INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO

Transcripción

1 I Curso de Enfermería Geriátrica en Residencias VI Congreso de SEMER INCONTINENCIA URINARIA EN EL ANCIANO J. Pérez Muñoz Sº de Geriatría

2 Paciente anciano Pluripatología con alta comorbilidad Cronicidad e incapacidad funcional Polifarmacia e interacciones Coexistencia de patología a mental Coexistencia de problemática social

3 Gigantes de la Geriatría Inestabilidad Inmovilidad Incontinencia Fallo mental Bernard Isaacs,1975 Situaciones de enfermedad

4 Concepto Pérdida involuntaria de orina Objetivamente demostrable Origina un problema higiénico y/o social SIC, 1990 Cualquier escape de orina que provoque molestias SIC, 2002

5 Importancia Problema frecuente en cualquier nivel Más s frecuente en mujeres y ancianos Causa de deterioro funcional y C.V. Elevados costes y recursos sociosanitarios

6 Importancia Escasa información: n: profesionales y pacientes 2/3 nunca consultan La mayoría a nunca antes de los 4 a.

7 Prevalencia < 65 años: a 1 y 7% en varones 4 y 37% en mujeres > 65 años: a 15,5% en la comunidad 40-60% en residencias Agazzotti, Urology 2000

8 Prevalencia Incontinencia de esfuerzo (estrés): s): 55% en mujeres 6% en hombres Incontinencia de urgencia: 20% en hombres 12% en mujeres Incontinencia mixta: 20% en hombres y 24% en mujeres

9 Genera dependencia en AVD I. Barthel I. Katz E. de la Cruz Roja

10 Repercusiones de la IU Físicas Psicológicas Sociales Económicas

11 Repercusiones físicasf Infecciones urinarias, sepsis Lesiones cutáneas: úlceras, infecciones Restricción n de la movilidad Alteración n en las AVDB e I Caídas

12 Repercusiones psicológicas Pérdida de autoestima Sensación n de culpa Ansiedad y depresión Miedo a salir de la casa Deterioro relaciones interpersonales Inhibición n relaciones sexuales

13 Repercusiones sociales Aislamiento. Ocultan el problema Sobrecarga de cuidados Riesgo de institucionalización Elevado coste

14 Repercusiones económicas Medidas paliativas: millones INSALUD Absorbentes: 3,7% del gasto total Tipo supernoche: : 54% (167 millones) Estudio Sabadell,2000 N: Ingresos hospitalarios, residencias

15 Ciclo miccional Fase de llenado progresivo de la vejiga: - Relajación n M. detrusor - Contracción n esfínteres uretrales Fase de vaciado: - Contracción n M. detrusor - Relajación n esfínteres uretrales

16 FASE DE LLENADO Detrusor relajado 300/550 cc Esfínteres contraídos

17 FASE DE VACIADO Detrusor contraído Esfínteres relajados

18 Requisitos para la continencia Almacenamiento eficaz Vaciamiento efectivo Movilidad y destreza adecuada Capacidad cognitiva suficiente Motivación Ausencia barreras arquitectónicas

19 Cambios en el envejecimiento Alteraciones anatómicas y funcionales en la vejiga y uretra Crecimiento, hiperplasia prostática tica Atrofia vaginal Debilidad del suelo de la pelvis Mayor vulnerabilidad

20 TIPOS CLÍNICOS DE INCONTINENCIA EN EL ANCIANO Incontinencia Transitoria o Aguda Incontinencia Establecida o Crónica

21 Incontinencia aguda o transitoria No lesiones estructurales Duración n inferior a 3-4 semanas S.C.A. ITUs.. Metabólicas licas-electrolíticasticas Fármacos: anticolinérgicos rgicos, ADTc,, NL, diuréticos, antagonistas del calcio, BZ Vaginitis-uretritis atrófica Impactación fecal Inmovilismo D.I.A.P.P.E.R.S.

