*Cuestionario médico general - Inicio

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "*Cuestionario médico general - Inicio"

Transcripción

1 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts (781) Fax (781) *Cuestionario médico general - Inicio Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible. mbre: (apellido, nombre, segundo nombre) Fecha: (mm/dd/aa) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: mbre del empleador: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Cargo de trabajo: Fecha de nacimiento: (mm/dd/aa) N.º de identificación de empleado: Página 1 de 12 Últimos cuatro dígitos del N.º del Seguro Social: XXX-XX- Teléfono particular: Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Tipo de examen: Ejecutivo Preasignación Supervisión médica Otro La Ley de Discriminación por Información Genética (Genetic Information ndiscrimination Act, GINA) de 2008 prohíbe a los empleadores y a otras entidades cubiertos por el Título II de GINA solicitar o exigir información genética de una persona o un familiar de la persona, excepto lo específicamente permitido por esta ley. Para cumplir con esta ley, le pedimos que no proporcione ninguna información genética cuando responda a esta solicitud de información médica. La "información genética" según lo definido por GINA, incluye los antecedentes médicos familiares de una persona, los resultados de las pruebas genéticas de una persona o de un integrante de la familia de la persona, el hecho de que una persona o un integrante de la familia de la persona solicitó o recibió servicios genéticos, o la información genética de un feto de una persona o un miembro la familia de la persona, o un embrión legalmente en poder de una persona o un integrante de la familia que reciben servicios de asistencia de salud reproductiva. Certifico que las respuestas a continuación son verdaderas y correctas hasta donde recuerdo. Firma del empleado: Fecha: Firma del revisor médico: Fecha: Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

2 *Este cuestionario cumple con los requisitos del cuestionario respecto del Estándar de Protección para Uso de Respiradores (Respirator Protection Standard) de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) (29CFR AppC) para la Parte A Secciones 1 y 2. Página 2 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

3 ANTECEDENTES MÉDICOS ANTECEDENTES PERSONALES Estado civil Casado Soltero Separado Sexo: Masculino Femenino Cantidad de hijos Divorciado Viudo Fuma? Cant. de paquetes Ha fumado en el Cant. de años Fecha en de cigarrillos pasado? en los que que dejó de fumados por día fumó fumar: País de nacimiento Cuántas veces por semana hace ejercicio? Tipo de ejercicio: Usa tabaco sin humo? Alguna vez toma bebidas alcohólicas? Alguna vez ha tenido un problema por drogas o alcohol? Qué cantidad usa Ha usado tabaco sin humo por día? en el pasado? Si la respuesta es, cuántas copas toma en una semana? Si la respuesta es, explique: Cant. de años: Cuándo bebió por última vez? Fecha en que dejó de fumar: Es usted diestro, zurdo o ambidiestro? ANTECEDENTES OCUPACIONALES Ocupación habitual: Trabajo actual: describa las actividades de trabajo Cant. de años en la presente ocupación: Alguna vez se ha lesionado en el trabajo? Si la respuesta es, indique la fecha y describa: SERVICIO MILITAR: VIAJES AL EXTRANJERO DURANTE EL AÑO PASADO: Si la respuesta es, detalle los países: MEDICAMENTOS ACTUALES Fármaco Dosis/Horario Fármaco Dosis/Horario ALERGIAS (medicamentos y ambientales) Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? (marque las casillas que correspondan) Cáncer Diabetes Presión arterial alta Ataque cardíaco Accidente cerebrovascular Enfermedad hepática Hepatitis Angina de pecho Enfermedad renal Apnea del sueño Claustrofobia (temor a los espacios cerrados) Asma Neumonía Tuberculosis (TB) Cáncer de pulmón Costillas rotas Bronquitis crónica Trastorno psiquiátrico Ansiedad Depresión Trastorno bipolar Trastorno hemorrágico Artritis Convulsiones Reacciones alérgicas que interfirieron con la respiración Asbestosis Enfisema Silicosis Neumotórax (pulmón colapsado) Cirugía o lesiones en el pecho Otros problemas pulmonares Insuficiencia cardíaca Hinchazón de las piernas o los pies Arritmia cardíaca (latidos cardíacos irregulares) Hospitalizaciones/Operaciones Complicaciones Año Hospital Accidentes/Lesiones (es decir, huesos rotos/fracturas, esguinces, distensiones incluidas lesiones de cartílagos y ligamentos) Describa y feche: Comentarios o explicaciones:_ Página 3 de 12 Rev. 04/12/12 l/forms/gmqpurplebar

4 Comentarios del examinador: Página 4 de 12 rev. 04/12/2012

5 REVISIÓN DE SISTEMAS Tiene un problema existente o reciente con lo detallado a continuación? General Insomnio 1. Somnolencia durante el día 2. Anemia 3. Fiebre 4. Disminución/aumento reciente 5. en los últimos 6 meses Sudoración nocturna 6. Glándulas hinchadas 7. Hinchazón en las axilas o la 8. ingle Fatiga 9. Piel Erupciones o alergias cutáneas 10. Cicatrización deficiente 11. Hematomas que se producen 12. con facilidad Cambio en bultos/lunares 13. Ojos Visión borrosa 14. Visión doble 15. Dolor o irritación ocular 16. Pérdida de la visión en un ojo 17. Cataratas 18. Glaucoma 19. Usa anteojos/lentes de 19. contacto Color 20. Oídos Usa audífonos 21. Zumbidos en los oídos 22. Sordera/problemas de audición 23. Infecciones del oído 24. Lesión en los oídos 25. Tímpano roto 26. Cualquier otro problema 27. auditivo Nariz Ronquido 28. Sinusitis 29. Sangrado 30. Congestión nasal sin resfrío 31. Dificultad para percibir olores 32. Garganta Infecciones/estreptococos 33. Ronquera 34. Dificultad para tragar 35. Sistema endocrino Cavidad oral Problemas en la tiroides 36. Intolerancia al frío 37. Intolerancia al calor 38. Sed en exceso 39. Hambre en exceso 40. Encías que sangran con 41. facilidad Problemas dentales 42. Sentido del gusto 43.. Pulmones Disnea en reposo 44. Disnea al caminar rápido en 45. terreno plano o al subir una colina levemente pronunciada o una cuesta inclinada Disnea al caminar con otras personas a paso normal en un 46. terreno plano Tener que detenerse para 47 respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano Disnea al bañarse o vestirse 48. Disnea que interfiere con su 49. trabajo Tos que produce flema (esputo 50 espeso) Tos que lo despierta temprano 51 a la mañana Tos que ocurre mayormente 52 cuando está recostado Tos con sangre durante el mes 53 pasado Sibilancia 54. Sibilancia que interfiere con su 55 trabajo Dolor torácico cuando respira 56 profundamente Cualquier otro síntoma que 57. considere que puede estar relacionado con problemas pulmonares Respirador Problemas cutáneos por el uso 58. del respirador Ansiedad por el uso del 59. respirador Problema musculoesquelético 60. que interfiere con el uso del respirador Cualquier otro problema que 61. interfiere con el uso del respirador Corazón Dolor u opresión en el pecho 62. en reposo Dolor u opresión en el pecho al 63. realizar esfuerzos Dolor u opresión en el pecho 64. que interfiere con su trabajo En los últimos dos años, ha 65. notado que su corazón se salta u omite un latido? Acidez estomacal o indigestión 66. no relacionadas con la alimentación Soplo cardíaco 67. Mamas Bultos 68. Secreción 69. Abdomen Náuseas/vómitos 70. Cambio en los hábitos 71. intestinales Heces con sangre 72. Heces negras o alquitranadas 73. Acidez estomacal 74. Úlcera 75. Diarrea 76. Estreñimiento 77. Página 5 de 12 rev. 04/12/2012

