Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico

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1 Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico Gamboa Vidal CA*, Vega Pizarro CA*, Arriaga Almeida A** RESUMEN El enfisema subcutáneo es una complicación poco frecuente en la práctica odontológica, que ha ido en aumento debido al uso de instrumentos con aire a presión. Muchos de los casos no son reconocidos o presentan un diagnóstico errado. La mayor parte de los pacientes con esta complicación presentan resolución espontánea, sin embargo algunos pueden evolucionar con complicaciones que ponen en peligro la vida. Aquí presentamos un caso de enfisema subcutáneo ocurrido durante un procedimiento restaurador de rutina. El diagnóstico diferencial y el manejo de esta condición son discutidos. Palabras clave: Enfisema subcutáneo, tratamiento restaurador, instrumentos con aire a presión. SUMMARY Subcutaneous emphysema is a relatively rare complication of dental treatment, although increasingly due to the use of high pressure air instruments. Many cases go unrecognized or are misdiagnosed. Majority of patients with this complication resolve spontaneously, however some can advance to potentially life-threatening complications. A case of subcutaneous emphysema during restorative procedure is presented. The differential diagnosis and management of this condition is discussed. Key words: Subcutaneous emphysema, restorative treatment, high pressure air instruments. Aceptado para publicación: Octubre * Cirujano-Dentista. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile. ** Cirujano Máxilo-Facial. Universidad de la Frontera. Temuco. Chile. Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A. Enfisema subcutáneo durante tratamiento restaurador: caso clínico. Av. Odontoestomatol 2006; 22 (5): INTRODUCCIÓN El término enfisema se origina desde la antigua Grecia y significa soplar dentro. 1 El enfisema subcutáneo es una condición creada por la introducción de aire u otros gases al interior de los tejidos blandos producto de acciones médico-odontológicas o de ocurrencia espontánea, gatillado a veces por el paciente. 2,3 La aparición de esta situación después de procedimientos dentales es poco frecuente, sin embargo debido al advenimiento de instrumentos de aire a presión como pieza de mano de alta velocidad y jeringas de aire este fenómeno ha ido en aumento. 4,5 Las complicaciones enfisematosas se producen en la mayoría de los casos después de extracción o restauración dental y una minoría de ellos sucede después de una terapia de endodoncia o tratamiento periodontal. 6 Puede ser clasificado en espontáneo, traumático o iatrogénico. 7 Enfisema espontáneo puede ser inducido por el propio paciente (sonarse vigorosamente AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/ 287

2 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol Núm la nariz o tocar algún instrumento de viento después de una extracción) 8. La variedad traumática se puede producir secundario a fracturas que afectan al esqueleto facial. 9 El enfisema iatrogénico se produce posterior a procedimientos quirúrgicos durante los cuales se introduce aire a los tejidos blandos. Schovelton 10, excluyendo las causas traumáticas, clasificó los enfisemas en cuatro categorías: 1. Enfisema seguido a un aumento de la presión intraoral por acción directa del paciente. 2. Uso de aire comprimido durante un procedimiento. 3. Extracciones dificultosas o prolongadas y 4. Enfisema sin causa aparente. El objetivo de esta exposición no es agregar un caso más de enfisema a la literatura, sino mostrar a los dentistas que en procedimientos restaurativos simples pueden verse expuestos a esta complicación. exhaustivo examen intra y extraoral, pudiéndose constatar hinchazón que afectaba la región mandibular izquierda hasta el cuello (Fig. 1). A la palpación no se observó aumento de temperatura, ni rigidez de los tejidos, pero si la presencia de crepitación. La paciente no presentó dolor, sino sólo una leve molestia, y no tuvo dificultades para deglutir ni alteraciones respiratorias. Inmediatamente la paciente fue traslada al servicio de urgencia del Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena, siendo reexaminada allí, y realizándose los exámenes de rigor. Se le tomaron radiografías de cabeza y cuello, las cuales confirmaron la presencia de aire en los tejidos subcutáneos (Fig. 3 y 4). El diagnóstico de enfisema subcutáneo fue hecho a partir de los hallazgos y la vía de entrada se asumió el surco gingival (Fig. 2). EXPOSICIÓN DE UN CASO Una mujer de 52 años fue tratada en la Clínica Odontológica Docente Asistencial de la Universidad de la Frontera por una restauración clase V en el primer premolar inferior izquierdo, debido a que esta presentaba abrasión acompañada de gran sensibilidad. La historia médica de la paciente era normal, excepto por una infección urinaria la cual estaba siendo tratada con ciprofloxacino en dosis habitual. Es importante mencionar que la pieza presentaba un saco periodontal de 4 mm. Se administró anestesia troncular al nervio dentario inferior alrededor de una hora antes del incidente y se comenzó el procedimiento colocando un hilo retractor con una solución hemostática debido a que la restauración era subgingival. La preparación cavitaria fue realizada con una pieza de mano de alta velocidad. Terminada la preparación se procedió a su obturación con vidrio ionómero. Durante el pulido realizado con pieza de mano de alta velocidad y el uso de jeringa triple, el operador observó la salida de burbujas de aire desde el surco gingival y un extraño aumento de volumen del vestíbulo, el cual disminuía al presionarlo. Frente a esta situación se realizó un Fig. 1. Se observa aumento de volumen región facial izquierda. 288/AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

