Moda Health Plan, Inc.

Transcripción

1 Moda Health Plan, Inc. Formulario Completo 016 (lista completa de s cubiertos) Favor de leer: este documento contiene información sobre los s que cubrimos en este plan Aviso para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Este formulario fue actualizado el 1 de agosto de 015. Para información más reciente u otras preguntas, favor de llamar a Atención a Clientes de Moda Health Plan, Inc. al , o, para usuarios de TTY, al 711, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, los siete días de la semana, o visite H H Y0115_CF_COMMS16A Aceptado

2 Moda Health PPORX (PPO) Moda Health HMO Formulario comprensivo 016 (Lista completa de s cubiertos) Formulario 16487, versión 7 LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Este formulario se actualizó el 1 de agosto de 015. Para información más reciente u otras preguntas, favor de llamar a Atención a Clientes de Moda Health Plan, Inc., en el o, para usuarios de TTY,711, de 7 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico, siete días a la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (luego del 15 de febrero su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática, los sábados, domingos y festivos.) o visite Aviso a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Cuando en esta lista de s (este formulario) se utiliza nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Moda Health, Inc. Este plan o nuestro plan, hace referencia a Moda Health PPORX o Moda Health HMO. En este documento se incluye la lista de s (el formulario) para nuestro plan, vigente al 1 de agosto de 015. Comuníquese con nosotros para obtener un formulario actualizado. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. En general, se deben usar farmacias de la red para aprovechar los beneficios de los s recetados. Los beneficios, formularios, redes de farmacias, y/o copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de 017 y de vez en cuando durante el año. Actualizado por última vez el 1 de agosto de 015 N.º de identificación del formulario 016, versión 7 Y0115_CF_COMM16A Aceptado i

3 Qué es el formulario de Moda Health? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Moda Health en conjunto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias con s recetados que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Moda Health cubrirá los s que figuran en el formulario, siempre y cuando el sea necesario desde el punto de vista médico, la receta médica se surta en una farmacia de la red de Moda Health y se sigan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir las recetas médicas, consulte la Evidencia de Cobertura. El formulario (la lista de s) puede cambiar? Por lo general, si toma un de nuestro formulario para 016 que estaba cubierto a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 016, excepto cuando esté disponible un genérico nuevo y menos costoso o cuando se divulgue información adversa nueva sobre la seguridad o la eficacia de un. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un, no afectarán a los miembros que actualmente toman dicho. Seguirá disponible en el mismo nivel de costos compartidos para aquellos miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga un acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto para los casos en los que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. Si quitamos s del formulario, agregamos una autorización previa, límites a la cantidad o restricciones de terapia en etapas a un o si pasamos un a un nivel de costos compartidos más alto, debemos avisarles a los miembros afectados acerca del cambio como mínimo 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento en que el miembro solicite un resurtido del, en cuyo momento el miembro recibirá un suministro para 60 días del. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos considera que un del formulario no es seguro o el fabricante del lo retira del mercado, lo quitaremos de inmediato del formulario y les avisaremos a los miembros que lo toman. El formulario adjunto está vigente a partir del 1 de agosto de 015. Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por Moda Health, favor de comunicarse con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en las páginas de enfrente y posteriores. En el caso de cambios a mitad de año en el formulario que no sean por mantenimiento, los miembros afectados recibirán un aviso en su EOB (explicación de beneficios) con 60 días de antelación sobre el cambio negativo. Moda Health publica los archivos sobre cambios futuros en los formularios en nuestro sitio web, y el 5 de cada mes, o alrededor de esa fecha. Cómo debo utilizar el formulario? Hay dos formas de encontrar un en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los s de este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas que tratan. Por ejemplo, los s que se utilizan para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría Medicamentos Cardíacos. Si usted sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego busque el en el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de en qué categoría buscar, debe buscar el en el Índice que comienza en la página I-1 (al dorso del folleto). El Índice ofrece una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca registrada como los genéricos figuran en el Índice. ii

4 Busque en el Índice para encontrar su. Al lado del, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre del en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Moda Health cubre tanto s de marca registrada como genéricos. Un genérico aprobado por la FDA que tiene el mismo ingrediente activo que el de marca registrada. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca registrada. Hay restricciones a mi cobertura? Es posible que algunos s cubiertos tengan requerimientos adicionales o límites a la cobertura. Estos requerimientos o límites pueden incluir lo siguiente: Autorización previa: Moda Health le exige a usted o a su médico que obtengan una autorización previa para ciertos s. Esto significa que deberá obtener una aprobación de parte de Moda Health antes de surtir las recetas médicas. Si no lo hace, es posible que Moda Health no cubra el. Límites a la cantidad: Para ciertos s, Moda Health limita la cantidad del que Moda Health cubrirá. Por ejemplo, Moda Health ofrece 30 comprimidos en 30 días por receta médica para los comprimidos de olanzapina. Esto puede ser aparte de un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, Moda Health le exige que primero pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de que cubramos otro para dicha enfermedad. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan la afección médica, es posible que Moda Health no cubra el Medicamento B, salvo que primero pruebe el A. Si el Medicamento A no funciona para usted, entonces Moda Health cubrirá el Medicamento B. Puede averiguar si el tiene requerimientos adicionales o límites buscando en el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a s cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado en línea documentos que explican nuestras restricciones sobre autorización previa y terapia en etapas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción a estas restricciones o estos límites, o una lista de otros s similares que pueden servir para tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Moda Health? en la página IV para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si el no está en el formulario? Si el no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el departamento de Servicios a los clientes y preguntar si el está cubierto. Si se entera de que Moda Health lo cubre, tiene dos opciones: Puede llamar al departamento de Servicios a los clientes para obtener una lista de s similares que estén cubiertos por Moda Health. Cuando la reciba, muéstresela al médico y solicítele que le recete un similar que esté cubierto por Moda Health. iii

