*Cuestionario médico general - Inicio
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- Ernesto Murillo Jiménez
- hace 8 años
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1 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts (781) Fax (781) *Cuestionario médico general - Inicio Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible. mbre: (apellido, nombre, segundo nombre) Fecha: (mm/dd/aa) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: mbre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Cargo de trabajo: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) N.º de identificación de empleado: Página 1 de 12 Últimos cuatro dígitos del N.º del Seguro Social: XXX-XX- Teléfono particular: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Tipo de examen: Ejecutivo Preasignación Supervisión médica Otro La Ley de Discriminación por Información Genética (Genetic Information ndiscrimination Act, GINA) de 2008 prohíbe a los empleadores y a otras entidades cubiertos por el Título II de GINA solicitar o exigir información genética de una persona o un familiar de la persona, excepto lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La "información genética" según lo definido por GINA, incluye los antecedentes médicos familiares de una persona, los resultados de las pruebas genéticas de una persona o de un integrante de la familia de la persona, el hecho de que una persona o un integrante de la familia de la persona solicitó o recibió servicios genéticos, o la información genética de un feto de una persona o un miembro la familia de la persona, o un embrión legalmente en poder de una persona o un integrante de la familia que reciben servicios de asistencia de salud reproductiva. Certifico que las respuestas a continuación son verdaderas y correctas hasta donde recuerdo. Firma del empleado: Fecha: Firma del revisor médico: Fecha: Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar
2 *Este cuestionario cumple con los requisitos del cuestionario respecto del Estándar de Protección para Uso de Respiradores (Respirator Protection Standard) de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) (29CFR AppC) para la Parte A Secciones 1 y 2. Página 2 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar
3 ANTECEDENTES MÉDICOS ANTECEDENTES PERSONALES Estado civil Casado Soltero Separado Sexo: Masculino Femenino Cantidad de hijos Divorciado Viudo Fuma? Cant. de paquetes Ha fumado en el Cant. de años Fecha en de cigarrillos pasado? en los que que dejó de fumados por día fumó fumar: País de nacimiento Cuántas veces por semana hace ejercicio? Tipo de ejercicio: Usa tabaco sin humo? Alguna vez toma bebidas alcohólicas? Alguna vez ha tenido un problema por drogas o alcohol? Qué cantidad usa Ha usado tabaco sin humo por día? en el pasado? Si la respuesta es, cuántas copas toma en una semana? Si la respuesta es, explique: Cant. de años: Cuándo bebió por última vez? Fecha en que dejó de fumar: Es usted diestro, zurdo o ambidiestro? ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ocupación habitual: Trabajo actual: describa las actividades de trabajo Cant. de años en la presente ocupación: Alguna vez se ha lesionado en el trabajo? Si la respuesta es, indique la fecha y describa: SERVICIO MILITAR: VIAJES AL EXTRANJERO DURANTE EL AÑO PASADO: Si la respuesta es, detalle los países: MEDICAMENTOS ACTUALES Fármaco Dosis/Horario Fármaco Dosis/Horario ALERGIAS (medicamentos y ambientales) Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? (marque las casillas que correspondan) Cáncer Diabetes Presión arterial alta Ataque cardíaco Accidente cerebrovascular Enfermedad hepática Hepatitis Angina de pecho Enfermedad renal Apnea del sueño Claustrofobia (temor a los espacios cerrados) Asma Neumonía Tuberculosis (TB) Cáncer de pulmón Costillas rotas Bronquitis crónica Trastorno psiquiátrico Ansiedad Depresión Trastorno bipolar Trastorno hemorrágico Artritis Convulsiones Reacciones alérgicas que interfirieron con la respiración Asbestosis Enfisema Silicosis Neumotórax (pulmón colapsado) Cirugía o lesiones en el pecho Otros problemas pulmonares Insuficiencia cardíaca Hinchazón de las piernas o los pies Arritmia cardíaca (latidos cardíacos irregulares) Hospitalizaciones/Operaciones Complicaciones Año Hospital Accidentes/Lesiones (es decir, huesos rotos/fracturas, esguinces, distensiones incluidas lesiones de cartílagos y ligamentos) Describa y feche: Comentarios o explicaciones:_ Página 3 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar
4 Comentarios del examinador: Página 4 de 12 rev. 04/12/2012
