crónica por la humedad y presencia constante de heces y orina en el área del pañal (Figura 5). Este tipo de lesiones se reconocieron primero en niños que llevaban urostomías, pero más adelante se han identificado también en niños con encopresis debido a reanastomosis del colon en pacientes con enfermedad de Hirschprung. El cuadro clínico consiste en la aparición de múltiples pápulas y nódulos aplanados rojo-violáceos de 2 a 8 mm de diámetro, que suelen estar macerados o ulcerados. Figura 4. Dermatitis erosiva o sifiloides erosivas de Jacquet. Figura 5. Pápulas pseudoverrucosas perianales en un adolescente con enfermedad de Crohn. Figura 4. Dermatitis erosiva o sifilides erosivas de Jacquet. 9

10 5. Diagnóstico diferencial Existen numerosas dermatosis que pueden afectar la piel de la región del pañal en lactantes y niños pequeños (Tabla 1). En la Tabla 2 se resumen las características principales para realizar el diagnóstico diferencial clínico de las entidades más frecuentes o importantes. TABLA 1. Enfermedades que pueden afectar el área del pañal. 1) Dermatitis de contacto por irritante primario ( dermatitis del pañal ) 2) Intértrigo 3) Infecciones: a) Impétigo ampolloso b) Foliculitis bacteriana c) Candidiasis d) Celulitis perianal estreptocócica e) Escabiosis f) Verrugas víricas (HPV) g) Herpes simple h) Molluscum contagiosum 4) Dermatitis seborreica 5) Dermatitis atópica 6) Psoriasis 7) Dermatitis de contacto alérgica 8) Miliaria 9) Histiocitosis de células de Langerhans 10) Enfermedad de Kawasaki 11) Abusos sexuales 12) Mastocitosis ampollosa 13) Incontinentia pigmenti 14) Epidermolisis ampollosas hereditaria 15) Acrodermatitis enteropática 16) Déficit de biotina TABLA 2. Diagnóstico diferencial de las dermatosis más frecuentes del área del pañal. Dermatosis Dermatitis de contacto irritativa Granuloma gluteale infantum Dermatitis erosiva de Jacquet Intértrigo Candidiasis Infección bacteriana Características Eritema, maceración, erosiones, úlcera. Localizadas en las superficies de mayor contacto con los pañales. Se suelen respetar los pliegues Pápulas y nódulos eritematovioláceos de 0.5 a 3 cm Úlceras y erosiones de márgenes sobreelevados que aparecen sobre una dermatitis del pañal previa Eritema bien delimitado con maceración y descamación leve. Pliegues inguinoescrotales. Suelen ser niños con sobrepeso Placas eritematosas muy edematosas con pápulas y pústulas satélite. Puede afectar toda la superficie tapada por el pañal. No respeta los pliegues Impétigo: ampollas flácidas, erosiones superficiales, costras melicéricas. Signo de Nikolsky positivo. Foliculitis: pápulas foliculares eritematosas y pústulas Continúa en la página siguiente. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

11 Dermatosis Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Psoriasis Dermatitis de contacto alérgica Histiocitosis de células de Langerhans Características Cuadro de eczema a menudo con lesiones excoriadas y liquenificadas. Superficies de extensión. Eczema en otras localizaciones típicas (mejillas, fosas antecubitales, huecos poplíteos) Placas asalmonadas recubiertas de escamas untosas y aspecto grasiento. Pliegues cutáneos. Afectación de cuero cabelludo, región retroauricular, otros pliegues (cuello, axilas) Placas rosadas o eritematosas bien definidas en la zona del pañal y los pliegues inguinales. Las típicas escamas micáceas de la psoriasis de otras zonas suelen estar ausentes Cuadro de eczema pruriginoso agudo, subagudo o crónico localizado en una zona de contacto con el alérgeno Pápulas con costa untosa con tendencia a la púrpura, pústulas, erosiones o úlceras. Área del pañal con presencia de erupciones que recuerdan la dermatitis seborreica en la región retroauricular y el cuero cabelludo. Afectación sistémica frecuente: anemia, diarrea, adenopatías periféricas, hepatoesplenomegalia, lesiones óseas osteolíticas El intértrigo es un proceso inflamatorio frecuente que suele aparecer en las zonas profundas de los pliegues donde la piel fricciona contra la piel vecina, como por ejemplo el pliegue inguinal, el pliegue inguinoescrotal, o la región interglútea. La temperatura y humedad elevadas provocan una maceración y eritema de la piel, y por dicho motivo este proceso suele observarse sobre todo en verano. Este cuadro suele presentarse más a menudo en niños con sobrepeso. La aparición de un impétigo ampolloso causado por Staphylococcus aureus es frecuente en recién nacidos debido a la colonización bacteriana del ombligo. Se observan ampollas flácidas que se rompen fácilmente y dejan unas erosiones rojizas y húmedas, que acaban recubriéndose de costras melicéricas (Figura 6). El signo de Nikolsky es positivo. Las lesiones a menudo aparecen en el área del pañal debido al calor, la fricción y la maceración de la piel de esta zona. El diagnóstico puede confirmarse mediante tinción de Gram o cultivo. La celulitis perianal estreptocócica se caracteriza por un eritema y edema perianal muy bien delimitado (Figura 7). El niño se queja de picor, y a veces dolor al defecar que puede dar lugar a un estreñimiento reactivo. El diagnóstico se confirma mediante la positividad de los cultivos de los frotis 11