5 Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción y que cubra el. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Moda Health? Puede solicitarle a Moda Health que haga una excepción a las normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Puede solicitarnos que cubramos su incluso si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel predeterminado de costo compartido y no podrá solicitarnos que proporcionemos el a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido menor si el no está en el nivel de s especializados. Si se aprueba, esto reduce la cantidad que debe pagar por su. Puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites a la cobertura del. Por ejemplo, para ciertos s, Moda Health limita la cantidad que se cubrirá. Si el tiene un límite a la cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y que cubramos más. Por lo general, Moda Health solo aprobará su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el del costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no son tan efectivos para tratar su enfermedad o le provocan reacciones médicas adversas. Deberá comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial, una excepción de nivel o de restricción de la utilización. Cuando solicite una excepción del formulario, de nivel o de restricción de la utilización, deberá enviar una declaración de parte del médico, que respalde la solicitud. Por lo general, debemos tomar la decisión dentro de las 7 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona que receta o del médico que receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o el médico consideran que su salud podría resultar gravemente perjudicada al esperar una decisión hasta 7 horas. Si se concede su solicitud de excepción acelerada, debemos proporcionarle una decisión en un plazo de 4 horas a partir del momento en que recibimos la declaración de respaldo del médico o de la persona que receta. Qué hago antes de poder hablar con el médico sobre cambiar mis s o para solicitar una excepción? Como miembro nuevo o existente del plan, usted puede estar tomando s que no están en nuestro formulario. O puede estar tomando un que está en el formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir la receta médica. Deberá hablar con el médico para decidir si debería cambiar por un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que toma. Mientras habla con el médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, es posible que cubramos el, en ciertos casos, durante los primeros 90 días que sea miembro del plan. Para cada uno de los s que no están en el formulario o si su capacidad para obtener los s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 31 días (salvo que tenga una receta médica para menos cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 31 días, no pagaremos estos s, aunque haya sido miembro del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir la receta médica hasta que le hayamos provisto un suministro de transición para 93 días, de acuerdo con el incremento del expendio (salvo que tenga una iv

6 receta médica para menos. Cubriremos más de un resurtido de estos s para los primeros 90 días en que sea miembro del plan. Si necesita un que no está en el formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días en que es miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho (salvo que tenga una receta médica para menos mientras intente obtener una excepción al formulario. Si tiene un cambio del nivel de atención (egresar o ingresar en un centro de enfermería especializada u hogar de atención a largo plazo) le ofreceremos un suministro de transición para 31 días (salvo que tenga una receta médica para menos. Cubriremos más de un resurtido de estos s para los primeros 90 días en que sea miembro del plan. Si necesita un que no está en el formulario o si su capacidad para obtenerlo es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho (salvo que tenga una receta médica para menos mientras intente obtener una excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de Moda Health, consulte la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan. Comuníquese con nosotros si tiene preguntas acerca de Moda Health. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de última actualización del formulario, aparece en la cubierta y en la contracubierta. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 4 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite Formulario de Moda Health El formulario que comienza en la página 1 ofrece información sobre la cobertura de los s cubiertos por Moda Health. Si tiene problemas para encontrar el en la lista, consulte el Índice que comienza en la página I-1 (en la contraportada de este folleto). La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca registrada están escritos en letra mayúscula (p. ej., VASCEPA) y los genéricos, en minúscula cursiva (p. ej., valsartan). La información en la columna le informa si Moda Health tiene requerimientos especiales para la cobertura del. ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN LA PA Restricciones de administración de utilización Medicamento de acceso limitado (Limited Access) Autorización previa (Prior Authorization) v Esta receta puede estar disponible solo en determinadas farmacias. Para obtener más información llame a Atención a Clientes de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir su receta para este. Sin autorización

7 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN AP sólo para ESRD PA BvD Restricción de autorización previa para Miembros de ESRD Restricción de autorización previa para la Determinación de Parte B vs Parte D previa, es posible que Moda Health no cubra este. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Estos s también son recetados para miembros que tienen enfermedad renal en etapa terminal (End-Stage Renal Disease, o ESRD). Si tiene ESRD, entonces es posible que deba recibir estos s del centro de diálisis. Si no tiene ESRD, consulte la página IV para saber cómo solicitar una excepción. Si necesita ayuda para solicitar una excepción, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Este podría ser elegible para su pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health para determinar que este esté cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted pueda surtir la receta de este. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. PA-HRM Restricción de autorización previa Medicamentos de alto riesgo Este ha sido denominado por el CMS como potencialmente dañino y por tanto, es un Medicamento de alto riesgo para los beneficiarios de Medicare de 65 o más años.los miembros de 65 o más años está obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de que vi

8 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN puedan surtir sus recetas para este. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. PA NSO Restricción de autorización previa solo para Primer tratamiento Si usted es un miembro nuevo o toma este por primera vez, usted (o su médico) están obligados a obtener una autorización previa de Moda Health antes de surtir la receta para este. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. QL Producto sólo con receta Restricción de cantidad limitada (QL) Receta de dosis alta cubierta vii Moda Health limita la cantidad de este que se cubre por cada receta, o dentro de un periodo de tiempo específico. Sin autorización previa, es posible que Moda Health no cubra este. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Este ahora está disponible como una medicación genérica de venta sin receta (over-thecounter, u OTC). Los productos OTC no están cubiertos por el beneficio de la Parte D. La concentración del recetado solo está cubierta por el beneficio de la Parte D. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de

9 ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN ST Restricción de terapia en etapas (ST) febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Antes de que Moda Health proporcione cobertura para este, usted deberá probar primero otro(s) (s) para tratar su condición médica. Este podría estar cubierto sólo si otro(s) (s) no funciona(n) para usted. Si tiene alguna pregunta, favor de llamar a Atención a Clientes en el de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero (a partir del 15 de febrero, su llamada será atendida por nuestro sistema de telefonía automática los sábados, domingos y feriados). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Moda Health PPORX (PPO) Deducible $10.00 Nivel del hasta un suministro para 31 días hasta un suministro para 93 días Nivel 1 $.00 de copago $6.00 de copago Nivel $10.00 de cuota $30.00 de cuota Nivel 3 $45.00 de copago $ de copago Nivel 4 50% de coseguro 50% de coseguro Nivel 5 30% de coseguro los s de este nivel están limitados a un suministro para 31 días Moda Health HMO Deducible $10.00 Nivel del hasta un suministro para 31 días hasta un suministro para 93 días Nivel 1 $5.00 de copago $15.00 de copago Nivel $10.00 de cuota $30.00 de cuota Nivel 3 $45.00 de copago $ de copago Nivel 4 $95.00 de copago $85.00 de copago Nivel 5 30% de coseguro los s de este nivel están limitados a un suministro para 31 días viii

