Implicaciones del estudio ASCOT 2x2

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1 C&AP 2007; 2: Revisión Implicaciones del estudio ASCOT 2x2 Rafael Vidal-Pérez, José Ramón González-Juanatey Servicio de Cardiología. Departamento de Medicina Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela DISEÑO Y EVOLUCIÓN DEL ESTUDIO ASCOT 2X2 El protocolo detallado del estudio «Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial» (ASCOT) ha sido publicado previamente 1 y más información se puede encontrar en Se trata de un ensayo multicéntrico aleatorizado, iniciado y liderado por investigadores, independiente, diseñado para comparar 2 estrategias de tratamiento antihipertensivo para la prevención de eventos coronarios usando un diseño PROBE (Prospective Randomised Open Blinded Endpoints). Se reclutaron pacientes entre febrero de 1998 a mayo de 2000, en su mayor parte del ámbito de la atención primaria del Reino Unido, Irlanda y países nórdicos. Se incluyeron pacientes entre 40 y 79 años con hipertensión (cifras de presión arterial >160/100 mmhg sin tratamiento o >140/90 mmhg con tratamiento), sin historia previa de infarto de miocardio o clínica de enfermedad coronaria pero con 3 o más factores de riesgo para enfermedad cardiovascular tales como: tabaquismo, hipertrofia ventricular izquierda u otras alteraciones preespecificadas en el ECG, antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares jóvenes, edad > 55 años, microalbuminuria o proteinuria, diabetes no insulin dependiente, arteriopatía periférica, ictus o AIT previos, sexo masculino, o un cociente c-hdl/colesterol total 6. Los criterios de exclusión del estudio fueron: infarto de miocardio previo, angina de esfuerzo a tratamiento, evento cerebrovascular en los 3 meses previos, hipertrigliceridemia, insuficiencia cardiaca, arritmias no controladas, cualquier anomalía bioquímica o hematológica en el screening rutinario. Los pacientes se aleatorizaron a una de las 2 estrategias de control de la presión arterial (PA) dentro del brazo del ensayo conocido como ASCOT-BPLA (Blood Pressure Lowering Arm), basados en amlodipino o atenolol; y aquéllos que tuvieran un colesterol total inferior a 250 mg/dl y que no estuviesen recibiendo tratamiento con estatinas o fibratos, se aleatorizaban a su vez siguiendo un diseño factorial 2x2 a placebo o atorvastatina 10 mg diaria en el brazo ASCOT-LLA (Lipid Lowering Arm). En total se incluyeron pacientes que se asignaron a tratamiento basado en amlodipino o tratamiento basado en atenolol, y de este grupo inicial se asignaron a atorvastatina o a placebo. El manejo de la aleatorización en el ASCOT-BPLA se puede consultar en la literatura 1, de forma resumida se trataba de que en cada visita de seguimiento se fuera titulando la dosis de fármaco antihipertensivo (Tabla 1) y se iban añadiendo fármacos adicionales (perindopril a amlodipino y bendroflumetiazida-k a atenolol) para alcanzar los niveles de PA diana de <140/90 mmhg para los pacientes no diabéticos y <130/80 mmhg para los diabéticos. El objetivo primario de ambos brazos ASCOT-LLA y ASCOT-BPLA fue un evento combinado de infarto de miocardio no fatal (incluyendo el silente) y enfermedad coronaria fatal. Los objetivos secundarios incluyeron ictus fatal o no fatal y un número adicional de eventos cardiovasculares combinados. Dentro de los objetivos terciarios del estudio se incluyeron, la evaluación de cualquier sinergia entre los regímenes hipolipemiantes y antihipertensivos, la aparición de diabetes y empeoramiento de la función renal entre otros. El análisis de ambos brazos del estudio se realizó por intención de tratar. El brazo ASCOT LLA se detuvo de forma temprana en el 2002 con una mediana de seguimiento de 3,3 años, y los resultados se publicaron en el año En cuanto al ASCOT-BPLA también se finalizó Tabla 1. Algoritmo de tratamiento del ASCOT-BPLA Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Régimen basado en amlodipino Amlodipino 5 mg Amlodipino 10 mg perindopril 4 mg perindopril 8 mg perindopril 8 mg + doxazosina GITS 4 mg perindopril 8 mg + doxazosina GITS 8 mg Régimen basado en atenolol Atenolol 50 mg Atenolol 100 mg bendroflumetiazida 1,25 mg + potasio bendroflumetiazida 2,50 mg + potasio bendroflumetiazida 1,25 mg + potasio + doxazosina GITS 4 mg bendroflumetiazida 1,25 mg + potasio + doxazosina GITS 8 mg 2007 J&C Ediciones Médicas, S.L. 69

