Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados *

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1 Artículos de revisión Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados * Fraction of Cancer Attributable to Occupation in Developed Countries Martha Patricia Rojas 1, Andrés Ignacio Vecino 2 * El presente artículo de revisión corresponde a uno de los productos de la investigación Cáncer ocupacional en Colombia, financiada parcialmente por Colciencias (contrato Colciencias-INC Nº 546 de 2002, código del proyecto Nº ), la Terry Fox Run Award-Colombia (fondos recaudados en el año 2000), el Departamento Nacional de Planeación (DNP) y el Ministerio de Hacienda y Crédito Público de Colombia (recursos de inversión de la nación, años 2004 y 2005, rubros presupuestales Nº y , respectivamente). 1 Nutricionista dietista, M.Sc. en Epidemiología, Universidad de Antioquia. Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. 2 Médico en año de servicio social obligatorio ( ). Grupo de Investigación Epidemiológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia. Actualmente, joven investigador de la Facultad de Economía, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia. Resumen Los procesos de industrialización evidenciados en las últimas cinco décadas en el mundo, han llevado a que la exposición a agentes carcinógenos ocupacionales aumente a un ritmo mayor que la investigación, la cuantificación y el control del cáncer ocupacional, lo cual convierte a esta enfermedad profesional en un problema importante de salud pública. Se realizó una revisión narrativa de 26 artículos disponibles en Internet, correspondientes principalmente a países desarrollados, que incluían en sus títulos expresiones alusivas al cáncer ocupacional, exposiciones ocupacionales, etiología o prevención del cáncer. En el contexto mundial, la OMS (2003) reportó fracciones de cáncer atribuibles a exposiciones ocupacionales únicamente para neoplasias de pulmón (9%) y leucemias (2%). En Europa, las fracciones globales de cáncer, atribuibles a exposiciones ocupacionales en general, oscilaron alrededor del 4%. Se concluye que es imperioso establecer sistemas nacionales de vigilancia epidemiológica del cáncer ocupacional, en todos los países del mundo. Palabras clave: neoplasias, cáncer profesional, enfermedades profesionales, factores de riesgo, exposición profesional, carcinógenos ambientales, riesgo atribuible /etiología. Abstract Global industrialization observed worldwide during the past five decades have caused that exposure to occupational carcinogenic agents increase with a higher rate than research, quantification, and occupational cancer control, thus making this occupation related disease a significant public health problem. A review of 26 articles was undertaken; the articles were published on Internet, they dealt primarily with developed countries, and their titles included expressions related to occupational cancer, occupational exposure, etiology or cancer prevention. On global level, the WHO (2003) reported fractions of cancer attributable to occupational exposure solely for lung neoplasia (9%) and leukemia (2%). In Europe, global fractions of cancer attributable to general occupational exposure range around 4%. In conclusion, it is imperative to establish national systems of epidemiology and cancer control in all countries of the world. Keywords: Neoplasms, occupational cancer, occupational diseases, risk factors, occupational exposure, carcinogens, environmental, attributable risk /etiology. Correspondencia: Martha Patricia Rojas. Grupo de Investigación Epidemiológica. Instituto Nacional de Cancerología. Av. 1ª Nº 9-85, Edificio Administrativo, tercer piso. Bogotá, Colombia. Teléfono: , ext Correo electrónico: Fecha de recepción: 5 de febrero de Fecha de aprobación: 5 de agosto de Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

2 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados Introducción Stellman y Stellman (1) informaron que a principios de la década de los setenta la International Agency for Research on Cancer (IARC) desarrolló una metodología para evaluar el riesgo de cáncer en humanos, a partir del trabajo de grupos de científicos con habilidades en diversas disciplinas, y cuyo juicio como expertos era reconocido en al ámbito internacional. Éstos se reunían a resumir y a discutir la literatura sobre carcinógenos individuales, grupos de carcinógenos relacionados y en algunos casos industrias completas, todo lo cual fue compilado en monografías que contienen la evaluación crítica de la carcinogénesis de una o más exposiciones de interés, determinadas con base en datos epidemiológicos (reportes de caso y estudios epidemiológicos en humanos), estudios experimentales en roedores y otros animales de laboratorio, estudios in vitro, datos sobre toxicidad, metabolismo, genotoxicidad y estudios metabólicos. Según Barone et al. (2), fue entonces cuando se identificaron algunos carcinógenos ocupacionales, lo que propició el inicio del debate en los Estados Unidos acerca de la proporción de cánceres debidos a la exposición ocupacional, que luego se expandió a Europa occidental. Las siguientes razones sustentaron en la década de los setenta la importancia de la investigación sobre el cáncer ocupacional: a) los cánceres ocupacionales se concentran en grupos específicos de trabajadores, para los que el riesgo de desarrollar un cáncer en particular es mucho mayor que para la población general; b) los riesgos ocupacionales son susceptibles de regulación, y por tanto, posibles de prevenir; c) aún con estimativos muy conservadores, tales como el 1%, en un país del tamaño de Italia se presentan cerca de muertes anuales por cáncer, prevenibles. En 2001, Danaei et al. (3) informaron que el cáncer ocasionó siete millones de muertes en el mundo, de las cuales estimaron por medio de un segundo análisis de los datos originales a partir de revisiones sistemáticas y metanálisis que el 35% (2,43 millones) eran atribuibles al efecto conjunto de los siguientes nueve factores de riesgo potencialmente modificables: a) sobrepeso y obesidad; b) bajo consumo de vegetales y frutas; c) inactividad física; d) tabaquismo; e) consumo de alcohol; f) sexo inseguro; g) contaminación del aire urbano; h) humos interiores a partir del uso doméstico de combustibles sólidos e i) inyecciones contaminadas en ambientes hospitalarios. Lo anterior pone de manifiesto que un porcentaje importante de las muertes por cáncer en humanos son atribuibles a riesgos diferentes a los ya enunciados, entre los que cabe mencionar la herencia (4), y otros bastante conocidos e inherentes al ambiente y al estilo de vida, tales como las exposiciones ocupacionales a luz ultravioleta, al humo de tabaco ambiental y al Helicobacter pylori presente en los alimentos, todos los cuales presentan como principales limitaciones para su estudio las relacionadas con la estimación de la exposición a partir de los datos existentes (por ejemplo, la exposición a humo de tabaco ambiental depende en gran medida de la normatividad relacionada con el tabaquismo en lugares públicos, la exposición a luz ultravioleta obedece al tiempo al aire libre y al uso de protección, y la exposición a Helicobacter pylori está supeditada, en parte, a los métodos de conservación de alimentos, entre otros). Según Frumkin (5) la exposición ocupacional ocurre más frecuentemente por contacto directo con cualquiera de los metabolitos activos de los agentes carcinógenos, ya sea por piel o tracto respiratorio (durante su absorción) o por tracto urinario (durante su excreción). Existen dudas sobre las fracciones de las neoplasias atribuibles a la exposición ocupacional. Según Driscoll et al. (6) no es posible estimar la carga de cáncer ocupacional simplemente por conteo del número de casos de uno o más tipos de cáncer atribuibles a la exposición laboral y en su lugar deben realizarse estudios poblacionales. Ames y Gold (7) concordaron con Doll y Peto (1981; citado por Ames y Gold [7]) respecto a que la falta de datos precisos sobre la historia de la exposición y las exposiciones actuales, al igual que sobre factores de confusión tales como el nivel socioeconómico y el tabaquismo se constituyen en dificultades para obtener tales estimados. 90 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