10 Nombre del Analgésicos Analgésicos, Varios acetaminofeno-codeína oral solución 10-1 mg/5 ml, 300 mg-30 mg /1.5 ml acetaminofeno-codeína oral tableta mg, mg acetaminofeno-codeína oral tableta mg ascomp con codeína Nivel de (Acetaminofeno con QL (700 por 30 Codeína) (Tylenol-Codeína No.3) QL (360 por 30 (Tylenol-Codeína No.3) QL (180 por 30 (Fiorinal con Codeína #3) PA-HRM; QL (180 por 30 buprenorfina hcl inyección jeringa (Buprenorfina HCl) butalbital compuesto con codeína (Fiorinal con Codeína #3) PA-HRM; QL (180 por 30 butalbital-acetaminop-caf-cod (Fioricet con Codeína) PA-HRM; QL (180 por 30 butalbital-acetaminofeno (Tencon) PA-HRM; QL (180 por 30 butalbital-acetaminofeno-caf oral tableta mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 por 30 butalbital-aspirina-cafeína oral cápsula (Fiorinal) PA-HRM; QL (180 por 30 BUTRANS 3 QL (4 por 8 capacet (Esgic) PA-HRM; QL (180 por 30 codeína sulfato oral tableta (Codeína Sulfato) QL (180 por 30 endocet oral tableta mg,.5-35 (Xolox) QL (360 por 30 mg, 5-35 mg, mg endodan (Percodan) QL (360 por 30 fentanilo (Duragesic) PA; QL (10 por 30 fentanilo citrato (Actiq) 5 PA; QL (10 por 30 hidrocodona-acetaminofeno oral solución mg/15 ml(15 ml), mg/5 ml, (Hicet) QL (700 por mg/15 ml hidrocodona-acetaminofeno oral tableta mg, mg, mg (Norco) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 1 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

11 Nombre del hidrocodona-acetaminofeno oral tableta mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016 Nivel de (Norco) QL (360 por 30 hidrocodona-ibuprofeno (Ibudone) QL (150 por 30 hidromorfina (pf) inyección solución 10 (Hidromorfina HCl/PF) mg/ml hidromorfina (pf) inyección solución 4 (Dilaudid) mg/ml hidromorfina inyección solución (Hidromorfina HCl) hidromorfina inyección jeringa mg/ml (Hidromorfina HCl) hidromorfina oral líquido (Dilaudid) QL (100 por 30 hidromorfina oral tableta mg, 4 mg (Dilaudid) QL (180 por 30 hidromorfina oral tableta 8 mg (Dilaudid) QL (40 por 30 LAZANDA 5 PA; QL (30 por 30 lorcet (hidrocodona) (Norco) QL (360 por 30 lorcet hd (Norco) QL (360 por 30 lorcet plus oral tableta mg (Norco) QL (360 por 30 margesic (Esgic) PA-HRM; QL (180 por 30 metadona inyección (Metadona HCl) metadona oral solución (Metadona HCl) QL (1800 por 30 metadona oral tableta (Diskets) QL (360 por 30 metadoze oral tableta,soluble (Diskets) QL (90 por 30 morfina concentrado oral solución (Morfina Sulfato) QL (00 por 30 morfina concentrado oral jeringa (Morfina Sulfato) morfina inyección solución 10 mg/ml, 15 (Morfina Sulfato) mg/ml, 8 mg/ml morfina inyección jeringa mg/ml (Morfina Sulfato) morfina intramuscular (Morfina Sulfato) morfina intravenoso cartucho (Morfina Sulfato) morfina intravenoso solución 5 mg/ml, (Morfina Sulfato) 50 mg/ml morfina intravenoso jeringa (Morfina Sulfato) morfina oral solución 10 mg/5 ml (Morfina Sulfato) QL (700 por 30 morfina oral solución 0 mg/5 ml (Morfina Sulfato) QL (300 por 30 MORFINA ORAL TABLETA 4 QL (180 por 30 morfina oral tableta acción extendida 100 mg, 30 mg, 60 mg (MS Contin) QL (10 por 30

12 Nombre del morfina oral tableta acción extendida 15 (MS Contin) QL (180 por 30 mg, 00 mg morfina rectal (Morfina Sulfato) NUCYNTA 3 QL (181 por 30 NUCYNTA AE 3 QL (60 por 30 oxicodona oral concentrado (Oxicodona HCl) QL (180 por 30 oxicodona oral solución (Oxicodona HCl) QL (1300 por 30 oxicodona oral tableta (Roxicodona) QL (180 por 30 oxicodona-acetaminofeno oral tableta 10- (Xolox) QL (360 por mg,.5-35 mg, 5-35 mg, mg oxicodona-acetaminofeno oral tableta 10- (Xolox) QL (180 por mg oxicodona-acetaminofeno oral tableta 7.5- (Xolox) QL (40 por mg oxicodona-aspirina (Percodan) QL (360 por 30 OXICONTINA ORAL TABLETA,ORAL 3 QL (60 por 30 SÓLO,ACC.EXT.1 HR 10 MG, 15 MG, 0 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXICONTINA ORAL TABLETA,ORAL 3 QL (10 por 30 SÓLO,ACC.EXT.1 HR 80 MG oximorfona oral tableta (Opana) QL (180 por 30 oximorfona oral tableta acción extendida (Opana AE) QL (60 por 30 1 hr 10 mg, 15 mg, 0 mg, 5 mg, 7.5 mg oximorfona oral tableta acción extendida (Opana AE) QL (10 por 30 1 hr 30 mg, 40 mg reprexain (Ibudone) QL (150 por 30 roxicet oral solución (Oxicodona QL (1800 por 30 HCl/Acetaminofeno) tencon oral tableta mg (Tencon) PA-HRM; QL (180 por 30 tramadol oral tableta (Ultram) QL (40 por 30 tramadol-acetaminofeno (Ultracet) QL (40 por 30 vicodin es oral tableta mg (Norco) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 3 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

13 Nombre del vicodin hp oral tableta mg (Norco) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 vicodin oral tableta mg (Norco) (incluye Vicodin, Vicodin ES y Vicodin HP); QL (390 por 30 xilon 10 (Ibudone) QL (150 por 30 zebutal oral cápsula mg (Esgic) PA-HRM; QL (180 por 30 Agentes antiinflamatorios no esteroideos CALDOLOR INTRAVENOSO RECON 4 SOLN 400 MG/4 ML (100 MG/ML) celecoxib (Celebrex) QL (60 por 30 colina,magnesio salicilato (Colina Sal/Mag Salicylato) diclofenaco potasio (Diclofenaco Potasio) diclofenaco sodio oral tableta acción (Voltaren-XR) extendida 4 hr diclofenaco sodio oral tableta,acción (Diclofenaco Sodio) retardada (ar/ec) diclofenaco sodio tópico gel (Solaraze) 5 diclofenaco-misoprostol (Artrotec 50) diflunisal (Diflunisal) etodolaco (Etodolaco) fenoprofeno oral tableta (Fenoprofeno Calcio) FLECTOR 3 PA flurbiprofeno (Flurbiprofeno) ibuprofeno oral suspensión (Ibuprofeno) ibuprofeno oral tableta 400 mg, 600 mg, (Ibuprofeno) mg indometacina oral cápsula 5 mg (Indometacina) PA-HRM; QL (40 por 30 indometacina oral cápsula 50 mg (Indometacina) PA-HRM; QL (10 por 30 indometacina oral cápsula, acción extendida (Indometacina) PA-HRM; QL (60 por 30 indometacina sodio (Indometacina Sodio) PA-HRM 4 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

