*Cuestionario médico general - Inicio

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "*Cuestionario médico general - Inicio"

Transcripción

1 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts (781) Fax (781) *Cuestionario médico general - Inicio Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible. mbre: (apellido, nombre, segundo nombre) Fecha: (mm/dd/aa) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: mbre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Cargo de trabajo: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) N.º de identificación de empleado: Página 1 de 12 Últimos cuatro dígitos del N.º del Seguro Social: XXX-XX- Teléfono particular: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Tipo de examen: Ejecutivo Preasignación Supervisión médica Otro La Ley de Discriminación por Información Genética (Genetic Information ndiscrimination Act, GINA) de 2008 prohíbe a los empleadores y a otras entidades cubiertos por el Título II de GINA solicitar o exigir información genética de una persona o un familiar de la persona, excepto lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La "información genética" según lo definido por GINA, incluye los antecedentes médicos familiares de una persona, los resultados de las pruebas genéticas de una persona o de un integrante de la familia de la persona, el hecho de que una persona o un integrante de la familia de la persona solicitó o recibió servicios genéticos, o la información genética de un feto de una persona o un miembro la familia de la persona, o un embrión legalmente en poder de una persona o un integrante de la familia que reciben servicios de asistencia de salud reproductiva. Certifico que las respuestas a continuación son verdaderas y correctas hasta donde recuerdo. Firma del empleado: Fecha: Firma del revisor médico: Fecha: Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

2 *Este cuestionario cumple con los requisitos del cuestionario respecto del Estándar de Protección para Uso de Respiradores (Respirator Protection Standard) de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) (29CFR AppC) para la Parte A Secciones 1 y 2. Página 2 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

3 ANTECEDENTES MÉDICOS ANTECEDENTES PERSONALES Estado civil Casado Soltero Separado Sexo: Masculino Femenino Cantidad de hijos Divorciado Viudo Fuma? Cant. de paquetes Ha fumado en el Cant. de años Fecha en de cigarrillos pasado? en los que que dejó de fumados por día fumó fumar: País de nacimiento Cuántas veces por semana hace ejercicio? Tipo de ejercicio: Usa tabaco sin humo? Alguna vez toma bebidas alcohólicas? Alguna vez ha tenido un problema por drogas o alcohol? Qué cantidad usa Ha usado tabaco sin humo por día? en el pasado? Si la respuesta es, cuántas copas toma en una semana? Si la respuesta es, explique: Cant. de años: Cuándo bebió por última vez? Fecha en que dejó de fumar: Es usted diestro, zurdo o ambidiestro? ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ocupación habitual: Trabajo actual: describa las actividades de trabajo Cant. de años en la presente ocupación: Alguna vez se ha lesionado en el trabajo? Si la respuesta es, indique la fecha y describa: SERVICIO MILITAR: VIAJES AL EXTRANJERO DURANTE EL AÑO PASADO: Si la respuesta es, detalle los países: MEDICAMENTOS ACTUALES Fármaco Dosis/Horario Fármaco Dosis/Horario ALERGIAS (medicamentos y ambientales) Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? (marque las casillas que correspondan) Cáncer Diabetes Presión arterial alta Ataque cardíaco Accidente cerebrovascular Enfermedad hepática Hepatitis Angina de pecho Enfermedad renal Apnea del sueño Claustrofobia (temor a los espacios cerrados) Asma Neumonía Tuberculosis (TB) Cáncer de pulmón Costillas rotas Bronquitis crónica Trastorno psiquiátrico Ansiedad Depresión Trastorno bipolar Trastorno hemorrágico Artritis Convulsiones Reacciones alérgicas que interfirieron con la respiración Asbestosis Enfisema Silicosis Neumotórax (pulmón colapsado) Cirugía o lesiones en el pecho Otros problemas pulmonares Insuficiencia cardíaca Hinchazón de las piernas o los pies Arritmia cardíaca (latidos cardíacos irregulares) Hospitalizaciones/Operaciones Complicaciones Año Hospital Accidentes/Lesiones (es decir, huesos rotos/fracturas, esguinces, distensiones incluidas lesiones de cartílagos y ligamentos) Describa y feche: Comentarios o explicaciones:_ Página 3 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

