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1 Publication CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO Dr. Gregor Petersilka Docente privado y odontólogo Policlínica de Periodontología Waldeyerstrasse Münster (Alemania) Consulta Drs. Saber & Petersilka Haugerpfargasse Wurzburgo (Alemania) Dr. Wolfgang Panitz Odontólogo Bamberger Strasse 32a Zeil (Alemania) Dr. Rainer Weresch Odontólogo Marktplatz Ochsenhausen (Alemania) Dr. Manuel Eichinger Odontólogo Dominikanerplatz Wurzburgo (Alemania) Dr. Ulrich Kern Odontólogo, Máster Markt Coburgo (Alemania) Correspondencia a: Dr. Gregor Petersilka Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Palabras clave: enfisema subcutáneo, tratamiento periodontal, chorro de polvo, eventos no deseados Gregor Petersilka, Wolfgang Panitz, Rainer Weresch, Manuel Eichinger, Ulrich Kern Resumen: Los enfisemas subcutáneos cervicofaciales son eventos no deseados poco frecuentes, que pueden producirse durante el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades periodontales. Se describirán cuatro casos de enfisemas subcutáneos. El primero de ellos presenta un enfisema subcutáneo tras el tratamiento periodontal. En este caso, se presume que el desencadenante fue la jeringa de aire-agua de la unidad odontológica. En los demás casos, los enfisemas subcutáneos documentados son posteriores al uso de la técnica de chorro de polvo basado en la glicina de baja abrasión. Todos los enfisemas subcutáneos descritos desaparecieron entre uno y cinco días, sin necesidad de tratamiento y sin dejar secuelas. El estudio de la bibliografía sobre este tema muestra que, aún cuando la curación de los enfisemas subcutáneos no suele ser problemática, sí tiene gran importancia un adecuado manejo postoperatorio: el diagnóstico diferencial debe descartar, por ejemplo, alergias, hematomas o angioedemas. La posible duración del tiempo de latencia, que puede prolongarse durante varios días desde la aparición del enfisema hasta la presencia de complicaciones graves, aún cuando muy poco frecuentes, como neumomediastinos o compresiones neurales, obliga a un diagnóstico adecuado del paciente, para poder gestionar correctamente estas complicaciones. La prescripción antibiótica profiláctica destinada a evitar infecciones secundarias es un tema controvertido. En casos poco frecuentes en relación con el estado general de salud del paciente, como disnea o sintomatología cardíaca, están claramente indicados la hospitalización y el diagnóstico por imagen. INTRODUCCIÓN Los primeros casos descritos de enfisema subcutáneo como consecuencia del tratamiento dental datan del año 1900: mientras tocaba la trompeta, un marino de los Estados Unidos sufrió un enfisema subcutáneo tras una exodoncia. 1 Desde entonces, se han publicado numerosos casos de enfisemas subcutáneos en odontología. Sin embargo, y atunadamente, nunca se han señalado problemas serios acaecidos en el tratamiento de pacientes periodontales como consecuencia de un enfisema. A pesar de ello, lo espectacular de su manifestación clínica provoca inseguridad tanto entre el dentista como entre los pacientes afectados, de modo que, aún cuando su incidencia sea presumiblemente escasa, merece la pena revisar las causas y la gestión de esta complicación. El uso de aire comprimido en la cavidad oral tiene un papel importante en la etiología de los enfisemas subcutáneos en la región orofacial, dado que una laceración existente en el tejido blando (provocada, por ejemplo, por una sutura o una exodoncia), o una bolsa periodontal infectada, pueden representar una entrada de aire comprimido. El uso cada vez más frecuente de aparatos de chorro de aire, polvo y agua, o polvo de glicina de baja abrasión, empleados para eliminar la placa bacteriana, podría repercutir en una mayor frecuencia de enfisemas subcutáneos. Resulta difícil conocer la incidencia de esta complicación. Los ensayos clínicos publicados internacionalmente no incluyen cifras fiables sobre eventos no deseados en ma de enfisema subcutáneo. Sin embargo, las complicaciones notificadas relacionadas con el uso de diferentes productos médicos parecen ser muy elevadas. 2 Por este motivo, además de una gestión médicamente correcta de los enfisemas subcutáneos, también tiene gran importancia la actuación desde el punto de vista ense de quien realiza el tratamiento, notifi- Volumen 21, Número 1,