22 Incontinencia establecida I. de urgencia: vejiga inestable o hiperactiva o no inhibida: la más m s frecuente en ancianos necesidad imperiosa de orinar fallan mec.. encargados de inhibir el reflejo miccional durante el llenado pérdidas moderadas o grandes de orina

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24 Cuestionario de urgencia: si está en la calle y tiene ganas de orinar, entra en un bar y se le escapa la orina si el WC está ocupado? cuándo abre la puerta de su casa, tiene que correr al WC y alguna vez se le escapa la orina? si tiene ganas de orinar, la sensación n es urgente y tiene que ir corriendo? cuándo sale del ascensor, tiene que ir deprisa? 3 o más m s respuestas afirmativas

25 Incontinencia establecida I. de esfuerzo o estrés: s: 2ª causa en mujeres ancianas por aumento presión n abdominal defecto cierre uretral (suelo pelvis) hipermovilidad cuello (atrofia vaginal) llenado de la vejiga normal pérdidas escasas e intermitentes

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27 Cuestionario de esfuerzo: tiene sensación n de peso en zona genital? se le escapa la orina al subir/bajar escaleras? cuándo se ríe, r se le escapa la orina? cuándo estornuda se le escapa la orina? al toser, se le escapa la orina? 4 o más m s respuestas afirmativas

28 Incontinencia establecida I. por rebosamiento: 2ª causa en varones ancianos Obtrucción de salida TUI (HBP) Detrusor hipotónico: DM, neurológicas, lesiones medulares bajas, cirugía escape goteo casi constante y escaso frecuentes RAO y residuo postmiccional

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30 Incontinencia establecida I. mixta : vejiga hiperactiva incompetencia de los esfínteres no síntomas s específicos requiere estudios urodinámicos Frecuente la asociación: Mujer: hiperactividad y esfuerzo Hombre: hiperactividad y obstrucción

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32 Incontinencia establecida I. funcional: normalidad del tracto urinario inferior factores ajenos a la dinámica miccional inmovilismo barreras arquitectónicas deterioros cognitivos severos diagnóstico de exclusión

33 Diagnóstico diferencial 1.- I. de urgencia: polaquiuria,, urgencia, nocturia,, escapes moderados 2.- I. de esfuerzo: pérdida de orina con el ejercicio, tos, valsalva,, escasa cantidad 3.- I. por rebosamiento: disminución n del chorro, vejiga a tensión, n, globo vesical.

34 Valoración n diagnóstica Historia clínica: AP, Cirugía, Fármacos, F características de la IU (cuestionarios) Valoración n integral (funcional, cognitiva, social, CV..) Exploración n física: f abdominal (globo y/ o masas) y ginecológica gica (prolapso, cistocele, rectocele,, atrofia vaginal); tacto rectal y neurológica (sensibilidad perineal, marcha)

35 Estudios clínicos sencillos Test de provocación de la incontinencia: observación n directa de la pérdida p al toser con la vejiga llena y en varias posiciones: - IU esfuerzo la pérdida p es inmediata - IU de urgencia es mayor en bipedestación Test de Bonney: : elevación n cuello vesical y se repite el test de provocación: - Positivo si no hay pérdida. p Estudio urodinámico

36 Estudios clínicos sencillos Q-Tip test: introducir un hisopo en la vejiga, se pide que tosa y se mide la angulación distal del hisopo. Si > 30º indica hipermovilidad uretral (IUE) Test de la compresa (Pad( Test): mide la severidad de la IU.

