UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROYECTO DEL EXAMEN COMPLEXIVO PREVIO A LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE: MAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS HOSPITALARIOS. TEMA: ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES QUE SE PRESENTAN EN LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DE ENERO A JULIO DEL 2014 TUTOR: DR. YULEXIS PORTAL GONZÁLEZ. AUTORA: LCDA. NORMA SUSANA CHILIQUINGA SARABIA. AMBATO ECUADOR

2 CERTIFICACIÓN DE ASESORIA Ambato, 13 de Mayo En calidad de asesor del presente trabajo de investigación, certifico que el examen complexivo cuyo título es: ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES QUE SE PRESENTAN EN LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DE ENERO A JULIO DEL 2014, fue elaborado por la LCDA. NORMA SUSANA CHILIQUINGA SARABIA y cumple con los requisitos metodológicos y científicos que la UNIVERSAD AUTONOMA DE LOS ANDES UNIANDES exige, por lo tanto autorizo su presentación para los trámites pertinentes. Atentamente.

3 DECLARACIÓN DE AUTORIA La autora declara que no existe investigación alguna del tema: ENFERMEDADES INFECCIOSAS MÁS FRECUENTES QUE SE PRESENTAN EN LOS RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN EL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO EN EL ÁREA DE NEONATOLOGÍA DE ENERO A JULIO DEL 2014, en la facultad de administración de la UNIVERSIDAD AUONOMA DE LOS ANDES UNIANDES, ni en ninguna biblioteca de otras Universidades del Ecuador. Autora:

4 DEDICATORIA El presente trabajo lo dedico con todo mi amor y cariño a mis padres por darme la vida y la oportunidad de brindar mi cuidado hacia las personas que me necesitan. Con mucho cariño a toda mi familia que ha estado conmigo en cada momento apoyándome para que yo pueda concluir este proyecto. En especial a mi esposo e hijas quien con su paciencia, cariño y comprensión han sido mi mayor apoyo, para que llegue a concluir una meta más en la vida.

5 AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios y mi madre la Virgen María por haberme acompañado y guiado a lo largo de mi carrera, por ser mi fortaleza en momentos de debilidad y permitirme tener un nuevo día. A mis padres por darme la vida, por los valores que me han inculcado, y por haberme dado la oportunidad de tener una excelente educación en el transcurso de mi vida. A mis hijas por todo el apoyo, comprensión, paciencia porque fueron días y horas irrecuperables, que no pude dedicarme al cuidado de ellas quizá cuando más lo necesitaban. A mi esposo por ser la persona que más deseó, que mi carrera se vea culminada por toda la confianza depositada en mí, GRACIAS.

6 INDICE CERTIFICACIÓN DE ASESORIA... 1 DECLARACIÓN DE AUTORIA... 2 DEDICATORIA... 3 AGRADECIMIENTO... 4 RESUMEN EJECUTIVO... 8 EJECUTIVE SUMMARY... 9 INTRODUCCIÓN... 9 LINEA DE INVESTIGACIÓN PROBLEMA QUE SE VA INVESTIGAR JUSTIFICACION A NIVEL MUNDIAL A NIVEL DE ECUADOR A NIVEL DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS FUNDAMENTACION TEORICO CONSEPTUAL DE LA PROPUESTA ELEMENTOS QUE MOTIVARON A ELEGIR EL TEMA RECIÉN NACIDO PRETERMINO FACTORES QUE CONDICIONAN EL NACIMIENTO DE UN RECIÉN NACIDO PREMATURO: INFECCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO SEPSIS NEONATAL... 22

7 PROTOCOLOS DE ATENCIÓN Higiene de manos Prevención de la infección por estreptococo del grupo B Alimentación precoz con la leche materna Cultivos Sepsis Neonatal Tardía PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA MARCO INSTITUCIONAL METODOLOGIA MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN TIPO DE INVESTIGACIÒN POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION CRITERIOS DE EXCLUSIÓN MÉTODOS, TÉCNICA E INSTRUMENTOS DATOS OBTENIDOS GRAFICO N GRAFICO N GRAFICO N CONCLUSIONES RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFIA

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9 RESUMEN EJECUTIVO El presente trabajo fue elaborado debido al significativo número de recién nacidos con diagnóstico de infección, siendo un problema relevante a nivel del Hospital Provincial General Docente Ambato y a nivel de las casas de salud, tomando en cuenta la información disponible y programas dirigidos hacia la prevención de morbilidad y mortalidad infantil. Los resultados obtenidos demuestran que del total de niños registrados de enero a julio el 23,86 % de neonatos presentaron algún tipo de infección, prevaleciendo la neumonía con el mayor número de casos, seguido en un menor porcentaje los recién nacidos con diagnóstico de sepsis. Por ello considero, la importancia de la actividad del talento humano, encargado de la atención del recién nacido prematuro, debe estar orientada a la prevención de los problemas que surgen al nacimiento, así como también al diagnóstico precoz y al manejo temprano de las condiciones según los factores desencadenantes, ya que el personal que labora en las áreas de neonatología, es esencial para mejorar la supervivencia, disminuir la mortalidad, la morbilidad y las secuelas de estos niños permitiéndoles una mejor calidad de vida.

10 EJECUTIVE SUMMARY This paper was prepared due to the significant number of babies diagnosed with infection, with a significant level of Provincial General Teaching Hospital Ambato and level of nursing homes problem, taking into account available information and programs aimed at preventing infant morbidity and mortality. The results show that the total number of children registered from January to July 23,86% of infants had any infection, pneumonia prevail with the highest number of cases, followed by a smaller percentage newborns diagnosed with sepsis. So I think the importance of the activity of human talent, caregiver premature newborn, should be aimed at preventing the problems that arise at birth, as well as early diagnosis and early management of the conditions under triggers, as the staff working in the areas of neonatology, is essential to improve survival, reduce mortality, morbidity and the consequences of allowing these children a better quality of life.

