Estudio por Resonancia Magnética de la patología tendinosa y muscular deportiva-traumática

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1 Estudio por Resonancia Magnética de la patología tendinosa y muscular deportiva-traumática Poster no.: S-1395 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. C. Ruibal Villanueva, M. Rodríguez Álvarez, B. NIETO BALTAR, A. Nieto Parga, J. Mañas Uxó, A. Iglesias Castañón; Vigo/ES Palabras clave: Músculo esquelético tejidos blandos, RM, Lesiones deportivas DOI: /seram2012/S-1395 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 45

2 Objetivo docente Descripción de la normal anatomía músculo-tendinosa y de las inserciones tendinosas, así como el estudio mediante resonancia magnética (RM) de la localización y severidad de la rotura fibrilar muscular y de la patología tendinosa (rotura, avulsión y tendinitis). Se tratará en primer lugar los tipos generales de lesiones musculares y de las complicaciones derivadas de las mismas, para luego centrarse en la anatomía y ejemplos de roturas en los grupos musculares de los miembros inferiores y superiores más frecuentes. Revisión del tema La fibra muscular es el elemento estructural básico del músculo estriado y está conectada con el tendón o hueso sobre el cual actúa. El sitio de conexión entre ella y el tendón se llama unión músculo-tendinosa. Existen dos tipos de fibras musculares: - Tipo I o de contracción lenta: más adecuadas para la contracción repetitiva ya que son más resistentes a la fatiga. - Tipo II o de contracción rápida: más adecuadas para movimientos rápidos y más adaptadas para una actividad intensa y de corta duración. Son las que predominan en los músculos que atraviesan 2 articulaciones. Los músculos que tiene una mayor proporción de fibras II son más proclives a lesionarse. La contracción muscular puede ser isotónica (con cambio de longitud de la fibra), o isométrica (sin cambio de longitud). A su vez, la contracción isotónica puede presentar una acción concéntrica, en que la fibra se acorta, o excéntrica en que la fibra se alarga. Las lesiones musculares se clasifican en 2 tipos: 1) LESIONES MUSCULARES DIRECTAS - Contusión muscular: es debida a un traumatismo directo, resultando del choque del músculo contra una superficie dura y el hueso; son frecuentes en deportes de contacto. Página 2 de 45

3 Se manifiesta en RM como aumento del volumen muscular con edema intesticial pero sin interrupción de fibras. Secundariamente a un trauma directo se puede producir la denominada lesión de Morel-Lavallée, como consecuencia de un traumatismo tangencial a un plano óseo con separación del tejido subcutáneo profundo y el plano fascial muscular produciendo colección líquida suprafascial especialmente a nivel de trocánter mayor y la rodilla. Fig. 1 Página 3 de 45

4 Fig. 2 - Laceración muscular: resulta de lesiones penetrantes y se ven con mayor frecuencia en politraumatizados. Poco frecuente en lesiones deportivas. 2) LESIONES MUSCULARES INDIRECTAS Ocurren predominantemente en músculos bi-articulares, de acción excéntrica, con alta proporción de fibras tipo II y por lo general, cercanas a la unión músculo-tendinosa (recto femoral, isquiotibiales y gemelos) Lesiones por elongación son el resultado de una fuerza intrínseca generada por una contracción repentina del músculo. La lesión más elemental es el edema, que puede traducir un foco de distensión sin rotura fibrilar ("contractura"). La porción más débil en la unión miotendinosa depende de la edad de la persona ya que en niños suele producir Página 4 de 45

5 fractura-avulsión apofisaria ya que la zona débil es la placa fisaria. En adultos jóvenes la zona débil es la unión miotendinosa y en adultos más mayores con tendinosis suele producir rotura del tendón degenerado. Se clasifican en: - Distensión muscular (grado I): ocurre cuando hay un estiramiento excesivo de las fibras musculares, más allá de su capacidad elástica, aunque sin llegar a provocar su rotura. No hay distorsión arquitectural del músculo. La unión miotendinosa generalmente es normal y anatómicamente estas lesiones son microscópicas, afectando <5% de las fibras musculares. El paciente refiere dolor agudo, que cede con el reposo y aumenta con los movimientos. En RM aparecen como áreas de hiperseñal en secuencias sensibles al líquido representando líquido y hemorragia. Se puede ver líquido perifascial que aparecerá como hiperintenso en T2. - Desgarro o rotura parcial (grado II): es una lesión más extensa en la que el músculo e elonga más allá del límite máximo de su elasticidad, comprometiendo > 5% del espesor. Aparece adelgazamiento o aspecto irregular de la unión miotendinosa con edema o hemorragia que sigue el plano fascial (aumento de señal en T2). El hematoma es patognomónico de este tipo de lesiones. Cuando el músculo tiene un tendón largo que se extiende dentro del vientre muscular (p.ej. recto femoral) la rotura miotendinosa se producirá, por tanto, dentro del propio vientre muscular. Esta rotura tipo II también incluye desinserción parcial de la fascia adyacente o aponeurosis como ocurre cuando el gemelo medial se separa de la aponeurosis común con el músculo sóleo ("pierna del tenista"). En RM: hiperseñal en fase aguda debido al edema y sangrado. También puede haber líquido perimuscular y fascial. El hematoma en la unión miotendinosa es característica de las lesiones tipo II y su aspecto variará en función del tiempo de evolución y severidad de la rotura: * Fase aguda (primeras 48h) es isointenso con respecto al músculo en T1 e hiperintenso en T2 con supresión grasa. * Estadio subagudo: la hemoglobina se transforma en metahemoglobina con señal aumentada en T1. Página 5 de 45

6 * Fase crónica: muestra hiposeñal en T1 y T2 por la presencia de hemosiderina o fibrosis. En secuencias gradiente eco, la hemosiderina tiene artefacto de susceptibilidad magnética con marcada hiposeñal. Fig. 3 - Rotura completa (grado III): afecta a todo el espesor del músculo, con discontinuidad muscular a nivel de la unión miotendinosa y con tendón retraído e interposición de hematoma. La presencia de equimosis es más común que en la rotura parcial y puede existir un defecto palpable en el examen físico, como un "hachazo". La incapacidad funcional es instantánea y duradera e impide la realización de cualquier ejercicio. Página 6 de 45

7 Hematoma: Es el sello de la rotura muscular secundario a contusión directa o relacionado con lesión miotendinosa. La RM permite conocer su tamaño y localización, determinando si es intermuscular o intramuscular en función de la integridad de la fascia (en la primera la fascia está rota y en la segunda, íntegra). Fig. 4 Página 7 de 45

8 Fig. 5 Página 8 de 45

9 Fig. 6 Página 9 de 45

10 Fig Dolor muscular de presentación tardía o DOMS. Consiste en la aparición de dolor muscular horas o días después de un ejercicio extenuante o no acostumbrado que dura 5-7 días y es autolimitado. En RM se manifiesta como lesión muscular de bajo grado con hiperseñal en T Síndrome compartimental. Agudo o crónico. Se manifiesta por aumento de presión en un espacio anatómico inelástico que daña su contenido, lo que reduce el flujo venoso aumentando aún más la presión intersticial. Página 10 de 45

11 Los hallazgos en RM incluyen tumefacción de la extremidad afectada y alteración de la señal muscular compartimental y en etapas más evolucionadas se puede llegar a la mionecrosis. Fig. 8 COMPLICACIONES DE LAS LESIONES MUSCULARES: - Fibrosis / cicatriz: Es el resultado de la curación de un desgarro parcial o completo. En RM aparece como una imagen hipointensa en T1 y T2, retráctil, asociada a disminución de volumen y signos de atrofia muscular en las zonas vecinas a la cicatriz. La cicatriz muscular no es elástica, por lo que la función contráctil y la movilidad del músculo quedarán limitadas, predisponiendo a nuevas lesiones. Página 11 de 45

12 Fig. 9 - Miositis osificante / osificación heterotópica: Las contusiones musculares con hematoma intramuscular pueden calcificar y osificar. Las localizaciones más frecuentes son el muslo y pelvis. En RM su aspecto es variable e inespecífico. En estadio agudo-subagudo se presenta como una lesión mal definida que desestructura el patrón fibrilar muscular y que es isointensa con el músculo en secuencia T1 y heterogéneo en T2. A menudo hay una extensa área de edema perilesional y en este estadio puede ser difícil diferenciar de un tumor de partes blandas. Las lesiones más maduras se definen mejor, con presencia de osificaciones que comienzan en la periferia lesional sin continuarse con el hueso adyacente, y que presentan señal grasa en T1 y T2, con poco o ningún edema. Página 12 de 45

13 Fig Herniación muscular: Consiste en la herniación focal de un músculo a través de un defecto en la fascia que lo envuelve. Ocurre con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, sobre todo en el compartimento anterior de la pierna. El diagnóstico se hace con ecografía o RM dinámicas, mientras el paciente contrae el músculo afectado. Página 13 de 45

14 Fig Atrofia muscular: disminución del tamaño del vientre muscular e infiltración grasa visible en T1 como hiperseñal. Página 14 de 45

15 Fig. 12 La mayoría de las lesiones musculares se producen en los MIEMBROS INFERIORES, siendo los músculos afectados con mayor frecuencia los isquiotibiales, cuádriceps, aductores, gemelo medial, sóleo, plantar y poplíteo. a) ISQUIOTIBIALES: Compuesto por los músculos bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso. Anatomía: El bíceps tiene una cabeza corta y una larga. La larga nace del margen medial de la tuberosidad isquiática con una inserción tendinosa común con el semitendinoso mediante el llamado tendón conjunto. Distalmente se inserta en la cabeza del peroné. Página 15 de 45

16 La cabeza corta no es biarticular pero tiene una inserción proximal en el margen lateral de la línea áspera debajo de la tuberosidad glútea y se inserta distalmente en la cabeza del peroné. El semitendinoso es un músculo biarticular con origen proximal común en el tendón conjunto con la cabeza larga del bíceps femoral. Su tendón distal se inserta en la tibia proximal medial posterior al sartorio. El semimembranoso presenta inserción proximal en la tuberosidad isquiática anterior al tendón conjunto. La inserción distal en el aspecto posteromedial del platillo tibial mediante expansiones tendinosas (inserción del ligamento poplíteo oblicuo, expansión del ligamento oblicuo posterior y expansión a la aponeurosis poplítea). Fig. 13 Página 16 de 45

17 Fig. 14 Página 17 de 45

18 Fig. 15 b) CUÁDRICEPS: Anatomía: Compuesto por el recto femoral y los vastos intermedio, lateral y medial. Página 18 de 45

19 Fig. 16 Recto femoral: proximalmente la cabeza directa se inserta en la espina ilíaca anteroinferior y la indirecta o refleja surge por encima del reborde acetabular superior y cápsula articular coxofemoral. Ambas cabezas forman un tendón conjunto pocos centímetros por debajo de sus orígenes. La porción directa forma la parte más superficial del tendón conjunto mientras que la indirecta forma la mayoría del componente más posterior del tendón conjunto que se vuelve intramuscular extendiéndose por 2/3 de la longitud del músculo. Dentro del cuádriceps, el recto femoral es el más susceptible a lesionarse en la unión miotendinosa debido a su localización superficial, predominancia de fibras tipo II, acción muscular excéntrica y extensión entre 2 articulaciones. Página 19 de 45

20 Fig. 17 Página 20 de 45

21 Fig. 18 Vasto lateral: las inserciones proximales son múltiples e incluyen la línea intertrocantérea, tuberosidad glútea lateral, margen lateral de la línea áspera y septo lateral intermuscular. Distalmente se insertan en el borde lateral rotuliano y tendón patelar. Vasto intermedio: inserción proximal en los 2/3 superiores de la superficie anterolateral del fémur y distalmente en aspecto superior de la rótula y tendón patelar. Vasto medial: en toda la extensión de la línea áspera y septo intermuscular medial y distalmente en el margen superomedial patelar y tendón rotuliano. El tendón cuadricipital presenta una estructura "en capas", generalmente trilaminar donde la superficial representa el recto femoral, la profunda el vasto intermedio y a la capa intermedia contribuyen en diferente medida el vasto lateral y medial. Página 21 de 45

22 Fig. 19 Página 22 de 45

23 Fig. 20 Página 23 de 45

24 Fig. 21 El tendón patelar está compuesto principalmente por fibras del recto femoral que pasan por delante de la rótula. Es frecuente la presencia de tendinopatía del mismo. Página 24 de 45

25 Fig. 22 Página 25 de 45

26 Fig. 23 c) ADUCTORES: Anatomía: incluyen las estructuras musculares superficiales (pectíneo, gracilis y aductor largo), intermedias (aductor menor) y profundas (aductor mayor). Página 26 de 45

27 Fig. 24 El aductor mayor tiene una cabeza anterior (inserción proximal en la rama isquiática e inserción distal en la línea áspera) y una posterior (inserción proximal en la tuberosidad isquiática anteroinferior y distalmente en el tubérculo adductor del fémur distal). El aductor menor: inserción proximal en margen anterior de la rama púbica inferior y distalmente en el tercio proximal de la línea áspera. Página 27 de 45

28 Fig. 25 El aductor largo: surge de la porción medial de la rama horizontal del pubis y se inserta distalmente en el tercio medio de la línea áspera. Gracilis: surge de la sínfisis púbica y rama inferior del pubis y se inserta en la tibia con los tendones de la pata de ganso. d) GEMELO: Las cabezas medial y lateral salen del margen posterior del fémur justo por encima de los cóndilos femorales ipsilaterales. Distalmente las cabezas forman una aponeurosis plana en la unión distal miotendinosa antes de unirse con la aponeurosis del sóleo para formar el tendón de Aquiles. El gemelo medial se lesiona más frecuentemente que el lateral. Página 28 de 45

29 Fig. 26 Las lesiones de la cabeza medial en la porción media y proximal de la pierna pueden ocurrir de forma aislada o en combinación con rotura de los músculos sóleo y plantar. Estas lesiones se llaman "pierna del tenista". La RM incluye cambios edematosos en unión miotendínea, hematoma intramuscular, colecciones liquidas perifasciales y rotura completa con retracción del tendón. Página 29 de 45