37 Pruebas complementarias básicas Analítica sangre y orina Calendario miccional durante 3 díasd Volúmen residual postmiccional: > 100 cc indica obstrucción n del tracto de salida, hiporreflexia vesical o alt. contráctil ctil del detrusor Eco- vesicoprostaticorrenal

38 Anotaciones ( nº absorbentes, ingesta líquidos, etc) Diario miccional Noche Intervalo Micción Volumen Escape Motivo

39 Criterios de remisión n al especialista Recidiva o recurrencia de ITUs o hematuria.prolapso pélvico severo Dificultad para cateterizar Residuo postmiccional elevado >100 cc Persiste la IU tras tto.. de una causa transitoria Etiología a desconocida con posibilidad de mejoría

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41 Técnicas urodinámicas Cistomanometría: estudio de presiones vesicales y obtener curvas P/V - patología a de llenado Flujometría: medida de la V del flujo urinario por unidad de tiempo (15 ml/s) recomendable 2 micciometrías > 15 : I. urgencia < 10 : Obstrucción

42 Tratamiento Multifactorial 30-40% de curaciones 50% de mejorías Poca atención n en nuestro medio - Por causa del médicom - Por causa del paciente - Por causa del cuidador

43 TRATAMIENTO Medidas Generales Técnicas conductuales Fármacos Paliativo Cirugía

44 TRATAMIENTO Recomendaciones generales Restringir los líquidos l después s de la tarde Modificar el hábitat h y barreras Tratar el estreñimiento y evitar fecalomas Revisar fármacosf Limitar irritantes vesicales: café,, tét alcohol. Resultados óptimos hasta 50%

45 Técnicas de modificación n de conducta Reentrenamiento vesical: alargar progresivamente intervalo entre las micciones (hoja de registro miccional) Entrenamiento del hábito h miccional: establecer un esquema variable y progresivo de vaciamiento vesical y refuerzo positivo Micciones programadas: cada 2 horas y refuerzo positivo. Utiles en demencias

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47 Rehabilitación n del suelo pélvico Ejercicios del suelo pélvico p de Kegel Conos vaginales Estimulación n eléctrica Biofeedback

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51 Farmacológico Disminuir la contractilidad vesical Efectos anticolinérgicos Respuestas 40-50% Efectos adversos 15-25% Oxibutinina. Trospio. Tolterodina. Solifenacina.. Estrógenos...

52 Distribución de los receptores muscarínicos SNC Mareos Somnolencia Deterrioro cognitivo, especialmente memoria Iris/cuerpo ciliar Visión borrosa Glándula lagrimal Sequedad ocular Glándulas salivares Sequedad boca Corazón Taquicardia Vesícula biliar Estómago Dispepsia Los receptores muscarínicos también están situados en el SNC Colon Estreñimiento Vejiga (músculo DETRUSOR) Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder A Widespread and Treatable Condition

53 Paliativo Absorbentes Sondaje vesical Colectores de pene y ORIS

54 Absorbentes Los pañales ales son eficaces en IU refractaria. Pueden causar irritación n de la piel Pueden retrasar una evaluación n médicam

55 Tipos ( Mº M Sanidad y Consumo) Según n la capacidad de absorción: Absorbente de día: d ml Absorbente de noche: ml Absorbente super-noche: > 1200 ml

56 Sondaje vesical Aumenta el riesgo de infección Limitado a incontinentes con UPP Hipertrofia prostática tica pendientes de cirugía a o vejigas neurógenas Cateterismo intermitente en IU por rebosamiento que no se opera Material de látex, l silicona, silicona con sustancia antibacteriana.

57 Sondaje (y II) No usar de forma rutinaria ni antibioticos profiláctica ni controles bacteriológicos En caso de obstrucción n aumentar la ingesta de líquidos l y acidificar la orina Escapes perisonda: : disminuir el balón Retirar tan pronto sea posible Autocateterismo disminuye las infecciones

58 Colectores y ORIS En IU moderada o grave Mantiene la piel seca Diferentes medidas y materiales Se cambia cada 24 horas/15 díasd

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61 Pesarios En pacientes con prolapso genital a la espera de cirugía Reestablecen la función vesicorrectal y vaginal Diferentes tamaños y formas Deben cambiarse cada 3 meses