11 INTRODUCCIÓN Lamentablemente no siempre ni en todos los escenarios de actuación de neonatología existen recursos disponibles que permitan establecer el diagnóstico etiológico de las infecciones que presentan los recién nacidos, por lo cual el personal responsable de atender a estos pacientes tiene que valerse de antecedentes o manifestaciones clínicas orientadoras en este sentido. El objetivo de este estudio fue analizar las enfermedades infecciosas más frecuentes que se presentan en los recién nacidos prematuros en el Hospital Provincial Docente Ambato en el área de Neonatología de Enero a Julio del Considerando que el recién nacido pretérmino nace con una inmadurez anatómica y funcional de sus órganos y sistemas que le hace más vulnerable a las enfermedades e infecciones, tiene características propias de su inmunidad que le permiten vivir como huésped dentro del útero materno, pero que motivan una mala capacidad de localización de las infecciones y una deficiente defensa general contra ellas, que se agrava en el neonato pretérmino, porque tendrá menos inmunoglobulinas G (IgG) maternas por falta de paso placentario. Mientras mayor madurez, mayor posibilidad de defensa contra las infecciones, y mayor supervivencia en este grupo de niños. La edad gestacional es inversamente proporcional a la incidencia de sepsis neonatal; o sea, mientras menor sea esta, mayor será el riesgo de adquirir infecciones, relacionado, sobre todo, con las maniobras invasivas a que son sometidos para lograr la supervivencia. La sepsis adquirida es la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad en los neonatos ingresados después de la segunda semana de vida, cuya manifestación clínica es habitualmente inespecífica, ya que cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés 9

12 antes de llegar a término, es decir, más de uno en 10 nacimientos, la mitad de los bebés nacidos a las 32 semanas de gestación mueren por no haber recibido cuidados sencillos, eficaces, como aportar al recién nacido calor suficiente, o no haber proporcionado apoyo a la lactancia materna, así como por no habérseles administrado atención básica para combatir infecciones y problemas respiratorios 1. En el Hospital Provincial Docente Ambato, en los meses de Enero a Julio se registraron 436 ingresos de recién nacidos de los cuales 88 neonatos son prematuros 21 de ellos presentan algún tipo de infección. 2 En la presente investigación se resaltara la incidencia de las enfermedades infecciosas que se presentan en el servicio de neonatología del Hospital Docente Ambato, permitiendo conocer las características de los recién nacidos antes de tiempo, valorando los factores desencadenantes de un parto prematuro a fin de ayudar al proceso de adaptabilidad a la vida extrauterina evitando complicaciones. 10

13 LINEA DE INVESTIGACIÓN. Atención integral a la mujer y a la infancia Crecimiento y desarrollo normal del niño. PROBLEMA QUE SE VA INVESTIGAR. La adaptación del recién nacido a la vida extrauterina es un proceso fisiológico complejo que ocurre después del parto. Dentro del útero, muchas de las funciones orgánicas del feto, como respiración, provisión de nutrientes, metabolismo, excreción y defensa contra la infección, son realizadas en gran medida por la placenta y la madre, la transición obliga a una serie de cambios en el funcionamiento de órganos y sistemas. Pero al hablar de un recién nacido pretérmino las infecciones son la causa principal de morbilidad y mortalidad puesto que los neonatos son más vulnerables a contraer sepsis. 3 Razón por la cual, el profesional de enfermería debe de contar con una preparación eficiente y competente que le permita brindar cuidados de calidad al paciente. Los protocolos que se elaboran sirven de guía o norma en la práctica profesional, permite programar las intervenciones de la práctica enfermera en los pacientes cuyas respuestas humanas son previsibles. 11

14 JUSTIFICACION. Las infecciones ocupan actualmente un lugar muy importante dentro de los problemas de salud del recién nacido pretérmino, y constituyen una de las causas de la alta morbilidad y mortalidad,de los neonatos pretérminos, dada por las características propias de los pacientes que ingresan a nuestra sala de Neonatología y la necesidad de ser diagnosticadas clínicamente como una sepsis por lo que se considera necesario la realización de este estudio para conocer la magnitud del problema y así obtener resultados exitosos del trabajo para tratar de disminuir la morbimortalidad por esta causa y mejorar la calidad de atención de nuestros pequeños pacientes. La OMS estima que cada año nacen unos 15 millones de recién nacidos prematuros muchos de ellos después de haber sufrido enfermedades infecciosas. Cada año muren más de un millón de bebes prematuros debido a la ocurrencia de sepsis neonatal. El nacimiento prematuro es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los prematuros durante las cuatro primeras semanas de vida y la segunda causa de muerte entre los niños menores de cinco años después de la bronconeumonia. Tres cuartas partes de esas muertes podrían evitarse con intervenciones eficaces. 1 A NIVEL MUNDIAL. A nivel mundial la prematurez y sus complicaciones se sitúan en el segundo lugar dentro de las principales causas de muerte, en menores de cinco años con un 14%, superado por la bronconeumonía, que ocupa un primer lugar con 18%, de continuar esta tendencia la 12

15 prematurez podría ubicarse como la principal causa de muerte, para el año 2015 según el reporte 2012 de niveles y tendencias de la mortalidad infantil UNICEF. Cada año nacen en América Latina y el Caribe, cerca de 12 millones de niños y de estos, mueren cerca de 135,000 por prematurez, dicha condición está inversamente relacionada con la edad gestacional al parto; siendo además los recién nacidos prematuros vulnerables a la sepsis y sus complicaciones, distres respiratorio, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, ceguera y pérdida de audición, relacionados a gastos importantes en salud, educación y cuidados generales. 4 Análisis de registros de vigilancia e historias clínicas neonatales en Huánuco y Ucayali, Perú, en el 2011 se reportaron en Huánuco recién nacidos vivos y 158 muertes neonatales, con una tasa de 14,5 muertes por 1000 nacidos vivos. En Ucayali, se reportaron recién nacidos vivos y 138 muertes neonatales, con una tasa de 12,1 muertes por 1000 nacidos vivos. La mayoría de muertes neonatales hospitalarias ocurrieron en los primeros 7 días de vida (87%), en neonatos prematuros (73,9%) y con bajo peso al nacimiento (67%). Las causas básicas más frecuentes en las muertes neonatales fueron: infección (31,4%), malformación congénita (22,2%) y prematuridad (18,9%). 5 A NIVEL DE ECUADOR. En nuestro medio no existen datos oficiales, pero se ha visualizado la gravedad del problema en los últimos meses, en un hospital en Guayaquil con 8 neonatos muertos por infección por Serratia, otros casos en Loja con 26 muertes neonatales en solo 3 meses. En el Hospital Vicente Corral Moscoso, por datos de producción anual, se ha visto que la sepsis es uno de los 10 diagnósticos más comunes de egreso y se presenta con una frecuencia de 10%, otro 13