2 70 R. Vidal-Pérez, J. R. González-Juanatey prematuramente en el 2004 con 5,5 años de mediana de seguimiento publicándose los resultados en el año RESULTADOS DEL ESTUDIO ASCOT 2X2 Los primeros resultados publicados fueron los del brazo ASCOT-LLA 2, se incluyeron en total pacientes, distribuidos entre placebo y atorvastatina 10 mg. Los participantes eran un 81% de sexo masculino y la edad media de 63 años. El número medio de factores de riesgo cardiovascular para ser incluidos en el estudio fue de 3,7. Los niveles de PA y de lípidos basales fueron idénticos en ambos grupos. Se detuvo prematuramente tras pacientes-año de seguimiento. Comparado con placebo a un año de seguimiento, en el grupo de atorvastatina, el colesterol total y el c-ldl calculado fueron alrededor de 50,2 mg/dl y 46,4 mg/dl más bajos, respectivamente (una reducción relativa de 24 y 35% respectivamente). Siendo al final del estudio, estas diferencias de 38,6 mg/dl y 38,6 mg/dl (19 y 29%) respectivamente (Fig. 1). En cuanto a los niveles de triglicéridos, éstos se redujeron un 14% al final del estudio, siendo mínimos los cambios en las concentraciones de c-hdl. El control de la PA en este brazo a través de todo el ensayo fue similar en los asignados a atorvastatina y placebo con unos valores medios de 138,3/80,4 mmhg y 138,4/80,4 mmhg, respectivamente, al final del estudio. En el ASCOT-LLA el objetivo primario de infarto de miocardio no fatal incluyendo infarto silente y enfermedad coronaria fatal fue significativamente inferior en un 36% (OR 0,64, IC 95% 0,50-0,81, p = 005) en el grupo atorvastatina respecto al grupo placebo (Fig. 2), siendo dicho efecto similar independientemente de los niveles basales de colesterol previos a la inclusión. Se produjo así mismo reducción en cuatro de los siete objetivos secundarios, alguno de los cuales incorporaba el objetivo primario: eventos cardiovasculares totales incluyendo procedimientos de revascularización (21%); eventos coronarios totales (29%); objetivo primario excluyendo infarto silente (38%) e ictus fatal y no fatal (27%). Todas las causas de mortalidad se vieron reducidas no significativamente en un 13%, con menos muertes de origen cardiovascular (no significativamente) y sin un exceso de muertes por cáncer u otras causas de origen no cardiovascular. Los efectos de la estatina en los objetivos secundarios de insuficiencia cardiaca o mortalidad cardiovascular o cualquiera de los objetivos terciarios no difirieron significativamente de los del placebo, excepto para la angina crónica estable. El efecto proporcional de atorvastatina sobre el objetivo primario no difirió significativamente en los subgrupos preespecificados del estudio de lo encontrado en conjunto. El número de eventos adversos graves y el porcentaje de alteraciones en las enzimas hepáticas no fue diferente entre atorvastatina y placebo. Posteriormente, en el año 2005, se publicaron los resultados del brazo ASCOT-BPLA 3, incluyendo finalmente pacientes, de los cuales el 80% habían recibido previamente tratamiento antihipertensivo, siendo en su mayoría de raza blanco y de sexo masculino, con una edad media de 63 años y un colesterol medio de 228,2 mg/dl, presentando una media de PA al inicio de 164/95 mmhg. De nuevo se detuvo prematuramente al acumular pacientes-año de seguimiento. De media, combinando ambos grupos de tratamiento, la presión descendió a 136,9/78,3 mmhg lo que supuso una media de reducción de 26,6/16,6 mmhg. A la finali- 10 mg 6 Colesterol total (mmol/l) 4 1,3 mmol/l mmol/l (mg/dl Cierre ensayo c-ldl (mmol/l) 3 2 1,2 mmol/l mmol/l (mg/dl Años Figura 1. Reducción del nivel de colesterol total y c-ldl.

