CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE PARA EL RADIÓLOGO GENERAL: REVISIÓN EN IMÁGENES

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1 CARCINOMA LOBULAR INFILTRANTE PARA EL RADIÓLOGO GENERAL: REVISIÓN EN IMÁGENES Loulr Crcinom of the Brest for the Generl Rdiologist: Imging Review Felipe Aluj Jrmillo 1 Mrth González Encinres 2 Ricrdo Rodríguez 3 Plrs clve (DeCS) Crcinom loulr Mmogrfí Ultrsonogrfí mmri Imgen por resonnci mgnétic Dignóstico Key words (MeSH) Crcinom, loulr Mmmogrphy Ultrsonogrphy, mmmry Mgnetic resonnce imging Dignosis 1 Residente de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, Fundción Universitri Snits. Bogotá, Colomi. 2 Rdiólog, Jefe Servicio Rdiologí e Imágenes Dignóstics, Clínic Universitri Colomi. Bogotá, Colomi. 3 Rdiólogo, Profesor Asocido de Rdiologí e Imágenes Dignóstics, Fundción Universitri Snits, Clínic Universitri Colomi. Bogotá, Colomi. Resumen El crcinom loulr infiltrnte es l segund neoplsi mlign más frecuente de l mm. Su presentción suele ser vnzd, y que el dignóstico imginológico no es sencillo. En mmogrfí puede presentrse como un ms ml definid, distorsión de l rquitectur o simetrís; sin emrgo, es necesri l vlorción medinte ultrsonido y resonnci mgnétic pr poder cercrse l dignóstico. Ls metástsis de este tipo de cáncer tienen un distriución diferente ls de su contrprte ductl, siendo más frecuentes en trcto gstrointestinl, peritoneo y nexos. Summry Infiltrting loulr crcinom is the second most common mlignncy of the rest. Its presenttion is usully dvnced given tht the imging dignosis is not esy. In mmmogrphy it my e found s n ill-defined mss, rchitecturl distortion or symmetry. However, the ssessment y ultrsound nd mgnetic resonnce imging is necessry for the dignosis. The metstsis of this type of cncer hs different distriution thn its ductl counterprts, eing more common in gstrointestinl trct, peritoneum nd nnexes. Introducción El cáncer de mm es l neoplsi mlign más común en ls mujeres (1,2). El crcinom loulr infiltrnte (CLI) es un neoplsi histológicmente heterogéne que suele ocurrir en pcientes myores entre los 57 y 64 ños de edd (3-5). Fue descrit inicilmente en 1941 por Foote nd Stewrt (4,6,7-9); corresponde l 5 20 % de ls neoplsis mligns de l mm, es el segundo tipo de cáncer más frecuente, precedido solmente por el crcinom ductl infiltrnte (CDI) (1,10-21). Su incidenci está en umento deido l uso de terpi de reemplzo hormonl en pcientes premenopáusics (3,12,22,23). En el momento del dignóstico son tumores que, usulmente, presentn un myor tmño y por lo tnto ls pcientes tienen un enfermedd loclmente más vnzd en comprción con el CDI, esto deido ls dificultdes en el dignóstico, por su difícil detección en el exmen clínico de l mm y por l sutilez de su prienci en los métodos de imgen donde puede psr desperciido (24). Como crcterístic, los CLI presentn un myor número de receptores positivos pr estrógenos y progestágenos (23), sin emrgo, esto no implic necesrimente un mejor respuest l mnejo hormonl (25,26). Ls metástsis de este crcinom se diferencin de ls metástsis del CDI puesto que se loclizn en sitios menos frecuentes como el trcto gstrointestinl, retroperitoneo, órgnos ginecológicos o leptomeninges (1,22,23). El trtmiento es igul pr mos tipos histológicos (3,23,27), usulmente se requiere mstectomí, rdioterpi y/o terpi neodyuvnte sistémic (27). El rdiólogo jueg un ppel esencil, no solo en el dignóstico de l enfermedd primri, sino tmién, en el seguimiento e identificción de l enfermedd metstásic (1). Los métodos imginológicos comúnmente utilizdos son mmogrfí, ultrsonogrfí y resonnci mgnétic (RM), sin emrgo, hy otrs modliddes como l tomogrfí computrizd (TAC) que h sido utilizd con resultdos vriles pr l evlución de estos tumores (28). Histologí Este tipo de crcinom se soci con un crecimiento más difuso (13,23), tiende invdir de mner dispers el estrom mmrio (10), tiene un myor índice de compromiso ilterl y multifocl (29), y, sin emrgo, ls tss de supervivenci son un poco mejores en comprción con los crcinoms ductles invsivos, entre un 60 % un 95 %, según el momento en que se detect y el estdio de l enfermedd (23,29-32). Su histologí demuestr céluls redondeds, con escso citoplsm, que infiltrn el estrom en un fil únic o fil indi y con crecimiento circunferencil lrededor de los tejidos mmrios en form de din (3,6,29,33,34). Est infiltrción se crcteriz por no destruir ls