14 Nombre del ketoprofeno oral cápsula (Ketoprofeno) ketoprofeno oral cápsula,ext rel. píldoras (Ketoprofeno) 4 hr 00 mg ketorolaco oral (Ketorolaco QL (0 por 30 Trometamina) mefenamic ácido (Ponstel) meloxicam oral suspensión (Mobic) meloxicam oral tableta (Mobic) 1 nabumetona (Nabumetona) naproxeno oral suspensión (Naprosyn) naproxeno oral tableta (Naprosyn) 1 naproxeno oral tableta,acción retardada (Ec-Naprosyn) (ar/ec) naproxeno sodio oral tableta 75 mg, 550 (Anaprox) 1 mg piroxicam (Feldene) salsalato (Salsalato) sulindaco oral (Sulindaco) tolmetin (Tolmetin Sodio) VOLTAREN TÓPICO 3 Anestésicos Anestésicos Locales glido (Lidocaína HCl) lidocaína (pf) inyección solución 15 mg/ml (Xilocaína-MPF) PA BvD; (PA para ESRD (1.5 %), 40 mg/ml (4 %), 5 mg/ml (0.5 %) Sólo) lidocaína hcl inyección solución 10 mg/ml (1 %), 0 mg/ml ( %) (Xilocaína) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) lidocaína hcl laringotraqueal (Xilocaína) lidocaína hcl mucosa membrana gel (Lidocaína HCl) lidocaína hcl mucosa membrana gelatina (Lidocaína HCl) en aplicador lidocaína hcl mucosa membrana solución (Xilocaína) lidocaína hcl uretral (Lidocaína HCl) lidocaína tópico adhesivo (Lidoderm) PA parche,medicado lidocaína tópico pomada (Lidocaína) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) lidocaína viscosa (Xilocaína) 5 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

15 Nombre del lidocaína-prilocaína tópico crema (EMLA) PA BvD; (PA para ESRD Sólo) lidocaína-prilocaína tópico kit (Lidocaína/Prilocaína) PA BvD Agentes de Tratamientos Antiadicciones/Abuso de Sustancias Agentes de Tratamientos Antiadicciones/Abuso de Sustancias acamprosato (Acamprosato Calcio) buprenorfina hcl sublingual (Subutex) PA; QL (90 por 30 buprenorfina-naloxona (Buprenorfina PA; QL (90 por 30 HCl/Naloxona HCl) bupropión hcl sr 150 mg tableta f/c (Zyban) CHANTIX 3 QL (168 por 84 CHANTIX CAJA DE CONTINUACIÓN 3 QL (56 por 8 CHANTIX PAQ. DE CONTINUACIÓN 3 QL (56 por 8 CHANTIX CAJA DE INICIO 3 QL (53 por 8 depade (Revia) disulfiram (Antabuse) naloxona (Naloxona HCl) naltrexona oral (Revia) NICOTROL 4 QL (1008 por 90 ZUBSOLV 3 PA; QL (90 por 30 Agentes Antiansiedad Benzodiazepinas alprazolam oral tableta (Xanax) QL (10 por 30 clordiazepóxido hcl (Clordiazepóxido HCl) QL (10 por 30 clonazepam oral tableta 0.5 mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 por 30 clonazepam oral tableta mg (Klonopin) QL (300 por 30 clonazepam oral tableta,se deshace 0.15 (Clonazepam) QL (90 por 30 mg, 0.5 mg, 0.5 mg, 1 mg clonazepam oral tableta,se deshace mg (Clonazepam) QL (300 por 30 clorazepato dipotasio oral tableta 15 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 por 30 clorazepato dipotasio oral tableta 3.75 (Tranxene T-Tab) QL (60 por 30 mg, 7.5 mg diazepam inyección solución (Diazepam) QL (10 por 8 diazepam intensol (Diazepam) QL (100 por 30 diazepam oral solución 5 mg/5 ml (Diazepam) QL (100 por 30 diazepam oral tableta (Valium) QL (10 por 30 diazepam rectal (Diastat) 6 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

16 Nombre del lorazepam oral tableta (Ativan) QL (90 por 30 Antibacterianos Aminoglucósidos BETHKIS 5 PA BvD gentamicina en nacl (iso-osm) intravenoso (Gentamicina En Nacl, bolsa 100 mg/100 ml, 100 mg/50 ml, 60 mg/50 ml, 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml Iso-Osm) gentamicina inyección solución 40 mg/ml (Gentamicina Sulfato) gentamicina sulfato (ped) (pf) (Gentamicina Sulfato/PF) gentamicina sulfato (pf) intravenoso (Gentamicina solución 80 mg/8 ml Sulfato/PF) neomicina (Neomicina Sulfato) estreptomicina intramuscular (Estreptomicina Sulfato) TOBI PODHALER INHALACIÓN 5 QL (4 por 8 CÁPSULA, CON DISPOSITIVO INHALACIÓN tobramicina en 0.5 % nacl (Tobi) 5 PA BvD tobramicina en 0.9 % nacl (Tobramicina/Sodio Cloruro) tobramicina sulfato inyección solución (Tobramicina Sulfato) Antibacterianos, Varios bacitracina intramuscular (Bacitracina) cloranfenicol sod sucinato (Cloranfenicol Sod Suc) clindamicina hcl (Cleocin HCl) clindamicina en 5 % dextrosa (Cleocin Fosfato En D5w) clindamicina palmitate hcl (Cleocin Palmitato) clindamicina pediátrica (Cleocin Palmitato) clindamicina fosfato inyección (Cleocin Fosfato) clindamicina fosfato intravenoso solución (Cleocin Fosfato) 600 mg/4 ml colistin (colistimetato na) (Coly-Micina M 5 Parenteral) CUBICIN 5 linezolid (Zyvox) 5 metenamina hipurato (Hiprex) 7 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