4 Comentarios del examinador: Página 4 de 12 rev. 04/12/2012

5 REVISIÓN DE SISTEMAS Tiene un problema existente o reciente con lo detallado a continuación? General Insomnio 1. Somnolencia durante el día 2. Anemia 3. Fiebre 4. Disminución/aumento reciente 5. en los últimos 6 meses Sudoración nocturna 6. Glándulas hinchadas 7. Hinchazón en las axilas o la 8. ingle Fatiga 9. Piel Erupciones o alergias cutáneas 10. Cicatrización deficiente 11. Hematomas que se producen 12. con facilidad Cambio en bultos/lunares 13. Ojos Visión borrosa 14. Visión doble 15. Dolor o irritación ocular 16. Pérdida de la visión en un ojo 17. Cataratas 18. Glaucoma 19. Usa anteojos/lentes de 19. contacto Color 20. Oídos Usa audífonos 21. Zumbidos en los oídos 22. Sordera/problemas de audición 23. Infecciones del oído 24. Lesión en los oídos 25. Tímpano roto 26. Cualquier otro problema 27. auditivo Nariz Ronquido 28. Sinusitis 29. Sangrado 30. Congestión nasal sin resfrío 31. Dificultad para percibir olores 32. Garganta Infecciones/estreptococos 33. Ronquera 34. Dificultad para tragar 35. Sistema endocrino Cavidad oral Problemas en la tiroides 36. Intolerancia al frío 37. Intolerancia al calor 38. Sed en exceso 39. Hambre en exceso 40. Encías que sangran con 41. facilidad Problemas dentales 42. Sentido del gusto 43.. Pulmones Disnea en reposo 44. Disnea al caminar rápido en 45. terreno plano o al subir una colina levemente pronunciada o una cuesta inclinada Disnea al caminar con otras personas a paso normal en un 46. terreno plano Tener que detenerse para 47 respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano Disnea al bañarse o vestirse 48. Disnea que interfiere con su 49. trabajo Tos que produce flema (esputo 50 espeso) Tos que lo despierta temprano 51 a la mañana Tos que ocurre mayormente 52 cuando está recostado Tos con sangre durante el mes 53 pasado Sibilancia 54. Sibilancia que interfiere con su 55 trabajo Dolor torácico cuando respira 56 profundamente Cualquier otro síntoma que 57. considere que puede estar relacionado con problemas pulmonares Respirador Problemas cutáneos por el uso 58. del respirador Ansiedad por el uso del 59. respirador Problema musculoesquelético 60. que interfiere con el uso del respirador Cualquier otro problema que 61. interfiere con el uso del respirador Corazón Dolor u opresión en el pecho 62. en reposo Dolor u opresión en el pecho al 63. realizar esfuerzos Dolor u opresión en el pecho 64. que interfiere con su trabajo En los últimos dos años, ha 65. notado que su corazón se salta u omite un latido? Acidez estomacal o indigestión 66. no relacionadas con la alimentación Soplo cardíaco 67. Mamas Bultos 68. Secreción 69. Abdomen Náuseas/vómitos 70. Cambio en los hábitos 71. intestinales Heces con sangre 72. Heces negras o alquitranadas 73. Acidez estomacal 74. Úlcera 75. Diarrea 76. Estreñimiento 77. Página 5 de 12 rev. 04/12/2012

6 Antecedentes de ictericia 78. Dolor abdominal 79. Hernia 80. Intolerancia a alimentos 81. Sistema genitourinario Aumento de la frecuencia 82. urinaria Ardor al orinar 83. Sangre en la orina 84. Cálculos renales Infecciones en la orina Columna Dificultad para mover los brazos 87. o las piernas Dificultad para mover la cabeza 88. hacia arriba o hacia abajo Dificultad para mover la cabeza 89. hacia los lados Debilidad en cualquiera de las 90 extremidades Dolor de espalda 91 Lesión lumbar 92. Cirugía lumbar 93. Articulaciones Hinchazón 94. Rigidez 95 Dolor al caminar 96 Pérdida del movimiento 97 Dificultad para doblar las rodillas 98. Dificultad para ponerse en 99. cuclillas Sistema Problemas circulatorios 100 vascular Calambres en las piernas 101 Várices 102 Sistema neurológico Para mujeres únicamente Para hombres únicamente Flebitis 103 Convulsiones 104 Dolores de cabeza 105 Desmayos 106 Entumecimiento 107 Debilidad 108 Mareos 109 Dificultad para hablar 110 Temblores 111 Fecha del período menstrual más 112 reciente Cant. de embarazos 113 Cant. de abortos espontáneos 114 Cant. de nacimientos 115 Infertilidad 116. Problemas de próstata 117. Considera que actualmente padece una discapacidad y siente que necesita alguna adaptación al respecto? Si la respuesta es, cuál es la discapacidad y qué adaptación se solicita? Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 6 de 12 rev. 04/12/2012

7 Página 7 de 12 rev. 04/12/2012

8 CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES EXPOSICIONES A NIVEL OCUPACIONAL Y AMBIENTAL A continuación se detalla una lista de agentes o exposiciones a los que podría haberse enfrentado en su trabajo o fuera del trabajo. En las tres columnas marcadas A, B, C, las columnas diferencian el lugar donde usted podría haberse enfrentado a exposiciones. Debajo de estas categorías, hay casillas marcadas con "sí", "baja", "media", "alta". Si ha estado expuesto, marque, luego indique el grado de exposición. A. Trabajo actual B. Trabajo anterior C. Fuera del trabajo Si la respuesta es, marque una I. Solventes Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Alcoholes (p. ej., metilo, madera) Pinturas, barnices, desengrasantes Tetracloruro de carbono Benceno, tolueno, xileno Tri-, tetracloretileno Productos derivados de petróleo/gasolina Otros: II. Elementos y metales Arsénico Cadmio Cromo Plomo Mercurio Otros: III. Polvo Asbesto Silicio (p. ej., arena) Otros: IV. Otras sustancias químicas Pesticidas PCB Otros: V. Otros aspectos Radiación ionizante (p. ej., radiografías, radioisótopos) Otros: Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 8 de 12 rev. 04/12/2012