3 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o En el estudio comparativo de evaluación del riesgo para cánceres específicos y la exposición a agentes químicos o físicos, realizado por Concha- Barrientos et al. (2004; citado por Driscoll et al. [6]), los criterios utilizados para evaluar la relación causal entre la exposición y el resultado de interés fueron una relación consistente entre el factor de riesgo y el resultado a través de diferentes estudios y contextos, además de la solidez de la evidencia de la asociación. En 2004, Cristina y Fermín Robaina (8) publicaron un análisis crítico de la situación epidemiológica ocupacional en los países en desarrollo, en el cual manifestaron la necesidad de información con respecto al cáncer ocupacional en éstos, sobre la base de un contexto universal de rápida globalización industrial y cambios demográficos, en el que a pesar de que tales países cuentan con alrededor del 70% de la fuerza de trabajo mundial, coexisten con lugares de trabajo peligrosos, con el uso de tecnología insegura, deficiencias en el uso de equipos de protección personal y una débil organización del trabajo, entre otros, a la vez de que no disponen de buenas regulaciones y carecen de servicios de salud ocupacional, los cuales generalmente están ausentes o son inadecuados. Otros factores importantes a considerar son las proporciones de empleados en el sector informal de la economía y las de trabajadores provenientes del segmento más vulnerable de la población, incluidos los más jóvenes, los más viejos, las mujeres y los niños, quienes generalmente tienen ingresos bajos, y no tienen acceso a los servicios de salud. Éstos, precisamente han sido extensamente identificados en América Latina como necesitados de urgente atención en salud ocupacional. Con el objeto de contribuir a la prevención del cáncer en Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología, Empresa Social del Estado (INC) (9) creó en 1969 la Sección de Epidemiología y Prevención, que incorporó las labores del Registro Nacional de Tumores y asumió la investigación epidemiológica. No obstante lo anterior, sólo hasta principios de la primera década del 2000 inició el diseño y ejecución de estudios epidemiológicos sobre cáncer y exposiciones de tipo ocupacional. En el marco de la investigación titulada Cáncer ocupacional en Colombia, liderada por el INC y ejecutada entre los años 2003 y 2005, se realizó la revisión de literatura sobre las fracciones de esta enfermedad atribuibles a factores ocupacionales, según localización anatómica de la neoplasia y país o área geográfica, todo lo cual se describe de manera resumida en el presente artículo. Infortunadamente no se encontraron artículos sobre el tema en países latinoamericanos, lo que evidencia el retraso de éstos con respecto a la vigilancia epidemiológica de dicha enfermedad profesional y por ende, su gran desconocimiento acerca de la magnitud de ésta, su control y prevención. Materiales y métodos La búsqueda de artículos científicos sobre el tema se realizó en la base de datos referencial, biomédica, denominada MedLine (específicamente Pub- Med), disponible en Internet. Para la descarga de los artículos se utilizaron los buscadores Google y Ovid. Los criterios de búsqueda empleados en 2005 para esta revisión de tema, realizada como parte de una revisión mayor sobre las estadísticas de incidencia y mortalidad por cánceres ocupacionales en el mundo fueron: ( Occupational Exposure [MeSH] OR Occupational Diseases [MeSH]) AND Neoplasms [MeSH] AND ( Incidence [MeSH] OR Mortality [MeSH]). Como límites para la búsqueda se establecieron los de estudios en humanos y publicaciones en idiomas inglés, español o portugués. Como resultado de la búsqueda enunciada se obtuvo un listado de artículos, de los cuales fueron seleccionados 36 por consenso de autores y clasificados en básicos (por incluir en sus títulos expresiones alusivas al cáncer ocupacional, por grandes áreas geográficas) o complementarios (referentes a exposiciones ocupacionales, etiología o prevención del cáncer). Fueron excluidos 10 artículos por los siguientes motivos: Cinco de ellos hacían alusión a cáncer ocupacional por áreas geográficas, y no hicieron mención a fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación (10-14). Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

4 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados Uno, por no presentar referencias bibliográficas en el interior del artículo, y relacionar sólo al final una bibliografía muy reducida (15). Uno, por referirse a exposiciones ocupacionales sin relación explícita con el cáncer ocupacional como tal (16). Uno, por estar enfocado a tabaco y dieta como principales factores de riesgo evitables para el cáncer (17). Dos, por contener mínima información sobre factores de riesgo ocupacionales, siempre aludiendo a otros autores (18,19). De los 26 artículos tomados en cuenta como respaldo bibliográfico de esta revisión, tan sólo seis incluyeron en su contenido una descripción exhaustiva sobre las fuentes de información y los métodos empleados para la obtención de los resultados sobre fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación por grandes áreas geográficas. Sólo tres artículos presentaron las fórmulas empleadas para el cálculo de las fracciones atribuibles (6,20,21). Resultados La Organización Mundial de la Salud OMS publicó en 2003 un análisis comparativo de la contribución de los factores de riesgo ocupacional a la carga global de la enfermedad (22) el cual había sido divulgado previamente en forma resumida en el Informe de la salud del mundo en octubre de 2002 (23), en el que reportó fracciones atribuibles globales debidas a exposiciones ocupacionales de 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cáncer de pulmón y leucemias, respectivamente. Los autores señalaron que en el mismo estudio no pudieron obtener resultados para la mayoría de los cánceres, debido a la ausencia de datos globales adecuados. A continuación se enuncian los principales hallazgos sobre fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación, según localización anatómica de la neoplasia y área geográfica: Europa: en 1999, Boffeta y Kogevinas (24) reconocieron que las exposiciones ocupacionales podrían ser responsables en los hombres europeos del 13% al 18% de los cánceres de pulmón, del 2% al 10% de los cánceres de vejiga y del 2% al 8% de los cánceres laríngeos, en tanto que en las mujeres europeas dichas cifras serían del 1% al 5%, el 0% al 5%, y el 0% al 1%, respectivamente. Estos mismos autores consideraron que la contribución global de la exposición ocupacional a todos los cánceres en Europa Occidental era probablemente más similar al mejor estimado propuesto por Doll y Peto, del 4% (25). En 2003, Kogevinas et al. (26), publicaron un artículo a partir de la revisión de 11 estudios de casos y controles sobre cáncer de vejiga, realizados entre 1976 y 1996 en seis países de la Unión Europea (Alemania, Francia, Italia, España, Grecia y Dinamarca), en los que la valoración de la exposición fue efectuada usando la clasificación tradicional por rama industrial y ocupación, además de una matriz de exposición laboral llamada FINJEM. El análisis de los datos se limitó a la información recolectada de casos incidentes y controles, todos hombres con edades entre 30 y 79 años, y reportó estimaciones del RA (riesgo atribuible) a la ocupación, así: Haber estado alguna vez empleado en cualquiera de las ocupaciones definidas a priori como de alto riesgo (entre ellas: peluqueros, trabajadores químicos, trabajadores textiles, trabajadores del cuero, trabajadores con metales, mecánicos, trabajadores del caucho, pintores y conductores de vehículos de motor), RA = 4,2% (IC 95% = 0,8% 7,6%). Primer empleo en una ocupación de alto riesgo antes de 1950, con edad a la fecha de diagnóstico menor de 50 años: RA = 37% (IC 95% = 1,2% 59,4%). Con base en los resultados anteriores, y utilizando las ocupaciones identificadas como de alto riesgo, los mismos autores calcularon que en la población de estudio el 7,4% (IC 95% = 5,2% 9,6%) de los cánceres de vejiga podía ser atribuido a exposiciones ocupacionales. La más alta participación en esta cifra fue la de los operadores de equipos de transporte (RA = 2,6%), seguidos de los instaladores y ensambladores de 92 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