17 Nombre del metenamina mandelato (Metenamina Mandelato) metronidazol en nacl (iso-os) (Metronidazol/Sodio Cloruro) metronidazol oral (Flagyl) nitrofurantoína macrocristal oral cápsula 100 mg (Macrodantina/Macrobi d) PA-HRM; QL (10 por 30 nitrofurantoína macrocristal oral cápsula 50 mg (Macrodantina/Macrobi d) PA-HRM; (Med. Alto Riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para personas de 65 años y mayores con más de 90 días de uso acumulativo de s de nitrofurantoína); QL (10 por 30 nitrofurantoína monohid/m-crist (Macrobid) PA-HRM; (Med. Alto Riesgo QL se aplica a todos los miembros; PA requerido para personas de 65 años y mayores con más de 90 días de uso acumulativo de s de nitrofurantoína); QL (10 por 30 polimixina b sulfato (Polimixina B Sulfato) SYNERCID 5 trimetoprima (Trimetoprima) vancomicina en d5w intravenoso bolsa 1 (Vancomicina gram/00 ml HCl/D5W) vancomicina intravenoso recon soln 1,000 (Vancomicina HCl) mg, 10 gram, 750 mg vancomicina intravenoso recon soln 500 (Vancomicina mg HCl/D5W) vancomicina oral cápsula (Vancocin HCl) 5 XIFAXAN ORAL TABLETA 00 MG 5 PA; QL (9 por 30 8 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

18 Nombre del ZYVOX ORAL SUSPENSIÓN PARA 5 RECONSTITUCIÓN Cefalosporinas cefaclor oral cápsula (Cefaclor) cefaclor oral suspensión para (Cefaclor) reconstitución 15 mg/5 ml, 50 mg/5 ml, 375 mg/5 ml cefadroxil oral cápsula (Cefadroxil) cefadroxil oral suspensión para (Cefadroxil) reconstitución 50 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tableta (Cefadroxil) cefazolin en dextrosa (iso-os) intravenoso (Cefazolin bolsa 1 gram/50 ml, gram/50 ml Sodio/Dextrosa, Iso) cefazolin inyección recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodio) gram, 100 gram, 300 g, 500 mg cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME EN DEXTROSA 5 % 4 CEFEPIME EN DEXTROSA,ISO-OSM 4 INTRAVENOSO BOLSA GRAM/100 ML cefotaxima (Claforan) cefoxitina (Cefoxitina Sodio) cefoxitina en dextrosa, iso-osm (Cefoxitina intravenoso bolsa gram/50 ml Sodio/Dextrosa, Iso) cefpodoxima (Cefpodoxima Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidima (Fortaz) ceftibuten (Cedax) ceftriaxona en dextrosa,iso-os intravenoso (Ceftriaxona bolsa 1 gram/50 ml Na/Dextrosa, Iso) CEFTRIAXONA EN DEXTROSA,ISO- OS INTRAVENOSO BOLSA GRAM/50 ML ceftriaxona inyección recon soln 1 gram, (Rocephin) 10 gram, 50 mg, 500 mg 9 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

19 Nombre del ceftriaxona intravenoso recon soln 1 gram (Ceftriaxona Na/Dextrosa, Iso) CEFTRIAXONA INTRAVENOSO RECON SOLN GRAM cefuroxima axetil oral tableta (Ceftin) cefuroxima sodio inyección recon soln 1.5 (Zinacef) gram, 750 mg cefuroxima sodio intravenoso (Zinacef) cefuroxima-dextrosa (iso-osm) (Cefuroxima Sodio/Dextrosa, Iso) cefalexina oral cápsula (Keflex) 1 cefalexina oral suspensión para (Cefalexina) 1 reconstitución cefalexina oral tableta (Cefalexina) 1 MEFOXIN EN DEXTROSA (ISO-OSM) 4 SUPRAX ORAL 4 TABLETA,MASTICABLE tazicef inyección recon soln gram, 6 (Fortaz) gram tazicef intravenoso (Ceftazidima) TEFLARO 4 Macrólidos azitromicina (Zitromax) claritromicina oral suspensión para (Biaxin) reconstitución claritromicina oral tableta (Biaxin) claritromicina oral tableta acción (Claritromicina) extendida 4 hr DIFICID 5 QL (0 por 10 e.e.s. 400 oral tableta (Eritromicina Etilsucinato) e.e.s. gránulos (Eriped 00) eri-tab oral tableta,acción retardada (Eritromicina Base) (ar/ec) 50 mg, 500 mg ERI-TAB ORAL TABLETA,ACCIÓN 4 RETARDADA (AR/EC) 333 MG ERYTHROCIN 4 10 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

20 Nombre del eritrocina (como estereato) oral tableta 50 mg eritromicina etilsucinato oral suspensión para reconstitución eritromicina etilsucinato oral tableta Nivel de (Eritromicina Estereato) (Eriped 00) (Eritromicina Etilsucinato) (Eritromicina Base) eritromicina oral cápsula,acción retardada(ar/ec) eritromicina oral tableta (Eritromicina Base) Antibióticos B-Lactam Varios aztreonam inyección recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON 5 LA imipenem-cilastatina (Primaxin) INVANZ 4 meropenem (Merrem) Penicilinas amoxicilina oral cápsula (Amoxicilina) 1 amoxicilina oral suspensión para (Amoxicilina) 1 reconstitución amoxicilina oral tableta (Amoxicilina) 1 amoxicilina oral tableta,masticable 15 (Amoxicilina) 1 mg, 50 mg amoxicilina-pot clavulanato oral (Augmentin) suspensión para reconstitución amoxicilina-pot clavulanato oral tableta (Augmentin) amoxicilina-pot clavulanato oral tableta (Augmentin XR) acción extendida 1 hr amoxicilina-pot clavulanato oral (Amoxicilina/Potasio tableta,masticable Clav) ampicilina (Ampicilina Trihidrato) 1 ampicilina sodio inyección recon soln 1 (Ampicilina Sodio) gram, 10 gram, 15 mg, gram ampicilina sodio intravenoso recon soln (Ampicilina Sodio) gram ampicilina-sulbactam inyección recon soln (Unasyn) 15 gram, 3 gram ampicilina-sulbactam intravenoso (Unasyn) BICILLIN C-R 4 11 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