16 estudio realizado en el 2009 en esta misma casa de salud, sitúa la incidencia de la sepsis en menores de 2000 g. en un 20%. Los datos expuestos, revelan una gran diferencia en comparación a las estadísticas internacionales y son alarmantemente altos, por lo que se hace imperativo contar con datos reales y completos, que reflejen la realidad de nuestro medio y permitan una detección oportuna, adecuado seguimiento, tratamiento precoz y prevención con mayores posibilidades de supervivencia. 6 A NIVEL DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO. En el servicio de neonatología se ha recibido en los meses de Enero a Julio un total de 436 ingresos de recién nacidos en los cuales, 88 son prematuros en sus diferentes categorías. En el mes de Enero ingresan 12 recién nacidos pretérmino leve de los cuales 3 presentaron algún tipo infección. Se recibieron en Febrero un total de 10 recién nacidos. Un recién nacido que lamentablemente por su prematurez extrema fallece. Los 9 restantes son recién nacidos Pretérmino moderado, de los cuales 2 fueron diagnosticados de neumonía congénita. En Marzo se registran un total de ingresos de 15 neonatos. En este mes se presentaron 4 casos con diagnóstico de infección por gérmenes que fueron tratados adecuadamente sin reporte de fallecidos. Se registraron 10 ingresos de recién nacidos pretérmino entre moderado, en el mes de Abril, en el cual se reportó 1 caso de neumonía congénita y se recibió una transferencia con diagnóstico de sepsis. 14

17 En Mayo se registraron 14 ingresos, de los cuales 6 son neonatos pretérmino moderado 3 recién nacidos con infección e ingresaron 5 pretérmino extremo, teniendo que lamentar el fallecimiento de 2 recién nacidos y 3 por incumplimiento de protocolos en el manejo del prematuro presentaron signos de infección. 11 recién nacidos pretérmino moderados se registraron en el mes de Junio no existe reporte de neonatos que hayan presentado infección. En Julio se reportó 16 neonatos pretérmino moderado de los cuales 3 recen nacidos ingresan por antecedentes de infección de vías de la madre y ruptura prematura de membranas, se registran 2 pretérmino extremo, 1 niño fue diagnosticado con sepsis durante la estancia hospitalaria y 1 recién nacido fallece antes de las 12 horas de vida. 2 15

18 OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL. Analizar las enfermedades infecciosas más frecuentes que se presentan en los recién nacidos prematuros en el Hospital Provincial Docente Ambato en el área de neonatología de enero a julio del OBJETIVOS ESPECIFICOS. Fundamentar teóricamente las características generales de los Recién Nacidos prematuros. Determinar la incidencia de la infección en los recién nacidos pretérmino en el periodo estudiado. Identificar el número pacientes que presentaron manifestaciones clínicas sugestivas de infección. Determinar los factores de riesgo que favorecen el nacimiento de los neonatos pretérmino. 16

19 FUNDAMENTACION TEORICO CONSEPTUAL DE LA PROPUESTA. ELEMENTOS QUE MOTIVARON A ELEGIR EL TEMA. En el hospital regional docente Ambato en el servicio de neonatología se ha recibido un total de ingresos de enero a julio de 88 recién nacidos prematuros en sus diferentes categorías de los cuales 21 prematuros presentaron algún tipo de infección connatal o nosocomial, los mismos que al recibir el tratamiento adecuado lograron superar el cuadro, lamentando el fallecimiento de 4 neonatos que por su extremada prematurez no lograron superar el cuadro. 2 Motivo por el cual se dirige mi interés en investigar los factores desencadenantes del problema y mencionar posibles soluciones. RECIÉN NACIDO PRETERMINO. Definición. Se definen a los recién nacidos pretérmino, como aquellos que tienen una edad gestacional inferior a 37 semanas en el momento del nacimiento 7.La clasificación de los recién nacidos está dada por las características físicas y neurológicas que permiten valorar con precisión la edad gestacional, ya que el recién nacido estará clasificado entre las siguientes categorías: Según grado de madurez o edad gestacional: Pretérmino o Prematuro: Menor de 37 semanas de gestación A término o Maduro: Entre 37 y 41.6 semanas de gestación Postérmino : 42 semanas de gestación y más. Según el peso al nacer, se clasifica en: 17

20 Recién nacido extremadamente bajo peso o minúsculo : menor de 1000 gramos Recién nacido muy bajo peso: g. Recién nacido bajo peso: 1500g- 2499g Recién nacido normopeso: entre 2500 y 3999 gramos. Recién nacido macrosómico: 4000 gramos y más. Según grado de crecimiento intrauterino: PEG: Peso al nacer por debajo del décimo percentil para la edad gestacional AEG: Peso al nacer entre el 10 y 90 percentil para la edad gestacional. GEG: Peso al nacer entre por encima del 90 percentil para la edad gestacional. Características Anatómicas y Fisiológicas. Cabeza: diámetro occipital menor de 11.5 centímetros, perímetro cefálico menor de 33 centímetros, fontanelas más grandes e hipotensas, cabeza proporcionalmente más grande respecto al cuerpo, los cartílagos auriculares están poco desarrollados y es fácil doblarles la oreja, el cabello es delgado y con textura de pluma y puede estar presente el lanugo en la espalda y cara, los prominentes ojos están cerrados. Tórax: perímetro torácico menor 30 centímetros, flexibilidad del tórax e inmadurez de los tejidos pulmonares. Abdomen: la ubicación de la cicatriz umbilical es más cercana al pubis cuando menos desarrollo se encuentra, los huesos de las costillas se sientes blandos. 18