5 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o maquinaria (RA = 2,3%), los propietarios de empresas (RA = 1,5%) y los mineros y trabajadores en canteras (RA = 1,4%). Finalmente, los autores calcularon que alrededor del 5% al 10% de los cánceres de vejiga en hombres europeos podrían ser atribuidos a exposiciones ocupacionales. Alemania: en 1999, Brüske-Hohlfeld (27) reconoció que aunque en términos generales las estimaciones efectuadas por Doll y Peto (1981; citado por Brüske-Hohlfeld [27]) para los Estados Unidos sobre cánceres atribuibles a la exposición ocupacional eran las más aceptadas, por ser proporciones que dependían de la prevalencia de factores de riesgo carcinogénicos u otros en una población, y no debían ser inferidas a Alemania ni a otros países, de tal manera que sin el conocimiento de la prevalencia de exposición, los estimados del riesgo atribuible podían ser erróneos. Aunque este artículo no reportó estimaciones nacionales de cánceres atribuibles a la exposición ocupacional, informó que después de la segunda guerra mundial, Alemania Oriental y Occidental tomaron sus propios caminos para poner al día el listado de las enfermedades ocupacionales definidas por ley como enfermedades causadas por la exposición ocurrida más frecuentemente en personas, en lugares de trabajo específicos, que en la población general, no obstante el mecanismo principal de compensación permaneció igual para ambas; después de la unificación alemana y a partir de 1997, la versión modificada del listado de enfermedades ocupacionales de Alemania Occidental fue válida para toda Alemania. Este artículo reportó que de acuerdo con las estadísticas publicadas por el Bundesanstalt für Arbeitsmedizin para Alemania Oriental ( ) y por los seguros de accidentes de las asociaciones de comercio industrial para Alemania Occidental ( ) y toda Alemania ( ), entre 1978 y 1994 fueron compensados casos de cáncer de pulmón por exposición ocupacional al asbesto o a radiación ionizante. Las mismas estadísticas notificaron que después del cáncer de pulmón, el número de cánceres ocupacionales compensados en Alemania Occidental ( ) y toda Alemania ( ), fueron: mesoteliomas pleurales, 506 carcinomas del tracto urinario, 218 carcinomas de la nariz, 196 mesoteliomas peritoneales, 161 leucemias, 118 cánceres de piel, 43 cánceres de laringe, 39 cánceres de hígado y 19 cánceres diferentes a los anteriores. El mismo Brüske-Hohlfeld (27) expresó que según las estadísticas anuales sobre todas las enfermedades ocupacionales compensadas publicadas por el Bundesarbeitsblatt y por la principal organización de seguros de accidentes de las asociaciones de comercio industrial para cáncer (Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften [HVBG]), en 1994 fueron indemnizados cerca de 545 casos de cáncer de pulmón, la mayoría causados por exposición ocupacional acumulada al asbesto de al menos 25 fibras-año (25x10 6 [(fibras/m 3 ) x años]) y 495 mesoteliomas de la pleura, el peritoneo o el pericardio causados por asbesto. El asbesto fue el factor de riesgo más importante para el cáncer ocupacional. España: en 1999, González y Agudo (28) informaron que el conocimiento sobre el cáncer ocupacional en España era escaso. Este artículo indicó que usando el sistema de información internacional sobre la exposición ocupacional a carcinógenos (CAREX, por su sigla en inglés), se estimó que entre los años 1991 y 1993, trabajadores españoles (25,4% de la población trabajadora, conformada por de empleados totales) estuvieron expuestos a agentes carcinógenos sospechosos o confirmados en humanos, principalmente en las industrias de la construcción y la agricultura. Sobresalió la exposición a los agentes: sílice cristalina ( , equivalente al 3,3 %), escapes de motores diesel ( ; 2,3%), productos de la goma (99.804; 0,8%), benceno (89.932; 0,7%), dibromuro de etileno (81.336; 0,7%), agentes usados en la fabricación de muebles y gabinetes (72.068; 0,6%), y formaldehído (71.189; 0,6%), en tanto que la exposición al asbesto fue más baja (56.601; 0,5%). El mismo artículo informó que no fue posible estimar la proporción de cánceres atribuibles a la ocupación con base en mediciones locales del Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

6 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados nivel de riesgo y de la proporción de la población expuesta, debido a que dichos datos no estaban disponibles en España. No obstante lo anterior, utilizando la aproximación efectuada por Doll y Peto (1981; citado por González y Agudo [28]) para los Estados Unidos, los autores estimaron que en 1991 hubo en España un total de muertes por cáncer asociadas con la exposición ocupacional de en hombres y 272 en mujeres, siendo el porcentaje de muertes totales por cáncer atribuidas a la exposición ocupacional de 4% (6% en hombres, 0,9% en mujeres). González y Agudo (28) también informaron que en un estudio multicéntrico realizado por González et al. (1989; citado por González y Agudo [28]), en las provincias españolas de Barcelona, Cádiz, Madrid, Guipúzcoa y Vizcaya, la proporción de casos de cáncer de vejiga atribuibles a la exposición ocupacional fue del 12%, en tanto que otro estudio efectuado por González et al. (1988; citado por González y Agudo [28]), sobre cáncer de vejiga en Mataró área de Cataluña estimó que la exposición en la industria textil pudo ser responsable del 16% de los casos. Francia: en 1999, Aubrun et al. (29) estimaron que en Francia el número de casos de cáncer ocupacional merecedores de compensación podría ser de aproximadamente por año, tomando como base el riesgo de cáncer atribuible a exposiciones ocupacionales estimado por Boffeta y Kogevinas (1995; citado por Aubrun et al. [29]) para los países europeos, que fue del 4%. Considerando que en la década de los noventa tan sólo fueron compensados en Francia entre 150 y 200 casos de cáncer por año, 50% de los cuales fueron debidos al asbesto, Aubrun et al. consideraron que existió una subestimación en el número de casos de cáncer atribuibles a la exposición ocupacional, y plantearon los siguientes posibles factores para ello: a) dificultad para valorar a escala individual la importancia relativa del estilo de vida (por ejemplo el tabaquismo) y los factores ocupacionales para un determinado cáncer (por ejemplo pulmón); b) interacciones entre factores ocupacionales; c) tiempo transcurrido entre la primera exposición y el diagnóstico del cáncer; d) dificultad para valorar la exposición pasada, principalmente debido a que en el momento ya no eran realizados algunos procesos industriales, y e) falta de conocimiento de los practicantes médicos sobre la exposición ocupacional, que les permita realizar diagnósticos en jubilados. Un estudio descriptivo publicado por Deschamps et al. en 2006 (30), realizado en el condado francés de Champagne en pacientes mayores de 16 años (edad mínima de trabajo), con cánceres primarios de vejiga, pulmón, hígado (angiosarcoma), piel, mesotelioma, leucemia, cavidad nasal, incidentes en el período 15 de septiembre de 1995 al 15 de septiembre de 1998 el cual excluyó a las amas de casa y a los desempleados permanentes, reportó que el 3,18% del total de los cánceres fueron atribuidos al trabajo (5,67% en hombres y 0,22% en mujeres). Según la localización anatómica, fueron atribuidos a la exposición ocupacional el 75% de los mesoteliomas, el 16,2% de los cánceres de pulmón, el 2,1% de los cánceres de vejiga urinaria, el 1,2% de las leucemias y el 1,1% de los cánceres de cavidad nasal y etmoides. Asimismo, los cánceres de pulmón y los mesoteliomas de origen laboral representaron más del 90% de los casos asociados con la exposición a asbesto y a PAH. Italia: en 1999, Merler et al. (20) realizaron una revisión sistemática de estudios italianos publicados en revistas revisadas por pares entre 1975 y 1994, tanto de cohorte (79 artículos) como de casos y controles (44 artículos), sobre la asociación entre el cáncer y agentes o actividades en el lugar de trabajo, siendo frecuentes entre estos últimos aquéllos para los cuales estaba definida la evidencia de carcinogenicidad en humanos. Cabe resaltar que la mayoría de las investigaciones fueron realizadas en hombres y sólo el 36% de los estudios de cohorte disponían de datos de higiene recolectados en las empresas bajo investigación; además, pocos estudios alcanzaron suficiente poder estadístico y/o un gradiente en la intensidad de la exposición, y raramente los estudios de cohorte fueron conducidos en grandes empresas o en un número de empresas expuestas al mismo riesgo, con excepción de aquellos efectuados en cooperación con la IARC, en productores de cloruro de vinilo y en trabajadores expuestos al estireno en plantas de fabricación de plástico reforzado. Un considerable número de estudios de casos y controles sobre el cáncer 94 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