21 Nombre del BICILLIN L-A 4 dicloxacilina (Dicloxacilina Sodio) nafcilina inyección (Nafcilina Sodio) nafcilina intravenoso recon soln gram (Nafcilina Sodio) oxacilina en dextrosa(iso-osm) (Oxacilina Sodio/Dextrosa, Iso) oxacilina inyección recon soln 10 gram (Oxacilina Sodio) oxacilina intravenoso (Oxacilina Sodio) penicilina g pot en dextrosa (Pen G Pot/Dextrosa- Agua) penicilina g potasio (Penicilina G Potasio) penicilina g procaína (Penicilina G Procaína) penicilina v potasio (Penicilina V Potasio) pfizerpen-g inyección recon soln 0 millón (Penicilina G Potasio) unidad piporacilina-tazobactam intravenoso (Zosyn) recon soln gram, 4.5 gram, 40.5 gram Quinolonas ciprofloxacina (Cipro) ciprofloxacina hcl oral (Cipro) 1 ciprofloxacina en 5 % dextrosa (Cipro I.V.) ciprofloxacina lactato (Ciprofloxacina Lactato) levofloxacina en d5w intravenoso bolsa (Levaquina) 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacina intravenoso (Levofloxacina) levofloxacina oral solución (Levaquina) levofloxacina oral tableta (Levaquina) 1 moxifloxacina (Avelox) ofloxacina oral tableta 400 mg (Ofloxacina) Sulfonamidas sulfadiazina oral (Sulfadiazina) sulfametoxazol-trimetoprima intravenoso (Sulfametoxazol/Trimet oprima) sulfametoxazol-trimetoprima oral (Sulfametoxazol/Trimet suspensión oprima) sulfametoxazol-trimetoprima oral tableta (Bactrim) 1 sulfasalazina (Azulfidina) 1 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

22 Nombre del sulfatrim (Sulfametoxazol/Trimet oprima) sulfazina (Azulfidina) sulfazina ec (Azulfidina) Tetraciclinas doxi-100 (Doxiciclina Hiclato) doxiciclina hiclato 100 mg cap (Morgidox) doxiciclina hiclato 100 mg tab f/c (Doryx) doxiciclina hiclato intravenoso (Doxiciclina Hiclato) doxiciclina hiclato oral cápsula 100 mg (Adoxa) doxiciclina hiclato oral cápsula 50 mg (Morgidox) doxiciclina hiclato oral tableta 100 mg, 50 (Avidoxi) mg doxiciclina hiclato oral tableta 0 mg (Doryx) doxiciclina monohidrato oral cápsula (Adoxa) doxiciclina monohidrato oral suspensión (Vibramicina) para reconstitución doxiciclina monohidrato oral tableta (Avidoxi) minociclina oral cápsula (Minocin) minociclina oral tableta (Minociclina HCl) tetraciclina (Tetraciclina HCl) TYGACIL 5 Agentes Anticáncer Agentes Anticáncer ABRAXANE 5 ADCETRIS 5 PA NSO; QL (4 por 1 adriamicina intravenoso recon soln 10 mg (Doxorubicina HCl) PA BvD adrucil intravenoso solución.5 gram/50 (Fluorouracil) PA BvD ml, 500 mg/10 ml AFINITOR DISPERZ 5 PA NSO; QL (11 por 8 AFINITOR ORAL TABLETA 10 MG 5 PA NSO; QL (56 por 8 AFINITOR ORAL TABLETA.5 MG, 5 MG, 7.5 MG 5 PA NSO; QL (8 por 8 ALIMTA INTRAVENOSO RECON SOLN 500 MG 5 13 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

23 Nombre del anastrozol (Arimidex) AVASTIN 5 PA NSO azacitidina (Vidaza) 5 BELEODAQ 5 PA NSO bicalutamida (Casodex) bleomicina (Bleomicina Sulfato) PA BvD BLINCYTO 5 PA NSO; QL (140 por 365 BOSULIF ORAL TABLETA 100 MG 5 PA NSO; QL (10 por 30 BOSULIF ORAL TABLETA 500 MG 5 PA NSO; QL (30 por 30 CAPRELSA ORAL TABLETA 100 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 CAPRELSA ORAL TABLETA 300 MG 5 PA NSO; QL (30 por 30 COMETRIQ 5 PA NSO; QL (11 por 8 ciclofosfamida intravenoso recon soln (Ciclofosfamida) PA BvD gram CYCLOPHOSFAMIDE ORAL 4 PA BvD; ST CÁPSULA ciclofosfamida oral tableta (Ciclofosfamida) PA BvD; ST CYRAMZA 5 PA NSO dactinomicina (Dactinomicina) decitabina (Dacogen) 5 doxorubicina, peg-liposomal (Doxil) 5 PA BvD DROXIA 3 ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 4 QL (1 por 84.5 MG (3 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 30 4 QL (1 por 11 MG (4 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA 45 4 QL (1 por 168 MG (6 MES) ELIGARD SUBCUTÁNEO JERINGA MG (1 MES) EMCYT 3 14 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

24 Nombre del ERIVEDGE 5 PA NSO; QL (30 por 30 ETOPOPHOS 4 etopósido intravenoso (Etopósido) exemestano (Aromasin) FARESTON 5 FARYDAK 5 PA NSO FASLODEX 5 floxuridina (Floxuridina) PA BvD fluorouracil intravenoso solución.5 (Fluorouracil) PA BvD gram/50 ml, 5 gram/100 ml flutamida (Flutamida) GAZYVA 5 PA NSO GILOTRIF 5 PA NSO; QL (30 por 30 GLEEVEC ORAL TABLETA 100 MG 5 PA NSO; QL (90 por 30 GLEEVEC ORAL TABLETA 400 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 HERCEPTIN 5 PA NSO HEXALEN 5 hidroxiurea (Hidrea) IBRANCE 5 PA NSO; QL (1 por 8 ICLUSIG ORAL TABLETA 15 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 ICLUSIG ORAL TABLETA 45 MG 5 PA NSO; QL (30 por 30 ifosfamida intravenoso recon soln 1 gram (Ifex) PA BvD ifosfamida intravenoso solución 1 gram/0 (Ifex) PA BvD ml ifosfamida-mesna (Ifosfamida/Mesna) 5 PA BvD IMBRUVICA 5 PA NSO INLYTA ORAL TABLETA 1 MG 5 PA NSO; QL (180 por 30 INLYTA ORAL TABLETA 5 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 IXEMPRA 5 15 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