6 Antecedentes de ictericia 78. Dolor abdominal 79. Hernia 80. Intolerancia a alimentos 81. Sistema genitourinario Aumento de la frecuencia 82. urinaria Ardor al orinar 83. Sangre en la orina 84. Cálculos renales Infecciones en la orina Columna Dificultad para mover los brazos 87. o las piernas Dificultad para mover la cabeza 88. hacia arriba o hacia abajo Dificultad para mover la cabeza 89. hacia los lados Debilidad en cualquiera de las 90 extremidades Dolor de espalda 91 Lesión lumbar 92. Cirugía lumbar 93. Articulaciones Hinchazón 94. Rigidez 95 Dolor al caminar 96 Pérdida del movimiento 97 Dificultad para doblar las rodillas 98. Dificultad para ponerse en 99. cuclillas Sistema Problemas circulatorios 100 vascular Calambres en las piernas 101 Várices 102 Sistema neurológico Para mujeres únicamente Para hombres únicamente Flebitis 103 Convulsiones 104 Dolores de cabeza 105 Desmayos 106 Entumecimiento 107 Debilidad 108 Mareos 109 Dificultad para hablar 110 Temblores 111 Fecha del período menstrual más 112 reciente Cant. de embarazos 113 Cant. de abortos espontáneos 114 Cant. de nacimientos 115 Infertilidad 116. Problemas de próstata 117. Considera que actualmente padece una discapacidad y siente que necesita alguna adaptación al respecto? Si la respuesta es, cuál es la discapacidad y qué adaptación se solicita? Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 6 de 12 rev. 04/12/2012

7 Página 7 de 12 rev. 04/12/2012

8 CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES OCUPACIONALES Y AMBIENTALES EXPOSICIONES A NIVEL OCUPACIONAL Y AMBIENTAL A continuación se detalla una lista de agentes o exposiciones a los que podría haberse enfrentado en su trabajo o fuera del trabajo. En las tres columnas marcadas A, B, C, las columnas diferencian el lugar donde usted podría haberse enfrentado a exposiciones. Debajo de estas categorías, hay casillas marcadas con "sí", "baja", "media", "alta". Si ha estado expuesto, marque, luego indique el grado de exposición. A. Trabajo actual B. Trabajo anterior C. Fuera del trabajo Si la respuesta es, marque una I. Solventes Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Bajo Mediano Alto Alcoholes (p. ej., metilo, madera) Pinturas, barnices, desengrasantes Tetracloruro de carbono Benceno, tolueno, xileno Tri-, tetracloretileno Productos derivados de petróleo/gasolina Otros: II. Elementos y metales Arsénico Cadmio Cromo Plomo Mercurio Otros: III. Polvo Asbesto Silicio (p. ej., arena) Otros: IV. Otras sustancias químicas Pesticidas PCB Otros: V. Otros aspectos Radiación ionizante (p. ej., radiografías, radioisótopos) Otros: Comentarios o explicaciones: Comentarios del examinador: Página 8 de 12 rev. 04/12/2012

9 SOLO COMPLETE ESTA SECCIÓN SI SE ENCUENTRA EN EL PROGRAMA DE VIGILANCIA RESPECTO DE LA EXPOSICIÓN AL ASBESTO CUESTIONARIO INICIAL SOBRE LOS PULMONES 29CFR requerido para los exámenes sobre asbesto a personas recientemente contratadas ANTECEDENTES OCUPACIONALES 1. A. El año pasado, trabajó a tiempo completo (30 horas por semana o más) durante 6 meses o más? Si la respuesta a 1A es : B. Alguna vez ha trabajado durante un año o más en algún lugar con polvo? Trabajo específico/industria: Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa C. Alguna vez ha estado expuesto a emanaciones químicas o gases en su trabajo? Trabajo específico/industria Total de años trabajados: La exposición al polvo fue: Leve Moderada Intensa D. Cuál ha sido su ocupación o trabajo habitual, donde ha trabajado la mayor cantidad de tiempo? 1. Ocupación laboral: 2. Cantidad de años empleado en esta ocupación 3. Puesto/cargo 4. Negocios, campo o industria (En las líneas debajo, registre los años en los que trabajó en cualquiera de estas industrias, p. ej., de 1960 a 1969). Alguna vez ha trabajado Años trabajados E. en una mina? F. en una cantera? G. en una fundición? H. en un taller de alfarería? I. en una fábrica de algodón, lino o estopa? J. con asbesto? 2. A. Considera que tiene buena salud? Si la respuesta es, indique el motivo B. Tiene algún defecto de visión? C. Tiene algún defecto de audición? Si la respuesta es, indique la naturaleza del defecto D. Sufre o alguna vez ha sufrido de lo siguiente? a. Epilepsia (o ataques, crisis epilépticas, convulsiones) b. Fiebre reumática c. Enfermedad renal d. Enfermedad de la vejiga e. Diabetes f. Ictericia Resfríos de pecho y enfermedades del tórax 3. A. Si se resfría, generalmente el resfrío le afecta el pecho? ("Generalmente" significa más de la mitad del tiempo) 4. A. Durante los últimos 3 años, ha tenido alguna enfermedad del tórax que lo alejó del trabajo, lo obligó a quedarse en su casa o en cama? Si la respuesta a 4A es, responda 4B y 4C B. Produce flemas en alguna de estas enfermedades del tórax? se resfría Página 9 de 12 rev. 04/12/2012

10 C. En los últimos 3 años, cuántas de dichas enfermedades con producción (aumento) de flema tuvo con una duración de una semana o más? Cantidad de enfermedades Ninguna de esas enfermedades 5. A. Tuvo algún problema pulmonar antes de los 16 años? 6. Alguna vez ha experimentado algo de lo siguiente? 1A. Ataques de bronquitis Si la respuesta a 1A es, responda 1B y 1C: B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad tuvo el primer ataque? Edad en años 2A. Neumonía (incluye bronconeumonía) Si la respuesta a 2A es, responda 2B y 2C B. Fue confirmado por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 3A. Rinitis alérgica Si la respuesta a 3A es, responda 3B y 3C B. Fue confirmada por un médico? C. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 7. A. Alguna vez ha tenido bronquitis crónica? Si la respuesta a 7A es, responda 7B, 7C y 7D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. A qué edad la tuvo por primera vez? Edad en años 8. A. Alguna vez ha tenido enfisema? Si la respuesta a 8A es, responda 8B, 8C y 8D B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años 9. A. Alguna vez ha tenido asma? Si la respuesta a 9A es, responda 9B, 9C, 9D y 9E B. Aún la tiene? C. Fue confirmada por un médico? D. Qué edad tenía usted cuando se manifestó por primera vez? Edad en años E. Si ya no lo padece más, qué edad tenía usted cuando dejó de manifestarse? 10. Alguna vez ha tenido A. alguna otra enfermedad del tórax? Si la respuesta es, especifique B. Ha tenido alguna cirugía torácica? Si la respuesta es, especifique C. Ha tenido alguna lesión torácica? Si la respuesta es, especifique 11. A. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía problemas cardíacos? Si la respuesta a 11A es, responda 11B B. Alguna vez se ha sometido a tratamiento por un problema cardíaco en los últimos 10 años? 12. Alguna vez un médico le dijo que usted tenía presión alta (hipertensión) en los últimos 10 años? 13. Cuándo se realizó su última radiografía de tórax? (año) 14. Dónde se realizó su última radiografía de tórax (si lo sabe)? 15. Cuál fue el resultado? Tos 16. A. Tiene tos habitualmente? (Considere una tos cuando fumó por Página 10 de 12 rev. 04/12/2012

11 primera vez o en su primera salida al aire libre. Excluya la carraspera) Si la respuesta es, salte a la pregunta 16C B. Tose habitualmente unas 4 a 6 veces por día, 4 o más días en la semana? C. Tose habitualmente apenas se levanta a la mañana? D. Tose habitualmente durante el resto del día o a la noche? Si la respuesta a 16A, B, C o D es, conteste lo siguiente. Si la respuesta es, marque NO CORRESPONDE y salte a la pregunta 17A. Página 11 de 12 rev. 04/12/2012 E. Tose así habitualmente la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos o más durante el año? F. Durante cuántos años ha tenido tos? Cantidad de años Episodios de tos y flema 17. A. Alguna vez ha tenido períodos o episodios (aumento*) de tos y flema que duraron 3 semanas o más cada año? *Para personas que habitualmente tienen tos o flema si la respuesta es : B. Durante cuánto tiempo ha tenido al menos 1 de dichos episodios Cant. de años: por año? Sibilancia 18 A. Alguna vez escucha sibilancia o silbido en el pecho? 1. Cuando tiene un resfrío 2. A veces, además de cuando tiene un resfrío 3. La mayoría de los días o las noches Si la respuesta a 1, 2 o 3 en 18A es, conteste 18B B. Durante cuántos años se ha manifestado esto? Cant. de años 19. A. Alguna vez ha tenido un ataque de sibilancia que le ha producido disnea? B. Cuántos años tenía cuando tuvo dicho ataque por primera vez? Edad en años: C. Ha tenido 2 o más de dichos episodios? D. Alguna vez necesitó medicamentos o tratamiento para estos ataques? Falta de aire 20. A. Tiene problemas de disnea cuando se apura en un terreno plano o sube una colina levemente pronunciada? Si la respuesta es, responda 21A, 21B, 21C, 21D y 21E. B. Tiene que caminar más despacio que otras personas de su edad cuando lo hace en un terreno plano a causa de falta de aire? C. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina a su propio ritmo en un terreno plano? D. Alguna vez tiene que detenerse para respirar cuando camina unas 100 yardas (o después de unos minutos) en un terreno plano? E. Le falta demasiado el aire cuando deja su casa o al vestirse o subir un tramo de la escalera? Tabaco 21. A. Alguna vez ha fumado cigarrillos? ( se refiere a menos de 20 paquetes de cigarrillos o 12 onzas de tabaco en la vida o menos de 1 cigarrillo al día durante 1 año) B. Ahora fuma cigarrillos (desde hace un mes)? C. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarrillos Edad en años: regularmente? D. Si dejó de fumar totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de Edad en la que dejó de hacerlo? fumar: E. Cuántos cigarrillos fuma por día ahora? Cant. de cigarrillos por día: F. En promedio durante todo el tiempo que fumó, cuántos cigarrillos Cant. de cigarrillos por día: fumó por día? G. Inhala o inhaló el humo del cigarrillo? En Moderadamente 22. A. Alguna vez ha fumado en pipa con regularidad? ("" significa más de 12 onzas de tabaco en una vida) Si la respuesta a 22A es, responda 22B, 22C, 22D y 22E absoluto Apenas Intensamente