7 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o de pulmón fueron enfocados específicamente a computar RA (valores de riesgos atribuibles) a partir de exposiciones ocupacionales. Para la estimación de los RA se utilizaron las siguientes fórmulas: En los estudios de cohorte: entre los expuestos RAe = RR-1/RR x 100. En los estudios de casos y controles: en la población general RAp = (OR-1)/OR x Pe, donde OR es la razón de disparidades ajustada por edad y Pe es la proporción de casos expuestos (ésta es la única aproximación que fue factible, debido a que el acceso directo a los datos no fue posible). Merler et al. (20) reportaron como principales hallazgos: A partir de los estudios de cohorte: Valores de RA e de aproximadamente 100%, para cáncer pleural entre los expuestos al asbesto y para tumores de vejiga entre los expuestos a colorantes. Valores de RA e que oscilaron entre el 8% y el 33% para el cáncer de pulmón y del 23% al 58% para todos los cánceres, entre los expuestos al asbesto, al sílice y a los PAH. En los estudios de casos y controles: En la población masculina general (la base de estudio), el RAp para cáncer de pulmón por exposición a agentes ocupacionales evaluados como carcinogénicos en humanos varió entre el 12% y el 39%. El estimado de la RAp se incrementó cuando fue incluida la exposición a agentes probablemente carcinogénicos en humanos, y osciló entre el 25,5% y el 48,1%. La exposición ocupacional al asbesto explicó los mayores porcentajes de RAp en dos estudios, que reportaron valores del 20% para cáncer de pulmón en la población masculina del área de astilleros de Trieste al norte de Italia y 50% para cáncer respiratorio en la población masculina de un área restringida al norte de Italia, respectivamente. Entre los expuestos ocupacionalmente a agentes carcinógenos confirmados, los valores de RA para cáncer de pulmón variaron entre el 31% y el 84%. En un área donde la fabricación de zapatos fue la industria dominante, un estudio de casos y controles de base poblacional arrojó un muy alto RAp (92%) para cánceres de la cavidad nasal por exposición al polvo del cuero. Un estudio de base hospitalaria que involucró diversas áreas en las que el empleo predominante fue la producción de muebles y zapatos reportó un RAe para cánceres de la cavidad nasal por encima del 80%, entre sujetos ocupacionalmente expuestos tanto a polvo de madera como del cuero. En 2005, Barone et al. (2) revisaron los estudios poblacionales que estimaban la proporción de cáncer atribuible (PAR) a la ocupación en diferentes áreas geográficas de Italia. Los autores buscaron a través de MedLine los estudios epidemiológicos sobre cáncer ocupacional publicados en revistas revisadas por pares entre 1980 y 2004, incluyendo revisiones de tales estudios, y seleccionaron aquellos en los cuales fueron reportadas las PAR estimadas. Fueron identificados 20 estudios (18 de casos y controles, 1 de cohorte y 1 geográfico) que proporcionaron 25 estimados de PAR (15 para cáncer de pulmón, 4 para cáncer de vejiga, 2 para cáncer nasal y 4 para cánceres en otros sitios). Del total de los 20 artículos revisados sólo cinco fueron publicados en la última década, y todos ellos incluyeron neoplasias diagnosticadas antes de La mayoría de los estudios fueron llevados a cabo en el Norte de Italia en pequeñas áreas altamente industrializadas, donde previamente habían sido reportados o sugeridos brotes de cáncer ocupacional y sólo tres se realizaron en el sur y el centro del país, por lo cual los PAR estimados únicamente pueden ser inferidos a la población general de la misma provincia o región. Solamente seis de los estudios revisados estimaron Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

8 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados riesgos atribuibles para cáncer ocupacional entre mujeres, la mayoría de los cuales consideraron ocupaciones o exposiciones laborales conocidas o sospechosas de ser de riesgo, basados en la experiencia derivada de estudios realizados en hombres, lo que motivó a Barone et al. a reconocer la necesidad de efectuar investigaciones sobre cáncer ocupacional específicas por sexo. Todos los estudios, excepto uno, fueron ajustados por el hábito de fumar; no obstante Barone et al. expresaron que vale la pena recordar que el tabaquismo no suele ejercer un fuerte efecto confusor sobre la asociación entre la exposición ocupacional y el riesgo de cáncer, particularmente cuando la magnitud de dicha asociación es fuerte. Respecto a la valoración de la exposición ocupacional, Barone et al. (2) expresaron que a inicios de la década de los ochenta fueron desarrolladas dos listas de actividades industriales y ocupaciones conocidas (lista A) o sospechosas (lista B) de exposición a carcinógenos pulmonares independientemente de si los agentes involucrados en la exposición eran conocidos, sobre la base de estudios epidemiológicos previos y evaluaciones de carcinogenicidad conducidas por la IARC; aunque dichas listas fueron actualizadas en repetidas ocasiones, no necesariamente implicaban exposición a carcinógenos pulmonares, sino más bien indicaban una probabilidad más alta de exposición. Los autores consideraron que las exposiciones a carcinógenos conocidos y desconocidos también podían ocurrir en ocupaciones que no fueron incluidas en dichos listados, de tal forma que los trabajadores considerados como no expuestos de acuerdo con las listas A y B podrían haber experimentado exposiciones ocupacionales. Según Barone et al. (2), en las últimas décadas se han introducido métodos más sofisticados para convertir las historias ocupacionales en indicadores de las probabilidades de exposición a agentes específicos, entre los cuales son de importancia las JEM y la interpretación de la historia ocupacional individual por un grupo de expertos, dos aproximaciones que pueden ser validadas y conducidas a la asignación de niveles de probabilidad de exposición a carcinógenos específicos, sin dejar de lado que los trabajadores no expuestos que son el grupo de referencia para la estimación de los riesgos relativos pueden haber estado expuestos a otros carcinógenos conocidos o desconocidos. El estudio de cohorte publicado por Magnani et al. en 1995 (citado por Barone et al. [2]) estimó una PAR para cáncer de pulmón del 18% en hombres y el 10% en mujeres, con exposiciones ocupacionales y no laborales al asbesto en la pequeña ciudad de Casale Monferrato en la cual había operado por décadas la empresa más grande de cemento-asbesto italiana, usando para ello las distribuciones de años-persona de las poblaciones expuestas, obtenidas a partir de estudios de cohorte realizados anteriormente en trabajadores y sus esposas. El estudio geográfico de Martuzzi et al. en 1998 (citado por Barone et al. [2]), realizado en hombres residentes en Piedmont, estimó que el 4% de las muertes por cáncer de pulmón eran atribuibles a vivir en municipalidades con un incremento estadísticamente significativo de la mortalidad por neoplasias pleurales asociadas a la exposición al asbesto. Los principales hallazgos reportados por Barone et al. (2) a partir de los 18 artículos de casos y controles revisados, fueron: Cánceres pulmonar y pleural: los resultados de los estudios italianos basados en las listas de la IARC (A y B) fueron relativamente consistentes. Los estimados de las PAR en la población masculina oscilaron entre el 5% y el 16% cuando estuvieron basados únicamente en actividades industriales y ocupaciones con exposición conocida a carcinógenos pulmonares (lista A), en tanto que fluctuaron entre el 12% y el 36% cuando estuvieron basados en ambas listas (A y B). Este último valor de PAR del 36%, se incrementó al 48%, cuando la exposición ocupacional de los mismos sujetos fue valorada a través de JEM. Las PAR para cáncer pulmonar entre los estudios italianos que tomaron en cuenta solamente la exposición al asbesto en hombres 96 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

9 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o oscilaron entre el 3% y el 52%. Sin embargo, al excluir los estudios publicados en 1988 por Ronco et al. (citado por Barone et al. [2]) (que consideró solamente un tipo de exposición: empleo en la industria de producción del asbesto) y por Parolari et al. (citado por Barone et al. [2]) (que investigó una comunidad con una excepcionalmente alta proporción de población ocupacionalmente expuesta al asbesto), los estudios restantes mostraron estimados más consistentes que oscilaron entre el 7% y el 20%, en concordancia con los resultados de diversos estudios europeos. Respecto al cáncer pleural, Barone et al. (2) estimaron aproximadamente 500 muertes anuales por este cáncer en hombres, tomando como base las estadísticas registradas en Italia, en años previos a su estudio, que reportaron alrededor de 600 muertes anuales por cáncer pleural en hombres, la mayoría de ellas (80%-90%) atribuibles a la exposición laboral al asbesto. Igualmente, Barone et al. (2) estimaron que en Italia al menos 800 muertes anuales por cáncer de pulmón en hombres eran causadas por la exposición laboral al asbesto; ello con base en los estimados reportados por Peto et al. en 1999 (citado por Barone et al. [2]), que sugirieron una razón de 1,6:1 entre las incidencias de cánceres de pulmón y pleural en trabajadores europeos expuestos al asbesto. Cáncer de vejiga y otros cánceres: en los estudios italianos que investigaron exposiciones ocupacionales y el riesgo de cáncer de vejiga, se encontraron PAR que fluctuaron entre el 4% y el 24%. El valor superior fue reportado en un estudio llevado a cabo por Vineis y Simonato (1988; citado por Barone et al. [2]) en una pequeña área llamada Val Bormida, en el Norte de Italia, en donde en el pasado funcionó una importante planta de colorantes. Un estudio de casos y controles realizado por Merler et al. (1986; citado por Barone et al. [2]) en un área donde la fabricación de zapatos fue la industria predominante, reportó que la exposición al polvo del cuero resultó en un PAR muy alto (92%) para cáncer nasal. Otro estudio llevado a cabo por Comba et al. (1992; citado por Barone et al. [2]) en una población más grande y con exposiciones más heterogéneas encontró un PAR más bajo (60%) para el mismo cáncer. Barone et al. (2) consideraron que los PAR estimados por Parolari et al. (1988; citado por Barone et al. [2]) para las categorías de cáncer del tracto gastrointestinal y todos los tipos de cáncer debían ser considerados con gran cautela, debido a que en ese momento aun no se había probado la relación causal entre la exposición al asbesto y tales tipos de neoplasias. Canadá: en 1992, Teschke y Barroetavena (31) publicaron los resultados de un estudio epidemiológico descriptivo, que se basó en datos recolectados en las provincias de British Columbia, Saskatchewan y Ontario (juntas representaban cerca del 53% de la población canadiense), sobre las reclamaciones por incapacidad procesadas por todos los cánceres entre 1980 y 1989 por las Mesas de Compensación de los Trabajadores (WCB, por su sigla en inglés) y sobre el número de cánceres primarios nuevos, recolectados en el mismo período por los registros de cáncer de cada provincia. Cabe aclarar que no necesariamente existió correspondencia entre los años reportados por los registros de cáncer (año del diagnóstico) y por las WCB (año en que la reclamación fue aceptada o rechazada), a la vez que los cánceres no necesariamente fueron diagnosticados en la provincia donde ocurrió la exposición, lo que pudo ocasionar grandes discrepancias en provincias con fuertes patrones migratorios. Los autores dijeron desconocer la existencia de estimados basados en datos canadienses sobre PAR% (porcentajes de riesgo atribuible) a la ocupación para todos los cánceres, por lo que utilizaron en sus análisis dos maneras para determinar el número de cánceres ocupacionales: a) a partir de datos epidemiológicos disponibles sobre PAR% ocupacionales para cáncer en poblaciones masculinas, específicamente los propuestos por Doll y Peto (1981; citado por Teschke y Barroetavena [31]) con base en datos estadounidenses, y los sugeridos por otros investigadores Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