9 SOLO COMPLETE ESTA SECCIÓN SI SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA DE VIGILANCIA RESPECTO DE LA EXPOSICIÓN AL ASBESTO CUESTIONARIO INICIAL SOBRE LOS PULMONES 29CFR requerido para los exámenes sobre asbesto a personas recientemente contratadas ANTECEDENTES OCUPACIONALES 1. A. El año pasado, trabajó a tiempo completo (30 horas por semana o más) durante 6 meses o más? Si la respuesta a 1A es : B. Alguna vez ha trabajado durante un año o más en algún lugar con polvo? Trabajo específico/industria: Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa C. Alguna vez ha estado expuesto a emanaciones químicas o gases en su trabajo? Trabajo específico/industria Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa D. Cuál ha sido su ocupación o trabajo habitual, donde ha trabajado la mayor cantidad de tiempo? 1. Ocupación laboral: 2. Cantidad de años empleado en esta ocupación 3. Puesto/cargo 4. Negocios, campo o industria (En las líneas debajo, registre los años en los que trabajó en cualquiera de estas industrias, p. ej., de 1960 a 1969). Alguna vez ha trabajado Años trabajados E. en una mina? F. en una cantera? G. en una fundición? H. en un taller de alfarería? I. en una fábrica de algodón, lino o estopa? J. con asbesto? 2. A. Considera que tiene buena salud? Si la respuesta es, indique el motivo B. Tiene algún defecto de visión? C. Tiene algún defecto de audición? Si la respuesta es, indique la naturaleza del defecto D. Sufre o alguna vez ha sufrido de lo siguiente? a. Epilepsia (o ataques, crisis epilépticas, convulsiones) b. Fiebre reumática c. Enfermedad renal d. Enfermedad de la vejiga e. Diabetes f. Ictericia Resfríos de pecho y enfermedades del tórax 3. A. Si se resfría, generalmente el resfrío le afecta el pecho? ("Generalmente" significa más de la mitad del tiempo) 4. A. Durante los últimos 3 años, ha tenido alguna enfermedad del tórax que lo alejó del trabajo, lo obligó a quedarse en su casa o en cama? Si la respuesta a 4A es, responda 4B y 4C B. Produce flemas en alguna de estas enfermedades del tórax? se resfría Página 9 de 12 rev. 04/12/2012

10 C. En los últimos 3 años, cuántas de dichas enfermedades con producción (aumento) de flema tuvo con una duración de una semana o más? Cantidad de enfermedades Ninguna de esas enfermedades 5. A. Tuvo algún problema pulmonar antes de los 16 años? 6. Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? 1A. Ataques de bronquitis Si la respuesta a 1A es, responda 1B y 1C: B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad tuvo el primer ataque? Edad en años 2A. Neumonía (incluye bronconeumonía) Si la respuesta a 2A es, responda 2B y 2C B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 3A. Rinitis alérgica Si la respuesta a 3A es, responda 3B y 3C B. Fue confirmada por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 7. A. Alguna vez ha tenido bronquitis crónica? Si la respuesta a 7A es, responda 7B, 7C y 7D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 8. A. Alguna vez ha tenido enfisema? Si la respuesta a 8A es, responda 8B, 8C y 8D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años 9. A. Alguna vez ha tenido asma? Si la respuesta a 9A es, responda 9B, 9C, 9D y 9E B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años E. Si ya no lo padece más, qué edad tenía usted cuando dejó de manifestarse? 10. Alguna vez ha tenido A. alguna otra enfermedad del tórax? Si la respuesta es, especifique B. Ha tenido alguna cirugía torácica? Si la respuesta es, especifique C. Ha tenido alguna lesión torácica? Si la respuesta es, especifique 11. A. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía problemas cardíacos? Si la respuesta a 11A es, responda 11B B. Alguna vez se ha sometido a tratamiento por un problema cardíaco en los últimos 10 años? 12. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía presión alta (hipertensión) en los últimos 10 años? 13. Cuándo se realizó su última radiografía de tórax? (año) 14. Dónde se realizó su última radiografía de tórax (si lo sabe)? 15. Cuál fue el resultado? Tos 16. A. Tiene tos habitualmente? (Considere una tos cuando fumó por Página 10 de 12 rev. 04/12/2012