2 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Fig. 1 Vista de la paciente del caso 3 inmediatamente después de la aparición del enfisema subcutáneo. cando a quién proceda la complicación aparecida y la actuación del profesional. 3 En este artículo se describen las manifestaciones clínicas de enfisemas subcutáneos de génesis diversa producidos a pesar de una correcta actuación en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad periodontal del paciente. Se discute finalmente la actuación médica y ense de estos casos. CASO 1: ENFISEMA SUBCUTÁNEO CERVICOMANDIBULAR TRAS LA EXPLORACIÓN PERIODONTAL Mujer de 48 años que se presenta en el año 2002 en la Policlínica de Periodoncia de la Universidad de Münster (Alemania) por posibles problemas periodontales. Durante la exploración se determinó la profundidad de sondaje de las bolsas en seis puntos por diente, utilizando una sonda periodontal convencional (PCPUNC, Stoma, Tuttlingen, Alemania). La profundidad máxima de las bolsas medidas con una fuerza de alrededor de 0,2 N fue de máximo 6 mm. Debido al sangrado, tras el sondaje se utilizó la jeringa de aire-agua del equipo dental para limpiar la zona del cuarto sextante, dirigiendo el chorro sobre la bolsa en paralelo al eje del diente. Inmediatamente después, la paciente indicó una sensación de tensión en la zona del maxilar inferior. Salvo este apunte, la paciente no señaló ninguna otra molestia. La exploración clínica inmediata puso de manifiesto inflamación crepitante a la palpación en el borde del maxilar inferior. Se diagnosticó un enfisema subcutáneo y se interrumpió la exploración periodontal. Tras inmar a la paciente sobre la causa del enfisema subcutáneo, se le pidió que acudiera inmediatamente al servicio de urgencias de la clínica en caso de detectar cambios negativos en la sintomatología, como dificultad para tragar o problemas cardiopulmonares. El enfisema subcutáneo evolucionó sin complicaciones. La paciente inmó que había remitido por completo al cabo de entre 24 y 36 horas. CASO 2: ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN LA CAVIDAD BUCAL TRAS EL USO DE CHORRO DE POLVO DE BAJA ABRASIÓN Mujer de 48 años sometida a tratamiento de mantenimiento periodontal durante los últimos seis años. La profundidad de las bolsas residuales era de entre 2 y 6 mm. La profundidad de sondaje en la zona de los dientes 44 y 45 había llegado a ser de hasta 8 mm al inicio del tratamiento periodontal. En el momento de la complicación, producida durante la visita de mantenimiento, el sondaje a nivel de 44 y 45 era de 2 y 5 mm respectivamente. Para realizar el tratamiento, se había cubierto la cara de la paciente con un paño perado, especialmente diseñado para la aplicación del chorro de polvo. La limpieza se realizó a nivel supra y subgingival con ClinproProphypowder (3M Espe, Seefeld, Alemania) y un aparato de chorro de polvo montado en la manguera de la turbina (Prophyflex II, KaVo, Biberach, Alemania). Durante el tratamiento, la paciente indicó súbitamente que quería interrumpirlo. Tras retirar el paño se observó una inflamación en la mitad derecha de la cara, que rápidamente se extendió hacia la región periorbital. Al cabo de cinco minutos se detectaron los síntomas característicos de un enfisema subcutáneo desde el extremo del párpado superior derecho hasta la región cervical. Publication La paciente señaló que había sentido un ligero dolor, transitorio, durante la limpieza, en la zona vestibular del sexto sextante (región 44 y 45), pero no se quejó en ese momento. Poco después, durante el tratamiento, el dolor se habría repetido con una sintomatología más evidente. La inspección clínica puso de manifiesto que la profundidad de las bolsas residuales en la región de los dientes del cuarto cuadrante era escasa, aunque en la zona de 44 y 45 no había encía. La pérdida de soporte verificada radiográficamente en las zonas afectadas era de entre el 30 % y el 50 %. La paciente fue visitada en el servicio de cirugía maxilofacial para su evaluación. No se observaron daños en la percepción acústica y/o visual. Tras la exploración de la paciente se prescribió un tratamiento antibiótico profiláctico (Amoxicilina 1000 mg, 3 veces al día durante una semana). El estado general de la paciente en la visita realizada un día después era comprometido: la inflamación persistía, aunque se había reducido ligeramente. Se detectó crepitación en la región de la frente, en la mitad de la cara, en el cuello y en el hombro. Se citó a la paciente para que se presentase todos los días a revisiones de control. Toda la sintomatología desapareció en cinco días. El incidente