5 REVISIÓN DE SISTEMAS Tiene un problema existente o reciente con lo detallado a continuación? General Insomnio 1. Somnolencia durante el día 2. Anemia 3. Fiebre 4. Disminución/aumento reciente 5. en los últimos 6 meses Sudoración nocturna 6. Glándulas hinchadas 7. Hinchazón en las axilas o la 8. ingle Fatiga 9. Piel Erupciones o alergias cutáneas 10. Cicatrización deficiente 11. Hematomas que se producen 12. con facilidad Cambio en bultos/lunares 13. Ojos Visión borrosa 14. Visión doble 15. Dolor o irritación ocular 16. Pérdida de la visión en un ojo 17. Cataratas 18. Glaucoma 19. Usa anteojos/lentes de 19. contacto Color 20. Oídos Usa audífonos 21. Zumbidos en los oídos 22. Sordera/problemas de audición 23. Infecciones del oído 24. Lesión en los oídos 25. Tímpano roto 26. Cualquier otro problema 27. auditivo Nariz Ronquido 28. Sinusitis 29. Sangrado 30. Congestión nasal sin resfrío 31. Dificultad para percibir olores 32. Garganta Infecciones/estreptococos 33. Ronquera 34. Dificultad para tragar 35. Sistema endocrino Cavidad oral Problemas en la tiroides 36. Intolerancia al frío 37. Intolerancia al calor 38. Sed en exceso 39. Hambre en exceso 40. Encías que sangran con 41. facilidad Problemas dentales 42. Sentido del gusto 43.. Pulmones Disnea en reposo 44. Disnea al caminar rápido en 45. terreno plano o al subir una colina levemente pronunciada o una cuesta inclinada Disnea al caminar con otras personas a paso normal en un 46. terreno plano Tener que detenerse para 47 respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano Disnea al bañarse o vestirse 48. Disnea que interfiere con su 49. trabajo Tos que produce flema (esputo 50 espeso) Tos que lo despierta temprano 51 a la mañana Tos que ocurre mayormente 52 cuando está recostado Tos con sangre durante el mes 53 pasado Sibilancia 54. Sibilancia que interfiere con su 55 trabajo Dolor torácico cuando respira 56 profundamente Cualquier otro síntoma que 57. considere que puede estar relacionado con problemas pulmonares Respirador Problemas cutáneos por el uso 58. del respirador Ansiedad por el uso del 59. respirador Problema musculoesquelético 60. que interfiere con el uso del respirador Cualquier otro problema que 61. interfiere con el uso del respirador Corazón Dolor u opresión en el pecho 62. en reposo Dolor u opresión en el pecho al 63. realizar esfuerzos Dolor u opresión en el pecho 64. que interfiere con su trabajo En los últimos dos años, ha 65. notado que su corazón se salta u omite un latido? Acidez estomacal o indigestión 66. no relacionadas con la alimentación Soplo cardíaco 67. Mamas Bultos 68. Secreción 69. Abdomen Náuseas/vómitos 70. Cambio en los hábitos 71. intestinales Heces con sangre 72. Heces negras o alquitranadas 73. Acidez estomacal 74. Úlcera 75. Diarrea 76. Estreñimiento 77. Página 5 de 12 rev. 04/12/2012
6 Antecedentes de ictericia 78. Dolor abdominal 79. Hernia 80. Intolerancia a alimentos 81. Sistema genitourinario Aumento de la frecuencia 82. urinaria Ardor al orinar 83. Sangre en la orina 84. Cálculos renales Infecciones en la orina Columna Dificultad para mover los brazos 87. o las piernas Dificultad para mover la cabeza 88. hacia arriba o hacia abajo Dificultad para mover la cabeza 89. hacia los lados Debilidad en cualquiera de las 90 extremidades Dolor de espalda 91 Lesión lumbar 92. Cirugía lumbar 93. Articulaciones Hinchazón 94. Rigidez 95 Dolor al caminar 96 Pérdida del movimiento 97 Dificultad para doblar las rodillas 98. Dificultad para ponerse en 99. cuclillas Sistema Problemas circulatorios 100 vascular Calambres en las piernas 101 Várices 102 Sistema neurológico Para mujeres únicamente Para hombres únicamente Flebitis 103 Convulsiones 104 Dolores de cabeza 105 Desmayos 106 Entumecimiento 107 Debilidad 108 Mareos 109 Dificultad para hablar 110 Temblores 111 Fecha del período menstrual más 112 reciente Cant. de embarazos 113 Cant. de abortos espontáneos 114 Cant. de nacimientos 115 Infertilidad 116. Problemas de próstata 117. Considera que actualmente padece una discapacidad y siente que necesita alguna adaptación al respecto? Si la respuesta es, cuál es la discapacidad y qué adaptación se solicita? Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 6 de 12 rev. 04/12/2012