11 primera vez o en su primera salida al aire libre. Excluya la carraspera) Si la respuesta es, salte a la pregunta 16C B. Tose habitualmente unas 4 a 6 veces por día, 4 o más días en la semana? C. Tose habitualmente apenas se levanta a la mañana? D. Tose habitualmente durante el resto del día o a la noche? Si la respuesta a 16A, B, C o D es, conteste lo siguiente. Si la respuesta es, marque NO CORRESPONDE y salte a la pregunta 17A. Página 11 de 12 rev. 04/12/2012 E. Tose así habitualmente la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos o más durante el año? F. Durante cuántos años ha tenido tos? Cantidad de años Episodios de tos y flema 17. A. Alguna vez ha tenido períodos o episodios (aumento*) de tos y flema que duraron 3 semanas o más cada año? *Para personas que habitualmente tienen tos o flema si la respuesta es : B. Durante cuánto tiempo ha tenido al menos 1 de dichos episodios Cant. de años: por año? Sibilancia 18 A. Alguna vez escucha sibilancia o silbido en el pecho? 1. Cuando tiene un resfrío 2. A veces, además de cuando tiene un resfrío 3. La mayoría de los días o las noches Si la respuesta a 1, 2 o 3 en 18A es, conteste 18B B. Durante cuántos años se ha manifestado esto? Cant. de años 19. A. Alguna vez ha tenido un ataque de sibilancia que le ha producido disnea? B. Cuántos años tenía cuando tuvo dicho ataque por primera vez? Edad en años: C. Ha tenido 2 o más de dichos episodios? D. Alguna vez necesitó medicamentos o tratamiento para estos ataques? Falta de aire 20. A. Tiene problemas de disnea cuando se apura en un terreno plano o sube una colina levemente pronunciada? Si la respuesta es, responda 21A, 21B, 21C, 21D y 21E. B. Tiene que caminar más despacio que otras personas de su edad cuando lo hace en un terreno plano a causa de falta de aire? C. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano? D. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina unas 100 yardas (o después de unos minutos) en un terreno plano? E. Le falta demasiado el aire cuando deja su casa o al vestirse o subir un tramo de la escalera? Tabaco 21. A. Alguna vez ha fumado cigarrillos? ( se refiere a menos de 20 paquetes de cigarrillos o 12 onzas de tabaco en la vida o menos de 1 cigarrillo al día durante 1 año) B. Ahora fuma cigarrillos (desde hace un mes)? C. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarrillos Edad en años: regularmente? D. Si dejó de fumar totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de Edad en la que dejó de hacerlo? fumar: E. Cuántos cigarrillos fuma por día ahora? Cant. de cigarrillos por día: F. En promedio durante todo el tiempo que fumó, cuántos cigarrillos Cant. de cigarrillos por día: fumó por día? G. Inhala o inhaló el humo del cigarrillo? En Moderadamente 22. A. Alguna vez ha fumado en pipa con regularidad? ("" significa más de 12 onzas de tabaco en una vida) Si la respuesta a 22A es, responda 22B, 22C, 22D y 22E absoluto Apenas Intensamente

12 B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar en pipa con regularidad? 2. Si dejó de fumar en pipa totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio, durante todo el tiempo que fumó en pipa, cuánto tabaco de pipa fumó por semana? (onzas por semana [una bolsa estándar de tabaco contiene 1 ½ onzas]) Edad: Edad en la que dejó de fumar: Cant. de onzas de tabaco D. Cuánto tabaco de pipa fuma ahora? Cant. de onzas por semana E. Inhala o inhaló el humo de la pipa? En absoluto Apenas 23. A. Alguna vez ha fumado cigarros con regularidad? ("" significa más de 1 por semana durante un año). Si la respuesta a 23A es, responda 23B, 23C, 23D y 23E B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarros? Edad: 2. Si dejó de fumar cigarros totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio durante todo el tiempo que fumó cigarros, cuántos cigarros fumó por semana? Edad: Cant. de cigarros por semana D. Cuántos cigarros fuma por semana ahora? Cant. de cigarros por semana E. Inhala o inhaló el humo del cigarro? En absoluto Apenas Indique si aún fuma cigarros. Indique si aún fuma cigarros. Actualmente no fuma en pipa Moderadamente Intensamente Indique si no fuma cigarros actualmente. Moderadamente Intensamente Más comentarios sobre respuestas positivas: Comentarios del examinador: Página 12 de 12 rev. 04/12/2012

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 Cuestionario Obligatorio de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) para Uso de

Más detalles

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria)

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria) **Antes de utilizar esta forma, por favor pregunte en la oficina del doctor que lo estará atendiendo, para asegurarse de que ellos no cuentan con una versión de esta forma la cual preferirían que usted

Más detalles

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo:

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo: Cuestionario de Evaluación Médica Obligado por OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Obligatorio para la protección del sistema respiratorio Marque con un círculo

Más detalles

DOCUMENTO CONFIDENCIAL

DOCUMENTO CONFIDENCIAL DOCUMENTO CONFIDENCIAL CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA EN EL USO DE RESPIRADORES Al Patrono: Las contestaciones a las preguntas en la Sección 1 y hasta la pregunta 9 en la Sección 2 de la Parte

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Cuando las normas de OSHA exigent el us de un respirador, el empleado debe llenar un cuestionario como parte de su evaluación

Más detalles

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo:

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo: Apéndice C de la sección 1910.134: Cuestionario OS HA de evaluación para respiradores médicos (Obligatorio) Al empleador: Las respuestas a las preguntas de la sección 1, y a la pregunta 9 de la sección

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area):