12 B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar en pipa con regularidad? 2. Si dejó de fumar en pipa totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio, durante todo el tiempo que fumó en pipa, cuánto tabaco de pipa fumó por semana? (onzas por semana [una bolsa estándar de tabaco contiene 1 ½ onzas]) Edad: Edad en la que dejó de fumar: Cant. de onzas de tabaco D. Cuánto tabaco de pipa fuma ahora? Cant. de onzas por semana E. Inhala o inhaló el humo de la pipa? En absoluto Apenas 23. A. Alguna vez ha fumado cigarros con regularidad? ("" significa más de 1 por semana durante un año). Si la respuesta a 23A es, responda 23B, 23C, 23D y 23E B. 1. Cuántos años tenía cuando comenzó a fumar cigarros? Edad: 2. Si dejó de fumar cigarros totalmente, cuántos años tenía cuando dejó de hacerlo? C. En promedio durante todo el tiempo que fumó cigarros, cuántos cigarros fumó por semana? Edad: Cant. de cigarros por semana D. Cuántos cigarros fuma por semana ahora? Cant. de cigarros por semana E. Inhala o inhaló el humo del cigarro? En absoluto Apenas Indique si aún fuma cigarros. Indique si aún fuma cigarros. Actualmente no fuma en pipa Moderadamente Intensamente Indique si no fuma cigarros actualmente. Moderadamente Intensamente Más comentarios sobre respuestas positivas: Comentarios del examinador: Página 12 de 12 rev. 04/12/2012

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350

600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, MA 01801-6350 Cuestionario Obligatorio de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) para Uso de

Más detalles

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica

Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica Título 3 CCR Sección 6739 [q] Cuestionario de Evaluación Médica El completar este cuestionario, o un formulario sustancialmente equivalente y aceptable para el DEPARTMENTO DE REGLAMENTACIÓN DE PESTICIDAS,

Más detalles

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES

CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES CC: BP / Temp: CUESTIONARIO DE COLUMNA VERTEBRAL PARA NUEVOS PACIENTES Nombre: AZ Spine Care #: Estatura:_ Peso: Fecha de hoy: Fecha de Nacimiento: Su edad hoy día: Dibujo del dolor Dibuje en el área afectada

Más detalles

Su Primera Visita e Historia Médica

Su Primera Visita e Historia Médica Su Primera Visita e Historia Médica Expediente # Fecha de hoy: Nombre: Apellido: Fecha de nacimiento: Su edad: Sexo: H/M Estatura: Peso: Estado civil: S C D V Díganos acerca de sus síntomas Fecha de lesión

Más detalles

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria)

Apéndice C Sección. 1910.134: OSHA Cuestionario de Evaluación Médica para Respiradores (Mandataria) **Antes de utilizar esta forma, por favor pregunte en la oficina del doctor que lo estará atendiendo, para asegurarse de que ellos no cuentan con una versión de esta forma la cual preferirían que usted

Más detalles

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO)

Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO) Apéndice C: Parte 29 CFR 1910.134. Cuestionario de Evaluación Médica para OSHA (OBLIGATORIO). Para el empleador:

Más detalles

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD

Stephen Streitfeld MindSource Centro MD Información de registro paciente Fecha: POR FAVOR PROPORCIONE LEGIBLE POSIBLE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre del Paciente: Date de nacimiento: Número de la Seguridad Social: Sexo: Masculino / femenino

Más detalles

DOCUMENTO CONFIDENCIAL

DOCUMENTO CONFIDENCIAL DOCUMENTO CONFIDENCIAL CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN MÉDICA EN EL USO DE RESPIRADORES Al Patrono: Las contestaciones a las preguntas en la Sección 1 y hasta la pregunta 9 en la Sección 2 de la Parte

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Penbutolol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El penbutolol corresponde al

Más detalles

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo:

2. Nombre: 3.Edad: 4. Sexo (circule uno) Masculino o Femenino. 5. Altura: pies pulgadas. 6. Peso: libras 7. Su ocupación, título o tipo de trabajo: Cuestionario de Evaluación Médica Obligado por OSHA (Administración de Seguridad y Salud Ocupacional) Parte 29 CFR 1910.134 Obligatorio para la protección del sistema respiratorio Marque con un círculo

Más detalles

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS

CANCER INSTITUTE OF DALLAS PACIENTE NUEVO- CUESTIONARIO DE SALUD REVISION DE SISTEMAS Nombre: Doctor que lo referio?: CANCER INSTITUTE OF DALLAS Cual es su razon principal de ver al doctor? Telefono: Fecha: Duracion de este problema? meses anos REVISION DE SISTEMAS SINTOMAS GENERALES Se

Más detalles

*Cuestionario médico periódico

*Cuestionario médico periódico 600 West Cummings Park, Suite 3400 Woburn, Massachusetts 01801-6350 (781) 935-8581 Fax (781) 938-4678 *Cuestionario médico periódico Trate de contestar todas las preguntas lo más precisamente posible.

Más detalles

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico

Historial médico. Instrucciones. Mi número de teléfono es: 1 Materiales Historial médico Historial médico Instrucciones Para tratar su insuficiencia cardiaca de la mejor manera, el doctor necesita los detalles de su historial, que incluyen sus problemas médicos actuales y pasados, medicamentos,

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Valsartan e hidroclorotiazida (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La combinación

Más detalles

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo:

1. Fecha de hoy: 2. Su nombre: 7. Su titulo en el trabajo: Apéndice C de la sección 1910.134: Cuestionario OS HA de evaluación para respiradores médicos (Obligatorio) Al empleador: Las respuestas a las preguntas de la sección 1, y a la pregunta 9 de la sección

Más detalles

SUA Patient History Form

SUA Patient History Form SUA Patient History Form Fecha: Doctor: Nombre Paciente: Edad: Fecha de Nacimiento: Domicilio: Numero de teléfono de Casa: # Del Trabajo: # De Celular: Numero de teléfono de su farmacia, dirección y fax:

Más detalles

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo

Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Respiradores: cuestionario de evaluación médica e nistrucciones para llenarlo Cuando las normas de OSHA exigent el us de un respirador, el empleado debe llenar un cuestionario como parte de su evaluación

Más detalles

Informe familiar: el historial médico: instrucciones

Informe familiar: el historial médico: instrucciones Informe familiar: el historial médico: instrucciones (No copie esta página para los pacientes ni la familia.) Esta herramienta forma parte de la serie de cuestionarios creados para recolectar información

Más detalles

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida

Historial De Salud. Preocupaciones Comienzo Frecuencia Como este problema impacta su vida 345 North Main Street West Hartford CT 06117 (860) 233-0112 Historial De Salud Nombre Fecha de nacimiento Fecha Cuál es el motivo de su cita? Quién la/o refirió/o como escucho de nosotros? Qué le gustaría

Más detalles

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F.

SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL. 3. DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido: Segundo Apellido: 1er. Nombre e Inicial del Segundo: Cédula de Identidad/ R.I.F. SEGURO DE VIDA INDIVIDUAL 1. DATOS DE LA SOLICITUD Tipo de Solicitud: Póliza Nueva Modificación Rehabilitación 2. DATOS DEL CONTRATANTE Apellidos y Nombres o Razón Social: Solicitud de Cobertura N N de

Más detalles

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area):

8. Número de teléfono donde pueda comunicarse el profesional de salud que haya revisado su cuestionario (incluya el area): 1. Fecha: 2. Nombre: 3. Edad: Parte A-Seccion 1. Obligatorio La información siguiente se debe proporcionar por todos los empleados que han sido seleccionados utilizar cualquier tipo de respirador (por

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Diuréticos del Asa (Orales) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los diuréticos del asa ayudan

Más detalles

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC:

Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Ostrow School of Dentistry of USC Cuestionario De Historia Médica Nombre: Fecha de Nacimiento: Motivo de su visita a Ostrow School of Dentistry of USC: Por favor conteste todas las preguntas, marcando

Más detalles

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer

CUESTIONARIO DE SUEÑO. Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer CUESTIONARIO DE SUEÑO Nombre: Profesión: Sexo: hombre mujer Fecha de nacimiento: Edad: Lugar de nacimiento: Médico: Médico primario: Teléfono: Teléfono: La fecha de hoy: Queja principal: Cuándo comenzó

Más detalles

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social:

Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Información del Paciente Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Numero de Teléfono: Numero de Celular: Correo Electrónico: Numero de Seguro Social: Sexo: M F Nombre de su

Más detalles

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC

Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Imperial Cardiac Center Imperial Valley Family Care Medical Group, APC Información Del Paciente DOCTOR FECHA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE IMPRIMIR POR FAVOR CUENTA DE PACIENTE APELLIDO NOMBRE INICIAL SEX

Más detalles

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio?

Si no es capaz de donar debido a su tipo de sangre/prueba de compatibilidad druzada, estaría interesado en el programa de intercambio? APPLICACIÓN PARA TRASPLANTE DE DONADOR VIVO / HISTORIAL MÉDICO Nombre del Donante: Número de Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Sexo: Raza: Estado Marital: Dirección, Ciudad, Estado, Código Postal: Condado:

Más detalles

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE

CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE CUESTIONARIO DE HISTORIA DEL DORMIR DEL PACIENTE Nombre: Edad: Sexo: El propósito del siguiente cuestionario es obtener la información detallada de sus antecedentes, así como la naturaleza de su problema

Más detalles

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE

NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE NUEVA BASE DE DATOS DE HISTORIA DEL PACIENTE Por favor complete el siguiente formulario. Deje en blanco las piezas que no está seguro o que no desea responder. Nosotros revisaremos este formulario con

Más detalles

El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal

El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal CÓMO AFECTA EL ASMA SUS VÍAS RESPIRATORIAS? El conducto respiratorio está abierto en la vía respiratoria normal El conducto respiratorio se estrecha en un ataque te asma CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL ASMA?

Más detalles

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono

ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse CONFIDENCIAL. Nombre Teléfono (Si juzga que alguna pregunta es muy personal, siéntase libre de omitirla y discutirla con el médico en privado.) ENTRENAMIENTO DE TIEMPO COMPLETO EN MÉXICO Formulario médico para los que han de entrenarse

Más detalles

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha:

NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE. Nombre: Fecha: NUEVA INFORAMACIÓN DEL PACIENTE Nombre: Fecha: Dirección: Ciudad / Estado: Código Postal: Telefono del Domicillio: Telefono Celular: Fecha de la lesion: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Masculino / Femenino

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Esteroides Anabólicos (Por via oral)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL. Esteroides Anabólicos (Por via oral) Esteroides Anabólicos (Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los esteroides anabólicos

Más detalles

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic.

Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. HISTORIAL MEDICO Account #: Favor de imprimir, completar el formulario y firmar al final de la hoja. Gracias y bienvenido a la familia de Total Health Chiropractic. Nombre: Fecha: Estado Civil: Casado

Más detalles

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria

Por favor Responda las siguientes preguntas acerca de su querella primaria Quality Chiropractic 6231 Leesburg Pike Suite 200 Falls Church VA 22044 (703) 237-0404 fax (703) 237-7828 Quality Chiropractic & Rehab 102 Elden Street Suite 12 Herndon VA 20170 (703)581-8999 fax (703)

Más detalles

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR

CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR A.E.C.C. Junta Provincial de Bizkaia Programa de Deshabituación de Tabaco 1 CUESTIONARIO INICIAL SOBRE EL HÁBITO DE FUMAR Fecha en que se realiza el cuestionario Horarios que prefiere para el tratamiento

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Oxacilina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La oxacilina corresponde

Más detalles

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL

Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores HABITOS DE SALUD Y SEGURIDAD PERSONAL Lista sus medicamentos con receta y medicamentos de venta libre, como vitaminas y los inhaladores Nombre del medicamento Fuerza Frecuencia toma! Alergias a medicamentos Nombre del medicamentos Reaccion

Más detalles

Historial de salud - adulto Adult Health History

Historial de salud - adulto Adult Health History Historial de salud - adulto Adult Health History Historial familiar El paciente es adoptado? Sí No Si respondió que sí y usted no conoce el historial de su familia, pase a la siguiente sección y vaya a

Más detalles

INFLUENZA (GRIPE) La influenza y usted

INFLUENZA (GRIPE) La influenza y usted lnfluenza (gripe) Qué es la influenza? La influenza es una enfermedad causada por los virus de la influenza. La influenza puede causar tos, dolores de garganta y fiebre. Los pacientes además pueden tener

Más detalles

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA:

GYN. Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de Drogas Dosis Medico Nombre de Drogas Dosis Medico LISTA: Nombre: Fecha: / / Fecha de Nacimiento: / / Edad: Nombre Preferido Llamarse: Referido de: Motivo de visita: Anual Problema Su problema: Enumere los Medicamentos que esta tomando actualmente: Nombre de

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Dexametasona (Para Náuseas y Vómitos: Por vía oral/por Inyección)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Dexametasona (Para Náuseas y Vómitos: Por vía oral/por Inyección) Dexametasona (Para Náuseas y Vómitos: Por vía oral/por Inyección) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN

Más detalles

Los anticonceptivos orales que contienen norgestimato se usan para tratar el acné cuando también se necesita prevenir el embarazo.