estructurs ntómics y por no inicir un respuest sustncil del tejido conectivo, lo que explic su prienci en imágenes dignóstics (3,35). L rección desmoplásic es menor en comprción con el crcinom ductl invsivo (36). Se hn descrito dos sutipos histológicos: clásico y no clásico (3,4). El no clásico incluye entre otros: lveolr, sólido, en nillo de sello, túuloloulr y pleomórfico (3,4); este último es prticulrmente gresivo (3). L diferenci entre los sutipos clásicos y no clásicos rdic en l disposición de ls céluls, l morfologí de ls céluls y el ptrón de crecimiento; en este último es de tipo no linel en el cso de los sutipos no clásicos (4). Rev. Colom. Rdiol. 2016; 27(1):

2 Ninguno de los sutipos está socido formciones quístics, necrosis, hemorrgi o clcificción hciéndolos especilmente heterogéneos en l form de presentción (21,32). Hllzgos por imgen Mmogrfí En mmogrfí, l form de presentción más frecuente (44 65 % de los csos) de CLI es un ms espiculd o de márgenes ml definidos (figur 1) (10,29,35,37,38). Es menos frecuente que el CLI se presente como un ms en comprción con los demás tipos histológicos (17,35). Muy pocos csos (1 3 %) se mnifiestn como ms redonded o ien circunscrit (6,10,15,17,39,40). L densidd es similr o menor l del prénquim mmrio dycente, especilmente, en ls mss espiculds (10,15,19,41,42). L segund form de prición es con distorsión de l rquitectur en un porcentje entre el 10 l 24 % (figur 2), sin emrgo, hy series de csos donde est form es más lt (36 %) (20,38); l tercer form es con simetrí en un porcentje entre 1 14 % (figur 3) (15-17,20,39,43,44). En el estudio de Evns y colordores (6) el 62 % de los CLI fueron encontrdos en mms clsificds como grss, mientrs que el restnte 38 % fueron encontrdos en mms denss. Ls microclcificciones (redonds o puntiformes, lineres o rmificds) se socin más frecuentemente l tipo histológico de crcinom ductl invsivo, sin emrgo en los csos de crcinom loulr invsivo pueden verse entre 0 24 % de csos (10, 15-17,19,29,37,39,43,44). L sensiilidd de l mmogrfí pr l detección de este tipo histológico vrí entre el 57 l 81 % (10,15-17,19,29,37,39,43-45). En el 8 l 16 % de los csos, los hllzgos mmográficos son normles (10,15,17,40,41) y hy reportes de lesiones de hst 50 mm que quedn ocults en l mmogrfí (45). Los flsos negtivos en l interpretción de ls lesiones del CLI en mmogrfí vrín entre el 19 l 43 % (15,16,19,46), unque son menores en lguns series de csos donde vrín entre 3 16 % (20). Algunos utores hn comprdo el rendimiento de l tomosíntesis pr l detección del crcinom loulr invsivo con uenos resultdos, sin emrgo l RM sigue siendo mejor pr su dignóstico (47,48). Ultrsonido Suelen presentrse como un ms nguld o irregulr, hipoecoic, de centro heterogéneo por l presenci de ecos internos, cuyos márgenes son ml definidos o espiculdos y con somr cústic posterior (figurs 4 y 5) (10,40,43,44,49). Estos hllzgos se presentn entre el 54 l 61 % de ls mss (10,40,43,44). El CLR tmién puede precer como mss circunscrits, focos de somr cústic posterior sin ms (figur 6) o lesiones no visiles en ecogrfí (10). L prienci de los sutipos histológicos se sorepone y por ende no es posile identificrlos por imágenes, sin emrgo, el sutipo clásico tiende tener un áre de somr focl sin ms mientrs que el sutipo pleomórfico tiende tener un ms con somr cústic posterior (35). Figur 2. ) Mmogrfí, proyección olicuomediolterl derech. Áre de distorsión de l rquitectur en el cudrnte superior externo de l mm derech donde se precin fins línes de j densidd interpuests con áres de tejido grso. ) Mmogrfí, proyección crneocudl derech. Áre de distorsión de l rquitectur en el cudrnte superior externo de l mm derech. c Figur 3. Mmogrfí, proyección olicuomediolterl, ) derech, ) izquierd y c) crneocudl izquierd. Existe simetrí hci el polo inferior que es prente únicmente en l proyección medio lterl olicu, en est pciente con mm dens. Figur 1. Mmogrfí, proyección olicuomediolterl derech. Ms irregulr, de j densidd, de ordes espiculdos, sin clcificciones en el interior, loclizd en el cudrnte superior externo de l mm, l cul produce retrcción de l superficie cutáne dycente. Figur 4. Ecogrfí. Plno longitudinl. Ms hipoecoic, irregulr, de ordes espiculdos, ml definidos, con eje perpendiculr l plno de l piel, l cul no present somr cústic posterior Crcinom loulr infiltrnte pr el rdiólogo generl: revisión en imágenes. Aluj F., González M., Rodríguez R.