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area): 1. Fecha: 2. Nombre: 3. Edad: Parte A-Seccion 1. Obligatorio La información siguiente se debe proporcionar por todos los empleados que han sido seleccionados utilizar cualquier tipo de respirador (por

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO)

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO). Para el empleador:

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Cuestionario inicial de salud

Cuestionario inicial de salud Cuestionario inicial de salud Nombre (letra de imprenta): Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Edad: Estatura: Peso: Médico de atención primaria: Razón de la visita: Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

Más detalles

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres)

Más detalles

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184 Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de

Más detalles

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail:

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD DATOS DEL TOMADOR. Dirección de Oficina: Teléfono(s): E-mail: SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a

Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA. Fecha: Estimado/a Centro Médico Mount Sinai PROGRAMA DE MEDICINA DIAGNÓSTICA Y PREVENTIVA Fecha: Estimado/a Bienvenido al Programa de medicina diagnóstica y preventiva de Mount Sinai. Usted tiene cita con el/la Dr(a) el

Más detalles

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva

Fiebre. pulmonar Sí No Artritis reumatoide Sí No Fiebre (reciente) Sí No Osteoporosis Sí No Bronquitis. Sí No. Insuficiencia cardíaca congestiva Sírvase completar el siguiente formulario con el mayor detalle posible para que conozcamos su estado de salud. Nombre: Fecha: Estatura: Peso: Mano dominante: D I Ubicación y descripción del dolor: Cuándo

Más detalles

DATOS DEL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO

DATOS DEL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITA EN EL MINISTERIO DE L PODER POPULAR PARA LAS FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 40.000.000,00 Bs.F. SOLICITUD DE SEGURO DE LA PÓLIZA DE SEGURO

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

E;F"#################################################################################"

E;F################################################################################# ! #$#%&#'()*#!!,-!!!!!!!./0&)1.2(.!!.)3!4(*562.'.!./670#!! 823!8(7172!)7!9.(2! :;,==?!83@3! A7)3!B!@#

Más detalles

Bienvenido a Clear Creek Dental

Bienvenido a Clear Creek Dental Bienvenido a Clear Creek Dental Nombre Completo: Fecha: Número de seguro social Fecha de nacimiento Dirección de correos correo electrónico (email) Cuidad: Estado Código Postal No de Teléfono casa: Trabajo:

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco 1 CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR Fecha en que se realiza el cuestionario Horarios que prefiere para el tratamiento

Más detalles

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre

FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO. Segundo nombre FORMULARIO DE REGISTRO PEDIÁTRICO Nombre del Paciente Apellido Género Masculino Femenino Dirección Postal Primer nombre Segundo nombre Fecha de Nacimiento Seguro Social # Ciudad Estado Código postal Dpto/Suite

Más detalles

1656 Medical Blvd Suite 301 Naples, FL 34110-1423 Telephone: (239) 593-6201 Fax: (239) 593-6202

1656 Medical Blvd Suite 301 Naples, FL 34110-1423 Telephone: (239) 593-6201 Fax: (239) 593-6202 Diplómate, American Board of Internal Medicine Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha de Hoy: Razón de la Visita: MARQUE EL ENCASILLADO CORRESPONDIENTE A SU RESPUESTA O ANADA SI ES NECESARIO Alergias:

Más detalles

Arrowhead Community Surgical Medical Group, Inc. 1800 Western Ave Suite 309 San Bernardino, CA 92411

Arrowhead Community Surgical Medical Group, Inc. 1800 Western Ave Suite 309 San Bernardino, CA 92411 Por favor, llene y regrese a la recepcionista con tarjetas de seguranza y identificación con foto Por Favor Escriba Solo Fecha de hoy: Nombre Del Paciente: Dirección: Ciudad: Codigo postal: Número de teléfono

Más detalles

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a

Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a No. Análisis De Salud Fecha Paciente Teléfono Dirección Ciudad Estado Código Postal Estatus: Soltero /a Casado /a Viudo /a Separado /a Divorciado /a POR FAVOR MARQUE LA RESPUESTA APPROPIADA Si No 1. Necesita

Más detalles

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg

VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg VARENICICLINA (TARTRATO) COMPRIMIDOS RECUBIERTOS 0,5 mg y 1 mg Antes de comenzar a tomar este medicamento, lea atentamente este prospecto en su totalidad. - Conserve este prospecto. Es posible que tenga

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

Registro e Historial Quiropráctico

Registro e Historial Quiropráctico Registro e Historial Quiropráctico 1. Información del Paciente Nombre: Fecha de Nacimiento: SS/HIC/Paciente ID #: Dirección: Ciudad: Estado: Codigo: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Sexo: M F (Ponga

Más detalles

From: Questions and Answers on the Respiratory Protection Standard. J. B. Miles, director, August 17, 1998

From: Questions and Answers on the Respiratory Protection Standard. J. B. Miles, director, August 17, 1998 Appendix C to 29 CFR 1910.134 Appendix C, Medical Questionnaire, in Spanish (Mandatory) OSHA Appendix C Please do not use this form if you wish to have 3M analyze your questionnaire. To purchase analysis