3 IMPLICACIONES DEL ESTUDIO ASCOT 2X2 71 Incidencia acumulada (%) zación del ensayo, el 53% de los pacientes había alcanzado las dianas de PA sistólica y diastólica (32% de los pacientes diabéticos y 60% de los no diabéticos). En lo que se refiere a la comparación entre los regímenes de tratamiento del ASCOT-BPLA, los tratados con estrategia amlodipino presentaron valores más bajos de presión a lo largo del ensayo, siendo mayores las diferencias a los 3 meses, con una diferencia media durante el ensayo de 2,7/1,9 mmhg. En la visita final las presiones medias alcanzadas fueron de 137,7/79,2 mmhg grupo atenolol frente 136,1/77,4 mmhg del grupo amlodipino, lo que representa un descenso medio de 25,7/15,6 mmhg y 27,5/17,7 mmhg respectivamente (Fig. 3). Al final del ensayo, un 78% de los pacientes estaba tomando al menos 2 agentes antihipertensivos y sólo un 15 y un 9% estaban tomando amlodipino y atenolol en monoterapia, respectivamente. En esa última visita los pacientes en la estrategia amlodipino presentaban una media significativamente mayor de frecuencia de pulso y c-hdl, y valores significativamente menores de IMC, triglicéridos, creatinina sérica y glucosa respecto al grupo atenolol. No hubo diferencias significativas tanto en el c-ldl como en el colesterol total. En cuanto al objetivo primario del ASCOT-BPLA, de infarto de miocardio no fatal y enfermedad coronaria fatal, existió una reducción no significativa del 10% en el grupo amlodipino respecto al grupo atenolol (Fig. 4). En cambio sí que se encontraron reducciones significativas en todos los objetivos secundarios (excepto insuficiencia mmhg 10 mg Número de eventos Número de eventos % Reducción ,5 1,5 2,5 3,5 Figura ,1 163,9 PAS ,8 94,5 PAD Objetivo primario del ASCOT-LLA: infarto no fatal y enfermedad coronaria fatal. atenolol ± tiazida amlodipino ± perindopril Diferencia media 2,7 Diferencia media 1,9 137,7 136,1 79,21 74,4 Basal 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Última Visita Tiempo (años) cardiaca) entre los pacientes que pertenecían a la estrategia amlodipino. Esos objetivos fueron: infarto de miocardio no fatal (excluyendo el silente) y enfermedad coronaria fatal (reducción 13%); eventos coronarios totales (13%); eventos cardiovasculares totales y procedimientos (16%); todas las causas de mortalidad (11%); mortalidad cardiovascular (24%) (Fig. 4) e ictus fatal y no fatal (23%). La diferencia en todas las causas de mortalidad fue debida a una disminución significativa en la mortalidad cardiovascular, con una aparente no diferencia en la mortalidad no cardiovascular. En cuanto a los objetivos terciarios del estudio, se encontraron diferencias significativas asociadas al régimen con amlodipino para la angina inestable (32%), arteriopatía periférica (35%), desarrollo de diabetes (30%) y desarrollo de fallo renal (15%). No hubo diferencias por subgrupos para los eventos cardiovasculares totales. Un 25% de los pacientes del ASCOT-BPLA detuvieron el tratamiento por eventos adversos, sin mostrar diferencias en esto según la estrategia de tratamiento; aunque existió una diferencia significativa a favor de amlodipino respecto a atenolol en relación con la interrupción del tratamiento del ensayo por un efecto adverso serio. Después de estas dos publicaciones se realizaron varios subanálisis y subestudios alrededor de los pacientes incluidos en este ensayo que han ido aclarando algu- % 5,0 4,0 Atenolol ± tiazida (Nº de eventos = 474) Amlodipino ± perindopril (Nº de eventos = 429) OR = 0,90 (0,79-2) p = 0,1052 Número de riesgo 4,0 5,0 Amlodipino ± 9,639 9,475 9,337 9,168 8,968 7,863 perindopril Atenolol ± tiazida 9,618 9,470 9,290 9,083 8,858 7,743 % Objetivo primario: Infarto no fatal y enfermedad coronaria fatal 3,5 2,5 1,5 0,5 Mortalidad cardiovascular Amlodipino ± tiazida (Nº de eventos = 342) Años Amlodipino ± perindopril (Nº de eventos = 263) OR = 0,76 (0,65-0,90) p = 010 Años Número de riesgo 4,0 5,0 Amlodipino ± 9,639 9,475 9,337 9,168 8,968 7,863 perindopril Atenolol ± tiazida 9,618 9,470 9,290 9,083 8,858 7,743 Figura 3. Diferencias en PA sistólica y diastólica al inicio y final del estudio. Figura 4. ASCOT BPLA. Arriba, objetivo primario del ensayo. Abajo, mortalidad cardiovascular.