se notificó al fabricante del polvo empleado. CASO 3: ENFISEMA SUBCUTÁNEO FACIAL TRAS EL TRATAMIENTO CON CHORRO DE POLVO DE BAJA ABRASIÓN Mujer de 45 años sometida a tratamiento de mantenimeinto periodontal en el año 2009, utilizando un aparato de chorro de polvo (EMS Airflow Master y polvo EMS-Perio, EMS, Nyon, Suiza). En este caso, a diferencia del tratamiento con chorro de polvo convencional, se insertó dentro de la bolsa una prolongación de la pieza de mano en ma de cánula. El extremo de la tobera se introdujo suavemente en la bolsa hasta alcanzar la profundidad máxima de penetración, conme a las indicaciones del fabricante, antes de activar el chorro. Durante el tratamiento se cubrieron parcialmente la cavidad bucal y el teji- 22 Periodoncia y Osteointegración

3 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Fig. 2 Vista del paciente del caso 4 inmediatamente después de la aparición del enfisema subcutáneo. La inflamación abarca desde el hueso cigomático hasta la zona bucal. Publication Fig. 3 Ortopantomografía del paciente del caso 4. Se sospecha que la puerta de entrada del aire es el molar 17. Fig. 4 Vista del paciente del caso 4 un día después de la aparición del enfisema subcutáneo. La disminución de la inflamación es apreciable. do blando bucal con un instrumento auxiliar Optra-Gate (Optra-Gate, Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichtenstein). Tras retirar el instrumento Optra-Gate se apreció una inflamación facial importante que anteriormente no habían detectado ni la persona que realizaba el tratamiento ni la paciente (Fig. 1). La palpación puso de manifiesto una muy leve inflamación pastosa del tejido. No pudo determinarse la crepitación típica del enfisema subcutáneo y a nivel intraoral no se detectaron signos de lesión a nivel de la mucosa. De inmediato se midió la profundidad de sondaje en el segundo y tercer cuadrantes, aunque a lo largo de los cuatro años anteriores no se había producido ningún incremento en las profundidades de las bolsas. Por consiguiente, se supuso que la causa del enfisema subcutáneo había sido la entrada de aire en la zona distal del molar 26. En el momento en que se produjo el enfisema subcutáneo, la profundidad de la bolsa era de 6 mm y no existía inflamación. Tras concluir el tratamiento, la paciente permaneció 1 hora en observación en la consulta. Al cabo de 30 minutos, la inflamación se había reducido sin intervención hasta alrededor de la mitad de su tamaño original. Al cabo de unos 10 minutos, tras retirar el dispositivo auxiliar Optra-Gate, se tomaron fotografías; en ese momento, la inflamación ya era significativamente menor que al inicio. Se inmó a la paciente sobre el enfisema subcutáneo y se le pidió que se presentara de inmediato en caso de empeoramiento del cuadro clínico. En la visita de control la paciente inmó haber observado la noche posterior al incidente una ligera sensación dolorosa de presión en la región facial izquierda. También inmó de un déficit auditivo en el oído izquierdo. Por consiguiente, se recomendó a la paciente que acudiera de inmediato al otorrinolaringólogo, aunque hizo caso omiso a tal recomendación. El enfisema subcutáneo remitió por completo durante el segundo día. La molestia auditiva también se redujo, aunque no remitió por completo hasta el quinto día. El incidente se notificó al fabricante del aparato. CASO 4: ENFISEMA SUBCUTÁNEO EN LA REGIÓN PERIORBITAL TRAS TRATAMIENTO CON CHORRO DE POLVO DE BAJA ABRASIÓN Varón de 56 años sometido a tratamiento periodontal de mantenimiento por presentar bolsas residuales con una profundidad de sondaje superior a 4 mm. Además de la instrumentación con curetas Gracey, se limpiaron las superficies mesial y distal de 11, 17, 21 y 27 con una pieza de mano Perio-Flow durante 4 segundos. Inmediatamente después de iniciar el tratamiento, se produjo un dolor agudo en el molar 17 y se retiró el instrumento de la bolsa. El paciente se quejaba de un dolor muy agudo en la región glabelar. Al cabo de 20 segundos habían desaparecido las molestias, pero se apreciaba una inflamación en la región del hueso cigomático (Fig. 2). La palpación puso de manifiesto una crepitación evidente y radiológicamente no se apreciaron otros hechos destacables (Fig. 3). Se inmó al paciente sobre la complicación no esperada producida durante el tratamiento; se recomendó la aplicación de paños húmedos fríos para prevenir la inflamación y se prescribió Ibuprofeno 400 mg y antibióticos (Clindamicina 3 x 400 mg). El paciente