30 Fig. 27 Página 30 de 45

31 Fig. 28 Página 31 de 45

32 Fig. 29 Las lesiones del gemelo medial también se pueden producir a la altura de la rodilla. En pacientes con inestabilidad posterior, estas lesiones pueden darse solas o asociadas a roturas del tendón semimembranoso. Página 32 de 45

33 Fig. 30 También lesiones del gemelo lateral se dan en pacientes con lesiones del complejo posterolateral y frecuentemente se asocian a roturas del tendón poplíteo, tendón del bíceps y músculo plantar. Página 33 de 45

34 Fig. 31 Página 34 de 45

35 Fig. 32 Página 35 de 45

36 Fig. 33 e) SÓLEO: Se origina en el aspecto posterior de la tibia proximal y peroné y va profundo al músculo gemelo. El sóleo y el gemelo se unen gradualmente para formar el tendón de Aquiles 8 a 10 cm por encima de la inserción en el calcáneo. Página 36 de 45

37 Fig. 34 Página 37 de 45

38 Fig. 35 f) MÚSCULO PLANTAR: Se origina por encima de cóndilo femoral externo, justo por encima de la cabeza lateral del gemelo. Su tendón es largo y delgado cruzando hacia bajo entre los músculos gemelo medial y el sóleo. Se inserta en el calcáneo anteromedial al tendón de Aquiles o directamente en el tendón aquíleo. Página 38 de 45

39 Fig. 36 Página 39 de 45

40 Fig. 37 Según el grado de lesión, los hallazgos de RM incluyen: aumento de señal patológico en secuencias ponderadas en T2 en el músculo lesionado o la unión miotendinosa; rotura miotendinosa con retracción proximal del músculo teniendo efecto masa entre el gemelo externo y el tendón poplíteo; asociación con rotura parcial de la cabeza lateral del gemelo; colección líquida entre la cabeza medial del gemelo y el sóleo (fig. 3) y asociación con rotura del LCA y complejo arcuato; y contusión ósea en compartimento lateral. g) MÚSCULO POPLÍTEO: El poplíteo es el mayor estabilizador del cuadrante posterolateral de la rodilla y su rotura frecuentemente se asocia a lesiones de otros tejidos blandos y del hueso: como rotura de LCA y LCP, meniscos medial y lateral y roturas del complejo lateral arcuato-peroneo. Página 40 de 45

41 Puede haber avulsiones de la inserción femoral, pero las lesiones más frecuentes son en el vientre muscular y en la unión miotendinosa, mostrando aumento de señal en secuencias potenciadas en T2. La RM permite diferenciar entre rotura parcial intersticial de rotura completa, ya que en esta ultima hay retracción de fibras. Fig. 38 MIEMBROS SUPERIORES: La patología traumática es menos frecuente. Presentamos ejemplos de roturas tendinosas traumáticas del pectoral mayor, manguito rotador, bíceps distal y tríceps. Pectoral mayor: Página 41 de 45

42 Presenta 3 orígenes: la cabeza clavicular, que nace de la superficie anterior de los 2/3 mediales de la clavícula; la cabeza esternal que surge de la superficie anterior del manubrio y cuerpo esternales y una pequeña cabeza abdominal que surge de la aponeurosis del músculo oblícuo externo. La inserción es humeral. Fig. 39 Tríceps braquial: Formado por 3 cabezas (vastos interno, externo y medio o largo). El vasto medio o largo se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula; el vasto externo en la cara posterior del 1/3 superior del húmero, a lo largo del borde externo; y por último el vasto interno en el borde posterointerno de los 2/3 inferiores del húmero. Página 42 de 45

43 Las 3 cabezas se reúnen en un tendón común ancho y plano que termina en la cara superior del olécranon. Fig. 40 Bíceps braquial: Está formado por dos vientres musculares independientes (porción larga y corta) que se insertan mediante un tendón en el borde cubital de la tuberosidad bicipital del radio. Página 43 de 45

44 Fig. 41 Supraespinoso: Se origina en los dos tercios internos de la fosa supraespinosa de la escápula para dirigirse hacia fuera y abajo hasta insertarse mediante un tendón en la vertiente faceta superior del troquíter humeral. Página 44 de 45

45 Fig. 42 Conclusiones Las lesiones musculares y tendinosas son muy frecuentes en la práctica deportiva. La RM es la técnica de imagen preferida que ofrece mejor resolución, reproducibilidad, excelente detalle anatómico y contraste de los tejidos blandos, permitiendo documentar en imagen la lesión muscular y tendinosa identificando la localización exacta, la extensión y grado de rotura así como las lesiones asociadas óseas o ligamentosas y su control post-tratamiento. Página 45 de 45