21 Genitales: en el hombre los testículos no están descendidos, las arrugas son mínimas y los testículos pueden estar en los conductos inguinales o la cavidad abdominal. En las niñas el clítoris es prominente y sus labios mayores están separados y escasamente desarrollados. Miembros superiores e inferiores: longitud del pie menor de 7 centímetros, las plantas de los pies tienen más turgencia y quizá más arrugas muy finas, las palmas de las manos tienen pliegues mínimos por lo que parecen lisas. Piel: es de color rosado intenso, lisa y brillante, con vasos sanguíneos de poco calibre claramente visibles bajo la epidermis, presencia de panículo adiposo escaso, fascie de anciano, las uñas son pequeñas. Aparato respiratorio: fragilidad respiratoria acompañada de cianosis, llanto débil, escasa capacidad de contracción de músculos respiratorios, determina las pocas posibilidades de expulsar flema y moco bronquial, la flexibilidad del tórax y la inmadurez de los tejidos pulmonares y el centro regulador de la respiración originan hipoventilación, con periodos frecuentes de apnea(8). Sistema cardiovascular: La frecuencia cardíaca normal en el prematuro es más alta que en el recién nacido a término (oscila entre lpm). Los prematuros tienen tendencia a la hipotensión (la tensión arterial aumenta con el peso y la edad gestacional), que puede ocasionar afectación cerebral, respiratoria, renal o digestiva. Aparato gastrointestinal: deficiencias nutricionales y endocrinas, dificultades motoras, sus movimientos de succión y deglución son torpes y débiles por lo que existe regurgitaciones, 19

22 la digestión de la grasa está limitada por la deficiencia de absorción, fácilmente puede caer en hipoglucemia. Sistema neurológico: inmadurez neurológica, ausente, débil, ineficaz para el reflejo de succión, debilidad para deglutir, inactivo, labilidad térmica (tendencia hacia la hipotérmia, influye el medio ambiente por inmadurez de los centros termorreguladores. Sistema hematopoyético: tendencia a hemorragias debido a la fragilidad capilar aumentada por la escases de tejido elástico, debido a una poca reserva de vitamina C indispensable en la elaboración de colágeno intercelular, anemia por reducción de eritrocitos, leucocitos y hemoglobina, desequilibrio hidroelectrolítico. Sistema inmunológico: susceptible a las infecciones por inmadurez fisiológica, no puede mantener la temperatura corporal, capacidad limitada para excretar los solutos en la orina. Sistema musculo esquelético: los músculos carecen de tonicidad, peso de 2000 a 1000 gramos, talla menor de 47 centímetros, escasa contracción muscular. 9 FACTORES QUE CONDICIONAN EL NACIMIENTO DE UN RECIÉN NACIDO PREMATURO: En un % de los casos se desconoce su causa. Se ha visto su asociación a una serie de factores, muchos de los cuales están relacionados entre sí, lo que hace incierto su significado etiológico: 20

23 Enfermedades maternas: Son las más frecuentes y se pueden citar infecciones de las vías urinarias, enfermedades renales, cardíacas, diabetes, anemias severas y alteraciones tiroideas no tratadas. Enfermedades propias del embarazo: La preeclampsia o una diabetes asociada al embarazo (diabetes gestacional), pueden llevar a que el parto deba ser provocado en forma prematura, para mejorar el pronóstico de la mamá y del bebé, que de permanecer dentro del útero, corre riesgos mayores que la misma prematurez. Factores uterinos: Las causas propiamente uterinas pueden ser miomas uterinos, cuello uterino incompetente, mala implantación de la placenta, malformaciones del útero y útero bicorne. Factores emocionales: También la ansiedad y la tensión materna pueden predisponer un parto prematuro. Edad materna: La edad materna tiene relación, por debajo de los 16 años o por encima de los 35 años. Factores fetales: Las causas fetales pueden corresponder a embarazos múltiples, malformaciones cardíacas, cromosómicas, infecciones intrauterinas como la provocada por citomegalovirus o rubéola. Factores sociales: También por factores sociales aumenta la aparición del parto prematuro, bajo nivel socioeconómico, malnutrición materna, exceso de actividad física. Hábitos tóxicos maternos: Los hábitos tóxicos maternos también aumentan los riesgos, como el tabaquismo, alcoholismo y el uso de drogas que se asocian a 21

24 prematurez y también con bebés de peso inferior al adecuado (retraso en el crecimiento intrauterino). 10 INFECCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO. Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión por ellos a un tejido normalmente estéril del huésped. Riesgo de infección. Se define como el estado en que el Recién Nacido presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos (bacterias, hongos, virus, parásitos) o sus toxinas. SEPSIS NEONATAL Es una infección de la sangre que ocurre en el recién nacido durante el primer mes de vida. La infección toma diferentes nombres de acuerdo al órgano del cuerpo que mayor se ve afectado, puede ser de aparición temprana si ocurre dentro de las 24 horas después del nacimiento o puede ser de aparición tardía si aparece después del tercer día de vida. 11 Manifestaciones clínicas La observación y vigilancia clínicas hacen parte de los pilares fundamentales en el enfoque y manejo de los recién nacidos con riesgo de sepsis; la gran mayoría de los síntomas (90%) se presenta en las primeras 48 horas, el 85% en las primeras 24. Los síntomas y signos son inespecíficos, y requieren de un alto índice de sospecha y una vigilancia estricta, que permita asociar esos hallazgos clínicos con los antecedentes previamente analizados, para poder tomar una decisión adecuada y oportuna, encaminada bien sea al inicio de terapia antibiótica o no, dado que ambas decisiones involucran comorbilidades asociadas. 22