volvió al día siguiente, tal como se le había pedido. La inflamación era claramente menor en comparación con la observada el día anterior y no presentaba otras molestias en esa zona. Tampoco se había producido pérdida de visión ni auditiva. Dos días después de la intervención se realizó otro control con fotografías de la inflamación extraoral y la situación intraoral (Fig. 4). Se apreció una remisión de la inflamación y el paciente no presentaba molestias ni dolor. DISCUSIÓN El término enfisema proviene de la palabra griega emphysan, que significa soplar, y describe la acumulación de aire en el tejido blando. En odontología, esta complicación no deseada se relaciona, con frecuencia, con el uso de instrumentos accionados por aire comprimido. 4-6 El enfisema también puede producirse por un incremento de la presión de aire en la cavidad oral provocado por el pro- Volumen 21, Número 1,

4 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Tabla 1 Enfisemas subcutáneos recogidos desde 1993 hasta 2009 por especialidad odontológica. Especialidad Número de casos Extracción dental 51 Terapia conservadora o protésica 40 Endodoncia 14 Periodontología 13 Apicectomía 2 Implantología 3 Causas desconocidas 4 Datos según Herman y Babayouf 5 y Arai y cols. 6 contemplando los cuatro casos descritos en este artículo. pio paciente. En este sentido, se han descrito enfisemas subcutáneos provocados por estornudos, exhalación de aire (maniobra de Valsalva), vómitos, instrumentos musicales de viento o autolesiones (por ejemplo, entre la comunidad reclusa). 7-9 En los enfisemas provocados por el paciente, como los de los ejemplos mencionados, suele existir también una lesión iatrogénica o en la mucosa oral que permite la entrada de aire en el tejido (como un traumatismo tras una exploración ORL o un accidente). En el caso de los enfisemas subcutáneos directamente relacionados con un tratamiento dental, alrededor de una tercera parte de los casos bien documentados están relacionados con intervenciones protésicas conservadoras o quirúrgicas. Tan solo un 10 % aproximadamente de los casos publicados están presumiblemente relacionados con el tratamiento periodontal quirúrgico o no quirúrgico (Tabla 1). En los enfisemas subcutáneos producidos durante un tratamiento dental se había empleado, con frecuencia, una pieza de mano o un contraángulo con turbina, durante la extracción u osteotomía. También se han descritos enfisemas subcutáneos frecuentes tras el uso de jeringas de aire-agua para, por ejemplo, secar el surco gingival antes de tomar una impresión. 6 Hasta la fecha, sólo se han publicado ocho artículos en revistas internacionales reconocidas que establecen una relación entre el tratamiento periodontal y los enfisemas subcutáneos. Los trabajos citan un total de ocho enfisemas subcutáneos detectados durante la evaluación con jeringa de aire-agua, el tratamiento no quirúrgico con aparatos de pulido, el uso de chorro de polvo e intervenciones quirúrgicas Por consiguiente, todo apunta a que la incidencia de los enfisemas subcutáneos resultantes de las medidas terapéuticas adoptadas es escasa. 12 El chorro de polvo a base de glicerina de baja abrasión empleado en periodoncia es un caso especial en relación con los enfisemas subcutáneos. La técnica de chorro de polvo clásica emplea un material con un tamaño del grano pequeño (< 60 μm) y, conme a las instrucciones de uso, el chorro central del aparato de chorro de polvo puede dirigirse paralelo al eje longitudinal de la raíz en el surco de la bolsa hasta una profundidad de la bolsa de 5 mm (Fig. 5). 17 El procedimiento Perio-Flow es un desarrollo ulterior por medio del cual la salida de la mezcla de aire y polvo se desplaza hasta la bolsa empleando una prolongación en ma de cánula situada en la pieza de mano (Fig. 6a y b). Los primeros estudios demuestran la eficiencia microbiológica básica del procedimiento y muestran un nivel alto de aceptación del cliente; en las condiciones del ensayo no se detectaron consecuencias no deseadas, como enfisemas subcutáneos, 18 lo que sí ocurrió en la serie de casos aquí presentada. Publication Aunque la serie de casos expuesta en este artículo emplea polvo a base de glicina de baja abrasión, el uso frecuente de esta técnica permite presumir que la incidencia de un enfisema subcutáneo debido al uso del polvo a base de glicina de baja abrasión es muy escasa. De acuerdo con los datos internos de la empresa fabricante del polvo de glicina 3M Espe, desde su introducción en