DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN HCE - HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA

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1 DISEÑO DE UN SISTEMA DE INFORMACIÓN HCE - HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA Rodolfo Enrique Chávez Sánchez Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas and Ingenieria en Telecomunicaciones Tutor: Ing. Frank Nixon Giraldo 1

2 Contents I. INTRODUCCIÓN 3 II. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE 3 1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA 3 2. PROGRAMACIÓN SQL 7 3. NORMALIZACIÓN 9 4. PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS 11 III. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA 13 IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 14 V. OBJETIVOS 14 A. GENERAL 14 B. ESPECÍFICOS 14 VI. ALCANCES Y LIMITACIONES 15 VII. RESULTADOS ESPERADOS 15 VIII. METODOLOGÍA 15 IX. CRONOGRAMA 16 X. PRESUPUESTO 17 XI. REFERENCIAS 17 2

3 I. INTRODUCCIÓN A necesidad de ofrecer nuevas tecnologías de información en algunas de las redes hospitalarias de la ciudad con la necesidad de la internet o (CloudComputing) se hace vulnerable a la capacidad de estos centros de atención donde día tras día se hace negligente, es necesario plantear una nueva metodología estructurada para el diagnostico de pacientes que traigan benecios como la alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en la búsqueda y diligenciamiento de la información, ademas de la preescripción u overwrite en documentación interna. El tiempo y la mala práctica de los medicos en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud de los usuarios de cualquiera de los centros medicos del país, la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la Universidad Distrital Francisco Jose de Caldas entrega de documentos solicitados con anterioridad o registro que certique su aliación o el turno en cualquier proceso medico, esto hace de esta actividad una tarea tediosa al usuario, además de una pésima atención. El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser atendido El error medico (EM) se convierte todos los días en una excusa mas para sustentar la vida de un ser humano, el diagnóstico oportuno y la disponibilidad de la información actualizada de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento de salvar vidas. Con HCE todos los hechos relacionados pueden ser adquiridos con un par de click, poder tener acceso a mucho más de una persona a la vez y la reducción de tiempo en la movilidad de cada miembro medico para acceder a la información de un paciente. II. MARCO TEÓRICO Y ESTADO DEL ARTE 1. HISTORIA CLINICA ELECTRONICA La historia clínica es fundamental en cuanto a la informacion caracteristica de una persona para un sistema cualquiera, los datos de un paciente sin importar sus condiciones se hace igual al de los demas usuarios y ademas se convierte en una herramienta para 3

4 Figura 1: Sistemas de Información la investigación biomédica. Algunos modelos de historia clínica, como la orientada a problemas, han sido considerados especialmente adecuados para los usos cientícos de la historia clínica electrónica (HCE). Los avances en las tecnologías de la información y las necesidades de gestión clínica están favoreciendo un continuo uso cada vez más extendido de historias clínicas en formato electrónico. De esta forma surgen nuevas oportunidades para la utilización de los datos que se guardan en el interior de todo un sistema, como en estos entornos, educativos y de investigación. La implantación de la HCE está teniendo impactos en la investigación clínica, en la investigación farmacéutica (ensayos clínicos, farmacoepidemiología) y en la investigación en salud pública (informe electrónico de casos, bases de datos poblacionales). Esto se debe a la creación de copias y resguardos de datos de investigación que comienzan a estar integrados con la HCE de cada paciente, facilitando el desarrollo y la implementacion de nuevas herramientas de soporte a la toma de decisiones de los profesionales en la salud o guías de práctica clínica, que contribuyen al ejercicio de una medicina basada en el ensayo y error. Hasta ahora, gran parte del desarrollo en la linea clínica y epidemiológica se ha estado basando en el uso de los registros informatizados del servicio de admisión de los hospitales o los certicados, al no disponer de otras fuentes de datos bien estructurados en los servicios clínicos. La HCE demuestra que es posible superar estas limitaciones porque permite a cualquier integrante de una red el acceso a la informacion y asi poder disponer de datos clínicos de más calidad y precisión (menor redundancia de información, validación de datos, bases de datos integradas) y, ademas, posibilita el planteamiento de nuevos interrogantes que pueden responder las bases de datos de forma inmediata.[1] 4

5 En totalidad, para la mayoria de instituciones hospitalarias, la historia clinica se maneja en formato de papel, con los inconvenientes que genera su llenado, almacenamiento y conservación, al punto que, en las últimas décadas y para facilitar su conservación, las instituciones como los hospitales, centros clinicos y demas, han empleado las historias ambulatorias, como ocurre en el caso de los médicos de familia (atención primaria), donde el paciente es quien se encarga de conservar y almacenar dichas historias. Lamentablemente, este documento pierde sus características de consulta y mantiene todos los inconvenientes que una historia clinica normal en cualquier institucion. Por muchas razones, en las que, de hecho, prevalece el avance de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, el desarrollo de la historia clínica electrónica (HCE) ha encontrado un espacio de desarrollo y debate. La creciente demanda de información adecuadamente estructurada, en combinación con el marcado desarrollo de la ciencia computacional, ha permitido el desarrollo de la HCE. Las computadoras permiten mejorar la legibilidad, la accesibilidad y la estructura de la información, aunque demandan cuidados especiales en la recogida de datos, ademas de la seguridad y proteccion de dicha informacion para la integridad de cualquier persona. Los primeros pasos de las HCE se dieron en ambientes hospitalarios y estuvieron dirigidos hacia aquellos campos faciles de distribuir y estructurar: diagnósticos, exámenes de laboratorio y tratamientos medicados. La narrativa clínica (antecedentes, examen físico) ha resultado por el contrario, mucho más difícil de recoger en forma estructurada. Para la conversión de la historia clinica normal a formato digital deben cumplirse algunos requisitos o condiciones, como consecuencia de los conceptos establecidos a escala internacional por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos. Asi de manera relacionada se denen cuatro niveles previos de automatización hospitalaria a la creación y mantenimiento de la HCE.[2] Nivel I se reere al más elemental, donde la institución hospitalaria posee una o varias áreas automatizadas.[3] 5

6 Nivel 2 Se alcanza con la tecnología utilizada y permite una recuperación visual de la información Nivel 3 Se considera a partir de la implantación de redes automatizadas en la institución dependen de si solas, sistema de seguridad Nivel 4 Recoge los datos habituales, toda aquella información procedente del área de la atención primaria, secundaria u otros niveles de atención, donde se registran los datos aportados incluso por las especialidades como areas especializadas en salud. Ello presupone la existencia de una comunicación entre diferentes niveles institucionales de salud, e implica un estudio en cuanto al uso de sistemas, codicadores, software, etc... Asi, un estado más complejo, abarca mucho más información: datos de salud, hábitos, antecedentes en la atención primaria y en la atención en entidades donde se practica la medicina alternativa, a la que ha recurrido el paciente. Si se compara el estado de las instituciones de salud de los países del tercer mundo, en sus diferentes niveles, vemos la ambiguedad con que todo se interelaciona. Es necesario divulgar la informatización de la atención médica, digitalizar y sistematizar es una solucion al impotente error medico y al tiempo de espera para prestar un buen servicio en cualquier institución sin poner en riesgo la vida de ningun ser humano, la creación de una HCE hace la automatizacion de un sistema obsoleto de recoleccion de informacion. La información clínica y de salud atrae conceptos, funciones y características. Una HCE brinda la identicación de las personas, al lograr una historia única y compartida, una historia de cada centro y aislada, de cada centro y accesible desde otros centros; la historia de cada centro y la historia de salud con información originada en todos los centros sanitarios, sabremos generalizar toda la vida clinica de un usuario. Se puede organizar o estructurar la información clínica, la arquitectura de la información ademas de la integración de la información en: laboratorios, farmacia, diagnóstico por imagen y otras areas de un mismo centro de diagnostico, como los sistemas clínico-administrativos. La integración de la información 6