3 Figur 5. ) Ecogrfí. Plno longitudinl y trnsverso. Ms heterogéne, irregulr, de ordes no circunscritos, microlouldos, con eje perpendiculr l plno de l piel, l cul present somr cústic posterior. ) Ecogrfí. Plno longitudinl y trnsverso. Ms hipoecoic, irregulr, de ordes no circunscritos, microlouldos, con eje perpendiculr l plno de l piel, l cul present somr cústic posterior. Figur 6. Ecogrfí. Plno longitudinl. Ms hipoecoic, de ordes no circunscritos indistintos, l cul present somr cústic posterior. Los sutipos en nillo de sello, lveolr y sólido suelen presentrse con mss loulds y ien circunscrits (35). Ls lesiones hiperecoics pueden ser presentciones típics del CLI (35). L sensiilidd de l ecogrfí pr l detección de este tipo histológico vrí entre el 68 l 98 % (10,19,35,40,43,44). Es mejor pr l detección de multifoclidd y multicentricidd, sí como pr l detección más precis de tmño en comprción con l mmogrfí (10,35,40,50). A su vez, su ppel es relevnte como guí de procedimientos (10). L ecogrfí jueg un ppel esencil en l evlución de los gnglios linfáticos xilres, identificndo quellos cuy morfologí se sospechos de mlignidd y guindo los procedimientos pr iopsi de estos mismos (35). Rev. Colom. Rdiol. 2016; 27(1): Resonnci mgnétic El CLI se mnifiest más frecuentemente como un ms únic, sólid, irregulr o nguld, de ordes espiculdos o ml definidos (figurs 7 y 8) (10,11,19,20,23,25,51,52). Tmién se h descrito que se mnifiest como un zon de relce sin ms (figur 9) (23,25). Este relce sin ms puede ser sudividido en ductl, segmentrio, regionl o difuso (23). El relce en nillo y el edem perilesionl es menor en el crcinom loulr que en su contrprte ductl (23). Puede encontrrse un lesión dominnte roded de múltiples focos pequeños de relce con el medio de contrste (figur 10), pequeños focos de relce con nds interconectds que tmién presentn relce (figur 11), áres de relce heterogénes focles o regionles, septos con relce (figur 12) y distorsión de l rquitectur (figur 13) (10,11,19,25,51,52). Estos tumores tienen l tendenci presentr el pico de relce en un fse trdí o relce tipo scendente continuo, con presenci de lvdo solo en un pequeñ proporción de csos (10,23). L RM es un herrmient útil pr el dignóstico y mnejo del crcinom loulr infiltrnte, con un lt sensiilidd, de hst 95 %, según se h informdo en l litertur (10,19,23,29,53) y especificidd de hst 90 % (53). Tiene mejor rendimiento pr l detección de multifoclidd y multicentricidd sí como en l estimción del tmño rel (10,23,36,45,51-54) y l extensión de l enfermedd (21) en comprción con ls demás modliddes dignóstics. A pesr de tods ls ventjs, l RM no dee ser considerd l primer líne pr el estudio de tmizje en l polción generl y dee ser reservd pr quells pcientes con riesgo de cáncer de mm entre el % o myor, y quells con ntecedente fmilir en primer grdo con cáncer de mm o de ovrio, pcientes con cáncer de mm socido mutciones del gen BRCA o cundo hy sospech de multicentricidd (10,27). Los estudios de Mnn y colordores y Weinstein y colordores, demostrron que l RM en est entidd fect l conduct seguir en el mnejo clínico de los pcientes hst en un 50 % de csos y conllev modificciones del pln de mnejo quirúrgico en el 28 % de los csos (10,14,54). Incluso, otros utores hn demostrdo reducción en l reintervención en un porcentje del 18 % l 11 % en pcientes quienes les fue relizd un RM prequirúrgic (55). Pr ls pcientes quienes fueron llevds iopsi excisionl, l RM sigue dndo limitd informción pr determinr l presenci de tumor residul, pero importnte informción sore el tmño rel de l lesión, l extensión rel de l mism y l presenci de otros nódulos que determinrín multifoclidd multicentricidd, en resonncis de estdificción (10,55). Compromiso secundrio o