el mercado en el año 2003 hasta el 2009 se han realizado más de dos millones de tratamientos con polvo a base de glicina de baja abrasión. A la vista de los resultados de los ensayos clínicos e histológicos, el motivo de la baja incidencia del enfisema subcutáneo es probablemente el escaso trauma mecánico del tejido blando por parte de los cristales de glicina, el tamaño de cuyos granulos es menor de 60 μm, de manera que resulta considerablemente menos agresivo que los cristales de bicarbonato sódico empleados normalmente, cuyo tamaño supera los 250 μm. 19,20 Aún así, no se puede descartar totalmente que, incluso empleando correctamente la técnica de chorro de polvo a base de glicina de baja abrasión, como en los casos aquí presentados, pueda presentarse un enfisema subcutáneo. Con respecto a la vía de entrada del aire, se observa con mayor frecuencia presentación de enfisemas subcutáneos a nivel de segundos y terceros molares mandibulares, quizás en relación con una banda de encía por lo general más estrecha. 21 Asimismo, parece que las mujeres se ven más afectadas que los hombres, siendo la probabilidad máxima de enfisema subcutáneo hacia los 35 años de edad, reduciéndose paulatinamente con los años. 5,6 Para minimizar el de por sí escaso riesgo de enfisema subcutáneo derivado del uso de polvo de glicina de baja abrasión, debería dirigirse el chorro, según describen los estudios, a una distancia de 4 a 6 mm de la encía, moviéndolo continuadamente sobre la zona a limpiar. Si los tejidos están inflamados, el cuidado ha de ser máximo, y lo mismo ocurre si hay falta de encía. Por consiguiente, parece evidente que, antes de la aplicación de polvo de glicina de baja abrasión, debe realizarse una inspección precisa de las zonas a tratar. Para saber si la técnica 24 Periodoncia y Osteointegración

5 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal 5 6a 6b Fig. 5 Colocación correcta del instrumento en la técnica con chorro de polvo de baja abrasión empleando una tobera convencional. Publication Figs. 6a-b Representación de la profundidad de penetración de una tobera Perio-Flow de uso subgingival (PerioFlow, EMS, Nyon, Suiza). de chorro de polvo podría estar incluso contraindicada en tejidos no queratinizados, deberían realizarse otros estudios. Lo que sí es seguro es que se debería advertir del riesgo elevado de enfisema subcutáneo en estos casos, incluyendo aquí a las instrucciones de uso de los productos por parte de los fabricantes. ASPECTOS CLÍNICOS DEL ENFISEMA SUBCUTÁNEO DIAGNÓSTICO Y DIFERENCIAL Por norma general, la manifestación clínica del enfisema subcutáneo hace que el paciente o el dentista lo detecten inmediatamente después de su aparición. En principio, este hecho permite limitar el alcance del enfisema subcutáneo y facilita relativamente su diagnóstico. No obstante, si el tratamiento se realiza con anestesia total, o si se han cubierto otras zonas de la cara del paciente con, por ejemplo, paños quirúrgicos, dique de goma o, como en uno de los casos descritos, con un instrumento auxiliar como el Optra-Gate, existe peligro de enfisema extenso sin que el médico o el paciente lo adviertan inmediatamente. A la hora de valorar correctamente la situación, es importante tener en cuenta aspectos diagnósticos diferenciales. Este hecho es especialmente importante cuando no puede establecerse con claridad el diagnóstico enfisema subcutáneo debido a la falta de tiempo para establecer la asociación. Los síntomas de un enfisema pueden, por ejemplo, como se describe más adelante, manifestarse algunas horas después del traumatismo. Además de la rapidez con la que ocupa el espacio, otro aspecto con el que diagnosticar con seguridad un enfisema subcutáneo es el ruido crepitante al palpar la lesión, maniobra que, desde luego, debería evitar la distribución del aire hacia zonas vecinas. Entre los diagnósticos diferenciales del enfisema subcutáneo se cuenta, en principio, cualquier proceso de evolución rápida relativo al incremento del volumen en diferentes zonas de la región cervicofacial, por lo que deben descartarse reacciones alérgicas, hematomas, angioedemas o abscesos. 16 La neuroparotiditis también puede ser un caso especial muy poco frecuente por el cual la entrada de aire a través del conducto parotídeo hasta la glándula parótida puede provocar un evento doloroso duradero. Se han descrito casos debidos a un uso incorrecto del chorro de polvo, aunque también provocados por un instrumento de viento o autolesiones. 