Departamento: Localidad: Barrio: Nombre del Proyecto y/o Emprendimiento: Nombre del colectivo: Fecha de creación: Número de integrantes del colectivo:

Transcripción

1 Departamento: Localidad: Barrio: Nombre del Proyecto y/o Emprendimiento: Nombre del colectivo: Fecha de creación: Número de integrantes del colectivo: Dirección de referencia del Colectivo: Teléfono fijo: Celular de referencia del Colectivo: de referencia del Colectivo: Nombre: Apellido: Cédula de identidad: Género: Cree tener ascendencia?: [Afro o negra]: [Asiático o amarilla]: [Blanca]: [Indígena]: [No contesta]: Cuál considera la principal?: Domicilio: Teléfono: Celular: Fecha de nacimiento: Ud. posee cuenta en el BROU?: De qué tipo de cuenta BROU se trata?: [Caja de ahorro $]:

2 [Caja de ahorro U$S]: [Cuenta corriente $]: [Cuenta corriente U$S]: Cuál es el número de la cuenta BROU?: Nombre: Apellido: Cédula de identidad: Género: Cree tener ascendencia?: [Afro o negra]: [Asiático o amarilla]: [Blanca]: [Indígena]: [No contesta]: Cuál considera la principal?: Domicilio: Teléfono: Celular: Fecha de nacimiento: Ud. posee cuenta en el BROU?: De qué tipo de cuenta BROU se trata?: [Caja de ahorro $]: [Caja de ahorro U$S]: [Cuenta corriente $]: [Cuenta corriente U$S]: Cuál es el número de la cuenta BROU?: Nombre y Apellido del/a Contador/a Público/a:: Teléfono del/a Contador/a Público/a:: Correo electrónico del/a Contador/a Público/a::

3 Complete los datos correspondientes para cada integrante del colectivo.el mínimo obligatorio es de 4 integrantes. Los proyectos que cuenten con menos de 4 integrantes quedarán descalificados.: [[1] [Nombre]]: [[1] [Apellido]]: [[1] [Cédula]]: [[1] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[1] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[1] [Domicilio]]: [[1] [Tel/Cel]]: [[1] [ ]]: [[1] [Fecha de Nacimiento]]: [[2] [Nombre]]: [[2] [Apellido]]: [[2] [Cédula]]: [[2] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[2] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[2] [Domicilio]]: [[2] [Tel/Cel]]: [[2] [ ]]: [[3] [Nombre]]: [[3] [Apellido]]: [[3] [Cédula]]: [[3] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[3] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[3] [Domicilio]]: [[3] [Tel/Cel]]: [[3] [ ]]: [[3] [Fecha de Nacimiento]]: [[4] [Nombre]]: [[4] [Apellido]]: [[4] [Cédula]]: [[4] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[4] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[4] [Domicilio]]: [[4] [Tel/Cel]]: [[4] [ ]]: [[4] [Fecha de Nacimiento]]: Complete los datos correspondientes a los restantes integrantes del colectivo.: [[5] [Nombre]]: [[5] [Apellido]]: [[5] [Cédula]]: [[5] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[5] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[5] [Domicilio]]: [[5] [Tel/Cel]]: [[5] [ ]]: [[5] [Fecha de Nacimiento]]: [[6] [Nombre]]: [[6] [Apellido]]: [[6] [Cédula]]:

4 [[6] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[6] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[6] [Domicilio]]: [[6] [Tel/Cel]]: [[6] [ ]]: [[6] [Fecha de Nacimiento]]: [[7] [Nombre]]: [[7] [Apellido]]: [[7] [Cédula]]: [[7] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[7] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[7] [Domicilio]]: [[7] [Tel/Cel]]: [[7] [ ]]: [[7] [Fecha de Nacimiento]]: [[8] [Nombre]]: [[8] [Apellido]]: [[8] [Cédula]]: [[8] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[8] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[8] [Domicilio]]: [[8] [Tel/Cel]]: [[8] [ ]]: [[8] [Fecha de Nacimiento]]: [[9] [Nombre]]: [[9] [Apellido]]: [[9] [Cédula]]: [[9] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[9] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[9] [Domicilio]]: [[9] [Tel/Cel]]: [[9] [ ]]: [[9] [Fecha de Nacimiento]]: [[10] [Nombre]]: [[10] [Apellido]]: [[10] [Cédula]]: [[10] [Género (H, M, HT, MT)(*)]]: [[10] [Ascendencia étnico racial (**)]]: [[10] [Domicilio]]: [[10] [Tel/Cel]]: [[10] [ ]]: [[10] [Fecha de Nacimiento]]: Cuál es la temática que se busca abordar? (máximo 1000 caracteres): Defina el objetivo general que se persigue (máximo 1000 caracteres).: Defina los objetivos específicos que se persiguen (máximo 1000 caracteres): Se trata de una propuesta formativa?:

5 Descripción Propuesta Formativa (máximo 1000 caracteres): Se trata de una propuesta recreativa?: Descripción Propuesta Recreativa (máximo 1000 caracteres): Se trata de una propuesta productiva?: Descripción Propuesta Productiva (máximo 1000 caracteres).: Se trata de otro tipo de propuesta?: Descripción otro tipo de propuesta (máximo 1000 caracteres).: Características de la población objetivo:: Composición etaria de la población objetivo: [Primera infancia]: [Infancia]: [Adolescencia]: [Juventud]: [Adultez]: [Vejez]: La población objetivo está integrada por personas con:: [Privadas de libertad]: [Con consumo problemático de drogas]: [Residentes en medio rural]: [Con discapacidad]: [Afrodescendientes]: [Trans]: [Migrantes]: [Ninguna de las anteriores]: La propuesta incorpora participantes de programas socioeducativos?: Cuáles?: Anclaje e incidencia territorial: Cuál es la localización actual del proyecto?: Qué experiencia posee el colectivo en el territorio?: Qué tipo de recursos instalados tiene acceso o posee el colectivo en el territorio? (infraestructura, materiales, humanos, etc.): Recursos humanos: El colectivo integra redes territoriales? Cuáles?:

6 [Comisión de vecinos y/o de fomento]: [Club social y deportivo zonal]: [Sindicato/Gremio]: [Cooperativa]: [Centro Educativo]: Con cuáles de las siguientes referencias territoriales tiene referencia el colectivo?: [Oficina Territorial Mides]: [SOCAT]: [Municipio]: [Centro Comunal Zonal]: La propuesta incorpora y se desarrolla desde una perspectiva de derechos?: Qué derechos ciudadanos, sociales y/o culturales contempla la propuesta?: Por medio de qué acciones cree que el proyecto aporta al acceso o producción de bien culturales?: Describa la metodología de abordaje de la propuesta: La propuesta incluye metodologías participativas de abordaje?: En qué etapa?: [Diseño]: [Desarrollo]: [Evaluación]: Descripción: Impacto: Qué consecuencias o cambios pretende provocar la propuesta?: Se prevén actividades de devolución e intercambio con la comunidad luego de finalizado el proyecto?: Cuáles?: La propuesta posee la posibilidad de sostenibilidad real en el territorio?: De qué manera?:

7 Cuál es el período de ejecución de la propuesta?: Fecha de inicio proyecto: Fecha de finalización del proyecto: Actividades: [[1] [Descripción]]: [[1] [Duración]]: [[1] [Costo aprox.]]: [[2] [Descripción]]: [[2] [Mes/es]]: [[2] [Duración]]: [[2] [Costo aprox.]]: [[3] [Descripción]]: [[3] [Mes/es]]: [[3] [Duración]]: [[3] [Costo aprox.]]: [[4] [Descripción]]: [[4] [Mes/es]]: [[4] [Duración]]: [[4] [Costo aprox.]]: [[5] [Descripción]]: [[5] [Mes/es]]: [[5] [Duración]]: [[5] [Costo aprox.]]: [[6] [Descripción]]: [[6] [Mes/es]]: [[6] [Duración]]: [[6] [Costo aprox.]]: [[7] [Descripción]]: [[7] [Mes/es]]: [[7] [Duración]]: [[7] [Costo aprox.]]: [[8] [Descripción]]: [[8] [Mes/es]]: [[8] [Duración]]: [[8] [Costo aprox.]]: Atención: Se debe completar la descripción de presupuesto por rubro (de lo contrario no serán considerados por el tribunal): [[1] [Rubro]]: [[1] [Descripción]]: [[1] [Monto (imp incl.)]]: [[2] [Rubro]]: [[2] [Descripción]]: [[2] [Monto (imp incl.)]]: [[3] [Rubro]]: [[3] [Descripción]]: [[3] [Monto (imp incl.)]]: [[4] [Rubro]]: [[4] [Descripción]]:

8 [[4] [Monto (imp incl.)]]: [[5] [Rubro]]: [[5] [Descripción]]: [[5] [Monto (imp incl.)]]: [[6] [Rubro]]: [[6] [Descripción]]: [[6] [Monto (imp incl.)]]: [[7] [Rubro]]: [[7] [Descripción]]: [[7] [Monto (imp incl.)]]: [[8] [Rubro]]: [[8] [Descripción]]: [[8] [Monto (imp incl.)]]: Presupuesto Total del Proyecto: Agregue comentarios o aspectos que no hayan sido contemplados en el formulario: