Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia mecánica en: a) Metatarsalgias

Transcripción

1 Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia mecánica en: a) Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto total (metatarsalgias de apoyo intermedio). -Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios centrales, síndrome de la placa plantar. -El ángulo de inclinación del meta es crucial. b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del antepié (metatarsalgia propulsiva): -Hallux valgus o insuficiencia del primer radio. -La longitud del meta es crucial. Son las más frecuentes y son de carácter crónico. 11

2 En la producción de una sobrecarga metatarsal, el ángulo de inclinación de los metatarsianos es un factor crucial durante la 2da fase y la longitud de los metatarsianos durante la 3era. Clara influencia del tipo de calzado, fundamentalmente zapatos de tacón alto, desequilibrando el apoyo de las cabezas de los metatarsianos sobre el suelo. Fórmula metatarsal: -Index plus: cuando M1>M2 -Index plus-minus: cuando M1=M2 -Index minus: cuando M2>M1 Index plus Index plus-minus Index minus 12

3 Cualquiera de éstas fórmulas es normal siempre que el resto de metatarsianos sean menores que el anterior en progresión geométrica (3.6 y 12 mm del 2º al 5º metas). Muchas veces se encuentran desproporciones en los metatarsianos, dos de ellos > a los tres restantes, esto provoca una sobrecarga de los de > longitud en la 3era fase o fase propulsiva. Un acortamiento y una elevación disminuyen la carga sobre los radios en la 2da o 3era fases. La alineación en el plano coronal en carga de cada radio será el resultado de su longitud e inclinación. 13

4 Pie plano-valgo: : se traduce como la pérdida del arco interno del pie, produciéndose un apoyo completo de la planta del pie sobre el suelo. Etiología: idiopática, congénita (astrágalo vertical congénito) o adquirida (lesión del tendón tibial posterior o acortamiento del tendón de Aquiles por utilización de zapatos de tacón durante años). Asocia desplazamiento en valgo del calcáneo. Pie cavo: son pies con aumento del arco longitudinal interno, dando aspecto de pie más corto. Los dedos pueden ser muy largos o tener morfología en garra. La mayor parte son secundarios a problemas neurológicos. Asocia desplazamiento en varo del calcáneo. Otras: primer metatarsiano hipermóvil. 14

5 Pie plano Normal Pie cavo Pronador Neutro Supinador Más flexible de lo normal Más rígido de lo normal Absorben bien la carga pero no mantienen la rigidez en la fase de propulsión Pie plano Predispone a la artrosis por su falta de absorber la carga de forma adecuada Pie cavo 15

6 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Resultado de una alteración en la alineación de las superficies articulares con alteración de la biomecánica del pie, causando subluxaciones articulares, impingement capsular y posterior destrucción del cartílago (osteoartrosis). Las artritis inflamatorias (A.R.) y la atrofia muscular interósea permiten las subluxaciones de articulaciones MTF, dando lugar a una deformidad de dedos en martillo. La limitación del movimiento de la 1era articulación MTF o hallux rígidus también altera la biomecánica del pie. Éstos pacientes tienen desórdenes en la pronación, con elevación del 1er dedo y descenso del arco medial longitudinal. La elevación del 1er dedo provoca que la falange proximal del 1er dedo no pueda extenderse libremente, resultando al final en cambios osteoartrósicos y pérdida de movilidad. 16

7 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Colapso cabeza 2do MT plano coronal Correcta alineación plano coronal Hiperqueratosis base 2do metatarsiano Hallux rígidus Marcha antiálgica apropulsiva en supinación Hallux rígidus: Dolor en la fase de propulsión de la marcha. Se evita la carga en la 1era cabeza metatarsiana, sobrecargándose el 2do metatarsiano (callo), el borde externo del pie, la 5ta cabeza metatarsiana y la interfalángica del hallux 17

8 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Puede estar asociada a otras anomalías extraarticulares. La 2da articulación MTF es la más frecuentemente afecta. Los zapatos de tacón alto colocan la articulación MTF en una posición de hiperextensión crónica que conduce a una distensión y posterior rotura del complejo cápsula articular-placa plantar, provocando inestabilidad. Con el tiempo puede observarse una desviación dorsomedial de la articulación MTF. El tratamiento conservador sólo será útil de forma precoz, antes de que se establezca la deformidad. Imagen: a) Ensanchamiento MTF por sinovitis o derrame. b) Estrechamiento MTF por E. degenerativa. c) Hiperextensión articulación MTF. d) Mala alineación por rotura placa plantar. 18

9 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Ángulo MTF>20º en plano axial. Fórmula metatarsal (index-minus). Desplazamiento dorsal y rotación de 1ª y 5ª cabezas de metatarsianos. Hiperqueratosis por presión de los zapatos. Las cabezas de los metatarsianos centrales soportan un exceso de carga y distienden la placa plantar de forma secundaria. >20º Ángulo del hallux: -Moderado entre 20º-40º -Severo > 40º 19

10 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF El principal factor es la brevedad del 1er metatarso (index-minus), que al ser más corto de lo normal se desplaza hacia dentro rotando sobre sí mismo, dejando las falanges semiluxadas con respecto a dicho metatarso. Los sesamoideos se colocarán en una posición fuera de lugar, dando información del desplazamiento sufrido por el metatarsiano. Normal Grado I Grado II Grado III Malposición de los sesamoideos 20

11 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Antepié normal Es el ángulo de rotación medido en el plano coronal formado por la inclinación de las cabezas del 1er y 2do metatarsianos. >30º en hallux valgus + lesión de la placa plantar Carga Ángulo divergente Metatarsus primus elevatus Hiperqueratosis 21

12 Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF Metatarsalgia mecánica durante la 3era fase (metatarsalgia de propulsión), por insuficiencia del 1er radio por hallux valgus. La cabeza del 1er meta se desvía hacia medial y dorsal, provocando una sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos centrales, aumentando el angulo divergente intermetatarsal C Cortesía de la Dra. Rosa Domínguez 22

13 Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar La placa plantar junto con la cápsula fibrosa y los ligamentos colaterales son los principales estabilizadores de los metas. Puede ser traumática (afecta sobre todo a la 1era articulación MTF) o mecánica (sobre todo segunda articulación MTF). La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce: Secundariamente a un hallux-valgus muy pronunciado. Secundariamente a un 2do metatarsiano muy largo. Zapatos de tacón alto (hiperextensión forzada MTF). Pies cavos. El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la rotura de la placa plantar. Deformidad secundaria (dedos en garra). C. articular Articulación MTF Joseph S. Yu, et al. Considerations in Metatarsalgia and Midfoot Pain: An MR Imaging Perspective Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 6, Nº2, er dedo 23

14 Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar La placa plantar se mostrará engrosada o discontínua, con aumento de señal en partes blandas en secuencias T2 o STIR, sinovitis e hiper- extensión persistente de la falange proximal. La afectación de la 1era articulación MTF ocurre con frecuencia tras un trauma- tismo agudo en atletas que practican deporte en superficies artificiales duras y que llevan un calzado flexible. Rotura y luxación Distensión 24

15 Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar Lesiones por hiperextensión en las articulaciones MTF. DP La rotura se produce habitualmente en su inserción distal en la base de la falange proximal, la cual se mostrará hiperextendida. T1 T2* 25

16 Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra Dedos en garra: la mayoría de las veces aparecen uno o dos dedos en garra por fracaso del sistema estabilizador del pie. No se debe a un fallo intrínseco, si no más bien a una sobrecarga mecánica. Se produce por una hiperactividad de los músculos flexores sobre los interóseos que se da en los síndromes de inversión deficiente (pie plano valgo flexible, insuficiencia del tendón tibial posterior), dando lugar a un pie pronado. Cuando hay una hiperactividad excesiva de los extensores sobre los lumbricales, aparece una dorsiflexión importante de las metatarso-falángicas. Las circunstancias en la que hay hiperactividad extensora son: el pie cavo anterior (aumenta la inclinación de los metatarsianos y la longitud relativa de su recorrido óseo), el equino del tobillo, la debilidad de los lumbricales, la espasticidad de la musculatura extensora y las situaciones clínicas que cursen con dolor en las cabezas de los metatarsianos durante el apoyo. 26

17 Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra Tipos de dedo en martillo: Dedo en garra IFP Hiperextensión de la articulación MTF y flexión de articulación IFP. Callosidades plantares y dorsales. IFD MTF Hammer toe IFP Flexión articulación IFP. Callo dorsal en articulación IFP. Mallet toe IFD Flexión articulación IFD. Callo dorsal en articulación IFD. 27

18 Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra Ángulo metatarso-falángico o de inclinación Ángulo medido en el plano sagital y establecido entre la línea diafisaria del metatarso y el plano del suelo. Valora el equilibrio del apoyo de los metatarsianos (aumentado en dedos en garra). Dedo en garra Hiperflexión de la articulación interfalángica proximal e hiperextensión de la metatarsofalángica por fracaso del sistema estabilizador. En vez de apoyar sobre toda la superficie del dedo, el apoyo se realiza sólo sobre la falange distal. 28

19 Metatarsalgias mecánicas: hiperqueratosis plantar La capa protectora del callo se desarrolla para evitar una presión excesiva. Si se hacen demasiado grandes o se endurecen demasiado pueden tirar de la piel subyacente y lesionarla convirtiéndose en dolorosos. Etiología: utilización de calzado inadecuado, micro- traumatismos de repetición tras realización de actividades deportivas, asociado a un 2do o 3er metatarsianos alargados. Frecuentes en pie plano, siendo un indicador de posibilidad de úlceras en pacientes diabéticos. Áreas de baja IS tanto en secuencias potenciadas en T1 como T2 que realzan tras la administración de gadolinio. 29

20 Queratosis plantar: Placa plantar Queratosis planto-distal: Hallux valgus 30