9,15 MEDIDAS DE ACOMPAÑAMIENTO Y NECESIDAD DE TRATAMIENTO La entrada de aire en el tejido no suele provocar dolor intenso. Sin embargo, sí puede producirlo cuando la masa de aire comprime madejas nerviosas (normalmente en la región del nervio trigémino). En estos casos se recomienda, en primer lugar, el uso de ibuprofeno. Lo que suele inquietar más al paciente es la inflamación. Inmar bien y pronto al paciente sobre la causa, sintomatología y pronóstico del enfisema subcutáneo ayuda a tranquilizarlo. 4 Los puntos más importantes a explicar al paciente en caso de aparición de enfisema subcutáneo son: Se ha producido un efecto secundario no deseado durante el tratamiento. No se trata de un error del tratamiento. Aunque se trata de una situación poco frecuente, la persona que realiza el tratamiento sabe cómo gestionar el problema correctamente. La causa de la inflamación producida es el aire que se ha introducido en el tejido blando. El aire suele desaparecer por sí solo al cabo de uno o dos días. Puede ser útil administrar un antibiótico para evitar una posible infección. Es importante que vuelva a presentarse en la consulta al día siguiente. En casos muy raros, la cantidad de aire puede aumentar; de ser así, debe ponerse en contacto de inmediato con la persona responsable del tratamiento. En caso de alteraciones en la visión, auditivas, respiratorias o circulatorias, debe ponerse en contacto de inmediato con el responsable del tratamiento. (Esta inmación se ha elaborado según el mejor saber y entender de los autores, pero no es un procedimiento ense probado. Los autores no se hacen jurídicamente responsables de su corrección.) Volumen 21, Número 1,

6 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Por su propio interés, la persona responsable del tratamiento debería indicar que el enfisema subcutáneo es un efecto secundario poco frecuente e inesperado, derivado del uso de un producto médico, pero no provocado por un error en el tratamiento. Por norma general, los enfisemas subcutáneos leves no críticos no limitan significativamente al paciente. Si su estado general es bueno, se recomienda un control al día siguiente. No obstante, si el paciente observa problemas auditivos o de visión, disnea o problemas cardíacos, es preciso que sepa que debe acudir inmediatamente al especialista o a urgencias, indicando que se le ha diagnosticado un enfisema subcutáneo. El tiempo de observación adecuado debería ser de dos días, dado que se han descrito casos en los que hasta 24 horas después no se había producido un empeoramiento grave del estado de salud. 6 Probablemente, estos casos se deben a una entrada continuada no apreciada de aire en el tejido blando. 22,23 Hay que tener presente que casi la mitad de los enfisemas subcutáneos descritos implican el tejido blando periorbital. 5 Las causas de las alteraciones en la visión y la audición manifestadas pueden ser, además de una neuropraxia de los nervios eferentes, una simple obstrucción de la trompa de Eustaquio o una limitación visual debida a la inflamación de tejido blando infraorbital. Deben descartarse lo antes posible eventuales lesiones nerviosas con daños persistentes en el nervio óptico con implicación orbitaria, como también daños en el nervio auditivo. La bibliografía describe, por ejemplo, un daño irreversible del nervio óptico debido a la reducción pasajera del riego sanguíneo como consecuencia de la compresión de la arteria de la retina y los arteriolos circundantes producida por el enfisema. 24 En caso de duda, siempre debe solicitarse la opinión de un especialista. Si el paciente siente disnea, dolor torácico o de espalda, taquicardia o arritmias, será necesario acudir de urgencia a un servicio hospitalario especializado en cirugía cardiotorácica. Es posible que el aire haya llegado a la región del mediastino o retrofaríngea a 7 8 Fig. 7 Esquema de las posibles vías de expansión del aire comprimido de uso intraoral. El aire podría acceder al pericardio partiendo del espacio retrofaríngeo a través de la vaina carotídea (según Liebenberg y Crawd 25 ). Fig. 8 Sección a la altura de la vértebra C2 que muestra las posibles vías de expansión del enfisema subcutáneo partiendo del segundo molar superior. El aire puede pasar por las cápsulas tonsilares entre el músculo pterigoideo y la musculatura faríngea superior y terminar entrando en el espacio retrofaríngeo, que se encuentra entre el músculo constrictor superior de la faringe y la fascia prevertebral (según Liebenberg y Crawd 25 ). través