62 Conclusiones La IU es un problema infravalorado e infratratado. Repercute en la calidad de vida No es sinónimo nimo de envejecimiento Necesaria una valoración multidimensional Es tratable y en muchos casos curable

63 La inconinencia urinaria es a menudo fácil de tratar cuando es adecuadamente valorada Rosenthal AJ

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65 Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo Ejercicios del suelo de la pelvis (1ª línea) Bioffeddback: perineómetro Conos vaginales Entrenamiento vesical Pesarios y dispositivos oclusivos Estimulación n eléctrica Fármacos: E 2, agonistas-α con precaución Cirugía

66 Tratamiento de la incontinencia de urgencia Entrenamiento vesical : miccion programada, diario miccional (ficha de incontinencia) Ejercicios del suelo pélvicop Fármacos: anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, trospio); imipramina; estrógenos Cirugía: para casos severos de hiperreflexia no tratable del detrusor.

67 Fármacos anticolinérgicos generalidades Inervación n del detrusor es PSP (acetilcolina) Inhiben la hiperactividad del detrusor Aumentan la capacidad vesical Efectos 2 os mal tolerados en ancianos: delirium,, visión n borrosa, sequedad de boca, deterioro cognitivo, estreñimiento, taquicardia, midriasis.

68 Oxibutinina Fármaco de referencia para tto.. vejiga hiperactiva Amina terciaria Afinidad por receptores M 2 y M 3 (efectos 2 º ) Se tolera mal Efectos 2 os hasta 50-70% Dosis: 5 mg cada horas

69 Tolterodina Amina terciaria Mayor afinidad por M 2 Menos efectos secundarios (boca seca) Dosis: mg/12 horas Fórmulación retard ( menos efectos secundarios)

70 Cloruro de trospio Amina cuaternaria muy hidófila Exenta de efectos sobre el SNC Efectos periféricos ricos similares a aminas terciarias Peor tolerabilidad gastrointestinal Dosis: 20 mg cada 12 horas Eliminación n renal

71 Imipramina ADTc con actividad anticolinérgica y alfa- agonista Inhibe las contracciones del detrusor Aumenta el tono del cuello vesical y uretra Elección n en enuresis nocturna Efectos adversos: arritmias, anticolinérgicos

72 Estrógenos Tratamiento coadyuvante en mujeres postmenopáusicas con vejiga hiperactiva o incontinencia mixta Ovulos de estriol: : 1 cada 24 h y luego cada díasd Comprimidos: 0,5-3 3 mg durante 1 mes y luego 0,5-1 1 mg cada 24 horas. Crema vaginal de promestrieno al 1% nocturnas.

73 Agonistas alfadrenérgicos rgicos Fenilpropanolamina Contrae la musculatura lisa uretral Aumenta la resistencia del esfínter interno Menor estimulación n central que efedrina Comercialmente va asociado a un antihistamínico nico (descongestionante nasal) Dosis: mg en 2 dosis de liberación sostenida Muchos efectos secundarios: HTA, C. isquémica mica, hipertiroidismo, DM

74 Tratamiento paliativo Pañales ales de incontinencia 1.- Absorbentes con sujección propia (braga-pa pañal) al) - capacidad absorción: ( cc) - de elección n en pacientes encamados con grandes pérdidasp 2.- Absorbentes con dispositivo de sujección - de elcción en pacientes que deambulan con incontinencia severa.

75 3.- Colectores de orina masculinos: Pitocín - de elección n por las noches - capacidad hasta 80 ml 4.- Colectores femeninos. 5.- Traveseros absorbentes impermeables - de elección n en pacientes encamados - reducen el riesgo de UxP 6.- Empapadores salvacamas reutilizable.

76 Prevención Restringir la ingesta de líquidos l No forzar el vaciamiento de la vejiga o intestino Hábito de defecación n y evitar estreñimiento Evitar el inmovilismo Reeducación n vesical Revisar fármacosf Preguntar por el problema