10 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados que habían realizado estimados similares para los Estados Unidos e Inglaterra, que fueron: todos los cánceres 2%-8%, pleura 47%-76%, pulmón 3%-17%, vejiga 8%-21%, sitios nasales 12%- 19%; b) recurriendo a un cáncer ocupacional conocido como evento centinela (por ejemplo, el número de casos de mesotelioma), para estimar el número de cánceres esperados en otros sitios (por ejemplo, el número de casos esperados de cáncer de pulmón debidos a la exposición al asbesto). Los principales hallazgos de este estudio fueron: De las reclamaciones de compensación por cáncer presentadas en estas provincias durante el período de estudio, el 97,5% fueron interpuestas por hombres. Las reclamaciones por incapacidad más frecuentemente aceptadas fueron por cánceres de pleura tuvo la más alta proporción de casos incidentes aceptados para compensación, más del 90% de los cuales se esperaba fueran mesoteliomas, pulmón, nariz y cavidades nasales, y peritoneo. No fueron aceptadas reclamaciones por linfomas, mielomas o cánceres de cerebro, boca, hígado, páncreas, riñón, intestino corto, próstata o hueso, argumentando que estas enfermedades no estaban relacionadas con exposiciones laborales. De las 677 reclamaciones para las cuales hubo datos sobre la exposición, el asbesto fue el agente reportado en el 36% de los casos en ocupaciones tales como albañiles, carpinteros, trabajadores de la construcción, electricistas, mecánicos industriales, aisladores, mineros, fontaneros o plomeros, y soldadores, en tanto que la radiación ionizante, las emisiones de plantas de sinterización, la sílice y los PAH fueron listados cada uno por el 5% al 10% de los casos. De los 924 reclamantes para los que la ocupación fue codificada, los mineros representaron el grupo más grande (23%). Menos del 0,25% de todos los cánceres incidentes en hombres fueron aceptados por las WCB como relacionados con la ocupación, en contraste con el valor más bajo del estimado de PAR% ocupacional para todos los cánceres propuesto por Doll y Peto (1981; citado por Teschke y Barroetavena [31]), que fue del 2%. Por tanto, los autores plantearon que el número de casos de cánceres ocupacionales compensados en estas tres provincias representó menos del 10% del número esperado de acuerdo con los datos epidemiológicos. La principal fuente del déficit fue el subreporte a las WCB, más que el rechazo de las reclamaciones por incapacidad. El estudio concluyó que la disponibilidad de datos sobre cánceres ocupacionales en Canadá era inconsistente de jurisdicción a jurisdicción, y el reporte era incompleto, por lo que era importante: mejorar los reportes a través de un sistema activo de vigilancia de enfermedades y, más educación de los médicos y los trabajadores acerca de las enfermedades relacionadas con el trabajo. Estados Unidos: según Barone et al. (2), en 1978 un grupo de 10 científicos del National Cancer Institute (NCI), el National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS) y el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de los Estados Unidos publicaron un artículo en el que reportaron haber estimado que entre el 20% y el 40% de todos los cánceres eran resultado de exposiciones ocupacionales (24), esto con base en la proporción de sujetos expuestos a carcinógenos ocupacionales y su exceso de riesgo de cáncer. En 1981, Richard Doll y Richard Peto (citado por Barone et al. [2]) estimaron la fracción de cáncer atribuible a la ocupación en los Estados Unidos en el rango del 2% al 8% (2, 5) y que en la década de los setenta, las fracciones de cáncer de pulmón atribuibles a la ocupación en este país habían sido del 5% en las mujeres y del 15% en los hombres, debiéndose un tercio de los casos masculinos a la exposición ocupacional al asbesto y, otro tercio a la exposición ocupacional a productos de la combustión; también estimaron que al final de los setenta, el 10% de los cánceres de vejiga en hombres y el 5% de éstos en mujeres fueron causados por exposiciones ocupacionales (2). 98 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

11 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o Leigh et al. publicaron en 1997 (citado por Driscoll et al. [6]) un estudio en el que a partir de la revisión de datos de encuestas nacionales y aplicando el método de fracciones atribuibles estimaron que entre el 6% y el 10% de los cánceres en Estados Unidos estaban relacionados con la ocupación. Posteriormente, en 2003 Steenland et al. (21) publicaron un artículo sobre la magnitud de la mortalidad en Estados Unidos a partir de causas de muerte asociadas con la ocupación, entre ellas algunas enfermedades respiratorias seleccionadas (neumoconiosis, asma ocupacional, EPOC), cáncer (pulmón, vejiga, mesotelioma, leucemia, laringe, piel, sinonasal y nasofaríngeo, riñón, hígado), enfermedad cardiovascular, falla renal crónica y hepatitis. El método empleado consistió en multiplicar el número total de muertes ocurridas en 1997 por cada causa específica, en residentes en los Estados Unidos, de 30 años o más (datos del National Center for Health Statistics, 1999, citado por Steenland et al. [21]); el rango de edad fue específico para la causa cáncer ), por las fracciones atribuibles (FA) a la ocupación, obtenidas a partir de estudios de casos y controles bien diseñados o, alternativamente, de un rango de riesgos relativos (RR) provenientes de estudios de cohorte. De manera excepcional, las muertes por mesoteliomas fueron estimadas con base en datos de incidencia y en supuestos sobre la letalidad de esta enfermedad. Las FA utilizadas por Steenland et al. (21) para estimar la magnitud de la mortalidad por cánceres seleccionados por su asociación con la ocupación, fueron: Cáncer de pulmón: FA del 8,0% al 19,2% para hombres y del 2% para mujeres, por exposiciones a carcinógenos pulmonares industriales clásicos, humo de cigarrillo ambiental (ETS por environmental tobacco smoke) en el trabajo y exposición laboral al radón. Antecedentes: según Steenland et al. (1996; citado por Steenland et al. [21]), las principales exposiciones ocupacionales fuertemente asociadas al cáncer de pulmón eran arsénico, asbesto, berilio, cadmio, cromo, humos de diesel, níquel, sílice, ETS y radón. Los estimados de FA para carcinógenos pulmonares, obtenidos a partir de estudios de casos y controles basados en poblaciones masculinas de los Estados Unidos, oscilaron entre el 6,1% y el 17,3% (Hinds et al., 1985; Lerchen et al., 1987; Vineis et al., 1988; Morabia et al., 1992; citados por Steenland et al. [21]). Steenland et al., (1996; citado por Steenland et al. [21]) usaron RR de estudios de cohorte y estimaron FA con base en datos de poblaciones expuestas, propiedad del National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) y la National Occupational Exposure Survey (NOES), obteniendo un valor de 9% para hombres y 2% para mujeres. De acuerdo con Hackshaw et al. (1997; citado por Steenland et al. [21]), entre los nunca fumadores, el valor aproximado de FA por exposición a humo de cigarrillo ambiental en el lugar de trabajo fue de 5,7%. La FA por exposición interior a gas radón en el trabajo fue de 1,3% (Samet, 1989; citado por Steenland et al. [21]). Cáncer de vejiga: FA del 5,6% al 19,0% por exposiciones ocupacionales. Las FA utilizadas para hombres fueron las calculados por Vineis y Simonato (1991; citado por Steenland et al. [21]) asumiendo una amplia definición sobre exposición a partir de 18 estudios sobre cáncer de vejiga, 6 de los cuales fueron realizados en poblaciones estadounidenses, los que fluctuaron entre el 7% y el 19%. Para las mujeres emplearon la FA estimada por Silverman et al., en 1990 (citado por Steenland et al. [21]), en un gran estudio de casos y controles de base poblacional, cuyo valor fue del 11% (IC95% = 3%-19%). Antecedentes: entre las exposiciones ocupacionales que han sido asociadas con este cáncer pueden citarse la 2-naftilamina, la producción de magenta, la bencidina, la producción de auramina y el 4-aminobifenilo. Mesotelioma: FA del 85% para hombres y el 23% para mujeres, como un estimado bajo, y el 90% como un estimado alto. Antecedentes: este cáncer usualmente ha sido asociado con la exposición al asbesto y relacionado con el trabajo. Un estudio realizado por Spirtas et al., (1994; citado por Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