25 Estos hallazgos clínicos podríamos agruparlos en síntomas: Neurológicos: Hipoactividad, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, fontanela tensa. Respiratorios: taquipnea, bradipnea, desaturación, quejido, aleteo, retracciones, apnea o cianosis de causa no cardiogénica. Gastrointestinales: intolerancia a la vía oral (vómito o poca aceptación). Cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, descartando otras causas; llenado capilar lento; hipotensión, palidez cianosis, moteado (aspecto séptico) Alteraciones de la termorregulación: Hipertermia o hipotermia. Metabólicos: hipoglucemia o hiperglucemia, además de evidencia de ictericia, mal aspecto general o simplemente no se ve bien. Estos signos y síntomas de la sepsis en los recién nacidos clínicos varían según la edad gestacional y la gravedad de la infección. Rara vez los recién nacidos presentan fiebre a menos que nazcan de una madre febril, es más común que la primera manifestación sea hipotermia. La presencia de erupciones en la piel, compromiso neurológico dado por convulsiones o signos de meningoencefalitis, compromiso hepático o disfunción miocárdica debe hacer sospechar de una infección viral. 12 Fisiopatología Los patógenos causantes de sepsis neonatal de aparición temprana pueden invadir el torrente sanguíneo del recién nacido directamente por la adquisición transplacentaria del agente infeccioso durante una bacteriemia materna o, más frecuente, por exposición al líquido amniótico infectado, o por el contacto con secreciones vaginales, cuello uterino o canal 23

26 vaginal, colonizados por microorganismos patógenos. Por lo tanto, el bebé puede adquirir la infección, ya sea en el útero o durante el nacimiento. Otra forma de presentación está relacionada con la colonización de la piel y las membranas mucosas por patógenos involucrados en la corioamnionitis, que pueden manifestarse clínicamente después del nacimiento, cuando las barreras pierden su integridad. Esta colonización también se puede dar por patógenos nosocomiales adquiridos a través de las manos del personal hospitalario o durante procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El patógeno ingresa en el espacio vascular activando una serie de mecanismos celulares y humorales que inician una reacción inflamatoria sistémica, dependiendo principalmente de factores como la virulencia del microorganismo, la cantidad del agente patógeno y su persistencia. La respuesta inflamatoria se manifiesta con la aparición de signos y síntomas que varían en su expresión y gravedad. Factores de riesgo. En la prematuridad, como principal factor de riesgo, se encuentra asociada la inmadurez del sistema inmune, esto incluye: Prematuridad. Bajo peso al nacer. Puntuación de Apgar bajo. Ruptura prematura y prolongada de membranas. Evidencia de corioamnionitis. Colonización vaginal o la bacteriuria por streptocococus del grupo B. 24

27 Agentes etiológicos El Streptococcus de grupo B (SGB) y la Escherichia coli son los microorganismos involucrados con mayor frecuencia en la SNT, representando aproximadamente el 70% de las infecciones de manera combinada (38 al 43% para el SGB). No obstante, cuando se analizan por separado los RNPT y de bajo peso al nacer, la mayor morbilidad se atribuye a la Escherichia coli y a otros bacilos Gram negativos

28 PROTOCOLOS DE ATENCIÓN. Higiene de manos. Objetivo: Prevenir la colonización cruzada producida por la transmisión de microorganismos desde un paciente a otro y/o al personal. Una medida importante para disminuir la contaminación microbiana ambiental, consiste en que el personal cumpla con los requisitos higiénicos adecuados a la función que realiza. Siempre retirar anillos y pulseras, uñas cortas y sin esmalte, las mangas del uniforme deben ser cortas. Recursos materiales: Jabón Agua Toallas de papel Técnica: Mojar las manos con agua corriente, si se utiliza jabón líquido. Si el jabón es en barra, tomarlo con la mano seca (NO usar en áreas hospitalarias). Aplicar jabón y distribuirlo por toda la superficie de las manos. Friccionar al menos por 15 segundos fuera del chorro de agua corriente. Enjuagar exhaustivamente. Secar completamente con toalla de papel, descartable. Cerrar la canilla con la toalla de papel. 26

29 Evitar el uso de agua caliente, porque incrementa el riesgo de dermatitis. Prevención de la infección por estreptococo del grupo B. Existe evidencia de que el uso de antibiótico intraparto en mujeres con tamizaje positivo para Estreptococo del Grupo B disminuye el riesgo de infección neonatal. No hay evidencia empírica acerca del riesgo de infección neonatal y muerte en el caso de que no haya información sobre tamización o búsqueda de factores de riesgo. Se recomiendan el tamizaje universal para mujeres embarazadas para diagnosticar la colonización del recto vaginal por EGB entre las 35 semanas de gestación y la administración de profilaxis antibiótica intraparto a las portadoras. Se recomienda el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), si al menos un factor de riesgo está presente (historia de recién nacido previo con enfermedad invasiva por EGB, infección urinaria confirmada por EGB en embarazo actual, parto prematuro y ruptura prolongada de membrana mayor a 18 horas). Se recomienda, si el reporte del tamizaje es positivo, iniciar el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina). NO se recomienda iniciar antibiótico intraparto, en mujeres sin factores de riesgo conocidos y con reporte de tamizaje negativo. En madres con antecedente de un hijo previo con enfermedad neonatal invasiva por EGB (sepsis neonatal por EGB, neumonía o meningitis confirmada para EGB), se ha demostrado que el uso de antibiótico intraparto (ampicilina o penicilina), independiente del reporte del tamizaje para EGB, disminuye la incidencia de infecciones por este. 27

30 Se recomienda la profilaxis antibiótica en mujeres colonizadas en el primer embarazo, en los embarazos subsiguientes, sin necesidad de tamizaje, ya que tienen un riesgo incrementado de colonización del 38 al 53% representando un ahorro en los costos. Alimentación precoz con la leche materna. La leche humana, de la propia madre, favorece el desarrollo de la inmunidad en el recién nacido, la leche humana han demostrado estimular el crecimiento de lactobacillus y reducir el crecimiento de E. Coly y otras bacterias gramnegativos. Se recomienda iniciar y mantener la alimentación SIEMPRE con leche materna en todo recién nacido, salvo contraindicación médica sustentada. Cultivos. El hemocultivo positivo es sin duda el patrón de oro en el diagnóstico de sepsis, aunque obtener un valor positivo depende de algunas condiciones, como la técnica utilizada, la cantidad o densidad de microorganismos, tratamiento antibiótico previo, la cantidad de la muestra. Las muestras de catéteres que han estado en uso durante varios días, también pueden dar información, pero la identificación de un organismo (en especial estafilococo coagulasa negativo) a menudo refleja la colonización del catéter o de la línea de infusión más que bacteremia. Se recomienda la toma de hemocultivos de vena periférica antes del inicio de los antibióticos. 28