Los anticonceptivos orales que contienen norgestimato se usan para tratar el acné cuando también se necesita prevenir el embarazo. Anticonceptivos Orales de Estrógenos y Progestágenos Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL

Más detalles

Evaluación de Enfermedad Renal

Evaluación de Enfermedad Renal Evaluación de Enfermedad Renal Nombre y Apellido: Motivo de su Consulta: Historia Familiar: Edad (si vive)/enfermedad Edad Causa de fallecimiento Padre Madre Hermano/Hermana Hijos Marque con una X si algún

Más detalles

PHQ-Español (PHQ-D long form) me ha molestado un poco. no me ha molestado

PHQ-Español (PHQ-D long form) me ha molestado un poco. no me ha molestado Este cuestionario es importante para poder otorgarle el mejor tratamiento posible. Sus respuestas ayudarán a su médico/terapeuta a comprender mejor sus problemas. Por favor, conteste cada pregunta lo mejor

Más detalles

Registro Personal de la Salud Adultos

Registro Personal de la Salud Adultos A. I d e n t i f i c a c i ó n Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo) Nombre de madre B. c o n t a c t o d e E m e r g e n c i a En Caso de Emergencia, Notificar: Primero Nombre (Apellido) (Inicial) (Segundo)

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Cloroquina (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La cloroquina es un medicamento

Más detalles

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes

MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes MONTEFIORE MEDICAL CENTER PROGRAMA DE TRASPLANTE FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DONANTE VIVO Cuestionario de antecedentes Nombre del donante: Fecha de hoy: N. º de Seguro Social: Fecha de nacimiento Edad

Más detalles

Registro personal de salud de su familiar

Registro personal de salud de su familiar Registro personal de salud de su familiar A. Identificación Apellido Nombre Segundo nombre Dirección Ciudad Estado Código Postal (Hogar) (Móvil) Fecha de Nacimiento (M/D/AA) Sexo: Masculino Femenino Grupo

Más detalles

Centro Chiropractic Clinic

Centro Chiropractic Clinic Centro Chiropractic Clinic Fecha de Hoy: Nombre de Paciente: Fecha de Accidente: Hora de accidente: Fecha de Nacimiento: Locacion de Accidente: Describa brevemente el acidente: Detalles del Accidente Informacion

Más detalles

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia.

Los anticonvulsivos de hidantoína se usan para controlar ciertos tipos de convulsiones en el tratamiento de la epilepsia. Anticonvulsivos Hidantoína (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Los anticonvulsivos

Más detalles

Preguntas acerca del dolor en el abdomen... 357

Preguntas acerca del dolor en el abdomen... 357 352 Capítulo 21 En este capítulo: Dolor repentino y fuerte en el abdomen............ 354 Tipos de dolor en la parte baja del abdomen......... 354 Durante la regla....................................354

Más detalles

Prevención de drogodependencias Tabaco

Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de Drogodependencias - Tabaco Tabaco El tabaco es una planta cultivada en todo el mundo. Después de su secado, las hojas deben fermentar para obtener

Más detalles

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184

9250 N. 3rd St., Suite 2030, Phoenix AZ 85020 Teléfono: 623.882.1292 Fax: 623.882.8184 Por favor, llene estos formularios completamente! Sabemos que puede ser difícil llenar estos formularios pero llénelos completamente, por favor. Sus respuestas precisas nos dan una mejor comprensión de

Más detalles

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante

San Juan Board of Cooperative Educational Services. Historia Confidencial del Estudiante San Juan Board of Cooperative Educational Services Historia Confidencial del Estudiante Se ha programado una reunión de padres y personal educativo el para discutir las nececidades educacionales de su

Más detalles

Siente ataques súbitos de terror sin motivo? UNA ENFERMEDAD REAL. Trastorno de Pánico

Siente ataques súbitos de terror sin motivo? UNA ENFERMEDAD REAL. Trastorno de Pánico Siente ataques súbitos de terror sin motivo? UNA ENFERMEDAD REAL Trastorno de Pánico Le suena familiar esto? Siente ataques súbitos de terror sin motivo? Se siente fatal cuando esto sucede? Por favor marque

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Clorhexidina (Dental)

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Clorhexidina (Dental) Clorhexidina (Dental) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La clorexidina se usa para tratar

Más detalles

Tuberculosis Hospital Event

Tuberculosis Hospital Event Cuándo empezó la investigación por parte del Departamento de Salud Pública de El Paso? El Departamento de Salud Pública inició la investigación después de que se determinó que niños en el área post-parto

Más detalles

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL

DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Case#: Admission Date: DEPARTAMENTO DE SALUD MENTAL DEL CONDADO DE ORANGE Clínica del Niño y de la Familia Aplicación para Servicios INFORMACIÓN GENERAL Nombre legal: (No abreviaciones o sobre nombres)

Más detalles

MCMINNVILLE IMMEDIATE HEALTH CARE & OCCUPATIONAL MEDICINE Cuestionario de prueba para el empleado sobre el Respirador

MCMINNVILLE IMMEDIATE HEALTH CARE & OCCUPATIONAL MEDICINE Cuestionario de prueba para el empleado sobre el Respirador Nota al Patron: El 8 de enero de 1998, la OSHA publicó su Norma de Protección Respiratoria revisada (29 CFR 1910.134). Todos los empleados deben someterse a una evaluación médica previa a la prueba de

Más detalles

Cuestionario inicial de salud

Cuestionario inicial de salud Cuestionario inicial de salud Nombre (letra de imprenta): Fecha de hoy: Fecha de nacimiento: Edad: Estatura: Peso: Médico de atención primaria: Razón de la visita: Por cuánto tiempo ha tenido este problema?

Más detalles

El omeprazol también se usa para tratar la enfermedad de Zollinger-Ellison que es una condición en la cual el estómago produce demasiado ácido.

El omeprazol también se usa para tratar la enfermedad de Zollinger-Ellison que es una condición en la cual el estómago produce demasiado ácido. Omeprazol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El omeprazol se usa para tratar

Más detalles

F O R M U L A R I O M E D I C O

F O R M U L A R I O M E D I C O F O R M U L A R I O M E D I C O Nombre de Estudiante Sexo Edad Información sobre las Expediciones de NOLS para el Profesional Médico Los cursos de la National Outdoor Leadership School (NOLS) son expediciones

Más detalles

Cómo Controlar el Asma?