4 72 R. Vidal-Pérez, J. R. González-Juanatey no de los resultados encontrados y que se desarrollarán posteriormente en este artículo. El subanálisis más interesante fue el publicado en el año 2006 en torno a la existencia de una sinergia entre el tratamiento hipolipemiante y el antihipertensivo 4, su interés radicaba en conocer si el efecto sobre la enfermedad coronaria y otros eventos vasculares de ambas estrategias de tratamiento antihipertensivo se veía modificado o no por la asociación de una estatina a dicho tratamiento. No se encontraron diferencias aparentes entre ambas estrategias antihipertensivas en cuanto a la extensión de la reducción que se producía por atorvastatina tanto en el colesterol total como en el c-ldl; aunque se observó una tendencia al aumento de los niveles de HDL en el grupo amlodipino tanto si recibían o no estatina, mientras que con atenolol se observaba una pequeña disminución, de nuevo con o sin estatina asociada; en cuanto a los triglicéridos, atorvastatina produjo similares reducciones independientemente de la estrategia antihipertensiva. Los niveles medios de PA alcanzados al final del estudio fueron similares en ambos grupos antihipertensivos tanto si recibían atorvastatina o no. En cuanto al objetivo primario del estudio ASCOT que consistía en infarto no fatal y enfermedad coronaria fatal, éste fuera significativo en los tratados con estatina (OR 0,64, IC95% 0,50-0,83, p=005) respecto a placebo. Comparado con el placebo la presencia de atorvastatina reducía la incidencia del objetivo primario significativamente en un 53% (OR 0,47, IC95% 0,32-0,69, p<001) dentro del brazo amlodipino, mientras que reducía su incidencia en sólo un 16% (OR 0,84, IC95% 0,60-1,17, p=0,3) dentro del brazo atenolol (Fig. 5). La diferencia entre estas reducciones de riesgo con atorvastatina tenían significación estadística (p=25). En cuanto a los eventos cardiovasculares totales y procedimientos, se observó en los que tomaban estatina una reducción de un 27% en el grupo amlodipino y un 15% en el grupo atenolol, sin diferencias entre los 2 grupos en cuanto a significación estadistica. Los efectos de atorvastatina sobre el ictus fatal y no fatal tanto en el grupo de atorvastatina como en el de atenolol no fueron diferentes entre ellos y no alcanzaron la significación en cuanto a la reducción de ese evento. Otro subestudio de interés fue el ASCOT-CAFE 5, que incluyó pacientes del ASCOT, mostrando la existencia de una discordancia entre las cifras de PA medidas en la arteria braquial y la PA central o aórtica; para una misma presión braquial la combinación de amlodipino / perindopril obtiene una significativa mayor reducción de la PA central que el tratamiento con atenolol más tiazida. Los autores de este subestudio demuestran que la medida de la presión arterial a nivel braquial no estaría siempre reflejando el impacto de los diferentes tratamientos antihipertensivos sobre las presiones centrales aórticas, lo que les lleva a postular que este hallazgo podría justificar las diferencias clínicas entre ambos brazos del estudio ASCOT en cuanto a sus objetivos analizados. Objetivo primario: Infarto no fatal y enfermedad coronaria fatal 4,0 Estrategia amlodipino 53% OR = 0,47 (0,32-0,69) p < 01 4,0 Estrategia atenolol OR = 0,84 (0,60-1,17) p < 0,30 16% 0,5 1,5 2,5 3,5 0,5 1,5 2,5 3,5 Ictus fatal y no fatal Estrategia amlodipino 31% OR = 0,69 (0,45-6) p < 9 Estrategia atenolol OR = 0,76 (0,53-8) p < 0,13 24% 0,5 1,5 2,5 3,5 0,5 1,5 2,5 3,5 Figura 5. Sinergia estrategia antihipertensiva-estatina. Arriba, objetivo primario. Abajo, ictus fatal y no fatal