12 de la zona para estreptococos b-hemolíticos del grupo A. Esta infección puede actuar como desencadenante de una psoriasis en gotas, por lo que debería buscarse su presencia en cualquier niño con esta forma de psoriasis. Figura 6. Impétigo ampolloso extenso. Figura 7. Celulitis perianal estreptocócica. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

13 La escabiosis en los lactantes y niños pequeños se caracteriza por la aparición de lesiones en cualquier parte del cuerpo. El signo más importante es el prurito. Aparecen surcos, pápulas, nódulos, excoriaciones, y muy a menudo lesiones vesículopustulosas, y a veces ampollas, que se pueden sobreinfectar y eczematizar. En los niños las lesiones se observan a menudo en las palmas y las plantas, el cuero cabelludo, alrededor del ombligo, y los pliegues, incluyendo el área del pañal. El diagnóstico se puede confirmar fácilmente demostrando al microscopio la presencia del ácaro, los huevos, o las heces del material obtenido mediante rascado con una hoja de bisturí (test de Muller). La infección por virus del papiloma humano (VPH) de la región anogenital en niños es poco frecuente y se manifiesta con la aparición de verrugas y condilomas. Dado que la incubación puede ser prolongada, las verrugas pueden aparecer en un niño incluso a los 2 años de nacer debido a una transmisión perinatal a partir de una madre infectada con condilomas. Se debería descartar siempre, sin embargo, la posibilidad de que hayan existido abusos sexuales. Aquí se debería realizar el diagnóstico diferencial fundamentalmente con los cuadros de granuloma gluteale infantum, dermatitis erosiva de Jacquet, y las pápulas pseudoverrucosas perianales que aparecen en las formas severas de dermatitis del pañal. Los molluscum contagiosum no son infrecuentes en el área del pañal de niños pequeños. Suelen aparecer a menudo sobre áreas de eczema (sobre todo atópico). El diagnóstico es clínico, al observarse las típicas pápulas umbilicadas que se objetivan muy claramente con la ayuda del dermatoscopio. Aquí, al igual que con las verrugas víricas, se debería realizar el diagnóstico diferencial con los cuadros de granuloma gluteale infantum, dermatitis erosiva de Jacquet y las pápulas pseudoverrucosas perianales. La infección por el virus del herpes simple en la región anogenital de un niño puede ser debida a una autoin oculación a partir de un herpes digital (panadizo herpético), una gingivo estomatitis, o de una inoculación exógena a partir de algún cuidador. Debe descartarse si procede la posibilidad de un abuso sexual. Una dermatitis del pañal severa puede ser la manifestación de una infección por el VIH en el niño. Se ha descrito la aparición de una dermatitis del pañal con erosiones y úlceras en el pliegue interglúteo. Las úlceras también pueden ser el resultado de una infección por virus del herpes, citomegalovirus, u otras infecciones oportunistas en un niño infectado por el VIH. En la dermatitis seborreica infantil es muy frecuente que las lesiones aparezcan en el área del pañal. Se trata de placas descamativas que afectan a los pliegues inguinales e interglúteos. Las lesiones están muy bien delimitadas con presencia de escamas amarillentas de aspecto grasiento (Figura 8). La presencia de maceración y fisuras no es infrecuente. El diagnóstico se realiza al observar lesiones típicas en otros pliegues (cuello, axilas), el ombligo, en el cuero cabelludo y la cara (con afectación predominante de la frente, cejas y región retroauricular). Estas lesiones suelen aparecer sobre las semanas 3 a 6 de vida y se suelen resolver espontáneamente antes de los 6 meses. Los niños tienen aspecto sano, y puede haber un prurito leve a moderado. Son raras las complicaciones, aunque las lesiones se pueden sobreinfectar por Staphylococcus aureus o Candida. 13