Cómo Controlar el Asma? Cómo Controlar el Asma? Programa de Promoción y Educación en Salud PMC Medicare Choice, Inc. PM C-PRD-015-012710-S Objetivos Al finalizar el tutorial los participantes podrán: Definir en palabras sencillas

Más detalles

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE

HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE Health History 1 Nombre Southern Oregon Physical Therapy Associates, Inc. 924 S. Riverside Ave. Medford OR 97501 541.773.7678 Fax 541.773.5517 Email: sopta@callatg.com Fecha Fecha de Nacimiento Edad Peso

Más detalles

La rifapentina es usada junto con otros medicamentos para tratar la tuberculosis (TB).

La rifapentina es usada junto con otros medicamentos para tratar la tuberculosis (TB). Rifapentina (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La rifapentina es usada junto

Más detalles

También se usa para afinar el revestimiento del útero 2 meses antes de la cirugía de útero.

También se usa para afinar el revestimiento del útero 2 meses antes de la cirugía de útero. Goserelina (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La goserelina es una

Más detalles

Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.

Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia. Od. Esp. Ignacio Guirado Bv. Oroño 497 Primer Piso l Rosario l Argentina l 0341-4266290 ortodoncia.ig@gmail.com l www.guirado-ortodoncia.com HISTORIA CLÍNICA/INFORMACIÓN FAMILIAR (POR FAVOR COMPLETAR)

Más detalles

QUE DEBES DE SABER ACERCA DEL ASMA? Dra. Cristina Ramos Romey Especialista en Asma, Alergia e Inmunologia

QUE DEBES DE SABER ACERCA DEL ASMA? Dra. Cristina Ramos Romey Especialista en Asma, Alergia e Inmunologia QUE DEBES DE SABER ACERCA DEL ASMA? Dra. Cristina Ramos Romey Especialista en Asma, Alergia e Inmunologia Qué es el asma? El asma es la enfermedad crónica mas común en los niños, aunque los adultos también

Más detalles

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA:

a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: CUESTIONARIO SALUD NIÑO/A 9 AÑOS a) ID. NUM. NIÑO/A: b) Fecha Realización: / / c) ENTREVISTADO: d) ENTREVISTADORA: Asma y alergias (Cuando se pregunta por el último año, se refiere a los últimos 12 meses)

Más detalles

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA:

Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care INSTRUCCIONES DE LA ENCUESTA: Cuestionario de Necesidades Médicas de MassHealth Managed Care Por favor dedique unos minutos a responder este cuestionario. Su evaluación de la salud ayudará al Plan PCC de MassHealth/Massachusetts Behavioral

Más detalles

URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE. Questionnaire 1 (Stent in situ)

URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE. Questionnaire 1 (Stent in situ) URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE Questionnaire 1 (Stent in situ) Le ha sido insertado un catéter ureteral tipo doble JJ. Nos gustaría conocer su opinión sobre varios aspectos relacionados con su salud

Más detalles

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis

Nombre de Medicamento Fuerza de Medicamento Calidad Dosis Nombre del Paciente: Fecha de Fecha de su cita: Doctor que lo refirió: Fecha Formulario: Su Doctor: Información de Farmacia: Por qué hay que ver el Médico hoy? Altura: FT INCHES Peso: LBS RAZA: Nativo

Más detalles

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre:

Fuente de información, si no ha sido llenada por madre/padre: Nombre de la Agencia Nombre del adoptado(a) DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE CAROLINA DEL NORTE División de Servicios Sociales Historial Clínico para Adopción, Parte I Fuente de información,

Más detalles

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información

PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información PROGRAMA DE EVALUACIÓN DEL ASMA Formulario de Inscripción e Información MES DÍA AÑO PARTICIPANTE: POR FAVOR COMPLETE ESTA SECCION Si el participante es menor de edad, uno de los padres deberá completar

Más detalles

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección

Nombre Fecha de nacimiento Edad Dirección Forma de Historia Personal para Adultos La siguiente información es considerada confidencial y privilegiada. Por favor conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda. Nombre Fecha de nacimiento _ Edad

Más detalles

Estreñimiento. El estreñimiento es un problema digestivo común que le dificulta tener una evacuación intestinal.

Estreñimiento. El estreñimiento es un problema digestivo común que le dificulta tener una evacuación intestinal. Estreñimiento Qué es el estreñimiento? El estreñimiento es un problema digestivo común que le dificulta tener una evacuación intestinal. Las heces pueden ser muy duras, lo cual dificulta evacuarlas y hacen

Más detalles

Sus pulmones Su trabajo Su vida: Lo que debería saber acerca del asma ocupacional

Sus pulmones Su trabajo Su vida: Lo que debería saber acerca del asma ocupacional Sus pulmones Su trabajo Su vida: Lo que debería saber acerca del asma ocupacional Qué es el asma ocupacional? El asma es una enfermedad de los pulmones que dificulta la respiración. Durante un ataque de

Más detalles

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC. Concusión

ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC. Concusión ESTA INFORMACIÓN ES PROPORCIONADA POR EL CENTRO MEDICO ABC INFORMACIÓN GENERAL: Concusión Qué es una concusión? La concusión cerebral es una lesión en el tejido o en los vasos sanguíneos del cerebro. También

Más detalles

Diplomático de la Junta Americana de Alergia & Inmunología

Diplomático de la Junta Americana de Alergia & Inmunología Reacciones de la droga y La mayoría de nosotros hemos tenido problemas con un medicamento u otro. Algunos medicamentos pueden causar un malestar estomacal o sentirse con sueno. Algunas drogas pueden poner

Más detalles

CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado)

CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado) CUESTIONARIO INFECCIONES 14 MESES (adaptado) IDNUM NIÑO: FECH FECHA CUESTIONARIO ACTUAL: / / ENTREVISTADOR: FECHA ÚLTIMA ENTREVISTA: / / ENTREVISTADO: Nota para el entrevistador: Este cuestionario se utilizará

Más detalles

El yoduro de sodio I 131 se usa para tratar una glándula tiroidea sobreactiva y ciertos tipos de cáncer de tiroides.

