Problemas relacionados con las características de las muestras control

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1 PEEC-Bacteriología COMENTARIOS SOBRE LA ENCUESTA 63 Problemas relacionados con las características de las muestras control Contaminación Siguiendo los procedimientos habituales, la muestra se preparó dentro de una cámara de seguridad de tipo II recientemente validada. Por los comentarios recibidos se puede inferir que hubo algunas muestras contaminadas. Calculamos un máximo de 151 [por los que informaron estafilococos, que era el contaminante (S. epidermidis), aunque 50 informaron S. aureus y 10 S. saprophyticus] y un mínimo de 65 (por los que comentaron fehacientemente que recibieron muestras contaminadas). Revisaremos el procedimiento para tratar de minimizar este problema, por el cual pedimos nuevamente disculpas. Viabilidad En algunos casos el material de control perdió viabilidad probablemente por el tiempo transcurrido entre la preparación y el procesamiento, tiempo que se prolongó un poco más de lo que suponíamos. En el futuro trataremos de acortar estos tiempos reordenando el cronograma de procesamiento de las distribuciones trimestrales. Las muestras sobrantes que intentamos distribuir entre los que no habían podido recuperar el microorganismo, también habían perdido viabilidad, con lo que no pudimos cumplir tampoco en ese aspecto. Sólo 33 participantes (3,0%) informaron ausencia de microorganismo, pero en los comentarios recibidos pudimos apreciar que la falta de desarrollo se dio en 106 casos (9,5%). Probablemente en algunos se pudo paliar el inconveniente con una nueva muestra enviada o solicitada a otro participante (práctica indebida pero en algunos casos exitosa) Resultados Se trataba de una cepa de Streptococcusdysgalactiae subsp. equisimilis del grupo G A pesar de estos inconvenientes el 51,1% respondieron correctamente otros estreptococos beta-hemolíticos o estreptococo especies y 16,6% cometieron un error menor al clasificarlo como del grupo A, B o C. Importancia de la identificación correcta Más allá del valor epidemiológico de la identificación y que tiene que ver con el aporte al conocimiento de la historia natural de las infecciones, un aislamiento de este tipo y en esta

2 localización requiere de una correcta identificación y una correcta determinación de la sensibilidad. Es por ello que en algunos comentarios he enfatizado que si alguien no dispone de tal o cual disco, tal o cual prueba bioquímica o serológica, debe enviar la muestra a un centro de referencia o al menos a algún laboratorio cercano que pueda contar con ellos e informar estreptococo beta hemolítico en estudio que es lo que más o menos quisimos transmitir con otros estreptococos beta-hemolíticos. La confusión con estreptococos de los grupos A, B o C no es grave desde el punto de vista clínico porque el tratamiento de elección es el mismo: penicilina-clindamicina. La confusión con S. anginosus es más grave sobre todo si la muestra se aisla de hemocultivo. Esta bacteria podría estar localizada en la articulación, pero a diferencia de S. dysgalactiae subsp. equisimilis es capaz de formar abscesos cerebrales, hepáticos, pulmonares, etc. y, si bien es generalmente sensible a penicilina, se han detectado cepas con sensibilidad intermedia e incluso, algunas pocas, resistentes a este antibiótico. En faringitis su comportamiento es similar al de S. pyogenes, hecho que no comparten los estreptococos del grupo B ni los del grupo S. anginosus. Pruebas bioquímicas Beta hemólisis intensa (la de grupo B es más débil y más cercana a la colonia, la de S. anginosus cuando es beta-hemolítico es intensa, de 5 o más veces respecto al diámetro de la colonia, que es muy pequeña y suele tener un olor a caramelo característico) LAP positivo PYR negativo Bacitracina R (otras cepas pueden ser S) Beta-glucuronidasa + VogesProskauer CAMP negativo (puede observarse un refuerzo de la hemólisis sobre la estría, pero no se forma la V característica como con los estreptococos del grupo B Hipurato negativo Trehalosa positiva Sorbitol negativo

3 Los medios cromogénicos se utilizan para la orientación inicial. No son métodos de identificación. Justamente en este caso, la cepa de S. dysgalactiae subsp. equisimilis utilizada para la encuesta, formaba colonias del mismo color que las que forma S. agalactiae. También S. canis puede aglutinar con antisueros para el grupo G. Esta bacteria es infrecuentemente aislada de muestras provenientes de infecciones humanas, pero su frecuencia podría estar subestimada por no efectuarse de rutina las pruebas bioquímicas diferenciales (Tabla 1). Tabla 1. Pruebas bioquímicas que permitirían separar S. canis de S. dysgalactiae subsp. equisimilis del grupo G (adaptado de Whatmore et al. JCM 2001) Especie α- β- β- trehalosa galactosidasa galactosidasa glucuronidasa S. canis + + v - S.dysgalactiaesubsp.equisimilis V = variable Prueba serológica Si bien la prueba serológica en general suele tener alta especificidad, es necesario efectuar algunas aclaraciones: La aglutinación con el antisuero para el grupo A la dan: S. pyogenes (100%), muy pocas cepas (<1%) de estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus y muy pocas cepas (<1%) de S. dysgalactiae subsp. equisimilis. La aglutinación con el antisuero para el grupo B la da S. agalactiae. Se han reportado reacciones cruzadas de S. pseudoporcinus, una bacteria que también coloniza el tracto genital femenino. La aglutinación con el antisuero para el grupo C la dan: S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S. dysgalactiae subsp. dysgalactiae (no produce beta-hemólisis), S. equi subsp. equi, S. equi subsp. zooepidemicus (estos dos últimos, patógenos animales) y muy pocas cepas de estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus. La aglutinación con el antisuero para el grupo G la dan: S. dysgalactiae subsp. equisimilis, S. canis y muy pocas cepas de estreptococos beta-hemolíticos del grupo S. anginosus. La aglutinación con el antisuero para el grupo F la dan exclusivamente los estreptococos betahemolíticos del grupo S. anginosus. Sensibilidad a los antibióticos El tratamiento de elección para infecciones graves por estreptococos de los grupos A, C y G es la asociación de penicilina y clindamicina.