Más detalles

Generations of Women OBGYN

Generations of Women OBGYN Generations of Women OBGYN Formulario Inicial de Obstetricia y Ginecología Nos gustaría darles la bienvenida a Generations of Women OBGYN. Por favor, tome unos minutos para contarnos un poco de usted y

Más detalles

SUA Patient History Form

SUA Patient History Form SUA Patient History Form Fecha: Doctor: Nombre Paciente: Edad: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Numero de teléfono de Casa: # Del Trabajo: # De Celular: Numero de teléfono de su farmacia, dirección y fax:

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

Registro personal de salud de su familiar

Registro personal de salud de su familiar Registro personal de salud de su familiar A. Identificación Apellido Nombre Segundo nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal (Hogar) (Móvil) Fecha de Nacimiento (M/D/AA) Sexo: Masculino Femenino Grupo

Más detalles

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos:

Bienvenidos! Cuando usted esté listo para registrarse, necesitaremos los siguientes documentos: Nombre Bienvenidos! Queridos Pacientes: Bienvenidos a Neighborhood Medical Center! Todos acá en NMC Doctores, enfermeras, personal de la oficina, administradores haremos lo mejor para cuidar de sus necesidades

Más detalles

Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA

Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA Las Comunidades Insulares del Caribe Hispano en los EUA Lista de Verificación de la Inscripción para los Estudiantes: Formulario de solicitud al programa (adjunto) Formulario médico (adjunto) Formulario

Más detalles

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular:

Edad: Fecha de Nacimiento: Seguro Social: En caso de emergencia favor notificar a: : Relación con el asegurado: Teléfono: Celular: Cuenta #: Fecha de hoy: Doctor primario o de cabecera: PCP Fax: Nombre: (Apellido) (Nombre) (Inicial) Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Teléfono: Celular: Correo Electrónico: Edad: Fecha de Nacimiento:

Más detalles

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I)

SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD (I) (I) 1. ASEGURADO(S) PROPUESTO(S) (a) TITULAR Apellido/Nombre (b) CÓNYUGUE Apellido/Nombre 1.1 HIJOS (a) Apellido/Nombre (b) Apellido/Nombre (c) Apellido/Nombre (d) Apellido/Nombre (e) Apellido/Nombre 2.

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Información Confidencial del Paciente

Información Confidencial del Paciente Tel. 336-777-8450 Fax. 336-777-8435 Información Confidencial del Paciente Nombre Dirección Calle Cuidad Estado C.P Edad de Nacimiento / / Estado Civil S C V D Hijos Núm. De Seguro Social (opcional) Empleador

Más detalles

INFORMACION DEL PACIENTE

INFORMACION DEL PACIENTE 1850 Sullivan Ave, Suite 300 Phone 650-991-1122 MELINDA L. AQUINO, MD http://www.sfveincenter.com Phone 650-991-1122 INFORMACION DEL PACIENTE Fecha: Nombre: Direccion: Ciudad: Estado: Codigo postal: Numero

Más detalles

Clinicas de Cuidado Primario Formas de Paciente

Clinicas de Cuidado Primario Formas de Paciente Formas de Paciente Por favor complete la documentación adjunta y presentarlos a la recepcionista a su llegada en cualquiera de nuestras clínicas de cuidado primaria de TERROS. Gracias. McDowell Care Clinic

Más detalles

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES DATOS DE EL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax:

SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES DATOS DE EL TOMADOR. Ocupación y/o Índole: Capacidad Económica y/o Ingreso: Fax: SEGUROS ALTAMIRA, C.A. INSCRITO EN EL MINISTERIO DE FINANZAS BAJO EL No. 107 R.I.F. No. J-300052236-9 CAPITAL PAGADO 1.000.000.000,00 Fecha de la Solicitud Día Mes Año SOLICITUD DE PÓLIZA DE SEGURO DE

Más detalles

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE.

WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. WE THE PEOPLE COMMUNITY ACUPUNCTURE HACE TODO LO QUE PUEDE PARA CUIDARTE Y PARA ASEGURAR QUE LOS PRECIOS SON TAN BAJOS COMO SEA POSIBLE. PEDIMOS CON RESPETO QUE USTED SIGUA LOS REQUISITOS ABAJO USTED TIENE

Más detalles

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando

Más detalles

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE Fecha: Pagina 1 de 5 Apellido: Nombre: Inicial: Referido: Edad: Doctor primario: Razón por la que viene a ver el Gastroenterólogo (Incluya de los síntomas si aplica): Ha usted

Más detalles

INFORMACION GENERAL NOMBRE Y APELLIDOS: DIRECCION: DIRECCION:

INFORMACION GENERAL NOMBRE Y APELLIDOS: DIRECCION: DIRECCION: INFORMACION GENERAL INFORMACION DEL PACIENTE (LETRA DE MOLDE) NOMBRE Y APELLIDOS: INFORMACION DE ESPOSO(A) O PADRES NOMBRE: DIRECCION: DIRECCION: TELEFONO DE LA CASA: TELEFONO TELEFONO CELULAR: TELEFONO

Más detalles

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)

Más detalles

DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE. Cómo FUNCIONA?

DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE. Cómo FUNCIONA? DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE Cómo FUNCIONA? SUTENT puede demorar o detener algunos tipos de cáncer, como el GIST. Funciona mediante el bloqueo de dos procesos básicos que hacen que los tumores

Más detalles

Nombre Fecha. Fecha de nacimiento Numero de seguro social. Direccion. Ciudad Estado Codigo postal

Nombre Fecha. Fecha de nacimiento Numero de seguro social. Direccion. Ciudad Estado Codigo postal Barcode Label Interviewer: Office: **PLEASE USE BLACK INK** Informacion del paciente Private Health Patient Nombre Fecha Fecha de nacimiento Numero de seguro social Direccion Ciudad Estado Codigo postal

Más detalles

Historia Médica. Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / /

Historia Médica. Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / / Historia Médica Información general Nombre: Fecha de nacimiento: / / Seguro Social #: / / Edad: Sexo: M F Qué idiomas habla? Inglés Español Polaco Otro: Fecha: / / Historia médica Favor de marcar sus problemas

Más detalles

Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber

Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber Interacciones de Medicamentos Lo que usted debe saber Council on Family Health Las Interacciones de Medicamentos Hoy las oportunidades para aprender acerca del cuidado de su salud son mayores que antes

Más detalles

Solicitud de Suscripción de Población a Planes Administrados

Solicitud de Suscripción de Población a Planes Administrados olicitud de uscripción de Población a Planes Administrados. de olicitud Tipo de Registro uevo Actualización Tipo de uscripción erv. de alud erv. unerarios ombre del Contratante/Cliente I. Datos del Contratante

Más detalles

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores

Formulario de Solicitud de Suscripción Seguro de Gastos Médicos Mayores ormulario de Solicitue Suscripción Seguro de Gastos édicos ayores Pág. 1 de 5 Póliza Nueva Adición de Dependiente Planes Deducibles Rehabilitación Cambio de Plan Optimum Plus Opción I $1,000 Inclusión

Más detalles

P REGUNTAS F RECUENTES A CERCA. Enfermedades. aire. El aire que inhalamos es en su. estadounidenses. contaminantes atmosféricos.

P REGUNTAS F RECUENTES A CERCA. Enfermedades. aire. El aire que inhalamos es en su. estadounidenses. contaminantes atmosféricos. página 1 Enfermedades hipertensión pulmonar (hipertensión sanguínea.) Estas enfermedades son Pulmonares ocasionadas por problemas en el intercambio normal de gases y el f lujo sanguíneo en los pulmones.

Más detalles

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F. SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de

Más detalles

Fecha de Nacimiento.: Doctor Primario: Doctor de Referencia: Motivo de Consulta (Razón de la Visita):

Fecha de Nacimiento.: Doctor Primario: Doctor de Referencia: Motivo de Consulta (Razón de la Visita): 7788 Jefferson NE, Albuquerque, NM 87109 Phone: (505) 999-1600 Fax: (505) 999-1655 Web: southwestgi.com Robert M. Lynn, MD Howard K. Gogel, MD John A. Burdon, MD H. Naser Mojtahed, MD Gabrielle M. Adams,

Más detalles

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA

Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica LA ATENCIÓN MÉDICA NO SIEMPRE ES UNA EMERGENCIA Guía para padres sobre la atención médica Aquí tiene algunos consejos sobre qué hacer cuando su hijo se enferma

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions

Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions Asma bronquial Asma inducido por el ejercicio Es un trastorno inflamatorio de las vías respiratorias que causa ataques de sibilancias, dificultad

Más detalles

CELEBREX 200 mg cápsulas duras (celecoxib)

CELEBREX 200 mg cápsulas duras (celecoxib) Lea todo el prospecto detenidamente antes de empezar a tomar el medicamento Conserve este prospecto. Puede tener que volver a leerlo. Si tiene alguna duda, consulte a su médico o farmacéutico. Este medicamento

Más detalles

Informe familiar: el historial médico: instrucciones

Informe familiar: el historial médico: instrucciones Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información

Más detalles

Información Confidencial del Paciente Favor de usar letra de molde. Nombre: Email: Teléfono: Cel: Dirección. Ciudad: Estado: Código Postal

Información Confidencial del Paciente Favor de usar letra de molde. Nombre: Email: Teléfono: Cel: Dirección. Ciudad: Estado: Código Postal Información Confidencial del Paciente Favor de usar letra de molde Nombre: Email: Teléfono: Cel: Dirección Ciudad: Estado: Código Postal Lugar de Trabajo: Ocupación Dirección del Trabajo: Tel: Edad: Fecha

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

X-Plain Cáncer de pulmón Sumario

X-Plain Cáncer de pulmón Sumario X-Plain Cáncer de pulmón Sumario Introducción El cáncer de pulmón es el tipo de cáncer que cobra más vidas entre hombres y mujeres. Más de 165.000 personas al año en los Estados Unidos, mueren por cáncer

Más detalles

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04

Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04 Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04 Esta encuesta se refiere a problemas de salud que usted haya experimentado en los últimos 3 s, no incluyendo el de hoy. Por favor responda