12 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados Steenland et al. [21]) estimó que el 88% de los mesoteliomas pleurales y el 58% de los mesoteliomas peritoneales (global 85%) en hombres fueron atribuibles a la exposición al asbesto relacionada con el trabajo, en tanto que para las mujeres el riesgo atribuible global fue del 23%; si fueran consideradas las muertes debidas a la exposición al asbesto tomado en casa, el riesgo atribuible podría ser de alrededor del 90%. Leucemia: FA del 0,8% al 2,8%, para la exposición combinada al benceno, al óxido de etileno y a dos niveles diferentes de radiación ionizante. Antecedentes: la exposición ocupacional a radiación ionizante externa se ha reconocido como asociada con la incidencia y mortalidad por leucemia. La IARC clasificó cuatro agentes o circunstancias de exposición relacionados con el trabajo como carcinógenos causantes de leucemia (Vainio et al., 1994; citado por Steenland et al. [21]): benceno, óxido de etileno, industria del caucho, y fabricación y reparación de botas y zapatos. Steenland et al. (21) calcularon una FA del 0,02% para trabajadores expuestos a 100 msv (milisievert) o más y una FA del 0,01% para aquéllos con exposiciones entre 50 y 100 msv. Cáncer laríngeo: FA del 1% al 20%, para hombres solamente, por exposiciones ocupacionales. Antecedentes: el ácido sulfúrico es reconocido por la IARC como carcinógeno laríngeo (Vainio et al., 1994; citado por Steenland et al. [21]), mientras que el aceite mineral y el asbesto han sido reportados como exposiciones ocupacionales posiblemente asociadas con el mismo cáncer. En 2003, Steenland et al. (21), calcularon una FA para cáncer laríngeo por exposiciones combinadas a ácido sulfúrico y a aceite mineral, que fluctuó entre el 1,0% y el 20%, utilizando para ello los rangos de RR obtenidos para cáncer laríngeo y ácido sulfúrico por Blair y Kazerouni (1997; citado por Steenland et al. [21]) y, para el mismo cáncer y aceites minerales por Tolbert (1997; citado por Steenland et al. [21]). Cáncer de piel no melanoma: FA del 1,2% al 6,0%, por exposición a PAH o arsénico, en hombres. Antecedentes: de acuerdo con la IARC, las exposiciones ocupacionales relacionadas con el cáncer de piel no melanoma son: PAH (grupo de exposiciones ocupacionales que se superponen y combinan), breas (coaltar pitches, en inglés), alquitrán de carbón (coal-tar, en inglés), aceites de esquisto (shale oils, en inglés), hollín (soots, en inglés) y producción de coque, arsénico y aceites minerales. Debido al conflicto en la evidencia disponible sobre la relación entre la exposición ocupacional a radiación solar y el cáncer de piel, este agente no fue incluido en los cálculos de FA. Steenland et al. (21) calcularon la FA para cáncer de piel no melanoma, por exposiciones combinadas a PAH y arsénico, entre el 1,2% y el 6,0%, utilizando para ello los rangos de RR obtenidos para cáncer de piel no melanoma y PAH por Boffetta et al. (1997; citado por Steenland et al. [21]), en el rango de 1,1 a 1,5, y para el mismo cáncer y arsénico por Ruder (1996; citado por Steenland et al. [21]), con valor de 2, a partir de exposiciones ocurridas principalmente en hombres. Cáncer sinonasal y nasofaríngeo: FA del 31% al 43%, por exposiciones ocupacionales, en hombres. Antecedentes: las exposiciones ocupacionales a fabricación de muebles y gabinetes, polvo de madera, compuestos de níquel, cromo hexavalente, fabricación y reparación de botas y calzado, y la manufactura del isopropanol usando procesos con ácidos fuertes han sido asociadas con el cáncer nasal. Asumiendo que las exposiciones ocurrieron principalmente en hombres, Steenland et al. (21) calcularon FA entre el 30% y el 46%, usando datos de exposición del NOES y RR obtenidos para cáncer nasofaríngeo y sinonasal en trabajadores de muebles de madera, trabajadores con madera contrachapada y fabricantes de modelos en madera (Demers et al., 1995; citado por Steenland et al. [21]), cáncer nasal y níquel (Hayes, 1997; citado por Steenland et al. [21]) y cáncer nasal y cromo hexavalente (Davies et al., 1991; Rosenman and Stanbury, 1996; citados por Steenland et al. [21])). Cáncer de riñón: FA del 0% al 2,3%, por exposiciones ocupacionales, en hombres. Antece- 100 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

13 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o dentes: considerando que este cáncer sólo había sido relacionado con la producción de coque (Vainio et al., 1994; citado por Steenland et al. [21]), Steenland et al. (21) estimaron una FA del 0,8% sólo para hombres (rango entre el 0% y el 2,3%), con base en la exposición estimada a partir de NOES (Ruder, 1996; citado por Steenland et al. [21]) y el RR obtenido por Constantino et al. (1995; citado por Steenland et al. [21]), para cáncer de riñón en trabajadores en hornos de coque. Cáncer hepático: FA del 0,4% al 0,11%, por exposición ocupacional a cloruro de vinilo, en hombres. Antecedentes: el cloruro de vinilo ha sido identificado como un carcinógeno hepático relacionado con el trabajo. Steenland et al. (21) estimaron FA para hombres entre el 0,4% y el 1,1%, con base en datos complementarios del NOES y utilizando razones estandarizadas de mortalidad, obtenidas a partir de estudios en hombres (Blair y Kazerouni, 1997; citado por Steenland et al. [21]). En el Anexo 1 se presenta la tabla-resumen con los valores estimados de riesgos atribuibles, según la localización anatómica de la neoplasia y el área geográfica. Discusión Entre las dificultades que deben enfrentar los epidemiólogos para calcular FA en estudios retrospectivos sobre cáncer ocupacional surgen como principales limitaciones (28): a) inquietudes sobre cómo realizar la adecuada valoración de la exposición ocupacional (32), por lo que es muy importante proveer métodos específicos para ello, tales como: matrices de exposición laboral específicas para agentes carcinógenos confirmados o probables en humanos (10) marcadores biológicos y bioquímicos, entre otros, idealmente con el acompañamiento permanente de higienistas industriales en estos procesos. En la actualidad, las nuevas condiciones de empleo en el ámbito universal, conllevan que los trabajadores más operativos realicen multiplicidad de tareas y, en parte, que disminuya la exposición o se combine con otras, lo cual hace más difícil determinar la relación entre una exposición laboral y un oficio, y entre los anteriores con el cáncer; b) el bajo número de casos de cáncer de origen ocupacional diagnosticados por los médicos responsables de hacerlo, debido en parte a la etiología multicausal de la enfermedad, a los largos períodos de latencia que son característicos del cáncer como enfermedad crónica los que a su vez dificultan establecer si la enfermedad está relacionada con el trabajo (33, 34), la falta de formación en medicina ocupacional y la falta de conciencia sobre la importancia que reviste este problema en las poblaciones (2). Un aspecto complementario que dificulta el diagnóstico del cáncer profesional se relaciona con la inexistencia de un acuerdo internacional que precise la definición de caso, los procedimientos adecuados para determinar el origen ocupacional del mismo y los instrumentos técnicos necesarios para ello. No obstante, existe el Convenio Nº 139 de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) sobre el cáncer profesional (del 24 de junio de 1974), (35), el cual establece diversas proposiciones relativas a la prevención y el control de los riesgos profesionales causados por los agentes cancerígenos, entre ellas: a) determinar los agentes cancerígenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida o sujeta a autorización o control y, las excepciones sobre dicha prohibición; b) sustituir el uso industrial de agentes cancerígenos por sustancias o agentes no cancerígenos o menos nocivos; c) reducir el número de trabajadores expuestos a agentes cancerígenos, la duración y, los niveles de dicha exposición al mínimo compatible con la seguridad; d) proteger a los trabajadores contra los riesgos de la exposición a agentes cancerígenos, y establecer un sistema apropiado de registros; e) adoptar las medidas necesarias para que todos los trabajadores que han estado, están o corren el riesgo de estar expuestos a agentes cancerígenos, reciban toda la información disponible sobre los peligros que éstos revisten y, sobre las medidas que deben aplicarse; f) asegurar que se proporcionen a los trabajadores los exámenes médicos o los exámenes o investigaciones de orden biológico o de otro tipo, durante el empleo o después del mismo, que sean necesarios para evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales. Infortunadamente, este Convenio sólo debe ser ejecutado por los países miembros que lo ratifiquen, no estando Colombia entre ellos, a la fecha. Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