14 Figura 8. Dermatitis seborreica del área del pañal. La dermatitis atópica suele respetar la región anogenital. Este hecho es sorprendente dado que la piel atópica es más sensible y se irrita más fácilmente. Cuando las lesiones aparecen en la zona del pañal de un niño con dermatitis atópica, suelen ser recidivantes y resistentes al tratamiento. Suele haber lesiones típicas en otras áreas, y los niños suelen tener un prurito severo, con tendencia a la aparición de excoriaciones y liquenificación secundaria al rascado (Figura 9). Figura 9. Dermatitis atópica del área del pañal. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

15 La psoriasis es poco frecuente en lactantes y niños pequeños, si se compara con los adultos. Se observan placas eritematosas bien delimitadas que no suelen tener las típicas escamas cuando aparecen en el área del pañal (Figura 10). Pueden ser el primer signo de psoriasis en estos niños. Más adelante aparecerán lesiones más típicas con escamas en otras regiones del cuerpo. Las lesiones suelen ser exudativas en esta edad. Se atribuye a un fenómeno isomorfo de Koebner el hecho que la psoriasis aparezca frecuentemente en el área del pañal en niños pequeños cuando están predispuestos genéticamente, y probablemente siempre es precedida por una dermatitis del pañal irritativa. La dermatitis de contacto alérgica en la zona del pañal es poco frecuente en niños menores de 2 años. Se debería descartar siempre en aquellos niños que tienen lesiones persistentes que no mejoran con un tratamiento apropiado. El cuadro clínico es similar al de una dermatitis de con tacto irritativa clásica. Puede aparecer como resultado Figura 10. Psoriasis del área del pañal. de una sensibilización a medicaciones tópicas que se han utilizado previamente para el tratamiento de una dermatitis del pañal previa, por los perfumes y conservantes presentes en las cremas que se aplican en el área del pañal, o raramente por las sustancias químicas presentes en los pañales desechables. En ocasiones pueden aparecer lesiones en el área del pañal en el contexto de una dermatitis de contacto alérgica sistémica, el llamado síndrome de Baboon (Figura 11). Este cuadro poco frecuente, cuando se observa en la infancia, suele ser la consecuencia de la rotura de un termómetro de mercurio con sensibilización a dicho metal. Figura 11. Síndrome de Baboon. 15

16 La acrodermatitis enteropática es una enfermedad autosómica recesiva poco frecuente. Existe una forma transitoria que se puede observar en niños malnutridos, en prematuros que han estado largo tiempo con nutrición parenteral, o en lactantes alimentados con el pecho cuando los niveles de zinc en la leche materna son bajos. Los síntomas están causados por un déficit de zinc, como consecuencia de una malabsorción de zinc en el tracto gastrointestinal. El cuadro clínico consiste en la aparición de lesiones psoriasiformes descamativas, a veces con aspecto eczematoso (Figura 12). En ocasiones se observan lesiones vesículoampollosas que aparecen localizadas de forma simétrica en las regiones del área del pañal (perianal y perigenital), así como alrededor de la boca, las Figura 12. Acrodermatitis enteropática. mejillas y la parte distal de las extremidades. Puede haber también fotofobia, conjuntivitis, blefaritis, distrofia corneal. Estos bebés suelen presentar también un cuadro prolongado de diarrea, estomatitis, glositis, paroniquia, retraso de crecimiento, y están irritables, con llanto fácil. Las sobreinfeccciones bacterianas y por Candida son frecuentes. El diagnóstico se puede confirmar mediante el examen histológico de las lesiones, y sobre todo por el hallazgo de niveles séricos de zinc muy disminuidos. La histiocitosis de células de Langerhans se caracteriza por la aparición de pápulas eritematosoparduzcas que a menudo se vuelven purpúricas y que tienen tendencia a confluir en las áreas de pliegues (Figura 13). Las lesiones suelen tener una costra de aspecto untoso en su superficie. No es infrecuente que las lesiones se erosionen o se ulceren. Las lesiones aparecen en las llamadas áreas seborreicas : cuero cabelludo, detrás de las orejas, y muy especialmente en el área del pañal. En los niños pequeños la clínica cutánea suele acompañarse de manifestaciones sistémicas como fiebre, malestar general, anemia, hepatoesplenomegalia, linfade nopatías y lesiones óseas osteológicas. La biopsia de las lesiones cutáneas permitirá el diagnóstico. En ella se suele observar un infiltrado de células más grandes de citoplasma eosinófilo con aspecto histiocitario que ocupan toda la dermis media y superficial y tienden a la exocitosis y a la formación de microabcesos intraepidérmicos. Dichas células se encuentran mezcladas con un número variable de células inflamatorias, linfocitos y eosinófilos. Estos histiocitos son células de Langerhans, y el estudio inmunohistoquímico permitirá demostrar que marcan con los marcadores propios de estas células: S-100, CD1a, y Langerina. Los estudios de microscopía electrónico además pueden permitir demostrar los gránulos de Birbeck (cuerpos en raqueta), que también son característicos de las células de Langerhans. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