31 La toma de dos frascos para hemocultivo aumenta la posibilidad de obtener positividad y disminuye el riesgo de interpretación errónea o contaminación. Deberá extraerse un mínimo de 0,5 milímetros de sangre por frasco de hemocultivo. Si el paciente cuenta con un catéter venoso central deberá tomarse hemocultivo por esta vía y otro de vena periférica. Además si el hemocultivo es positivo este se debe repetir durante el tratamiento para valorar el efecto de los antibióticos. La meningitis asociada a la sepsis de origen temprana se estima en un 13% y con cultivo positivo ocurre en aproximadamente 0,25/1000 nacidos vivos. El papel de un cultivo en Líquido céfalo-raquídeo puede ser controvertido. En RN con sospecha de infección neonatal temprana, no existe evidencia directa sobre cuáles son los factores asociados a un mayor riesgo de meningitis en sepsis neonatal temprana para que se justifique una punción lumbar. En RN a término o prematuros con sospecha de infección neonatal temprana (sólo dada por factores de riesgo) y quienes lucen aparentemente sanos no se debe realizar punción lumbar. En RN con clínica de sepsis o hemocultivos positivos, se recomienda practicar una punción lumbar para descartar meningitis. En RN con clínica de sepsis e inestabilidad hemodinámica, se recomienda que la punción lumbar se difiera hasta que el estado clínico lo permita; sin embargo se debe iniciar tempranamente cubrimiento antibiótico que incluya al sistema nervioso. La evidencia muestra que la incidencia de infección urinaria como parte del cuadro de sepsis neonatal temprana es extremadamente baja. Un resultado negativo de 29

32 urocultivo no ayuda a confirmar o descartar sepsis temprana (baja sensibilidad). En las infrecuentes ocasiones en que es positivo, sirve para confirmar el diagnóstico. NO se recomienda tomar urocultivo de rutina como parte del estudio del RN con sospecha de sepsis neonatal temprana. En RN con sospecha de infección neonatal temprana, no existe evidencia directa sobre cuáles son los factores asociados a un mayor riesgo de neumonía en sepsis neonatal temprana para que se justifique tomar una radiografía de tórax. Se recomienda no tomar radiografías de tórax de manera rutinaria en RN con sospecha de sepsis neonatal temprana si no presentan síntomas respiratorios. Recomendación fuerte en contra de la intervención. Se recomienda tomar radiografías de tórax, a criterio médico, en aquellos pacientes que presenten signos o síntomas respiratorios (taquipnea (FR mayor a 60 por minuto persistente), retracciones intercostales, subcostales, supraclaviculares; cianosis; desaturación evidente en oximetría; hallazgos auscultatorios (estertores, etc.). La ecocardiografía funcional cardíaca (EFC) es una herramienta útil para el neonatólogo entrenado como complemento en la evaluación clínica del estado hemodinámico en los recién y es útil en el diagnóstico diferencial con choque neonatal asociado a las cardiopatías congénitas y para valorar la repercusión La EFC es útil para diferenciar en el recién nacido entre choque séptico y cardiogénico causado por el cierre del conducto arterioso persistente en enfermedad cardíaca congénita dependiente del ductus. El choque séptico del recién nacido con frecuencia está acompañado de aumento de la presión arterial pulmonar. 30

33 Si el recién nacido con choque tiene hepatomegalia, cianosis, soplo o diferencia de presión arterial entre extremidades superiores e inferiores, se deberá iniciar tratamiento con prostaglandina E1, hasta completar el estudio. Se recomienda además realizar ecografía cerebral buscando hemorragias, abscesos cerebrales o dilatación ventricular. Sepsis Neonatal Tardía. La sepsis tardía o sepsis nosocomial tiene una evolución más insidiosa y puede ser más difícil de identificar porque se produce sobre enfermedades subyacentes graves y con frecuencia los pacientes están con tratamiento antibiótico. Los signos clínicos pueden incluir una taquicardia inexplicable, aumento en los requerimientos de oxígeno y necesidad de reiniciar la ventilación, historia de dificultad para alimentarse, movimientos solo a estímulos, temperatura axilar menor a 35 y mayor a 37,5 c, frecuencia respiratoria mayor a 60 rpm, retracciones torácicas graves, historia de convulsiones. 13 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. Cuidado y método enfermero. La enfermería, es una disciplina científica, que se caracteriza por contar con un cuerpo organizado de conocimientos, la utilización de técnicas y el empleo sistematizado de un método de trabajo conformado por 5 fases. 31

34 Valoración. Requiere especial atención, sabiduría y conocimientos del profesional de enfermería para detectar las respuestas humanas del neonato que conducirán a determinar los problemas y cambios en su estado de salud. Asimismo, se identifican las capacidades del neonato (respiración, reflejo de succión y deglución, eliminación y movilidad), así como las capacidades de los padres para participar en el cuidado del mismo. 14 Diagnostico La elaboración del diagnóstico involucra cuatros pasos a seguir: análisis de datos utilizando el pensamiento crítico, identificación de problemas de salud y factores relacionados, formulación de enunciados diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes y registro en el plan de cuidados. 15 Planificación. La planeación para el cuidado del neonato exige del profesional de enfermería especial atención de tal manera que se logre una óptima continuidad con las etapas anteriores, por lo que requiere de los siguientes pasos: Establecer prioridades problemas o diagnósticos, formular objetivos resultados esperados, seleccionar actividades de enfermería, redactar prescripciones de enfermería. Ejecución. El cuidado del neonato se debe realizar con especial dedicación y esmero para conseguir los objetivos planteados, pero además, con la finalidad de evitar lesiones, perdida de calor, por 32

35 tal motivo es necesario establecer horarios que favorezcan es descanso y ganancia de peso en el neonato. Evaluación Los pasos a seguir en la evaluación del neonato son: determinar los cambios del neonato posterior al cuidado, toma de decisiones respecto a continuar, modificar o concluir el plan y registro de información. Determinar los cambios del neonato posterior al cuidado. La susceptibilidad del neonato se incrementa cuando la edad gestacional al nacimiento es menor o mayor a la considerada como de término (menor de 37 o mayor a 41 semanas); asimismo, los cambios que presenta el neonato