El yoduro de sodio I 131 se usa para tratar una glándula tiroidea sobreactiva y ciertos tipos de cáncer de tiroides. Yoduro I 131 de Sodio (Terapéutico: Por vía oral) Indice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El

Más detalles

De la versión en ingles de H. Joshi et al, traducido y validado por D. Olvera Posada. et al

De la versión en ingles de H. Joshi et al, traducido y validado por D. Olvera Posada. et al Cuestionario de síntomas de catéter ureteral Cuestionario Post Retiro Ureteral Stent Symptom Questionnaire De la versión en ingles de H. Joshi et al, traducido y validado por D. Olvera Posada. et al Estamos

Más detalles

Nombre Fecha / / Pre Post BL Tx S Para cada oración circule V si es Verdadero o F si es Falso

Nombre Fecha / / Pre Post BL Tx S Para cada oración circule V si es Verdadero o F si es Falso Q1 1) Un pañal debe cambiarse tan pronto esté mojado o sucio para reducir la posibilidad de una rozadura o sarpullido causado por el pañal. 2) Si su niño tiene diarrea no debería darle ningún tipo de líquido

Más detalles

X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario

X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario X-Plain Coumadin - Introducción para los nuevos usuarios Sumario La formación de coágulos de sangre es común en pacientes con enfermedad de los vasos sanguíneos o del corazón. Los coágulos de sangre pueden

Más detalles

La gonadotrofina coriónica es una hormona normalmente producida por la placenta durante el embarazo.

La gonadotrofina coriónica es una hormona normalmente producida por la placenta durante el embarazo. Gonadotropina Coriónica (Por vía inyectable) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL La gonadotrofina

Más detalles

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL BOLETA: MES/AÑO INGRESO: / INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESIME TICOMÁN SERVICIO MÉDICO CUESTIONARIO MÉDICO MEDICINA GENERAL FECHA: NOMBRE: EDAD: SEXO: LUGAR NACIMIENTO: FECHA NAC.: TIPO SANGUÍNEO: TRABAJAS:

Más detalles

Cuestionario Seguimiento

Cuestionario Seguimiento Cuestionario Seguimiento Identificador del participante: C P _ Numero de Historia Clínica: Fecha del examen: Primer apellido Segundo apellido Nombre Código Médico: Nombre del médico: Ha cambiado desde

Más detalles

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO

Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Texas Children's Hospital HISTORIAL PEDIATRICO CUESTIONARIA CLINICO Nombre y Apellido del Paciente: Residencia o Direccion Postal: EMBARAZO 1) Edad de la madre durante este embarazo 2) Numero total de

Más detalles

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA

FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA FICHA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE: REPAGLINIDA 1.1 Acción: Antidiabético oral. Hipoglucemiante. 1.- QUÉ ES Y PARA QUE SE UTILIZA 1.2 Cómo actúa este fármaco: La repaglinida estimula la liberación de insulina

Más detalles

Transfusión de sangre

Transfusión de sangre Transfusión de sangre Blood Transfusion - Spanish Información para pacientes sobre los beneficios, riesgos y alternativas UHN Cuáles son los beneficios de una transfusión de sangre? Las transfusiones de

Más detalles

1656 Medical Blvd Suite 301 Naples, FL 34110-1423 Telephone: (239) 593-6201 Fax: (239) 593-6202

1656 Medical Blvd Suite 301 Naples, FL 34110-1423 Telephone: (239) 593-6201 Fax: (239) 593-6202 Diplómate, American Board of Internal Medicine Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Fecha de Hoy: Razón de la Visita: MARQUE EL ENCASILLADO CORRESPONDIENTE A SU RESPUESTA O ANADA SI ES NECESARIO Alergias:

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Lincomicina (Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las lincomicinas corresponden

Más detalles

Paciente Crónico Complejo EPOC

Paciente Crónico Complejo EPOC Paciente Crónico Complejo EPOC EPOC 1 Qué es la EPOC y sus síntomas? La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) también llamada bronquitis crónica, ocasiona un estrechamiento de los bronquios con

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Benzodiazepinas (Para Insomnio: Por via oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL Las benzodiazepinas

Más detalles

Las enfermedades más comunes son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el nódulo tiroideo.

Las enfermedades más comunes son el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y el nódulo tiroideo. TIROIDES Qué es la tiroides? La glándula tiroides, es una glándula que normalmente se localiza en la parte de adelante del cuello, su trabajo es formar las hormonas tiroideas y a través de la sangre, son

Más detalles

CLINICA DE SUEÑO. 1. Marcar con una X sobre la opción que mejor responda a la pregunta. Ejemplos: Cuál es el sexo del niño? Hombre... (1) Mujer...

CLINICA DE SUEÑO. 1. Marcar con una X sobre la opción que mejor responda a la pregunta. Ejemplos: Cuál es el sexo del niño? Hombre... (1) Mujer... 9b sur 5101 Prados Agua Azul Tel: 2 94 17 85 Laboratorio de Neurofisiología Clínica y Monitorización www.neurologiapuebla.com.mx CLINICA DE SUEÑO CUESTIONARIO DE SUEÑO EN NIÑOS Este cuestionario esta diseñado

Más detalles

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos:

Índice de contenidos DESCRIPCIÓN GENERAL A TENER EN CUENTA. Consulte con su especialista si se encuentra en alguno de los siguientes casos: Ketoconazol (Por vía oral) Índice de contenidos - DESCRIPCIÓN GENERAL - A TENER EN CUENTA - UTILIZACIÓN - ADVERTENCIAS - EFECTOS SECUNDARIOS - COMENTARIOS DESCRIPCIÓN GENERAL El ketoconazol corresponde

Más detalles

Quién no debe tomar AMPYRA? No tome AMPYRA si: ha sufrido una convulsión alguna vez tiene ciertos tipos de trastornos de los riñones

Quién no debe tomar AMPYRA? No tome AMPYRA si: ha sufrido una convulsión alguna vez tiene ciertos tipos de trastornos de los riñones GUÍA DEL MEDICAMENTO PARA AMPYRA (dalfampridina) Tabletas de liberación prolongada Lea esta Guía del medicamento antes de comenzar a tomar AMPYRA y cada vez que vuelva a surtir su prescripción. Puede haber

Más detalles

DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE. Cómo FUNCIONA?

DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE. Cómo FUNCIONA? DE LA PÁGINA OFICIAL DE SUTENT-FABRICANTE Cómo FUNCIONA? SUTENT puede demorar o detener algunos tipos de cáncer, como el GIST. Funciona mediante el bloqueo de dos procesos básicos que hacen que los tumores

Más detalles