14 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados Para determinar la verdadera extensión de las enfermedades profesionales, entre ellas el cáncer de origen ocupacional, es necesario hacer uso de múltiples fuentes de información disponibles (33), tales como los registros poblacionales de cáncer; los registros de mortalidad; los archivos históricos disponibles en las empresas sobre la exposición ocupacional de los trabajadores, y las mediciones de higiene industrial efectuadas en grandes áreas, secciones o puestos de trabajo; las historias laborales consideradas como el instrumento más importante para el diagnóstico adecuado del cáncer ocupacional (34) y las historias clínicas, entre otras, todas las cuales contienen información confidencial que debe ser articulada en su procesamiento y análisis, a través de sistemas de vigilancia epidemiológica del cáncer por exposición a factores ocupacionales, regulados e intervenidos por el Estado. Ninguno de los artículos revisados, correspondientes a países desarrollados informó haber estimado los valores de FA con base en los resultados de sistemas de vigilancia epidemiológica para esta enfermedad profesional. Entre las limitaciones reconocidas para la interpretación y el uso de los riesgos atribuibles poblacionales, puede decirse que (2): Dependen de la forma en que tanto la exposición (sus niveles y prevalencia) como los factores de confusión se distribuyen en la población estudiada; por lo tanto son tiempo y lugar específicos (20, 27); es decir, expresan las circunstancias de exposición propias del lugar y el tiempo en los cuales fue conducido el estudio. Así, en áreas geográficas con alta prevalencia de ocupaciones de alto riesgo, los estimados podrían sobreestimar los valores de los riesgos, si dichas cifras se aplican a otras poblaciones o a escala nacional; de manera inversa, de existir diversas áreas geográficas altamente especializadas en producción similar, los estimados derivados en cualquiera de estas áreas podrían ser razonablemente extrapolados a las demás. No indican mucho sobre el grado de evitabilidad del factor de riesgo bajo estudio, ni sobre la factibilidad de que sean tomadas en cuenta ciertas estrategias preventivas, por lo cual, puede ocurrir que una exposición con un RA más pequeño sea un blanco más efectivo para un programa de intervención que una exposición con un RA más alto. Diversos autores (2,36) han identificado la necesidad de realizar investigaciones sobre cáncer ocupacional específicas por sexo, considerando los cambios dramáticos presentados en las últimas décadas respecto de los patrones de empleo de las mujeres y, la participación de éstas en los lugares de trabajo. La asignación de oficios, de tareas dentro de los oficios y el uso y efectividad de los equipos de protección personal pueden diferir entre hombres y mujeres, además de que los efectos de las exposiciones ocupacionales pueden ser modificados y confundidos por exposiciones a factores no ocupacionales, tales como el tabaquismo, el consumo de alcohol y otros factores endógenos hormonales y genéticos, los que también pueden diferir por sexo. Agradecimientos Este artículo de revisión corresponde a uno de los productos de la investigación Cáncer ocupacional en Colombia, financiada parcialmente por Colciencias (contrato Colciencias-INC Nº 546 de 2002, código del proyecto Nº ), la Terry Fox Run Award-Colombia (fondos recaudados en el año 2000), el Departamento Nacional de Planeación (DNP) y el Ministerio de Hacienda y Crédito Público de Colombia (recursos de inversión de la nación, años 2004 y 2005, rubros presupuestales Nº y , respectivamente). Los autores agradecen al Instituto Nacional de Cancerología ESE por el entrenamiento impartido para la escritura de artículos científicos a través del curso de redacción y, al profesor Carlos Hernández por sus revisiones y aportes iniciales a este documento. También agradecen al doctor Juan Manuel Rodríguez (ex editor asistente de la Revista Colombiana de Cancerología), por sus indicaciones generales sobre la redacción del texto. Referencias 1. Stellman JM, Stellman SD. Cancer and the workplace. CA Cancer J Clin. 1996;46(2): Barone-Adesi F, Richiardi L, Merletti F. Population attributable risk for occupational cancer in Italy. Int J Occup Environ Health. 2005;11(1): Danaei G, Vander-Hoorn S, López AD, Murray CJ, Ezzati M, Comparative Risk Assessment collaborating group (Cancers). Causes of cancer in the world: comparative risk 102 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

15 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet. 2005;366(9499): Martínez-Peñalver I. Cáncer, epidemiología y genética. Rev Cubana Oncol. 2000;16(3): Frumkin H. Cancer epidemiology and the workplace. Salud Publica Mex. 1997;39(4): Driscoll T, Steenland K, Pruss-Ustun A, Imel-Nelson DI, Leigh J. Occupational carcinogens: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Geneva: World Health Organization; Ames BN, Gold LS. The causes and prevention of cancer: gaining perspective. Environ Health Perspect. 1997;105 Suppl 4: Robaina-Aguirre C, Robaina-Aguirre F. La epidemiología ocupacional en países en desarrollo. Rev Cubana Med Gen Integr. 2004;20(2): Murillo RH. La investigación en el Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Rev Col Cancerol. 2004;8(4): Matos E, Vilensky MV, Boffetta PB. Environmental and occupational cancer in Argentina: a case-control lung cancer study. Cad Saude Publica. 1998;14 Suppl 3: Fabiánová E, Szeszenia-Dabrowska N, Kjaerheim K, Boffetta P. Occupational cancer in central European countries. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Andersen A, Barlow L, Engeland A, Kjaerheim K, Lynge E, Pukkala E. Work-related cancer in the Nordic countries. Scand J Work Environ Health. 1999;25 Suppl 2: Coggon D. Occupational cancer in the United Kingdom. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Austoker J. Cancer prevention: setting the scene. BMJ. 1994;308(6941): Veys CA. ABC of work related disorders: occupational cancers. BMJ. 1996;313(7057): Kunst AE, Groenhof F, Mackenbach JP, Health EW. Occupational class and cause specific mortality in middle aged men in 11 European countries: comparison of population based studies: EU Working Group on Socioeconomic Inequalities in Health. BMJ. 1998;316(7145): Tominaga S. Major avoidable risk factors of cancer. Cancer Lett. 1999;143 Suppl 1:S Clapp R. Environment and health: 4 Cancer. CMAJ. 2000;163(8): Levi F. Cancer prevention: epidemiology and perspectives. Eur J Cancer. 1999;35(14): Merler E, Vineis P, Alhaique D, Miligi L. Occupational cancer in Italy. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Steenland K, Burnett C, Lalich N, Ward E, Hurrell J. Dying for work: the magnitude of US mortality from selected causes of death associated with occupation. Am J Ind Med. 2003;43(5): World Health Organization (WHO). WHO comparative risk analysis of the contribution of occupational risk factors to the global burden of disease. Geneva: World Health Organization; World Health Organization (WHO). Quantifying selected major risks to health. In: World Health Organization (WHO). The world health report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneva: World Health Organization; p Boffetta P, Kogevinas M. Introduction: epidemiologic research and prevention of occupational cancer in Europe. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Mendes R. [The impact of occupational effects on worker s health: II Mortality]. Rev Saude Publica. 1988;22(5): [Article in Portuguese]. 26. Kogevinas M, t Mannetje A, Cordier S, Ranft U, González CA, Vineis P, et al. Occupation and bladder cancer among men in Western Europe. Cancer Causes Control. 2003;14(10): Brüske-Hohlfeld I. Occupational cancer in Germany. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: González CA, Agudo A. Occupational cancer in Spain. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Aubrun JC, Binet S, Bozec C, Brochard P, Dimerman S, Fontaine B, et al. Occupational cancer in France: epidemiology, toxicology, prevention, and compensation. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Deschamps F, Barouh M, Deslee G, Prevost A, Munck JN. Estimates of work-related cancers in workers exposed to carcinogens. Occup Med (Lond). 2006;56(3): Teschke K, Barroetavena MC. Occupational cancer in Canada: what do we know? CMAJ. 1992;147(10): Bulbulyan MA, Boffetta P. Occupational cancer in the European part of the Commonwealth of Independent States. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Leigh J, Macaskill P, Kuosma E, Mandryk J. Global burden of disease and injury due to occupational factors. Epidemiology. 1999;10(5): Landrigan PJ. The prevention of occupational cancer. CA Cancer J Clin. 1996;46(2): Organización Internacional del Trabajo (OIT). C139 Convenio sobre el cáncer profesional, Ginebra: Organización Internacional del Trabajo; Carpenter L, Roman E. Cancer and occupation in women: identifying associations using routinely collected national data. Environ Health Perspect. 1999;107 Suppl 2: Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