36 MARCO INSTITUCIONAL Hospital Regional Docente Ambato. La provincia de Tungurahua está situada en el centro de la región interandina y presenta panoramas muy desiguales en su topografía pues tiene volcanes, montes, planicies y valles, estos últimos especialmente dotados para la agricultura y la ganadería. Está conformada por los cantones de Ambato, Pelileo, Patate, Píllaro, Baños, Cevallos, Mocha, Tisaleo, Quero. Desde su creación, hace 37 años, el Hospital Regional Docente Ambato se ha constituido en la más importante institución de asistencia médica de Tungurahua. Tiempo en el cual quienes han tenido la oportunidad de dirigir o prestar sus servicios han engrandecido al buen nombre de la casa de salud, así lo confirman las miles y miles de personas asistidas. El Hospital Provincial Ambato, está organizado en dos niveles: Primer Nivel: Gestión estratégica Hospitalaria. Segundo Nivel: Gestión técnica y de Servicios Institucionales, áreas médicas, enfermería y hotelería. Cuya misión es utilizar sus capacidades científicas, técnicas y administrativas en atender de manera eficiente, oportuna e inmediata a las víctimas que ingresen a sus dependencias; procurando minimizar las secuelas secundarias y salvar el mayor número de vidas humanas

37 METODOLOGIA. MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN. La realización del presente trabajo se basa en una investigación descriptiva, cuantitativa de tipo transversal, con el fin de analizar la prevalencia de las enfermedades infecciosas más frecuentes que se presentan es los recién nacidos prematuros en el Hospital Provincial Docente Ambato en el área de neonatología. TIPO DE INVESTIGACIÒN. Sera descriptivo y cuantitativo. Porque describiremos las diferentes infecciones que presentan los pacientes y cuantitativo porque analizare datos estadísticos existentes en el servicio de Neonatología. POBLACION Y MUESTRA DE LA INVESTIGACION. En la presente investigación se cuenta con una muestra de 436 ingresos de recién nacidos de los cuales 88 que equivale al 100 % son neonatos prematuros de los cuales 21 equivalente al 23,86% presentan algún tipo de infección. 2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Prematuros con malformaciones. MÉTODOS, TÉCNICA E INSTRUMENTOS. La metodología integra métodos, técnicas e instrumentos: La observación directa de los fenómenos para identificar un problema. 35

38 Registros existentes en el servicio de Neonatología. Conocer y dar a conocer los protocolos existentes al personal que realiza su pasantía por el servicio. Bibliografía para describir lo que es las infecciones. 36

39 DATOS OBTENIDOS GRAFICO N 1 Elaborado por: Lic. Norma Chiliquinga. Incidencia de sepsis en los recién nacidos pretérmino en el periodo de Enero a Julio del 2014.Hospital Regional Docente Ambato. Fuente: Datos obtenidos de los registros del servicio de Neonatología en los meses de Enero a Julio. ANALISIS E INTERPRETACION: El comportamiento de la sepsis neonatal en el periodo estudiado, no ha sido homogéneo, llamando la atención la incidencia en los meses de Mayo, seguido por Marzo y Julio, estos últimos con comportamiento similar, este hecho lo hemos relacionado con el nacimiento en este periodo de tiempo de neonatos con edad gestacional por debajo de 30 semanas de gestación. 37

40 En el mes de Enero en el servicio de Neonatología se atendieron un total de 12 recién nacidos pretérminos de los cuales el 14.2% presento sepsis neonatal, relacionada con infección del tractus urinario materno. En los meses de Febrero y Abril, el número de neonatos pretérminos con sepsis neonatal fue similar, se atendieron un total de 10 neonatos, de ellos el 9.5%, presento elementos de infección. En los meses restantes no existieron elementos significativos en el parámetro estudiado, manteniéndose el mes de Junio sin pacientes con diagnóstico de sepsis. Se estima que en el 2012 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. Las tasas más elevadas de prematuridad se observan en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente), y las más bajas en Europa (6,2%). En estudio realizado por Nathaly Catalán y colaboradores, se encontró un incidencia de prematuridad similar a la nuestra.datos que coinciden con reportes de la UNICEF que sitúa a la prematurez y sus complicaciones en el segundo lugar dentro de las principales causas de morbilidad.datos que coinciden con el reporte de la UNICEF que indica que la neumonía es la principal causa de muerte a nivel mundial con un 18%. 38

41 GRAFICO N 2 Elaborado por: Lic. Norma Chiliquinga. Manifestaciones clínicas sugestivas de infección que presentaron los neonatos en el periodo de Enero a Julio del 2014.Hospital Regional Docente Ambato Pacientes con sintomatologia 76.1% 23.8% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0 RN sin sintomatologia Rn que presentaron sintomatologia 0,0% Fuente: Datos obtenidos de los registros del servicio de Neonatología en los meses de Enero a Julio. ANALISIS E INTERPRETACION: De la población estudiada durante los meses de enero a julo del 2014 con un total de 88 (100%) pacientes neonatos pretérmino se obtiene como resultado que el 76.1% no presenta sintomatología aparente de infección mientras que el 23.8% presenta sintomatología clínica de infección ya que en el servicio se trató en base a la clínica por déficit de reactivo para la realización de hemocultivos. Se ha informado que el RN tiene características propias de su inmunidad que le permiten vivir como huésped dentro del útero materno, pero que motivan una mala capacidad de localización de las infecciones y una deficiente defensa general contra ellas, que se agrava en el neonato prematuro, porque tendrá menos inmunoglobulinas G (IgG) maternas por falta 39

42 de paso placentario. Mientras mayor madurez, mayor posibilidad de defensa contra las infecciones, y mayor supervivencia en este grupo de niños El aumento de nacimientos pretérminos puede estar asociado a cambios demográficos, incremento de la edad materna, aumento de gestaciones múltiples y de la morbilidad materna, así como un inadecuado control prenatal, que es una de las principales conductas para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal(13). Cesar Augusto 13, plantea en su publicación que el grupo de RN pretérminos presentó asociación causal con la sepsis neonatal grave. En otra serie sobre la morbilidad asociada a la edad gestacional, se reportó que la mayoría de los neonatos pretérminos presentaron sepsis grave(14), resultados que no coinciden con el presente trabajo debido a que en el momento del estudio no hemos contado con los medios suficientes para la confirmación de la sepsis neonatal. 40