7 procedente de sistemas complementarios al clínico, como los de salud laboral, salud pública y prestaciones complementarias. La información genética y genómica. Los estándares de la información.. La seguridad y condencialidad de la información es un factor interesante al ver las inferencias del sistema de información clínica. Identicar al paciente es el objetivo principal, ademas de una correcta formulación, por ser la llave de entrada, y por lo tanto, el elemento fundamental en la codicación, debido al carácter condencial de la información recogida en la HCE, de esta manera el acceso a la información debe estructurarse por niveles según las necesidades para proteger la información de cada paciente.[4] 2. PROGRAMACIÓN SQL Hoy en día, existen muchos sistemas diferentes de bases de datos relacionales que utilizan SQL como el principal medio para acceder y manipular datos. Cuando el American National Standards Institute (ANSI) publicó una norma para el lenguaje SQL en 1989, que establece un estándar universal para que los proveedores de base de datos pudieran agregarse. Más tarde, en 1992, ANSI publico una actualización para el estándar SQL, conocido como SQL- 92. Las normas ayudaron a formalizar muchos de los comportamientos y las estructuras de la sintaxis de SQL. El estándar ANSI cubierto de un montón de detalles importantes en relación con la consulta y la manipulación de los datos. La sintaxis se formalizó de muchas órdenes, algunos de ellos son SELECT, INSERT, UPDATE, DELETE, CREATE y DROP. Por desgracia, las normas no se rerió a todas las facetas de la programación de una base de datos relacional. Para satisfacer las necesidades de sus propias comunidades de usuarios, los proveedores de bases de datos comenzó a extender el lenguaje SQL con capacidades que el aumento de la funcionalidad básica de SQL. El lenguaje Transact-SQL se introdujo por Sybase para responder a las necesidades del usuario para las extensiones de programación en SQL - extensiones que permite el procesamiento condicional, el control de errores, variables declaradas, procesamiento de las, y muchas otras funciones. Incluso algunas de las más simples operaciones, como la creación de un índice o realizar una operación condicional, son extensiones del lenguaje SQL. Además, muchos productos de base de datos relacional había estado en el mercado por 7

8 algún tiempo antes de que un estándar de cualquier tipo se hubiera publicado. Como resultado, muchos desarrolladores empezaron a implementar sus propias extensiones al lenguaje SQL. En la mayoría de los casos, estas extensiones a SQL eran incompatibles de un proveedor a otro. Un programa escrito en el dialecto de SQL de Oracle, por ejemplo, no se ejecutaba correctamente en Sybase o DB2 y viceversa, a menos que sólo si este contenía simples instrucciones SQL ANSI estándar.[5] A. Modelo Relacional En la actualidad, los sistemas de base de datos relacional (RDBMS) como SQL Server y Sybase son los motores principales de los sistemas de información en todas partes - el cliente particular y sistemas de computación de servidor. Aunque RDBMS son lo sucientemente comunes. La teoría relacional de datos fue propuesto por primera vez por EF Codd en 1970 su papel a la ACM, titulado "Un modelo relacional de datos para grandes bancos de datos compartidos." Poco después, Codd aclaró su posición en el documento de 1974 a la Conferencia de Texas en sistemas de computación titulado "El enfoque relacional de gestión de bases de datos:. Un panorama" Fue en este documento que Codd propuso el ya legendario 12 Principios de bases de datos relacionales. Si el producto de un proveedor de bases de datos no cumplía 12 ítems de Codd prueba de fuego, entonces no era miembro del club. La buena noticia es que las reglas no se aplican al desarrollo de aplicaciones; ". Relacionales" más bien, estas reglas determinan si el motor de base de datos se puede considerar verdaderamente Hoy en día, la mayoría de RDBMS - incluyendo Microsoft y Sybase variantes de SQL Server - pasar la prueba.[6] 1. Reglas de Codd para un sistema de base de datos verdaderamente relacional Información se representa de forma lógica en tablas. Los datos deben ser lógicamente accesible en la tabla, la clave principal, y la columna. Los valores nulos deben ser tratados de manera uniforme como "información no disponible", no como cadenas vacías, espacios en blanco, o ceros. Metadatos (datos sobre la base de datos) deben ser almacenados en la base de datos así como regular de los datos es. 8

9 Figure 2: Diagrama de ujo Un solo idioma debe ser capaz de denir los datos, opiniones, restricciones de integridad, la autorización, las operaciones y manipulación de datos. Puntos de vista deben mostrar las actualizaciones de sus tablas base y viceversa. Una sola operación debe ser capaz de recuperar, insertar, actualizar o borrar datos. Las operaciones por lotes y los usuarios nales son lógicamente independiente de almacenamiento físico y métodos de acceso. Las operaciones por lotes y el usuario nal puede cambiar el esquema de base de datos sin tener que volver a crearla o aplicaciones construidas sobre ella. Las restricciones de integridad deben estar disponibles y se almacena en los metadatos, no en un programa de aplicación. El lenguaje de manipulación de datos del sistema de relaciones, no debería importar dónde o cómo los datos físicos se distribuye y no debe requerir la modicación si los datos físicos es centralizado o distribuido. Todo tratamiento la hecho en el sistema debe obedecer las reglas de integridad misma y las limitaciones que las operaciones de tratamiento conjunto de tareas. Sabiendo todo lo anterior, el sistema en base de datos SQL es un sistema autonomo que inicia desde el diagrama de ujo mas sencillo hasta la implementación de todo un sistema de seguridad que rige desde un servidor.[7] 3. NORMALIZACIÓN Cuando hablamos de normalización, se reere, en principio, al uso de normas. Una norma es la regla que debe seguirse o a la que deben ajustarse las conductas, tareas, actividades, 9

10 leyes, medidas, acuerdos, es la regulación para la implementacion de nuevas tecnologias de información. El desarrollo o adaptación de un sistema de HCE implica el estudio de las normas existentes al respecto, sobre todo las normas ISO. Conceptos a tener en cuenta en la regulación son los contenidos y estructura, es decir su arquitectura, la representación de datos clínicos o codicación, la comunicación o formatos de mensajes, la seguridad de los datos y la condencialidad y autenticación de la información; que entre otras cosas se rigen a la normatividad de cada pais. El viejo concepto de telemedicina, asociado únicamente a la utilización de las telecomunicaciones para mejorar la calidad de la atención sanitaria en zonas decientemente atendidas como consecuencia de su distancia geográca con respecto a los recursos sanitarios, comienza a no ser válido en las demandas de globalidad e interoperabilidad que impone la sociedad de la información. Las soluciones para servicios de medicina a distancia son inseparables de las que se necesiten para otros servicios como la gestión de los datos clínicos y administrativos de un área clinica. OSI (Open Systems Interconnection) CORBA (Common Object Request Broker Architecture) GEHR (Good European Health Record) HL7-CDA (Clinical Document Architecture) openehr XML/Ontología ISO TC215 Desarrollada en un conjunto de estándares sobre los requerimientos de la arquitectura de referencia de la HCE. El proyecto ha conducido a la Especicación Técnica ISO "Requirements for an Electronic Health Record Reference Architecture". Conviene recalcar que el estándar no contiene requisitos funcionales para un sistema de HCE, como dice el propio estándar, es: "(... ) un conjunto de requisitos clínicos y técnicos para una arquitectura de HC que soporta usar, compartir e intercambiar registros electrónicos entre... diferentes sectores de salud, países y modelos de asistencia sanitaria". 10

11 Figure 3: Seguridad de SQL Server En estos momentos, el Comité Técnico ISO TC215 trabaja en varias líneas, entre las que cabe destacarse: ISO CD Patient HealtHistoria Clínicaare data: General structure. ISO CD Patient HealtHistoria Clínicaare data: Common objects. ISO CD Patient HealtHistoria Clínicaare data: Limited Clinical Data.[8] 4. PROYECTOS ANTERIORMENTE DESARROLLADOS A continuación se enuncian los principales Sistemas de Historia Clinica Electrónica que se han desarrollado a nivel mundial.. ARGENTINA SISTEMA ANGEL 2005 El Sistema Integral de Administración de la Salud 11

