Casos clínicos en el niño con estreñimiento

Transcripción

1 Casos clínicos en el niño con estreñimiento XVII Curso de Avances en Pediatría Avances en Gastroenterología Infantil Valencia, 21 de Enero de 2012 Dr. Guillermo Álvarez Calatayud Sección de Gastroenterología Pediátrica

2 Caso clínico Motivo de consulta: Varón de 3 años que acude por dolor abdominal y estreñimiento de 3 meses de evolución. Dolor abdominal periumbilical, tipo cólico, no irradiado a otras localizaciones. Frecuencia: 2-3 episodios/semana. No le despierta por las noches. Deposiciones duras cada 2-3 días. Afebril. No naúseas ni vómitos. No pérdida de peso.

3 Ante este paciente, qué es lo primero que debemos hacer? 1. Analítica de sangre. 2. Ecografía de abdomen. 3. Anamnesis y exploración física completas. 4. Pautar analgésicos. 5. Sedimento de orina y urocultivo.

4 Antecedentes personales - EMBARAZO controlado y normal. PARTO eutócico a término. PRN g. PERIODO NEONATAL inmediato sin incidencias. MECONIORREXIS en las primeras 24 horas de vida. - Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses. Beikost sin incidencias. - Buena ganancia pónderoestatural. - Ingreso a los 4 meses por GEA y deshidratación isonatrémica. No otros ingresos ni enfermedades médico-quirúrgicas conocidas. - No alergias conocidas. - Vacunación completa.

5 Enfermedad actual - Inicio del cuadro: progresivo en los últimos 3 meses - Eventos desencadenantes: - Retirada parcial del pañal (pañal por las noches) - Inicio del colegio - Acaba de tener un hermano - Síntomas asociados: dolor abdominal y, en ocasiones, dolor con la defecación - No otros trastornos asociados (encopresis, prolapso, rectorragia, trastornos miccionales )

6 - Hábito defecatorio y características de las heces (Escala de heces de BRISTOL): Previo a la retirada del pañal: 2-3 deposiciones diarias tipo 3-4 de Bristol. Tras la retirada del pañal: 1 deposición cada 2-3 días, tipo 1 de Bristol. Retirada parcial del pañal (noches)

7 - Hábitos dietéticos; encuesta nutricional: Come bien pero sólo lo que le gusta, sin seguir un horario regular en las comidas. Lácteos: 2 vasos de leche/día (desayuno y antes de dormir), 2 yogures/día (después de comer y merienda). Frutas y verduras: no toma verduras, salvo en puré 2-3 días a la semana. Toma como mucho una pieza de fruta al día y sólo le gustan la manzana y el plátano. Líquidos: hay que insistirle para que beba agua. - No toma ningún fármaco de manera habitual. - Actividad física: adecuada. - Desarrollo neurológico y psicomotor: normal. - Entorno psicosocial y emocional: acaba de tener un hermanito, inicio escolarización.

8 Exploración física - EF por aparatos: normal. - Abdomen: distendido, pero blando y depresible. No masas ni megalias a la palpación. - Región anal: Inspección: posición normal del ano; no fisuras, fístulas ni prolapso rectal. Tacto rectal: no se puede realizar por irritabilidad. - Estado nutricional: adecuado.

9 Y con esta información, cuál es el siguiente paso? 1. Derivamos al paciente al especialista. 2. Por la historia clínica y la EF, sospechamos un estreñimiento funcional, no siendo necesario realizar pruebas complementarias en este momento. 3. Estudio completo con analítica de sangre y orina. 4. Radiografía simple de abdomen. 5. Ecografía abdomen.

10 Protocolo diagnóstico Anamnesis y EF SÍ Sospecha de organicidad? NO Tto PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica Estudio anatómico Estudio funcional (manometría) Mala respuest a al tto

11 Signos de alarma que sugieren patología orgánica - Retraso en la eliminación del meconio. -Distensión, dolor abdominal, vómitos y dificultad para la alimentación en las primeras semanas de vida. - Retraso ponderoestatural. - Infecciones respiratorias de repetición. - Hipotonía, macroglosia. - Hernia inguinal, umbilical o historia de Qx abdominal previa. - Incontinencia urinaria. - Eliminación de sangre con las heces (salvo fisura anal) - Fiebre, vómitos o diarrea. - Estreñimiento desde el nacimiento o en la infancia temprana. - Síntomas extraintestinales.

12 Cuál es el primer escalón de tratamiento en este caso? 1. Tratamiento farmacológico vía rectal. 2. Tratamiento farmacológico vía oral. 3. Medidas higiénico-dietéticas

13 Dentro de las medidas higiénicas, el primer paso es la educación a los padres y al niño. De entre las siguientes medidas de educación, cuál no estaría indicada? 1. Explicar la función del aparato digestivo a los padres y al niño. 2. Informar a los padres de que puede tratarse de un problema largo y deben tener paciencia. 3. Darles mensaje positivos, ya que es un problema habitual entre la edad pediátrica, con buen pronóstico. 4. Informar a los padres sobre el peligro de los laxantes.