3 Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A Fig. 2. Vía de entrada del aire a los tejidos. Fig. 4. Radiografía lateral del cuello. Se le indicó continuar el régimen de antibióticos con ciprofloxacino que ya estaba tomando y además una terapia analgésica en base a Naproxeno de 550 mg un comprimido cada doce horas por tres días. Al día siguiente, se pudo observar la persistencia de crepitación y aumento de volumen, sin evidencias clínicas de infección. Se sugirió continuar con el tratamiento antibiótico y se le citó a control en cinco días. Al cabo de este tiempo se observó una resolución completa del aumento de volumen, no había evidencia de crepitación en los tejidos afectados y la paciente estaba asintomática. DISCUSIÓN Fig. 3. Radiografía frontal del cuello donde se observa la presencia de aire en los tejidos subcutáneos. El enfisema es una patología poco común en la práctica dental, por lo que su aparición secundaria a un AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/ 289

4 AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA Vol Núm procedimiento restaurador puede ser alarmante tanto para el paciente como para el profesional. Es importante realizar el diagnóstico diferencial de esta patología con otras que producen aumento de volumen como hematoma, reacción alérgica, angioedema. 7,11,12 Por lo anterior, es vital una historia detallada del hecho, así como una palpación minuciosa de los tejidos afectados para realizar un correcto diagnóstico. La crepitación es el signo más importante que lo diferencia de las otras patologías. 3,7,11,13,14 En la mayoría de los casos este signo es detectado inmediatamente, sin embargo existen informes de que puede presentarse con posterioridad dificultando su diagnóstico. El dolor, aunque no se presentó en este caso, puede acompañar al enfisema subcutáneo producto de la tensión a que pueden ser sometidos los tejidos afectados. 11,13 Las radiografías de las zonas comprometidas confirman el diagnóstico al revelar la presencia de aire en los tejidos blandos. Debido a que los planos faciales son contiguos a los del cuello y del tórax, es posible la aparición de enfisema mediastínico, que resulta de la entrada de una gran cantidad de aire a los planos más profundos del cuello, pasando directamente a la parte superior y luego anterior del mediastino. 15,16 La presencia de dolor tanto en el tórax como en la espalda, sugeriría la presencia de este tipo de enfisema 4, debiéndose tomar una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico. En el caso presentado, la paciente no relató los signos mencionados y sólo se tomaron radiografías de cabeza y cuello. Como se menciona en este caso, la pieza tratada presentaba un saco periodontal de 4 mm lo que puede haber facilitado la formación del enfisema. Por consiguiente es importante usar con precaución instrumentos con aire a presión cercanos a los márgenes gingivales especialmente cuando hay sacos periodontales 13,17 o cuando la encía esta poco adherida, ya que una delgada puerta de entrada es suficiente para causar este fenómeno 3. En nuestra paciente creemos que la entrada de aire se produjo en el surco gingival ya que al introducir agua en él se observó emergencia de burbujas de aire en dicho surco. Si bien es cierto, la infección usualmente no se observa en un enfisema subcutáneo, se han presentado casos donde se ha desarrollado esta situación. 17 Es por esto que aunque haya ausencia de franca infección, se recomienda el uso de una terapia profiláctica antibiótica, 3,17,18 ya que la introducción de aire y agua no estéril 12 podría ocasionar graves secuelas en la salud del paciente. La mayoría de los casos de enfisema subcutáneo inician su resolución luego de 2 a 3 días, y se encuentran completamente superados después de 5 a 10 días. 3,4 Por último es importante recordar al paciente que debe evitar el aumento de la presión intraoral como el sonarse la nariz vigorosamente o tocar instrumentos musicales, lo cual podría introducir más aire. 12 Finalmente es importante registrar todo los antecedes en la ficha clínica e informar adecuadamente al paciente de la situación. CONCLUSIÓN Varios casos de enfisema subcutáneo han sido reportados, siendo en odontología una complicación poco frecuente. El caso presentado demuestra que el uso de instrumentos con aire a presión debe ser usado con extrema precaución en cavidades subgingivales profundas, debido a que el trauma causado en los tejidos periodontales puede permitir el ingreso de aire. El tratamiento del enfisema esta en directa relación a su severidad, por lo que se debe realizar un correcto diagnóstico y conocer que existe un riesgo de infección. BIBLIOGRAFÍA 1. Kaufman E; Leviner E; Galli D; Garfunkl AA. Subcutaneous air emphysema - A rare condition. J Oral Med 1984; 39: Cardo, Vito A; Mooney, John W; Stratigos, George T. Iatrogenic dental-air emphysema: report of case. JADA 1972; 85: Snyder, Mark B; Rosenberg, Edwin S. Subcutaneous Emphysema during Periodontal Surgery: Report of a Case. J Periodontol 1977; 48: /AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA

5 Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Arriaga Almeida A 4. Reznick, Jay B; Ardary, William C. Cervicofacial subcutaneous air emphysema after dental extraction. JADA 1990; 120: Bavinger, J. Subcutaneous and retropharyngeal emphysema following dental restorations: An uncommon complication. Ann Emerg Med 1982; 11: Heyman, Samuel N; Babayof, Itai. Emphysematous complications in dentistry, : An illustrative case and review of the literature. 7. Salib, R. J; Valentine, P; Akhtar, S. Surgical emphysema following dental treatment. The Journal of Laryngology and Otology 1999;113: Shafto, C. E. Surgical emphysema of the neck and chest wall following dental extraction. British Dental Journal 1945;78: Oliver, Anthony J; Diaz, Edward M; Helfrick, John F. Air Emphysema Secondary to Mandibular Fracture: Case Report. J. Oral Maxillofacial Surg 1993; 51: Schovelton, D. S. Surgical emphysema as a complication of dental operations. Br Dent J 1957;102: Guest, P. G; Henderson, S. Surgical emphysema of the mediastinum as a consequence of attempted extraction of a third molar tooth using an air turbine drill. Br Dent J 1991;171: Ali. A; Cunliffe; D. R; Watt-Smith, S. R. Surgical emphysema and pneumomediastinum complicating dental extraction. Br Dent J 2000; 188: Sivaloganathan K; Whear N.M. Surgical emphysema during restorative dentistry. Br Dent J 1990; 169: Spaulding, C. Ronald. Soft Tissue emphysema. JADA 1979; 98: Last, R. J. The Anatomy Regional and Applied Living-stone, Edinburgh. Pag Trummer, M. J; Fosburg, R.G. Mediastinal emphysema following the use of high-speed air turbine dental drill. Ann Thorac Surg. 1970;9: Feinstone, Theodore. Infected subcutaneous emphysema: report of case. JADA 1971; 83: Geffner, I. Subcutaneous Facial Emphysema following an Amalgam Restoration. Br Dent J 1980;148:92. CORRESPONDENCIA Eliodoro Yañez 2917 Providencia, Santiago, Chile Telefono de contacto: cvegap@gmail.com AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA/ 291