17 Figura 13. Histiocitosis de células de Langerhans. La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad sistémica poco frecuente que aparece en lactantes y niños pequeños. Los signos clínicos consisten en la aparición de una fiebre sin foco que dura más de 5 días, inyección conjuntival, adenopatías cervicales, lengua aframbuesada, eritema y fisuración de los labios, eritema de la mucosa orofaríngea, eritema, edema y descamación en guantes y calcetín de las manos y de los pies, y un exantema polimorfo. Una de las manifestaciones tempranas que se puede observar en ocasiones en el síndrome de Kawasaki puede ser un eritema macular o en forma de placas confluentes en la región perianal que puede llegar a afectar toda el área del pañal (Figura 14). Más adelante, este eritema es seguido de una descamación. A pesar de ser menos conocido, este signo puede ser más frecuente que la lengua aframbuesada. A pesar de que en muchos casos se trata de una enfermedad autolimitada, pueden aparecer complicaciones cardíacas como aneurismas coronarios, infartos de miocardio, y raramente el fallecimiento del paciente. Estas complicaciones se pueden prevenir instaurando de forma precoz un tratamiento específico con aspirina e inmunoglobulinas endovenosas. 17

18 Figura 14. Enfermedad de Kawasaki. Otras entidades dermatológicas más infrecuentes pueden presentarse también con lesiones en la región anogenital y deberán diferenciarse de una dermatitis del pañal. Entre ellas podemos encontrar la mastocito sis ampollosa, la incontinentia pigmenti (Figura 15), los abusos sexuales, el déficit de bio tina, o las epidermolisis ampollosas hereditarias. Figura 15. Incontinentia pigmenti. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

19 6. Prevención y tratamiento Pañales El uso continuado de pañales está en el origen de la aparición de la dermatitis del pañal. En teoría, una estrategia preventiva útil sería intentar maximizar el tiempo en que el niño no lleva pañales, pero esto no parece ser muy práctico. Por dicho motivo, los cambios frecuentes de pañal son básicos para intentar mantener un ambiente seco y evitar tanto el contacto con las heces y la orina, como evitar que ambas se mezclen (que tal como se ha visto es un factor importante en la etiopatogenia del proceso). Los pañales deberían cambiarse tan pronto como se sabe que están mojados o con heces, al menos cada 3-4 horas, y más a menudo en el periodo neonatal, debido a la mayor sensibilidad de la piel. En niños que duermen 10 a 12 horas por la noche sería aconsejable realizar un cambio de pañal durante la noche para prevenir la dermatitis del pañal. Los padres deberían evitar poner pañales muy apretados e intentar utilizar unos pañales más amplios para intentar minimizar la fricción entre la piel del niño y la orina y/o las heces. La dermatitis del pañal no debería aparecer en aquellos niños que adquieren un control adecuado de los esfínteres. Los pañales de tela que se utilizaban hace unas décadas provocaban a menudo la aparición de dermatitis del pañal. Aumentaban la humedad de la piel y favorecían la mezcla de orina y heces. Por ello se solían asociar a formas severas de dermatitis del pañal, como la dermatitis erosiva de Jacquet, que son poco frecuentes en la actualidad. La aparición de pañales desechables en los años sesenta, así como el desarrollo de nuevas tecnologías para su fabricación y diseño, han cambiado de forma radical el mundo de la dermatitis del pañal. Los pañales desechables constan de cuatro capas funcionales : una capa interna, una capa de transferencia, una capa central absorbente y una capa externa. La capa interna (la que contacta con la piel) suele estar compuesta por polipropileno, un material sintético que facilita el paso del líquido hacia el centro del pañal y mantiene seca la superficie cercana a la piel. La segunda capa es una capa de transferencia que facilita el paso del fluido a la capa central absorbente del pañal. La capa central absorbente es la que capta el líquido. En los primeros pañales desechables esta capa absorbente era de celulosa. En los años posteriores se mejoró dramáticamente esta capa absorbente al emplear polímeros de poliacrilato sódico entrecruzados. Estos polímeros, también llamados materiales absorbentes gelificantes o AGM (absorbent gelling material), captan el agua en una matriz en forma de gel cuando son hidratados. Este gel capta la humedad de forma eficaz (puede absorber una cantidad de líquido de hasta 80 veces su peso en seco) y la elimina de la superficie cutánea. Controla el ph gracias a su capacidad tampón, y porque separa la orina de las heces. Estos pañales son los denominados pañales superabsorbentes. En un estudio de niños en que se compararon los pañales superabsorbentes con pañales desechables de celulosa y pañales de tela se observó que los niños que utilizaron pañales superabsorbentes presentaron una disminución de la humedad de la piel, un mejor control del ph y una menor incidencia de dermatitis del pañal. Originalmente, estos pañales fueron desarrollados con una capa externa impermeable para evitar las fugas de orina y heces. Sin embargo, esto provocaba un aumento de la humedad de la piel y de la maceración cutánea. Por ello en los años posteriores se desarrollaron pañales transpirables con una 19