25 Nombre del JAKAFI 5 PA NSO; QL (60 por 30 KEYTRUDA 5 PA NSO KYPROLIS 5 PA NSO; QL (6 por 8 LENVIMA 5 PA NSO letrozol (Femara) LEUKERAN 4 leuprolida (Leuprolida Acetato) lipodox (Doxil) 5 PA BvD lomustina (Gleostina) LUPRON DEPÓSITO 5 LUPRON DEPÓSITO (3 MES) 5 QL (1 por 84 LUPRON DEPÓSITO (4 MES) 5 QL (1 por 84 LUPRON DEPÓSITO (6 MES) 5 QL (1 por 168 LYNPARZA 5 PA NSO; QL (480 por 30 LYSODREN 3 MATULANE 5 megestrol oral tableta (Megestrol Acetato) MEKINIST ORAL TABLETA 0.5 MG 5 PA NSO; QL (90 por 30 MEKINIST ORAL TABLETA MG 5 PA NSO; QL (30 por 30 mercaptopurina (Mercaptopurina) metotrexato sodio (pf) inyección recon (Metotrexato Sodio/PF) PA BvD soln metotrexato sodio (pf) inyección solución (Metotrexato Sodio) PA BvD metotrexato sodio inyección (Metotrexato Sodio) PA BvD metotrexato sodio oral (Metotrexato Sodio) PA BvD; ST mitoxantrona (Mitoxantrona HCl) NEXAVAR 5 PA NSO; QL (10 por 30 NILANDRON 3 ONCASPAR 5 PA NSO OPDIVO INTRAVENOSO SOLUCIÓN 40 MG/4 ML 5 PA NSO 16 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

26 Nombre del POMALYST 5 PA NSO; QL (1 por 8 PROLEUKIN 5 PURIXAN 5 REVLIMID 5 PA NSO; LA RITUXAN 5 PA NSO SOLTAMOX 4 SPRYCEL ORAL TABLETA 100 MG, 140 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG 5 PA NSO; QL (30 por 30 SPRYCEL ORAL TABLETA 0 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 STIVARGA 5 PA NSO; QL (84 por 8 SUTENT 5 PA NSO; QL (30 por 30 SYLVANT 5 PA NSO SYNRIBO 5 PA NSO; QL (8 por 8 TABLOID 3 TAFINLAR 5 PA NSO; QL (10 por 30 tamoxifeno (Tamoxifeno Citrato) TARCEVA ORAL TABLETA 100 MG, 5 MG 5 PA NSO; QL (60 por 30 TARCEVA ORAL TABLETA 150 MG 5 PA NSO; QL (90 por 30 TARGRETIN ORAL 5 PA NSO; QL (40 por 30 TARGRETIN TÓPICO 5 PA NSO; QL (60 por 8 TASIGNA 5 PA NSO; QL (11 por 8 TEMODAR INTRAVENOSO 5 PA NSO; (vial only) toposar (Etopósido) TREANDA 5 TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSIÓN PARA RECONSTITUCIÓN 5 QL (1 por Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

27 Nombre del TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 por 84 JERINGA 11.5 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 QL (1 por 168 JERINGA.5 MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR 5 JERINGA 3.75 MG/ ML tretinoína (quimioterapia) (Tretinoína) 5 (cápsula: 10mg) TREXALL 4 PA BvD; ST TYKERB 5 VALSTAR 5 VELCADE 5 PA NSO vinorelbina intravenoso solución 50 mg/5 (Navelbina) ml VOTRIENT 5 PA NSO; QL (10 por 30 XALKORI 5 PA NSO; QL (60 por 30 XTANDI 5 PA NSO; QL (10 por 30 YERVOY INTRAVENOSO SOLUCIÓN 5 PA NSO 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZELBORAF 5 PA NSO; QL (40 por 30 ZOLADEX SUBCUTÁNEO IMPLANTE 4 QL (1 por MG ZOLADEX SUBCUTÁNEO IMPLANTE 4 QL (1 por MG ZOLINZA 5 ZYDELIG 5 PA NSO; QL (60 por 30 ZYKADIA 5 PA NSO; QL (140 por 8 ZYTIGA 5 PA NSO; QL (10 por 30 Agentes Anticolinárgicos Antimuscarínicos/Antiespasmódicos atropina inyección solución 0.4 mg/ml (Atropina Sulfato) 18 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

28 Nombre del atropina inyección jeringa 0.05 mg/ml, 0.1 (Atropina Sulfato) mg/ml propantelina (Propantelina Bromida) Anticonvulsivos Anticonvulsivos APTIOM 4 ST BANZEL 4 ST carbamazepina oral cápsula, ae multifase (Carbatrol) 1 hr carbamazepina oral suspensión 100 mg/5 (Tegretol) ml carbamazepina oral tableta (Tegretol) carbamazepina oral tableta acción (Tegretol XR) extendida 1 hr carbamazepina oral tableta,masticable (Carbamazepina) CELONTIN ORAL CÁPSULA 300 MG 3 DILANTIN 3 divalproex oral cápsula, rociador (Depakote Rociador) divalproex oral tableta acción extendida (Depakote AE) 4 hr divalproex oral tableta,acción retardada (Depakote) (ar/ec) epitol (Tegretol) etosuximida (Zarontin) felbamato (Felbatol) fosfenitoína (Cerebyx) FYCOMPA 4 ST gabapentina oral cápsula (Neurontin) gabapentina oral solución 50 mg/5 ml (Neurontin) gabapentina oral tableta 600 mg, 800 mg (Neurontin) GABITRIL ORAL TABLETA 1 MG, 16 3 MG LAMICTAL ORAL TABLETA, 4 MASTICABLE SOLUBLE MG lamotrigina oral tableta (Lamictal) lamotrigina oral tableta acción extendida 4hr (Lamictal XR) 19 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