4 Clindamicina es un inhibidor de la biosíntesis de proteínas y como tal es capaz de inhibir la síntesis de toxinas (previene el síndrome de shock tóxico) y de las PBP (facilita la acción de la penicilina). Además, es capaz de actuar sobre bacterias en fase estacionaria y es independiente del inóculo bacteriano. No se han descrito aún cepas de S. pyogenes ni de S. dysgalactiae subsp. equisimilis fehacientemente no sensibles a penicilina. No obstante es importante ensayar el disco de 10 UI de penicilina, o mejor determinar su CIM, con fines epidemiológicos o en infecciones graves. Halos menores o iguales a 24 mm y CIM mayores o iguales a 0,125 µg/ml hacen sospechar de sensibilidad disminuida a penicilina. El aislamiento de una cepa con estas características debe ser enviado a un centro de referencia para que sea estudiado a fondo con las metodologías apropiadas. La combinación clindamicina + penicilina generalmente no es ni sinérgica ni antagónica a las concentraciones alcanzadas in vivo. Sin embargo se utilizan juntas porque hay cepas resistentes a clindamicina y se demostró que la penicilina no interfiere en la inactivación de la biosíntesis de toxinas por clindamicina. La sensibilidad a eritromicina se ensaya porque está ligada a la de clindamicina. Si la cepa presenta el fenotipo M (sólo S a eritromicina) se podría utilizar la clindamicina. Si en cambio presenta los fenotipos MLS B inducible (R a eritromicina con corte el el halo de clindamicina) o MLS B constitutivo (R a los dos antibióticos), L o LS A (resistente o con sensibilidad intermedia a clindamicina), está desaconsejado el uso de clindamicina. Un total de 667 laboratorios informaron correctamente la sensibilidad a los tres antibióticos (60% de los que contestaron) Significado clínico Cualquier microorganismo recuperado de un líquido de punción de un sitio normalmente estéril debe ser considerado significativo a menos que se pruebe lo contrario. En este caso, un estreptococo beta hemolítico aislado de un líquido articular no podría ser un contaminante. Existe un concepto erróneo acerca de la menor importancia clínica de S. dysgalactiaesubsp. equisimilis respecto de S. pyogenes. Actualmente se reconoce que Streptococcusdysgalactiaesubspequisimilis grupo C o grupo G es un agente etiológico de faringitis tanto en niños como en adolescentes y adultos que puede originar hasta un 5% de todas las faringitis (10 20% de las faringitis estreptocócicas). Se han observado brotes de faringitis tanto en adultos como en niños, algunos de origen alimentario, otros por transmisión entre personas. Se describieron además complicaciones de las faringitis por GGS o GCS tales como artritis reactiva, empiema subdural y glomerulonefritis aguda.

5 Si bien no se ha constatado el desarrollo de fiebre reumática posterior a faringitis por GCS o GGS hay estudios y opiniones de expertos que sugieren que estos microorganismos podrían contribuir a desencadenar esta complicación en sitios de alta incidencia de fiebre reumática. Se ha visto que la faringitis por grupo C aumentaba los títulos de antiestreptolisina O, podía producir glomerulonefritis posestreptocócica y generar complicaciones supurativas y no supurativas, algunas de ellas graves : (abscesos peritonsilares, artritis reactiva, glomerulonefritis) Hay trabajos que reconocen la similitud de síntomas y signos clínicos en faringitis por estreptococos de los grupos A, C y G. S. dysgalactiae subsp. equisimilis posee una proteína de pared similar a la M de Streptococcus pyogenes. De hecho, el sistema actual de tipificación se basa principalmente en la comparación de secuencias emm, de las que se conocen alrededor de cincuenta. Otros factores de virulencia son proteínas que se unen a fibronectina (FnbA, FnbB, FnB, GfbA), otras que se unen a plasminógenoy otras moléculas que permiten la unión a la vitronectina S y a la lamininaque le permiten adherirse a células epiteliales y endoteliales. En un trabajo multicéntrico argentino presentado por Traverso et al. en el Congreso de la Asociación Argentina de Microbiología (CAM 2013) se describieron 23 aislamientos de S. dysgalactiae subsp. equisimilis (16 de grupo G, 7 de grupo C) obtenidos a lo largo de un año a partir de pacientes con infecciones invasivas. Se registraron 2 muertes en pacientes adultos (8,7%). La mayoría de los aislamientos fueron obtenidos de sangre (60,9%). Todos eran portadores de los genesspej y ssa que codifican para toxinas. stg62647, stg653 y stg840 fueron los serotipos más frecuentes. Se detectaron 19 pulsotipos distintos sin observarse una relación significativa entre los mismos. Todos fueron sensibles a penicilina y levofloxacina, 6 (26,1%) presentaron resistencia o sensibilidad disminuida a eritromicina, principalmente mediada por genes MLSB y 7 (30,4%) eran resistentes o tenían sensibilidad disminuida a tetraciclina. La prevalencia anual en la Argentina fue de al menos 23 infecciones invasivas por este patógeno.