12 ANGEL Un proyecto desarrollado durante 10 años y cuya versión actual es la culminación de un trabajo multidisciplinario que aspira a cambiar la salud en la Argentina, fue presentado el pasado 28 de Abril de 2005 por integrantes de las sociedades profesionales de diversas especialidades médicas y farmacéuticas. El sistema permite que toda decisión o acción se almacene en un registro médico electrónico y puede asimismo incorporar datos socioeconómicos y ambientales para focalizar programas de prevención y asistencia en los sectores sociales más necesitados. Es una herramienta que permitirá al gobierno decidir sobre bases de datos epidemiológicas de millones de casos especícamente formateadas para el análisis y la toma de decisiones políticas y sociales. HISTORIA CLINICA AUTOMATIZADA (Diagnostico de riesgo individual o colectivo, epidemiologia) Medical System Cali - Colombia La Historia Clínica Automatizada de MEDICAL SYSTEM facilita y fortalece la práctica médica. Tiene benecios para el paciente, para el médico y para la institución, tales como la rapidez, la claridad, la seguridad y la comodidad. El médico puede dedicarle más tiempo al paciente, -el que antes destinaba a diligenciar formatos- La HCA se articula con el Sistema de citas médicas y con el sistema de Epidemiología para la Dirección. Facilita la realización de estudios estadísticos, auditoría y auto-evaluación. Contiene un KIT muy completo de herramientas y ayudas. Figura 4: Ejemplar Tablets Modelo de historia clínica electrónica teleconsulta médica Tesis Doctoral Actualmente los sistemas que soportan la teleconsulta entre profesionales sanitarios no 12

13 forman parte del entorno del propio proceso asistencial, siendo independientes de los sistemas de información, herramientas de trabajo, etc. involucrados en el mismo. Como consecuencia, los resultados de la teleconsulta, o bien terminan almacenados en el propio sistema de teleconsulta quedando allí aislados, o son incluidos en la historia clínica del paciente de una forma indirecta, generalmente como anotaciones textuales. Esto supone que la información generada en la teleconsulta, potencialmente de gran valor para el diagnóstico y/o tratamiento del caso, resulte de escasa incidencia en la historia clínica del paciente. El objetivo central de esta tesis ha sido elaborar una estrategia de integración que considera la teleconsulta como una actividad del proceso asistencial, y realizar las aportaciones necesarias que permitan una integración efectiva de la teleconsulta entre profesionales sanitarios en el proceso asistencial cotidiano, en un contexto delimitado por el estado actual de estandarización de la historia clínica electrónica, y el escenario de continuidad asistencial.. Migración a plataforma web de una Historia Clínica Electrónica Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Historia Clínica Electrónica Ambulatoria Implementada en todo el ámbito de la atención primaria, tanto en la institución como en los 20 centros de atención del prepago Comenzó en 1998 y posee 600 usuarios concurrentes Centrada en el paciente y orientada a problemas Repositorio básico de información clínica de los pacientes III. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA El error medico (EM) se convierte todos los días en una excusa más para sustentar la vida de un ser humano, el diagnóstico oportuno y la disponibilidad de la informacion actualizada de un paciente cualquiera que sean sus condiciones es relevante en el momento de salvar vidas. Existe la necesidad de ofrecer nuevas tecnologias de información en cualquier red hospitalaria con el uso de la internet, (Cloud-Computing). Es necesario plantear una nueva metodología estructurada para el diagnostico de pacientes que traigan benecios como la 13