20 capa externa porosa de polipropileno permeable al aire y al vapor, pero impermeable a las fugas de orina y heces. Estos recubrimientos se diferencian en que su textura es más parecida a la de una tela que a un plástico. Con la aparición e implantación de estos pañales superabsorbentes se ha disminuido claramente la prevalencia de dermatitis del pañal severa en más de un 50 %. En el momento actual prácticamente todos los pañales desechables que se venden presentan un centro con gel de poliacrilato, y casi todos poseen las cubiertas transpirables (p.e. Dodot, Huggies, etc.). Recientemente se han desarrollado unos pañales que transfieren un preparado con vaselina y óxido de zinc a la piel del niño. Se realizó un estudio randomizado a doble ciego durante 4 semanas y en él se vio que los niños que utilizaron este tipo de pañal desarrollaron menos eritema y dermatitis del pañal en comparación con aquellos que utilizaron pañales superabsorbentes convencionales. Cremas barrera La aplicación de una crema barrera adecuada es una de las bases de la prevención y el tratamiento de la dermatitis del pañal. No existen estudios controlados que demuestren y soporten el uso de las cremas barrera para la prevención de la dermatitis del pañal. Existen numerosas observaciones anecdóticas que sugieren que debería aplicarse una crema barrera al área de piel recubierta por el pañal tras cada cambio de pañal. Una crema barrera adecuada debería minimizar la pérdida transepidérmica de agua y disminuir la permeabilidad a los irritantes. La crema barrera corregiría estas alteraciones formando una barrera lipídica sobre la superficie cutánea, o mediante su penetración en el estrato córneo y asumiendo el papel de los lípidos endógenos intercelulares. Las cremas barrera también tienen como misión disminuir la fricción cutánea. La crema barrera ideal debe de tener un alto contenido lipídico, ser adherente y permanecer de forma duradera en la piel macerada y erosionada del área del pañal. Las cremas barrera más adecuadas son las pastas, seguidas a continuación por los ungüentos. Los ungüentos a su vez son mucho mejores que las cremas o las lociones, que son muy poco adherentes, muy poco oclusivas, contienen menor cantidad de lípidos, y a menudo contienen conservantes y perfumes. Las cremas barrera en forma de pastas suelen ser compuestos semisólidos que contienen una proporción elevada (normalmente más del 10 %) de algún polvo como el óxido de zinc, el dióxido de titanio, el almidón o el talco. Suelen contener vaselina, lo que evita que se enganchen a la superficie del pañal. Las cremas barrera deben aplicarse con frecuencia, en cada cambio de pañal, y siempre en una capa gruesa ( como cuando se aplica mantequilla a una tostada ). Se debería evitar siempre todos aquellos productos que contengan conservantes, perfumes u otros compuestos dado que éstos tienen un potencial sensibilizante o irritante de la piel. También deberían evitarse todos aquellos productos que contengan ácido bórico, alcanfor, fenol o salicilatos debido al riesgo de absorción y de toxicidad sistémica en los niños pequeños. Si se trabaja en un medio hospitalario puede ser útil asesorarse con las enfermeras que se encargan de cuidar los pacientes ostomizados dado que éstas tienen una gran experiencia en el uso de cremas barrera adecuadas para pacientes con dermatitis del pañal severas. DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

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