43 GRAFICO N 3 Elaborado por: Lic. Norma Chiliquinga. Factores que favorecieron el nacimiento de los neonatos pretérmino en los meses de Enero a Julio. 42,85% 42,85% 14,28% Incumplimiento de Protocolos Infeccion de Vias Urinarias Ruptura Prematura de Membranas Fuente: Datos obtenidos de los registros del servicio de Neonatología en los meses de Enero a Julio. ANALISIS E INTERPRETACION: Son muchos los factores que favorecen el nacimiento prematuro entre ellos la desnutrición de la madre, adicciones maternas al alcohol, tabaco o drogas, madres adolescentes, entre otras, pero en el servicio de neonatología en los meses de Enero a Julio del 2014 se registraron como como principales factores el Incumplimiento de protocolos con un 42,85%, Infección de vías urinarias 42,85% y la ruptura prematura de membranas con el 14,28%. Hay muchos elementos que indican que la sepsis puede desencadenar el inicio del trabajo de parto y provocar el nacimiento de un recién nacido prematuro (,10) y se relaciona con la rotura de membranas y la corioamnionitis. 41

44 La infección de vías urinarias en la madre, es un tema al que se le ha dado mucha importancia en los últimos tiempos, debido a la incidencia de esta, y a la relación con la prematuridad y la sepsis en el neonato, muchos son los estudios que relacionan estas variables (12,13, 14), nuestro estudio se corresponde con la literatura mundial qu relaciona estas condicionantes. 42

45 CONCLUSIONES Del análisis realizado en la presente investigación en el Hospital Provincial Docente Ambato, servicio de neonatología, se concluye que de los 88 recién nacidos prematuros que equivale al 100% ingresados en los meses de enero a julio, el 23,86% que representa a 21 neonatos presentaron algún tipo de infección dado que la prematurez es la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes nacidos antes de las 37 semanas de gestación. El 23.8% de los neonatos presentaron sintomatologia clínica de infección Dentro de los factores desencadenantes del parto prematuro se identificaron el incumplimiento de protocolos en un 42,85%, por déficit de socialización al personal que rota por el servicio, la infección de vías urinarias con el 42,85, ruptura prematura de membranas 14,28%, factores que se dan como consecuencia de una inadecuada promoción en la etapa de gestación. 43

46 RECOMENDACIONES Se recomienda al personal de las áreas de primer nivel, dirigir su atención en promocionar y concientizar a la madre embarazada sobre la importancia de una adecuada alimentación la misma que debe ser complementada con los micronutrientes, mantener los controles prenatales mensuales y cuidados generales, con el fin de prevenir complicaciones en el desarrollo del nuevo individuo. Brindar información a la madre acerca de los principales cuidados en el recién nacido prematuro de manera general para contribuir a su pronta recuperación ayudando en su crecimiento y evitando complicaciones. Informar a las madres sobre la importancia de una adecuada higiene al ingresar al servicio de neonatología para evitar la proliferación de bacterias. La preparación y la búsqueda de información por parte del personal que labora en el servicio con el fin de mejorar los cuidados brindados en la recuperación del bienestar neonatal. Dar a conocer y exigir al personal que rota por el área sobre la utilización de las normas y protocolos existentes en el servicio. 44

47 BIBLIOGRAFIA. 1. OMS. Nacimientos prematuros. Nota descriptiva N 363. Noviembre 2013: Disponible en; 2. Estadísticas Enero-Julio 2014, del servicio de neonatología del Hospital Provincial Docente Ambato. Encargada. Lic. Margoth Almagro. 3. Marina Nathaly Catalán Dorantes. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO. Junio Disponible en: ina_nathaly_catal%c3%a1n_dorantes 4. Doris Lizbeth Guillén Mayorga, Edith Rodríguez, Jorge Alberto Ortiz, Wendy Isela Rivera, Norma Hernández Duarte. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO Y FACTORES DE RIESGO EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS, HOSPITAL REGIONAL, GRACIAS, LEMPIRA. Artículo Científico. REV MED HONDUR, Vol. 80, No. 4, Disponible en: 5. José Enrique Velásquez Hurtado, Lourdes Kusunoki Fuero, Tania Gisella Paredes Quiliche, Raquel Hurtado La Rosa, Ángel Martín Rosas Aguirre, Walter Eduardo Vigo Valdez. Mortalidad neonatal, análisis de registros de vigilancia e historias clínicas del año 2011 neonatales en Huánuco y Ucayali, Perú. Disponible en: 45

48 6. Dra. Diana del Rocío Vera Ruiz. PREVALENCIA DE SEPSIS NEONATAL Y FACTORES ASOCIADOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGÍA, HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO, CUENCA, Disponible en: 7. Gomella, T.L. (2011). Neonatología. Definición, clasificación, complicaciones, tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y farmacos. Mexico: MC Graw Hill. 8. Portales medicos. Clasificación de los Recién Nacidos de acuerdo al peso, edad gestacional y estado del crecimiento Disponible en: 9. Lic. Patty Ricarte. RECIÉN NACIDO PRETERMINO (PREMATURO): Características anatómicas y fisiológicas. Abril Disponible en: Fernandez J. L. Factores desencadenantes del parto pretermino. Ginecologia y Obstetricia. (págs ). España: Panamericana. 11. Cristina Sobrino, J. O. Manual CTO de Enfermeria. Valoracion Diagnostisca. En Enfermeria Infantil (pág. 6). España: CTO. 12. Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia. Guía de práctica clínica. Recién nacido: sepsis neonatal. Guía No. 06. Año Disponible en: Recursos/sepsis/GPC_Ptes_Sepsis.pdf 13. César Augusto Gaitán Sánchez, Germán Camacho Moreno. Sepsis Neonatal Disponible en: 46