de las fascias pudiendo provocar complicaciones letales debidas a la compresión. El aire procedente de las regiones linguales de los molares del maxilar inferior puede acceder fácilmente a los espacios parafaríngeos y posteriormente alcanzar los músculos faringeos, pterigoideos o prevertebrales a través de las fascias, penetrando Publication el mediastino. Por consiguiente, en caso de dolor, disnea o síntomas cardíacos debe descartarse un neumotórax o una neumopericarditis como posibles causas. Para determinar la posición y el alcance de la cantidad de aire deben emplearse procedimientos por imagen, como la radiografía convencional o la tomografía computerizada (Figs. 7 y 8). Normalmente, el tratamiento consiste en la administración de oxígeno con máscara para acelerar la reabsorción del aire al incrementar la presión parcial de O 2 en el tejido. Las intervenciones quirúrgicas, como los drenajes, sólo son necesarias en casos extremos; hasta la fecha no se han descrito en enfisemas subcutáneos provocados durante un tratamiento periodontal. 4 No obstante, la bibliografía describe un caso con resultado letal del año 1963 relacionado con un posible enfisema provocado por un tratamiento endodóntico en un molar inferior. El estudio detallado del caso hace suponer un uso extremadamente incorrecto de la jeringa de aire-agua: según indicaban los autores, el chorro de aire se introdujo profusamente en la cavidad de un molar inferior. El patólogo dictaminó que la causa de la muerte había sido una embolia gaseosa y no un enfisema subcutáneo. 26 La bibliografía contempla de ma diversa la prescripción de la antibioterapia profiláctica. La prescripción antibiótica es, en sí misma, un tema de debate, por la invasión bacteriana por el flujo de aire en los espacios subepiteliales. Lamentablemente no existen ensayos controlados 27 sobre esta importante cuestión, ni tampoco sobre la profilaxis de la endocarditis. Algunos autores consideran la necesidad de una prescripción antibiótica restrictiva e individualizada, puesto que se han descrito infecciones progresivas por administración del medicamento que hacen cuestionar su beneficio. 5 Otros autores consideran que el antibiótico es necesario por motivos legales. 4 Por consiguiente, debería aclararse con el paciente la posibilidad de prescripción antibiótica antes de ofrecérselo y recomendárselo. 5 Los fármacos de referencia mencionados 26 Periodoncia y Osteointegración

7 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal Paciente sano sin otras molestias Control y diagnóstico Enfisema subcutáneo Problemas visuales y/o capacidad auditiva mermada Oftlamólogo y/o Otorrinolaringólogo Dolor torácico Disnea Cirugía cardiotorácica Cirugía cardiotorácica Antibióticos? Publication Posible evolución Expresar diagnóstico sospechado Diagnóstico por imagen Administración 0 2 Ingreso hospitalario Antibióticos Fig. 9 Diagrama de flujo sobre el procedimiento a seguir en caso de enfisema subcutáneo. Si la sintomatología es leve y el estado general del paciente es bueno, suele bastar con un diagnóstico clínico detallado, inmación al paciente y controles posteriores (columna izquierda). Si empeora el cuadro clínico, o en caso de aparición inmediata de complicaciones, debe consultarse de inmediato a un especialista (columnas central y derecha). La prescripción antibiótica profiláctica es cuestionable pero, en principio, no debe descartarse. (Este diagrama de flujo se ha elaborado según nuestro mejor saber y entender, pero no debe contemplarse como seguro desde un punto de vista legal). son antibióticos orales o intravenosos de penicilina, amoxicilina, cefalosporina o clindamicina. 5-7 La figura 9 presenta un resumen de las posibilidades terapeúticas según la evolución del enfisema subcutáneo. MEDIDAS LEGALES (EN ALEMANIA) Además de las medidas dirigidas al paciente, también es necesario notificar los casos de enfisema subcutáneo conme al Reglamento de Empresas de Productos Médicos. 2 La notificación puede realizarse al fabricante del producto que presumiblemente lo ha provocado. Por ejemplo, en el segundo caso aquí descrito, la notificación debería haberse hecho al fabricante del polvo y/o del aparato empleado. En caso de notificación de un enfisema subcutáneo, el fabricante está obligado a derivar la inmación a los responsables de seguridad de la empresa y al Instituto Federal de Medicamentos y Productos Médicos de Alemania (BfArM, por sus siglas en alemán). De ma alternativa, la notificación también puede hacerse directamente al BfArM desde el sitio web La institución recoge y valora las notificaciones sobre enfisemas subcutáneos que pueden producirse con el uso de un producto médico (incluyendo materiales dentales e instrumental). CONFLICTO DE INTERESES Y AGRADECIMIENTOS No existen conflictos de intereses. Los autores no tienen acuerdos contractuales ni económicos con las empresas o fabricantes de los productos mencionados en este artículo. Volumen 21, Número 1,