5 IMPLICACIONES DEL ESTUDIO ASCOT 2X2 73 IMPLICACIONES DEL ASCOT 2X2 Analizados los resultados de este estudio, vamos a exponer cuales son las principales implicaciones que tiene este ensayo en la práctica clínica. El ASCOT se planteó inicialmente para comparar las viejas estrategias de tratamiento antihipertensivo con las nuevas estrategias en pacientes de riesgo cardiovascular moderadoalto, añadiendo el tratamiento con o sin estatina como un elemento complementario que demostró ser mucho más que eso. Ya era sabido que la hipertensión era la causa prevenible más importante de muerte prematura en los países desarrollados 6 y los beneficios de los antihipertensivos para la prevención de la mortalidad y morbilidad cardiovascular estaban ya bien establecidos en la época en que inició este ensayo 7. En ese momento existían pocos datos al respecto de los efectos relativos de los nuevos agentes antihipertensivos comparados con las estrategias de tratamiento estándar, especialmente en relación con regímenes de tratamiento con combinaciones específicas. También estaba presente el debate respecto a cual debía ser el tratamiento de primera línea al iniciar la terapia contra la PA elevada, aunque era sabido que en la mayoría de los pacientes para alcanzar los objetivos de tratamiento que establecían las guías se precisaban dos o más fármacos juntos 8. En esa época la combinación más usada mundialmente era la de un beta bloqueante asociado a un diurético 9, aunque ya se comenzaba a hablar de sus efectos adversos metabólicos por lo que se decidió comparar esta estrategia con una sin efectos metabólicos, pero también cuestionada en cuanto a su seguridad por datos observacionales 10. En cuanto a la estatina o no añadida al tratamiento antihipertensivo, ya existían datos observacionales que mostraban que la coexistencia de factores de riesgo, como hipertensión y dislipemia, generalmente ejercía un efecto multiplicativo en el riesgo de experimentar eventos cardiovasculares 11 y análisis de subgrupos en estudios de intervención 12, sugerían que los beneficios cardiovasculares relativos de los hipolipemiantes eran similares entre los participantes con presión normal y alta, aunque se cuestionaba si el efecto del descenso de los niveles de lípidos con tensión controlada y colesterol normal en cuanto a prevención de eventos existía o no. Una de las principales implicaciones del ASCOT es que este estudio ha contribuido al cambio en los últimos años que se ha producido en la estrategia terapéutica para la hipertensión arterial, clásicamente se pensaba que lo importante era reducir las cifras de PA hacia un objetivo terapéutico («cuanto más bajo mejor») pero con los datos actuales ya no va ser únicamente lo más importante el reducir las cifras de PA, sino que lo que hay que conseguir es disminuir el riesgo cardiovascular global del paciente. El paciente hipertenso no se suele morir por un pico hipertensivo, sino que lo que realmente compromete su supervivencia es la enfermedad vascular aterotrombótica: el infarto agudo de miocardio y el ictus. Por todo ello se acepta que, en el paciente hipertenso, a la vez que intentamos controlar la PA, debemos estudiar y tratar el resto de los factores de riesgo coronario, en especial el tabaquismo, la diabetes y la dislipemia, para conseguir el objetivo principal: la reducción del riesgo cardiovascular global 13. Otro elemento que ha cambiado la terapéutica inicial en el uso de los antihipertensivos es la demostración de que no todos los fármacos consiguen la misma eficacia clínica, a pesar de alcanzar una eficacia similar en el control de la PA como se ve en los brazos del ASCOT-BPLA donde se demuestra que la combinación de amlodipino con perindopril tenía unos resultados clínicos superiores a la asociación de atenolol más tiazida. Ambas estrategias mostraron una similar reducción de la PA, sin embargo la combinación de amlodipino con perindopril mostró una reducción significativa de la mortalidad global (11%), la mortalidad cardiovascular (24%) y la incidencia de ictus (23%). Estas diferencias de resultados obteniendo el mismo control tensional se intentan explicar actualmente por dos posibilidades que parten de subestudios del ASCOT. Por un lado, tendríamos que podría haber una cierta interacción o sinergia entre ambas estrategias terapéuticas y el tratamiento con estatinas. En uno de los subanálisis 4 se ha demostrado que el beneficio del tratamiento hipolipemiante es significativamente mayor en los pacientes tratados con amlodipino más perindopril (reducción del IAM fatal y no fatal de un 53%) frente atenolol más tiazida (reducción del 16%). Este resultado sólo se puede explicar por una potenciación en el efecto del antihipertensivo con la estatina superior al efecto esperado individualmente para cada uno de estos fármacos. Se sabe que las dihidropiridinas suprimen la aterosclerosis experimental 14 y en algunos estudios clínicos se ha sugerido que los bloqueantes de los canales del calcio podrían tener propiedades antiateroscleróticas 15. Adicionalmente los inhibidores de la ECA (IECA) pueden contribuir a reducciones en los eventos coronarios por mecanismos no dependientes de presión 16 y la sinergia con las estatinas ha sido sugerida en un estudio 17. Lo más probable para los autores del ASCOT es la interacción entre amlodipino y estatina, que se ve reforzada por la observación de que los beneficios significativos de la estatina se observaron en el brazo amlodipino ya en los primeros 3 meses de tratamiento, cuando muy pocos pacientes habían añadido el IECA a su tratamiento; además, algunos estudios celulares y moleculares han proporcionado evidencias que sostienen esa interacción entre bloqueantes de los canales del calcio y estatinas 18, favoreciendo la estabilización de la placa de ateroma actuando sobre las células musculares lisas. Sin embargo los autores no niegan la posibilidad de que esto sea un hallazgo casual que precisaría ser confirmado en futuros estudios La otra explicación son los resultados del subestudio ASCOT-CAFE 5 que demostraron que existía una discordancia entre las cifras de PA medidas en la arteria braquial y la PA central; la combinación de amlodipino más perindopril obtenía una significativa mayor reducción de la PA central que el tratamiento con atenolol más tiazida. Estos datos del CAFE aportan una posible explicación de las diferencias en la protección cardiovascular cuando un bloqueador beta constituye la base del tratamiento de la HTA, ya que los pacientes tratados con el bloqueador

6 74 R. Vidal-Pérez, J. R. González-Juanatey beta mostraban una presión aórtica central significativamente mayor que el grupo aleatorizado al antagonista del calcio con una misma presión braquial, este mayor índice de aumento en el grupo con bloqueadores beta era el causante de esta diferencia y dicho índice está determinado por la presión desde la incisura anácrota hasta el ápex de la curva de presión aórtica central, y se debe a las ondas de reflexión aórticas. La velocidad de las ondas de reflexión está determinada por la elasticidad de la pared aórtica, e indica que dicha velocidad no se modifica en pacientes tratados con bloqueadores beta y se reduce con otros grupos de antihipertensivos. Estos resultados también podrían explicar los que se encontraron en su momento en el estudio LIFE 19, aunque no disponemos de datos de la presión aórtica central, es posible que la mayor protección frente al riesgo de ictus del grupo losartán se deba a un mejor control de la presión central, que constituye el principal determinante del riesgo de complicaciones macrovasculares. Otro hallazgo del ASCOT con ciertas implicaciones para el paciente hipertenso es la aparición de nuevos casos de diabetes durante el seguimiento, que ocurrió en menor medida en la estrategia de amlodipino/perindopril respecto a atenolol/tiazida. Este hallazgo se ha visto reforzado recientemente por un metaanálisis sobre HTA y aparición de diabetes realizado por Elliott y Meyer 20 donde se ha relacionado el uso de determinados antihipertensivos tales como los ARA II y los IECA con una menor incidencia de nuevos casos de diabetes, en cambio en este análisis el uso de diuréticos o betabloqueantes no ha salido muy favorecido, lo que de nuevo confirma la importancia de una buena elección de los fármacos a la hora del tratamiento de la PA. Según todos estos nuevos datos de la literatura, buena parte de ellos originados del ASCOT, se está cambiando el antiguo concepto de que «cuanto más baja la PA mejor» con independencia del fármaco administrado. Hoy día sabemos que no todos los antihipertensivos tienen la misma eficacia clínica a pesar de un similar control tensional. Esto ha motivado, por ejemplo, que en las últimas guías publicadas por el NICE 21 para el tratamiento antihipertensivo, los betabloqueantes hayan desaparecido de la primera línea de tratamiento. Y en las recientes guías europeas de hipertensión 22 si existe síndrome metabólico o sospecha de diabetes incipiente se desaconseja el uso de combinaciones de betabloqueantes con tiazida, aunque esto no debe llevarnos al desuso de los betabloqueantes en la hipertensión ya que tienen un lugar de primera línea y probado en la literatura en pacientes con angina, insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio reciente. El ASCOT también ha tenido implicaciones en cuanto al uso de estatinas en los pacientes hipertensos como se ve en las guías de hipertensión 22 y de prevención cardiovascular 23 europeas, ya que en éstas se afirma, que es razonable considerar el uso de estatinas en pacientes menores de 80 años sin valores elevados de colesterol que tengan un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular 20% o de muerte cardiovascular (basado en el modelo SCORE) de un 5% o más, recomendación que proviene claramente de este ensayo. CONCLUSIONES Los resultados del ASCOT han tenido múltiples implicaciones en la práctica clínica diaria como hemos revisado en este artículo, ya que ha modificado el manejo de la hipertensión al proporcionarnos el conocimiento sobre que la combinación de un adecuado descenso de la PA, el uso de estatinas y las nuevos regímenes de calcio antagonistas asociados a IECA puede proporcionarnos importantes reducciones en la morbilidad y mortalidad cardiovascular en algunos casos de hasta un 50%. Y este ensayo además remarca que la tendencia actual del tratamiento antihipertensivo debe ser un tratamiento del riesgo cardiovascular global en detrimento del axioma de «una PA cuanto más baja mejor», ya que con un mismo nivel de control de la PA los resultados globales pueden ser diferentes. BIBLIOGRAFÍA 1. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al. for the ASCOT investigators. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. 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