Protocolo de hiponatremia

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Vicente Méndez Molina
hace 7 años
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1 Concepto Protocolo de hiponatremia La hiponatremia se define como una concentración de sodio plasmático inferior a 135 meq/l. Suele asociarse a hipoosmolalidad plasmática pero puede presentarse con osmolalidad plasmática normal o elevada, recibiendo el nombre de pseudohiponatremia. Etiología PSEUDOHIPONATREMIA Hiponatremia hiperosmolal Hiperglucemia Administración de manitol hipertónico Hiponatremia isoosmolal Hiperlipidemia grave Hiperproteinemia grave Hiponatremia de dilución por soluciones utilizadas para lavados vesicales tras la extirpación de la vejiga o de la próstata (RTU). HIPONATREMIA HIPOOSMOLAL Pérdida primaria de sodio Pérdidas cutáneas: Sudación excesiva, quemaduras. Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, drenajes. Pérdidas a tercer espacio: pancreatitis. Pérdidas renales: diuréticos, nefropatía pierde-sal, cerebral salt wasting, insuficiencia suprarrenal primaria. Incremento primario de agua Polidipsia primaria o psicógena Excesiva administración parenteral de fluidos hipotonicos Excreción renal de agua alterada SIADH Déficit de glucocorticoides Hipotiroidismo Hipopituitarismo Disminución de ingreso de solutos Insuficiencia renal crónica Incremento de sodio (con aumento de volumen de líquidos extracelulares) Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome nefrótico 1

Etiología PSEUDOHIPONATREMIA Hiponatremia hiperosmolal Hiperglucemia Administración de manitol hipertónico Hiponatremia isoosmolal Hiperlipidemia grave Hiperproteinemia grave Hiponatremia de dilución

2 Clínica Los síntomas dependen del tiempo de instauración y de la intensidad Hiponatremia aguda (tiempo de instauración <48h): La clínica es consecuencia del edema cerebral secundario al desplazamiento osmótico del agua al interior de la célula producido por hipoosmolalidad del espacio extracelular. Según la intensidad de la hiponatremia: meq/l; asintomático < 125 meq/l; nauseas y manifestaciones musculares < 120 meq/l; cefalea, letargia, confusión, obnubilación < 115 meq/l; convulsiones, coma o parada respiratoria Hiponatremia crónica (tiempo de instauración >48 horas): La célula utiliza mecanismos compensadores que consiguen disminuir el edema cerebral y por lo tanto los síntomas asociados, pero tiene la desventaja de aumentar la susceptibilidad a la desmielinización osmótica con el tratamiento de la hiponatremia. Nota: Si se desconoce el tiempo de evolución, se asume como hiponatremia crónica. Diagnóstico Historia clínica Tratamiento domiciliario Exploración física: TA, FC, edemas, signos de deshidratación intraextracelular. Pruebas analíticas Bioquímica: glucosa, lípidos, función renal, Na+, K+, acido úrico. Na+ en orina. Hemograma Osmolalidad plasmática (osmómetro) Gasometría venosa Hormonas: Función tiroidea (TSH, T4l), cortisol basal Rx de tórax 2

Según la intensidad de la hiponatremia: 125-135 meq/l; asintomático < 125 meq/l; nauseas y manifestaciones musculares < 120 meq/l; cefalea, letargia, confusión, obnubilación < 115 meq/l;

3 Algoritmo diagnóstico Hiponatremia Anamnesis, Exploración física, Pruebas complementarias Excluir pseudohiponatremia Hipovolémica Euvolémica Hipervolémica Nao>30 Diuréticos (tiazidas) Nefropatía pierde sal Cerebral salt wasting Insuficiencia suprarrenal primaria SIADH Déficit glucocorticoides Hipotiroidismo Hipopituitarismo Incremento primario de agua Polidipsia primaria Excesiva administración parenteral de fluidos hipotónicos Insuficiencia renal crónica Nao<30 Perdidas cutáneas Perdidas gastrointestinales Pancreatitis Diuréticos administrados de forma crónica Insuficiencia cardiaca congestiva Cirrosis con ascitis Síndrome nefrótico Tratamiento Principios generales: El tratamiento de los pacientes depende de la gravedad de los síntomas y de la causa de la hiponatremia. Una corrección inicial rápida de la hiponatremia sólo se justifica en pacientes con sintomatología grave neurológica. Una corrección demasiado rápida puede ser perjudicial en cualquier paciente, especialmente aquellos con hiponatremia crónica. Es imprescindible una monitorización frecuente de la natremia que permita objetivar el efecto de los tratamientos pautados. 3

administración parenteral de fluidos hipotónicos Insuficiencia renal crónica Nao<30 Perdidas cutáneas Perdidas gastrointestinales Pancreatitis Diuréticos administrados de forma crónica Insuficiencia

4 Se llevará a cabo un registro por parte de enfermería de los tratamientos pautados indicando la hora exacta de inicio de los mismos. HIPONATREMIA SINTOMATICA Tratamiento intensivo 1. Indicaciones: Pacientes con sintomatología neurológica grave (convulsiones, coma, parada respiratoria). Generalmente son hiponatremias agudas. Pacientes sintomáticos por causa asociadas a herniación cerebral: o Postoperatorio; debido a la administración de fluidos hipotónicos, particularmente en mujeres jóvenes. o Asociada al ejercicio como corredores maratón. o Consumo de éxtasis. o Pacientes con patología cerebral conocida. o Polidipsia primaria. 2. Solución a administrar: Solución salina hipertónica 3% o 2 ampollas de ClNa 20% en 500 ml de solución salina 0 9% (513mEq/l). 3. Cálculo del incremento de sodio plasmático obtenido al administrar un litro de la solución elegida: [Na]solucion elegida-[na]plasmatico Incremento [Na]plasmatico= ACT +1 ACT=peso (Kg.) x factor de corrección (0 6 hombres, 0 5 mujeres y ancianos) EJEMPLO: Varón de 45 años y 65 kg con convulsiones y Na+ plasmático de 112 meq/l Solución a administrar: solución hipertónica al 3%= 513 meq/l ACT= 65 Kg x 0 6 = Incremento [Na]plasmático= = 10 meq con 1 litro solución

Pacientes sintomáticos por causa asociadas a herniación cerebral: o Postoperatorio; debido a la administración de fluidos hipotónicos, particularmente en mujeres jóvenes.