29 Nombre del lamotrigina oral tableta, masticable (Lamictal) dispersión lamotrigina oral tabletas,dosis pack 5 mg (Lamictal (Blue)) (35) levetiracetam intravenoso (Keppra) levetiracetam oral solución 100 mg/ml (Keppra) levetiracetam oral tableta (Keppra) levetiracetam oral tableta acción (Keppra XR) extendida 4 hr LYRICA ORAL CÁPSULA 3 QL (90 por 30 LYRICA ORAL SOLUCIÓN 3 QL (900 por 30 oxcarbazepina (Trileptal) OXTELLAR XR 4 ST PEGANONE 3 fenobarbital oral elixir (Fenobarbital) QL (1500 por 30 fenobarbital oral tableta 100 mg, 15 mg, (Fenobarbital) QL (90 por mg, 3.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97. mg fenobarbital oral tableta 30 mg (Fenobarbital) QL (00 por 30 fenobarbital sodio inyección solución (Fenobarbital Sodio) QL ( por 30 fenitoína oral suspensión 15 mg/5 ml (Dilantin-15) fenitoína oral tableta,masticable (Dilantin) fenitoína sodio (Fenitoína Sodio) fenitoína sodio extendida (Dilantin) POTIGA ORAL TABLETA 00 MG, ST; QL (90 por 30 MG, 400 MG POTIGA ORAL TABLETA 50 MG 4 ST; QL (70 por 30 primidona (Mysolina) SABRIL 5 tiagabina (Gabitril) topiragen (Topamax) topiramato oral cápsula, rociador (Topamax) topiramato oral cápsula,rociador,ae 4hr (Qudexi XR) topiramato oral tableta (Topamax) TROKENDI XR 4 ST valproato sodio (Depacon) valpróico ácido (Depakene) 0 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

30 Nombre del Nivel de (Depakene) valpróico ácido (como sal sodio) oral solución 50 mg/5 ml VIMPAT INTRAVENOSO 4 ST; QL (00 por 5 VIMPAT ORAL SOLUCIÓN 4 ST; QL (100 por 30 VIMPAT ORAL TABLETA 4 ST; QL (60 por 30 zonisamida (Zonegran) Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia donepezil oral tableta (Aricept) QL (30 por 30 donepezil oral tableta,se deshace (Donepezil HCl) QL (30 por 30 galantamina oral cápsula,ext rel. píldoras (Razadyne AE) QL (30 por 30 4 hr galantamina oral solución (Galantamina Hbr) QL (00 por 30 galantamina oral tableta (Razadyne) QL (60 por 30 NAMENDA XR ORAL CAP,ROCIADOR,AE 4HR DOSIS PACK 3 QL (8 por 8 NAMENDA XR ORAL 3 QL (30 por 30 CÁPSULA,ROCIADOR,AE 4HR NAMZARIC 3 rivastigmina tartrato (Exelon) QL (60 por 30 Antidepresivos Antidepresivos amitriptilina (Amitriptilina HCl) PA NSO-HRM amoxapina (Amoxapina) BRINTELLIX 4 ST buproban (Wellbutrin SR) bupropión hcl oral tableta (Wellbutrin) bupropión hcl oral tableta acción (Wellbutrin SR) extendida bupropión hcl oral tableta acción (Wellbutrin XL) extendida 4 hr citalopram oral solución (Citalopram Hidrobromida) citalopram oral tableta (Celexa) 1 QL (30 por 30 clomipramina (Anafranil) PA NSO-HRM 1 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

31 Nombre del desipramina oral (Norpramin) doxepina oral (Doxepina HCl) PA NSO-HRM duloxetina oral cápsula,acción (Irenka) QL (60 por 30 retardada(ar/ec) 0 mg, 60 mg duloxetina oral cápsula,acción (Irenka) QL (30 por 30 retardada(ar/ec) 30 mg, 40 mg EMSAM 4 QL (30 por 30 escitalopram oxalato (Lexapro) FETZIMA 4 ST fluoxetina oral cápsula (Prozac) 1 fluoxetina oral cápsula,acción (Prozac Semanal) retardada(ar/ec) fluoxetina oral solución (Fluoxetina HCl) fluoxetina oral tableta 10 mg, 0 mg (Fluoxetina HCl) fluvoxamina (Fluvoxamina Maleato) imipramina hcl (Tofranil) PA NSO-HRM imipramina pamoato (Tofranil-Pm) PA NSO-HRM maprotilina (Maprotilina HCl) MARPLAN 4 mirtazapina (Remeron) nefazodona (Nefazodona HCl) nortriptilina oral cápsula (Pamelor) nortriptilina oral solución (Nortriptilina HCl) olanzapina-fluoxetina (Symbyax) paroxetina hcl oral tableta (Paxil) paroxetina hcl oral tableta acción (Paxil CR) extendida 4 hr PAXIL ORAL SUSPENSIÓN 4 porfenazina-amitriptilina (Perfenazina/Amitriptili PA NSO-HRM na HCl) fenelzina (Nardil) PRISTIQ 4 ST; QL (30 por 30 protriptilina (Protriptilina HCl) sertralina oral concentrado (Zoloft) sertralina oral tableta (Zoloft) 1 SILENOR 3 QL (30 por 30 SURMONTIL 4 PA NSO-HRM tranilcipromina (Parnato) Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016

32 Nombre del trazodona (Trazodona HCl) 1 venlafaxina oral cápsula,acción extendida (Effexor XR) 4hr venlafaxina oral tableta (Venlafaxina HCl) venlafaxina oral tableta acción extendida (Venlafaxina HCl) 3 Formulario Parte D MODA Health 016 Vigencia: 1 de enero de 016 4hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg VIIBRYD 4 Agentes Antidiabéticos Agentes Antidiabéticos, Varios acarbose (Precose) QL (90 por 30 CYCLOSET 4 QL (180 por 30 GLYXAMBI 3 ST; QL (30 por 30 INVOKAMET ORAL TABLETA ST; QL (60 por 30 1,000 MG, MG, 50-1,000 MG INVOKAMET ORAL TABLETA ST; QL (10 por 30 MG INVOKANA ORAL TABLETA 100 MG 3 ST; QL (60 por 30 INVOKANA ORAL TABLETA 300 MG 3 ST; QL (30 por 30 JANUMET 3 QL (60 por 30 JANUMET XR ORAL TABLETA, AE 3 QL (30 por 30 MULTIFASE 4 HR 100-1,000 MG, MG JANUMET XR ORAL TABLETA, AE 3 QL (60 por 30 MULTIFASE 4 HR 50-1,000 MG JANUVIA 3 QL (30 por 30 JARDIANCE 3 ST; QL (30 por 30 JENTADUETO 3 QL (60 por 30 KORLYM 5 PA; QL (11 por 8 metformin oral tableta 1,000 mg (Glucofage) 1 QL (60 por 30 metformin oral tableta 500 mg (Glucofage) 1 QL (150 por 30 metformin oral tableta 850 mg (Glucofage) 1 QL (90 por 30 metformin oral tableta acción extendida (Glucofage XR) QL (10 por 30 4 hr 500 mg metformin oral tableta acción extendida (Glucofage XR) QL (90 por 30 4 hr 750 mg metformin oral tableta acción extendida (Fortamet) QL (60 por 30 4hr 1,000 mg natoglinida (Starlix) QL (90 por 30