16 Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados Anexo 1. Tabla resumen de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación, estimadas en países desarrollados Localización anatómica del cáncer Global Área geográfica Estudio Exposición ocupacional Estados Unidos Barone et al. (2005) (2), refiriéndose a un grupo de 10 científicos en 1978 Barone et al. (2005) (2), refiriéndose a Doll y Peto, 1981 Driscoll et al. (2004) (6), refiriéndose a Leigh et al Europa Kogevinas et al. (2003), (26) Fracción de cáncer atribuible a la ocupación Carcinógenos ocupacionales 20%-40% Carcinógenos ocupacionales 2%-8% Carcinógenos ocupacionales 6%-10% Alguna vez empleado en ocupaciones definidas a priori como de alto riesgo Primer empleo en una ocupación de alto riesgo antes de 1950, con edad al diagnóstico menor de 50 años 4,2% (IC95% = 0,8%-7,6%) 37% (IC95% = 1,2% - 59,4%) Europa Occidental Boffeta y Kogevinas (1999) (24) Carcinógenos ocupacionales 4% Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 3,18% (H= 5,67%; M= 0,22%) RAp= 50% Asbesto (cáncer respiratorio en hombres, Italia Merler et al. (1999), (20) área restringida al norte de Italia) Asbesto, sílice y PAH RAe= 23%-58% (H) Hígado Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21) Cloruro de vinilo 0,4%-1,1% (H) Laringe Leucemias Mesotelioma Nasal (sinonasal y nasofaríngeo) Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21) Exposición combinada a ácido sulfúrico y aceite mineral 1%-20% (H) Europa Occidental Boffeta y Kogevinas (1999), (24) Carcinógenos ocupacionales 2%-8% (H); 0%-1% (M) Mundial OMS (2003), (22) Carcinógenos ocupacionales 2% Estados Unidos Barone et al. (2005), (2) Exposición combinada a benceno, óxido de etileno y dos niveles diferentes de radiación ionizante Steenland et al. (2003), (21) Radiación ionizante externa 0,8%-2,8% 0,02% (expuestos a 100 o más msv) 0,01% (expuestos entre 50 y 100 msv) Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 1,2% Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Spirtas et al Asbesto 85% (H-Global); 88% (H-Pleural) 58% (H- Peritoneal) 23% (M-Global) Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 75% Italia Barone et al. (2005), (2) Asbesto (solamente) 80%-90% (H-Pleural) Merler et al. (1999), (20) Asbesto RAe= 100% (H-Pleural) Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21) Trabajadores de muebles de madera, trabajadores con madera contrachapada, fabricantes de modelos en madera; níquel, cromo hexavalente 30%-46% (H) Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 1,1% Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Martuzzi et al Polvo del cuero 92%; 60% en una población más grande, con exposiciones heterogéneas Polvo del cuero RAp= 92% (H) Italia Merler et al. (1999), (20) Polvos de madera y cuero RAe > 80% Piel no melanoma Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21) Exposición combinada a PAH y arsénico 1,2%-6,0% (H) Continúa 104 Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):89-105

17 Ma r t h a Pat r ic i a Ro j a s, And r é s Ign a c i o Ve c i n o Localización anatómica del cáncer Pulmón Área geográfica Estudio Exposición ocupacional Fracción de cáncer atribuible a la ocupación Mundial OMS (2003) (22) Carcinógenos ocupacionales 9% Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Doll y Peto, 1981 Carcinógenos ocupacionales 15% (H); 5% (M) Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Hinds et al. 1985; Lerchen et al. 1987; Vineis et al. 1988; Morabia et al Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Steenland et al Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Samet, 1989 Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Hackshaw et al Carcinógenos pulmonares industriales clásicos (arsénico, asbesto, berilio, cadmio, cromo, humos de diesel, níquel, sílice), humo de cigarrillo ambiental (ETS) en el trabajo y gas radón 6,1%-17,3% (H); 2% (M) 9% (H); 2% (M) Gas radón 1,3% Humo de cigarrillo ambiental (ETS) en el trabajo 5,7% (entre los nunca fumadores) Europa Occidental Boffeta y Kogevinas (1999), (24) Carcinógenos ocupacionales 13%-18% (H); 1%-5% (M) Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 16,2% Italia Barone et al. (2005), (2) Barone et al. (2005), (2) Asbesto (solamente) Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Magnani et al Barone et al. (2005), (2), refiriéndose a Martuzzi et al Merler et al. (1999), (20) Actividades industriales y ocupaciones con exposición conocida a carcinógenos pulmonares (lista A) Actividades industriales y ocupaciones con exposiciones a carcinógenos pulmonares, conocidas (lista A) o sospechosas (lista B) Asbesto (tanto por exposiciones ocupacionales como no ocupacionales) Asbesto (vivir en municipalidades con un incremento estadísticamente significativo de muertes por neoplasias pleurales asociados con la exposición a) 5%-16% (H) 12%-36% (H) 3%-52% (H); excluyendo 2 estudios de casos y controles: 7%-20% (H) 18% (H); 10% (M) ciudad de Casale Monferrato 4% (H) RAp= 20% (H, área de astilleros en Trieste, al Norte de Italia) Asbesto Asbesto, sílice y PAH RAe= 8%-33% (H) Carcinógenos confirmados en humanos RAp= 12%-39% (H) RAe= 31%-84% (H) Carcinógenos confirmados + probables, en humanos RAp= 25,5%-48,1% (H) Riñón Estados Unidos Steenland et al. (2003), (21) Producción de coque 0,8% (H) rango entre 0%-2,3% Vejiga España Estados Unidos Europa González y Agudo (1999), (28), refiriéndose a González et al González y Agudo (1999), (28), refiriéndose a González et al Barone et al. (2005) (2), refiriéndose a Doll y Peto, 1981 Steenland et al. (2003), (21), refiriéndose a Vineis y Simonato, 1991 (hombres) y a Silverman et al (mujeres) Carcinógenos ocupacionales 12% (seis provincias españolas) Industria textil 16% (Mataró, área de Cataluña) Carcinógenos ocupacionales 10% (H); 5% (M) Carcinógenos ocupacionales 7%-19% (H); 11% (M) Empleado en cualquier ocupación de alto riesgo 4%-7% (H) Barone et al. (2005), (2) Hidrocarburos Aromáticos Policíclicos (PAH, en inglés) 4% Kogevinas et al. (2003), (26) Carcinógenos ocupacionales 5%-10% (H) Europa Occidental Boffeta y Kogevinas (1999), (24) Carcinógenos ocupacionales 2%-10% (H); 0%-5% (M) Francia Deschamps et al. (2006), (30) Carcinógenos ocupacionales 2,1% Italia Barone et al. (2005), (2) Carcinógenos ocupacionales 4%-24% (H), valor superior posiblemente asociado con colorantes Merler et al. (1999), (20) Colorantes RAe= 100% (H) Abreviaturas: H: hombres, M: mujeres Rev Colomb Cancerol 2008;12(2):

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