5 Nota: En hiponatremia asociada a hipopotasemia, en el calculo teórico del incremento de sodio plasmático, sumar a la concentración de sodio de la solución elegida los meq de Clk administrados por litro de solución. 4. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina: Incremento [Na] plasmatico Incremento [Na]deseado en un intervalo de tiempo 1000ml X ml Incremento [Na] deseado x 1000ml X= Incremento [Na]plasmático en un intervalo de tiempo EJEMPLO: Varón de 45 años y 65 kg con convulsiones y Na+ plasmático de 112 meq/l Incremento [Na] plasmatico (10 meq) Incremento [Na]deseado (6 meq) en un intervalo de tiempo(4horas) 1000ml X ml 6 meq x 1000ml X= ml 10 meq Para incrementar [Na] plasmática en 6 meq es necesario administrar 600 ml de solución hipertónica al 3% en una perfusión intravenosa de 4 horas 5. Ritmo de corrección: No sobrepasar las siguientes velocidades: meq/l/ hora primeras 3-4 horas o hasta resolver síntomas meq/l en las primeras 24 horas 18 meq/l en las primeras 48 horas En pacientes que presentan factores de riesgo de daño cerebral (ancianos, mujeres premenopáusicas, alcohólicos, malnutridos) valorar reducir ritmo de corrección. 6. Monitorización: Control analítico cada 4 horas hasta corrección síntomas. Nota: Si se objetiva un aumento rápido en las concentraciones de sodio durante la corrección de una hiponatremia crónica, se interrumpirá el tratamiento pautado y se consultará con el servicio de endocrinología. 5

Cálculo del volumen a administrar de la solución salina: Incremento [Na] plasmatico Incremento [Na]deseado en un intervalo de tiempo 1000ml X ml Incremento [Na] deseado x 1000ml X=

6 7. Otros tratamientos: Tratar la causa desencadenante. Monitorización de constantes. Monitorización horaria de diuresis. Si precisa, sondaje vesical. Tratamiento no intensivo 1. Indicaciones: Pacientes con sintomatología neurológica menos grave (alteraciones marcha, confusión, letargo, calambres musculares.) 2. Solución a administrar: Hiponatremia hipovolémica: solución salina 0 9% (154mEq/l). Hiponatremia euvolémica: solución salina hipertónica 3% o 2 ampollas de ClNa 20% en 500 ml de solución salina 0 9% (513mEq/l) Nota: Cuando el estado de la volemia es equivoco, realizar prueba de carga con un litro de solución salina 0 9% + control analítico a las 4 horas. Si se trata de una hiponatremia hipovolémica comienza a corregirse mientras que en los pacientes con SIADH, la concentración de sodio permanece estable o disminuye. 3. Cálculo del incremento de sodio plasmático obtenido al administrar un litro de la solución elegida. (Ver tratamiento agresivo) 4. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina. (Ver tratamiento agresivo) 5. Ritmo de corrección: No sobrepasar las siguientes velocidades: 1 meq/l/ hora primeras 3-4 horas. 8 meq/l en las primeras 24 horas 18 meq/l en las primeras 48 horas En pacientes que presentan factores de riesgo de daño cerebral (ancianos, mujeres premenopáusicas, alcohólicos, malnutridos) valorar reducir ritmo de corrección. 6. Monitorización: Control analítico cada 4 horas hasta corrección síntomas. 6

Solución a administrar: Hiponatremia hipovolémica: solución salina 0 9% (154mEq/l).

7 Nota: Si se objetiva un aumento rápido en las concentraciones de sodio durante la corrección de una hiponatremia crónica, se interrumpirá el tratamiento pautado y se consultará con el servicio de endocrinología. 7. Otros tratamientos: Tratar la causa desencadenante. Monitorización de constantes. Monitorización horaria de diuresis. Si precisa sondaje vesical. HIPONATREMIA OLIGOSINTOMATICA 1. Indicaciones: En pacientes oligosintomáticos, no esta indicado una corrección rápida, sobre todo si las concentraciones de sodio son >120mEq/l 2. Opciones de tratamiento : Hiponatremia hipovolémica: o Solución salina 0 9% (154mEq/l) Ritmo de correccion: No sobrepasar 8-10 meq/l/ dia Hiponatremia euvolémica: o Restricción hídrica ( ml/d). o Comprimidos de NaCl. o Diuréticos de asa. o Otros: vaptanes. Hiponatremia hipervolémica: o Restricción hídrica y sal. o Diuréticos de asa o Otros: vaptanes. 7

Indicaciones: En pacientes oligosintomáticos, no esta indicado una corrección rápida, sobre todo si las concentraciones de sodio son >120mEq/l 2.

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Hiponatremia [E87.1] Def: Hiponatremia leve:...125-134 mmol/l Hiponatremia moderada:...115-124 mmol/l Hiponatremia grave:...< 115 mmol/l N: Natremia normal: 135-145 mmol/l Gen: 1 mmol Na + = 23 mg 1 g