14 Medidas higiénicas 1. Educación: - Tranquilizar a los padres: problema frecuente con un pronóstico favorable. - Existen determinadas situaciones (fármacos, estrés, cambios dietéticos o emocionales) que pueden producir estreñimiento, no siendo por ello patológico. - Explicar la función del aparato digestivo a los padres y al niño. - Tratamiento largo Se debe ser constante y tener paciencia. - Desmitificar el uso de laxantes.

15 Qué pautas de conducta debemos seguir? 1. No culpabilizar al niño. 2. Ignorar los fallos y reforzar los éxitos. 3. Crear un diario del hábito defecatorio. 4. Plantearse unas metas. 5. Todas son ciertas.

16 Cuál de estas medidas de educación del hábito defecatorio no estaría indicada? 1. Quitarle el pañal por las noches. 2. Habituarle a sentarse todos los días al baño, 2-3 veces al día, en horas fijas. 3. Comprarle un adaptador para que apoye los pies en el suelo mientras está sentado en el baño. 4. Enseñar al niño a reconocer las señales y no posponer el momento de ir al baño. 5. Evitar el sedentarismo.

17 2. Entrenamiento HÁBITO DEFECATORIO ADECUADO: - Sentarse en el baño al menos 2 veces al día, 5-10 min. Al levantarse o después de las comidas A la misma hora todos los días. Evitar aseos poco higiénicos (colegio). - Postura adecuada (cuclillas): adaptadores, taburetes.. - Enseñar al niño a reconocer las señales que le informan de la necesidad de defecar y a ir al baño en ese momento, no posponiéndolo. - Ejercicio físico habitual: ayuda a fortalecer la musculatura y mejora el ritmo intestinal.

18 Cuál de estas opciones no es una medidas dietética en el tratamiento del estreñimiento? 1. Seguir un horario regular en las comidas. 2. Ingesta abundante de lácteos para favorecer el crecimiento. 3. Ingesta abundante de líquidos. 4. Frutas y verduras a diario. 5. Aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibra.

19 Medidas dietéticas Es fundamental mantener un HORARIO REGULAR en las comidas y una DIETA EQUILIBRADA. Aumentar la ingesta de líquidos. Restricción de lácteos. Frutas y verduras a diario. Dieta rica en fibra..

20 Aumentar la ingesta de líquidos: Agua y zumo de frutas naturales. Se recomienda una ingesta de litros diarios. Heces más blandas, facilitando la deposición. Restricción de lácteos: 2 raciones/día. El calcio de la leche se une a los ác grasos de la dieta formando jabones cálcicos aumentan la consistencia de las deposiciones. Frutas y verduras: 5 raciones/día.. Aportan agua, carbohidratos y fibra a la dieta, mejorando el tránsito intestinal.

21 Cuál de estas afirmaciones sobre la ingesta de fibra es verdadera? 1. Seguramente será necesario dar aportes suplementarios de fibra (preparados sintéticos) para conseguir la dosis recomendada diaria. 2. La ingesta abundante de líquidos favorece la acción de la fibra. 3. La fibra está presente en muchos alimentos naturales, fundamentalmente frutas, verduras, legumbres y cereales. 4. Es un tratamiento a largo plazo. 5. Las opciones 2, 3 y 4 son correctas.

22 Fibra: Parte de las plantas comestibles que resiste la digestión y absorción en el intestino delgado. - Tipos: Fibra INSOLUBLE: retiene poca agua, no fermentable. Fibra HIDROSOLUBLE: retiene gran cantidad de agua, fermentada por las bacterias intestinales favoreciendo la creación de flora bacteriana. Acc: volumen y consistencia de las heces. tiempo de tránsito intestinal. - Dónde? Presente de manera natural en muchos alimentos: frutas, verduras, cereales y legumbres.!! Mejor la fibra de También existen preparados sintéticos; no recomendados los alimentos que < 2-3 años. los suplementos!!

23 - Cuánto? 5 gr. + edad (años)/día (máx gr.) Cantidad ingerida sin necesidad de suplementos en una dieta sana y equilibrada. - Es necesario que vaya acompañado de ingesta de líquidos. - Efectiva si previamente se ha desimpactado. - Efectos a largo plazo tratamiento de mantenimiento del estreñimiento.!! Puede ser el único tto necesario una vez que se ha recuperado el tono intestinal, se haya conseguido la evacuación completa y se haya adquirido un hábito defecatorio adecuado. - Efectos secundarios: flatulencia, distensión abdominal (disminuyen si se introduce progresivamente)

24 Evolución: Control a los 2 meses: - Ha mejorado su hábito dietético: 2 raciones lácteos/día ingesta abundante de líquidos y fruta a diario (pera, naranja) no consiguen que coma verdura, salvo de manera ocasional. - Se sienta al bañotodos los días, al menos 1 vez. - Hace ejerciciotodos lo días - Han mejorado sus deposiciones, son más blandas, la mayoría tipo 3-4 de Bristol, aunque en ocasiones siguen siendo un poco duras.

25 Y en el caso de que la evolución no hubiese sido buena, cuál debería haber sido nuestra actitud? 1. Asegurarnos de que realmente está llevando a cabo las medidas higiénico-dietéticas de forma adecuada. 2. En el caso de que así sea, realizar una analítica completa de sangre y derivar al especialista para completar el estudio. 3. Si se descarta organicidad con las pruebas complementarias, pasar al 2º escalón de tratamiento, pautando un laxante por vía oral. 4. Todas son correctas.

26