14 alerta temprana, avisos warning, kit de ayudas, rapidez en la busqueda y diligenciamiento de la información, además de la preescripción u overwrite. IV. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Licencias anuales a un costo elevado, inalcanzable para muchos hospitales, además de grandes almacenamientos de archivos que con el pasar de los años generan deterioro; la necesidad de agilizar procesos de documentacion, disponibilidad de la informacion en cualquier momento sin esperar largas horas para encontrar la historia de un paciente el sistema HCE se convierte en una herramienta asistencial, una herramienta de gestión administrativa y una herramienta de gestión sanitaria. V. OBJETIVOS A. GENERAL Diseñar un sistema único de información que integre los datos administrativos y clínicos de un paciente a través de una red que interconecte las diferentes áreas de un hospital. B. ESPECÍFICOS Contribuir a la práctica médica ecaz y disminuir el error médico en los pacientes de los hospitales. Desarrollar un software que permita el almacenamiento de registros médicos electrónicos (EMR) y abarque diferentes áreas de un hospital. Informar y alertar a la red hospitalaria acerca de los procedimientos médicos de cada paciente, facilitando la movilidad de los integrantes de la red hospitalaria. Fomentar la apropiación tecnológica y el desarrollo de tecnologías de la información y las comunicaciones. 14

15 VI. ALCANCES Y LIMITACIONES El sistema de historia clínica electrónica contribuye a la mejora de el tiempo y la mala práctica de los médicos, en un hospital hacen que afecte directa o indirectamente la salud de los usuarios, especialmente aquellos centros que no cuentan con ningún sistema de información; la necesidad de ser atendido implica largas las y espera para la entrega de un documento o registro que certique su aliación o el turno en cualquier proceso hospitalario, esto hace de esta actividad una tarea tediosa al usuario, además de una pésima atención. El tiempo dedicado a un paciente se disminuye por la prioridad de los documentos para ser atendido, con HCE se podrá tener acceso con un par de click, poder ingresar más de una persona a la vez y la reducción de tiempo en la movilidad de cada médico para acceder a la información de un paciente. VII. RESULTADOS ESPERADOS Un nuevo sistema de información que pretende ahorrar tiempo en movilidad y disminuir el error médico para la intervención desde la expedición de un documento hasta la intervención del médico. La proyección que tiene este sistema de Historia Clínica Electrónica es retroalimentable con las nuevas tecnologías que se dan a conocer, en este caso, en el mundo de la medicina; saldrá un nuevo enfoque y un nuevo inbox al cual asignar una tarea, es un sistema de analizar, experimentar y resolver inconformidades en el centro médico. Este enfoque vendrá con nuevas herramientas administrativas y plataformas, donde el médico se conecta a través de un tablet pc a cada habitación, y pueda encontrar toda la información necesaria de cada uno de los miembros de la habitación y de esa manera no depender de otras áreas. VIII. METODOLOGÍA El desarrollo del proyecto implica el proceso de investigación y el desarrollo del software o entorno de visualización. 15

16 Tabla 1. IX. CRONOGRAMA 16

17 X. PRESUPUESTO XI. REFERENCIAS [1] Laín Entralgo P. La historia clínica. Historia y teoría del relato patográco. Madrid: Triacastela, [2] Sánchez AA, Iglesias JL, Perdomo G, Hernández JL, Mendoza D. Historias clínicas en Cuba, quimera o posibilidad real. Disponible en: [Consultado: 22 de marzo de 2011]. [3] Rey RN, Rinessi AJ. Fichas médicas e historia clínica. Mayo 2005 [4] Giménez JC. De la historia clínica a la historia de salud electrónica [5] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky 1st Edition March

18 [6] Sánchez AA, Iglesias JL, Perdomo G, Hernández JL, Mendoza D. Historias clínicas en Cuba, quimera o posibilidad real. [7] Transact-SQL Programming. By Kevin Kline, Lee Gould & Andrew Zanevsky 1st Edition March 1999 [8] Monteagudo JL, Hernández C. Estándares para la historia clínica electrónica [monografía en Internet]. Disponible en: [Consultado: 24 de marzo de 2011]. 18

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