Más detalles

Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos

Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos Mediastinoscopia: Biopsia de ganglios linfáticos Cuando usted necesita una mediastinoscopia Su médico cree que usted tiene un problema pulmonar. Es posible que se haya encontrado algo sospechoso en una

Más detalles

Solicitud de Seguro Médico

Solicitud de Seguro Médico Solicitud de Seguro Médico Importante: Por favor, verificar que toda la información requerida en esta solicitud haya sido debidamente completada. Best Doctors Insurance Limited se reserva el derecho de

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación IÓ SOLICI mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitante Principal

Más detalles

Barcode Label Interviewer: Office:

Barcode Label Interviewer: Office: Barcode Label Interviewer: Office: La Informacion del Paciente Escribe claramente con letra de molde Nombre Fecha Fecha de Nacimiento Número de Seguro Social Dirección Ciudad Estado Codigo Postal Telefono

Más detalles

Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades

Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades Un tratamiento que se ajusta a sus necesidades Aranesp (darbepoetin alfa) es un medicamento recetado que está indicado para tratar una disminución anormal de los glóbulos rojos (anemia) ocasionada por

Más detalles

Prevención de drogodependencias Tabaco

Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de Drogodependencias - Tabaco Tabaco El tabaco es una planta cultivada en todo el mundo. Después de su secado, las hojas deben fermentar para obtener

Más detalles

INFORMACION DE LESION Su lesión es relacionada con su trabajo? Si No Relacionada a un accidente automovilístico? Si No Fecha de Lesión:

INFORMACION DE LESION Su lesión es relacionada con su trabajo? Si No Relacionada a un accidente automovilístico? Si No Fecha de Lesión: HISTORIA DE SALUD DEL PACIENTE Nombre : Fecha de nacimiento:mes /día /año Edad: Dirección Postal: Sexo: femenino masculino Teléfono casa: Teléfono celular:- Ciudad: Código postal: Dirección de E-mail:

Más detalles

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial

HISTORIAL DE SALUD. Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial HISTORIAL DE SALUD Departamento de Cirugía Oral Y Maxilofacial NOMBRE DEL PACIENTE (PRIMER, SEGUNDO, APELLIDO): FECHA DE HOY: FECHA DE NACIMIENTO EDAD: SEXO (CIRCULE) Masculino Femenino REFERIDO POR: DESCRIBA

Más detalles

tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente)

tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente) PAQUETE PARA EL PACIENTE DEL CENTRO DE TRASTORNOS DEL SUEÑO _tiene programada una cita para un Polisomnograma (estudio del sueño) (Nombre del Paciente) en _ a las. (Fecha) (Hora) Este paquete incluye los

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

Solicitud de Aplicación

Solicitud de Aplicación Solicitud de Aplicación Alumnos Internacionales Por favor de leer cuidadosamente las instrucciones de cada página y contesta lo que se te indica. Debes anexar a tu postulación los siguientes documentos:

Más detalles

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido)

Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación. Nombre de solicitantes (Nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo Apellido) Solicitud de Seguro de Salud Póliza nueva Adición de dependientes Cambio de plan Rehabilitación I- InformaciÓn del (los) Solicitante(s) mbre de solicitantes (mbre, Segundo mbre, Primer Apellido, Segundo

Más detalles

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal

SPANISH. Direcci6n PostaVNumero --,------:-------:---0-..,.----- :_---:-:----:-------- Nfunero de apartamento ciudad estado codigo postal WELLSTAR Physician Group Informacion del paciente - por favor Imprimir SPANISH Nombre Completo Nombre Soltera, Fecha de Nacimiento SexOM OF Seguro Social -" Estado Civil Nfunero de telefono Direcci6n PostaVNumero

Más detalles

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA 1.1 Acción: Antidiabético oral. Hipoglucemiante. 1.- QUÉ ES Y PARA QUE SE UTILIZA 1.2 Cómo actúa este fármaco: La repaglinida estimula la liberación de insulina

Más detalles

F O R M U L A R I O M E D I C O

F O R M U L A R I O M E D I C O F O R M U L A R I O M E D I C O Nombre de Estudiante Sexo Edad Información sobre las Expediciones de NOLS para el Profesional Médico Los cursos de la National Outdoor Leadership School (NOLS) son expediciones

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema

Más detalles

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre:

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre: Nombre de la Agencia Nombre del adoptado(a) DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE CAROLINA DEL NORTE División de Servicios Sociales Historial Clínico para Adopción, Parte I Fuente de información,

Más detalles

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política

Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política Cuidado de los Pies del Valle, Inc. - Política INFORMACIÓN- Entiendo que es mi responsabilidad de proporcionar Valle pie Care, Inc. con mi actual información seguro junto con la información de contacto

Más detalles

Bienvenidos a nuestra práctica!

Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy / / Bienvenidos a nuestra práctica! Nombre Legal de su Hijo El Apodo (si cualquiera) Fecha de Nacimiento / / Sexo Direción de Casa Médico Preferido Referido por Contacto Primario Nombre Relación

Más detalles