8 Petersilka y cols. Enfisemas subcutáneos en el tratamiento periodontal BIBLIOGRAFÍA 1. Turnbull A. (1900) A remarkable coincidence in dental surgery. Br Med J 1, Jäkel C. (2008) Meldepflichten der Ärzte bei unerwünschten Ereignissen (Vorkommnissen) mit Medizinprodukten. Medizin Produkte Recht 8, Reason J. (1997) Managing the Risk of Organizational Accidents. Ashgate, England: Ashgate Publ Company. 4. Monsour PA, Savage NW. (1989) Cervicofacial emphysema following dental procedures. Aust Dent J 34, Heyman SN, Babayof I. (1995) Emphysematous complications in dentistry, : an illustrative case and review of the literature. Int 26, Arai I, Aoki T, Yamazaki H, Ota Y, Kaneko A. ( 2009) Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema after dental extraction detected incidentally regular medical checkup: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 107, e Shovelton D. (1953) Surgical emphysema as a complication of dental operations. Br Dent J 102, Lantz B. (1964) Cervicofacial emphysema. Odontol Rev 15, López-Pelaez MF, Roldan J, Mateo S. (2001) Cervical emphysema, pneumomediastinum, and pneumothorax following self-induced oral injury: report of four cases and review of the literature. Chest 120, McClendon J, Hooper W. (1961) Cervicofacial emphysema after air blown into a periodontal pocket: a case report. J Am Dent Assoc 63, Feinstone T. (1971) Infected subcutaneous emphysema: report of case. J Am Dent Assoc 83, Snyder MB, Rosenberg ES. (1977) Subcutaneous emphysema during periodontal surgery: report of a case. J Periodontol 48, Finlayson RS, Stevens FD. (1988) Subcutaneous facial emphysema secondary to use of the Cavi-Jet. J Periodontol 59, Mintz SM, Anavi Y. (1991) Submandibular and retropharyngeal emphysema. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 71, Brown FH, Ogletree RC, Houston GD. (1992) Pneumoparotitis associated with the use of an air-powder prophylaxis unit. J Periodontol 63, Fruhauf J, Weinke R, Pilger U, Kerl H, Mullegger RR. (2005) Soft tissue cervicofacial emphysema after dental treatment: report of 2 cases with emphasis on the differential diagnosis of angioedema. Arch Dermatol 141, Petersilka GJ, Steinmann D, Haberlein I, Heinecke A, Flemmig TF. (2003) Subgingival plaque removal in buccal and lingual sites using a novel low abrasive air-polishing powder. J Clin Periodontol 30, Moëne R, Décaillet F, Andersen E, Mombelli A. Subgingival plaque removal using a new air-polishing device. J Periodontol 2009: online publiziert im September Kozlovsky A, Artzi Z, Nemcovsky CE, Hirshberg A. (2005) Effect of air-polishing devices on the gingiva: histologic study in the canine. J Clin Periodontol 32, Publication 20. Petersilka G, Faggion CMJ, Stratmann U y cols. (2008) Effect of glycine powder airpolishing on the gingiva. J Clin Periodontol 35, Tenenbaum H, Tenenbaum M. (1986) A clinical study of the width of the attached gingiva in the deciduous, transitional and permanent dentitions. J Clin Periodontol 13, Chen SC, Lin FY, Chang KJ. (1999) Subcutaneous emphysema and pneumomediastinum after dental extraction. Am J Emerg Med 17, Horowitz I, Hirshberg A, Freedman A. (1987) Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema following surgical extraction of mandibular third molars: three case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 63, Buckley MJ, Turvey TA, Schumann SP, Grimson BS. (1990) Orbital emphysema causing vision loss after a dental extraction. J Am Dent Assoc 120, , 424; discussion Liebenberg WH, Crawd BJ. (1997) Subcutaneous, orbital, and mediastinal emphysema secondary to the use of an airabrasive device. Int 28 (1), Rickles N, Joshi B. (1963) A possible case in a human and an investigation in dogs of death from air embolism during root canal therapy. J Am Dent Assoc 67, Brooks N. (2009) Prophylactic antibiotic treatment to prevent infective endocarditis: new guidance from the National Institute Health and Clinical Excellence. Heart 95, Periodoncia y Osteointegración

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