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8 CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES EXPOSICIONES A NIVEL OCUPACIONAL Y AMBIENTAL A continuación se detalla una lista de agentes o exposiciones a los que podría haberse enfrentado en su trabajo o fuera del trabajo. En las tres columnas marcadas A, B, C, las columnas diferencian el lugar donde usted podría haberse enfrentado a exposiciones. Debajo de estas categorías, hay casillas marcadas con "sí", "baja", "media", "alta". Si ha estado expuesto, marque, luego indique el grado de exposición. A. Trabajo actual B. Trabajo anterior C. Fuera del trabajo Si la respuesta es, marque una I. Solventes Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Alcoholes (p. ej., metilo, madera) Pinturas, barnices, desengrasantes Tetracloruro de carbono Benceno, tolueno, xileno Tri-, tetracloretileno Productos derivados de petróleo/gasolina Otros: II. Elementos y metales Arsénico Cadmio Cromo Plomo Mercurio Otros: III. Polvo Asbesto Silicio (p. ej., arena) Otros: IV. Otras sustancias químicas Pesticidas PCB Otros: V. Otros aspectos Radiación ionizante (p. ej., radiografías, radioisótopos) Otros: Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 8 de 12 rev. 04/12/2012
9 SOLO COMPLETE ESTA SECCIÓN SI SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA DE VIGILANCIA RESPECTO DE LA EXPOSICIÓN AL ASBESTO CUESTIONARIO INICIAL SOBRE LOS PULMONES 29CFR requerido para los exámenes sobre asbesto a personas recientemente contratadas ANTECEDENTES OCUPACIONALES 1. A. El año pasado, trabajó a tiempo completo (30 horas por semana o más) durante 6 meses o más? Si la respuesta a 1A es : B. Alguna vez ha trabajado durante un año o más en algún lugar con polvo? Trabajo específico/industria: Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa C. Alguna vez ha estado expuesto a emanaciones químicas o gases en su trabajo? Trabajo específico/industria Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa D. Cuál ha sido su ocupación o trabajo habitual, donde ha trabajado la mayor cantidad de tiempo? 1. Ocupación laboral: 2. Cantidad de años empleado en esta ocupación 3. Puesto/cargo 4. Negocios, campo o industria (En las líneas debajo, registre los años en los que trabajó en cualquiera de estas industrias, p. ej., de 1960 a 1969). Alguna vez ha trabajado Años trabajados E. en una mina? F. en una cantera? G. en una fundición? H. en un taller de alfarería? I. en una fábrica de algodón, lino o estopa? J. con asbesto? 2. A. Considera que tiene buena salud? Si la respuesta es, indique el motivo B. Tiene algún defecto de visión? C. Tiene algún defecto de audición? Si la respuesta es, indique la naturaleza del defecto D. Sufre o alguna vez ha sufrido de lo siguiente? a. Epilepsia (o ataques, crisis epilépticas, convulsiones) b. Fiebre reumática c. Enfermedad renal d. Enfermedad de la vejiga e. Diabetes f. Ictericia Resfríos de pecho y enfermedades del tórax 3. A. Si se resfría, generalmente el resfrío le afecta el pecho? ("Generalmente" significa más de la mitad del tiempo) 4. A. Durante los últimos 3 años, ha tenido alguna enfermedad del tórax que lo alejó del trabajo, lo obligó a quedarse en su casa o en cama? Si la respuesta a 4A es, responda 4B y 4C B. Produce flemas en alguna de estas enfermedades del tórax? se resfría Página 9 de 12 rev. 04/12/2012
10 C. En los últimos 3 años, cuántas de dichas enfermedades con producción (aumento) de flema tuvo con una duración de una semana o más? Cantidad de enfermedades Ninguna de esas enfermedades 5. A. Tuvo algún problema pulmonar antes de los 16 años? 6. Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? 1A. Ataques de bronquitis Si la respuesta a 1A es, responda 1B y 1C: B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad tuvo el primer ataque? Edad en años 2A. Neumonía (incluye bronconeumonía) Si la respuesta a 2A es, responda 2B y 2C B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 3A. Rinitis alérgica Si la respuesta a 3A es, responda 3B y 3C B. Fue confirmada por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 7. A. Alguna vez ha tenido bronquitis crónica? Si la respuesta a 7A es, responda 7B, 7C y 7D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 8. A. Alguna vez ha tenido enfisema? Si la respuesta a 8A es, responda 8B, 8C y 8D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años 9. A. Alguna vez ha tenido asma? Si la respuesta a 9A es, responda 9B, 9C, 9D y 9E B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años E. Si ya no lo padece más, qué edad tenía usted cuando dejó de manifestarse? 10. Alguna vez ha tenido A. alguna otra enfermedad del tórax? Si la respuesta es, especifique B. Ha tenido alguna cirugía torácica? Si la respuesta es, especifique C. Ha tenido alguna lesión torácica? Si la respuesta es, especifique 11. A. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía problemas cardíacos? Si la respuesta a 11A es, responda 11B B. Alguna vez se ha sometido a tratamiento por un problema cardíaco en los últimos 10 años? 12. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía presión alta (hipertensión) en los últimos 10 años? 13. Cuándo se realizó su última radiografía de tórax? (año) 14. Dónde se realizó su última radiografía de tórax (si lo sabe)? 15. Cuál fue el resultado? Tos 16. A. Tiene tos habitualmente? (Considere una tos cuando fumó por Página 10 de 12 rev. 04/12/2012
11 primera vez o en su primera salida al aire libre. Excluya la carraspera) Si la respuesta es, salte a la pregunta 16C B. Tose habitualmente unas 4 a 6 veces por día, 4 o más días en la semana? C. Tose habitualmente apenas se levanta a la mañana? D. Tose habitualmente durante el resto del día o a la noche? Si la respuesta a 16A, B, C o D es, conteste lo siguiente. Si la respuesta es, marque NO CORRESPONDE y salte a la pregunta 17A. Página 11 de 12 rev. 04/12/2012 E. Tose así habitualmente la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos o más durante el año? F. Durante cuántos años ha tenido tos? Cantidad de años Episodios de tos y flema 17. A. Alguna vez ha tenido períodos o episodios (aumento*) de tos y flema que duraron 3 semanas o más cada año? *Para personas que habitualmente tienen tos o flema si la respuesta es : B. Durante cuánto tiempo ha tenido al menos 1 de dichos episodios Cant. de años: por año? Sibilancia 18 A. Alguna vez escucha sibilancia o silbido en el pecho? 1. Cuando tiene un resfrío 2. A veces, además de cuando tiene un resfrío 3. La mayoría de los días o las noches Si la respuesta a 1, 2 o 3 en 18A es, conteste 18B B. Durante cuántos años se ha manifestado esto? Cant. de años 19. A. Alguna vez ha tenido un ataque de sibilancia que le ha producido disnea? B. Cuántos años tenía cuando tuvo dicho ataque por primera vez? Edad en años: C. Ha tenido 2 o más de dichos episodios? D. Alguna vez necesitó medicamentos o tratamiento para estos ataques? Falta de aire 20. A. Tiene problemas de disnea cuando se apura en un terreno plano o sube una colina levemente pronunciada? Si la respuesta es, responda 21A, 21B, 21C, 21D y 21E. B. Tiene que caminar más despacio que otras personas de su edad cuando lo hace en un terreno plano a causa de falta de aire? C. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano? D. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina unas 100 yardas (o después de unos minutos) en un terreno plano? E. Le falta demasiado el aire cuando deja su casa o al vestirse o subir un tramo de la escalera? Tabaco 21. A. Alguna vez ha fumado cigarrillos? ( se refiere a menos de 20 paquetes de cigarrillos o 12 onzas de tabaco en la vida o menos de 1 cigarrillo al día durante 1 año) B. Ahora fuma cigarrillos (desde hace un mes)? C. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarrillos Edad en años: regularmente? D. Si dejó de fumar totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de Edad en la que dejó de hacerlo? fumar: E. Cuántos cigarrillos fuma por día ahora? Cant. de cigarrillos por día: F. En promedio durante todo el tiempo que fumó, cuántos cigarrillos Cant. de cigarrillos por día: fumó por día? G. Inhala o inhaló el humo del cigarrillo? En Moderadamente 22. A. Alguna vez ha fumado en pipa con regularidad? ("" significa más de 12 onzas de tabaco en una vida) Si la respuesta a 22A es, responda 22B, 22C, 22D y 22E absoluto Apenas Intensamente
12 B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar en pipa con regularidad? 2. Si dejó de fumar en pipa totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio, durante todo el tiempo que fumó en pipa, cuánto tabaco de pipa fumó por semana? (onzas por semana [una bolsa estándar de tabaco contiene 1 ½ onzas]) Edad: Edad en la que dejó de fumar: Cant. de onzas de tabaco D. Cuánto tabaco de pipa fuma ahora? Cant. de onzas por semana E. Inhala o inhaló el humo de la pipa? En absoluto Apenas 23. A. Alguna vez ha fumado cigarros con regularidad? ("" significa más de 1 por semana durante un año). Si la respuesta a 23A es, responda 23B, 23C, 23D y 23E B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarros? Edad: 2. Si dejó de fumar cigarros totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio durante todo el tiempo que fumó cigarros, cuántos cigarros fumó por semana? Edad: Cant. de cigarros por semana D. Cuántos cigarros fuma por semana ahora? Cant. de cigarros por semana E. Inhala o inhaló el humo del cigarro? En absoluto Apenas Indique si aún fuma cigarros. Indique si aún fuma cigarros. Actualmente no fuma en pipa Moderadamente Intensamente Indique si no fuma cigarros actualmente. Moderadamente Intensamente Más comentarios sobre respuestas positivas: Comentarios del examinador: Página 12 de 12 rev. 04/12/2012
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