metstásico Aproximdmente 3 10 % de ls pcientes con cáncer de mm presentn metástsis en el momento del dignóstico (56). Algunos utores hn postuldo que deido l nturlez infiltrnte del crcinom loulr es más frecuente encontrr metástsis distntes en pcientes con este tipo de cáncer (56-59), esto deido l pérdid de l dhesión celulr cusdo por l E-cdherin (56). El sitio más frecuente de metástsis es el hueso, seguido de pulmón, hígdo, trcto gstrointestinl, peritoneo y nexos (1,22). El compromiso de gnglios linfáticos es similr en los sutipos ductl invsivo y loulr invsivo (60-63). Se hn reportdo sitios de metástsis poco frecuentes como por ejemplo l órit (64). Los métodos de imgen pr l vlorción de ls metástsis del crcinom loulr dependen del sitio fectdo, puede utilizrse TAC, RM e incluso tomogrfí por emisión de positrones (56). El compromiso de trcto gstrointestinl suele ser csi tn frecuente como el compromiso hepático, siendo este evidencido como engrosmiento de l pred del s intestinl fectd en imágenes de tomogrfí (1). Vrios utores hn descrito el ptrón de linitis plástic pr l metástsis de cáncer de mm como uno de los más frecuentes en trcto gstrointestinl incluyendo estómgo e intestino delgdo, colon y recto (1,29,56,57,65-68). En el trcto genitourinrio ls metástsis suelen loclizrse en los ovrios siendo evidencids en imágenes como mss quístics o sólids uni o ilterles (Tumor de Krukenerg) (56). 4389

4 Tmién se h encontrdo lt incidenci de compromiso del peritoneo y del retroperitoneo, el cul suele tener múltiples pequeños nódulos en el peritoneo dndo un specto de Omentl Cke (1,56,57). Hy lgunos estudios que informn sore metástsis entre peritoneo y hueso (1,68). El hueso se suele fectr de form difus con reemplzo totl de l médul óse que predomin sore l formción de mss (56). c c Figur 7. RM, secuencis potencids en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso, ) sgitl, ) coronl y c) xil. Relce nodulr y heterogéneo de ms espiculd en l mm izquierd. Figur 9. RM, secuencis potencids en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso, ) sgitl, ) xil y c) reconstrucción xil tridimensionl (3D) MIP. Áre de relce no nodulr, de distriución regionl, con ptrón dendrítico en l mm derech que corresponde crcinom loulr. Figur 8. RM, en plno sgitl secuenci potencid en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso. Relce nodulr y heterogéneo de ms espiculd en l mm izquierd. Figur 10. RM, reconstrucción xil tridimensionl (3D) MIP secuenci potencid en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso. Ms con relce nodulr, espiculd con relce homogéneo con el medio de contrste socido foco stélite hci l región nterior, de ls misms crcterístics, pero de menor tmño, loclizds en l mm izquierd Crcinom loulr infiltrnte pr el rdiólogo generl: revisión en imágenes. Aluj F., González M., Rodríguez R.

5 Figur 11. RM, secuenci sgitl potencid en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso. Crcinom ifocl: l ms de myor tmño con relce nodulr, espiculd con componente intrductl conectd con foco stélite de menor tmño y similres crcterístics loclizdo hci nterior. Figur 12. RM, secuenci sgitl potencid en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso. Áre de relce sin ms con distriución segmentri con ptrón dendrítico que se extienden del centro de l lesión hci l periferi. c d Figur 13. RM, secuencis potencids en T1 con sturción grs y con medio de contrste endovenoso, ) sgitl, ) xil, c) coronl y d) reconstrucción xil tridimensionl (3D) MIP. Áre de relce no nodulr regionl con relce heterogéneo con el medio de contrste con ptrón dendrítico en l mm derech. Conclusiones El dignóstico del crcinom loulr es complejo, especilmente, deido sus crcterístics clínics e imginológics. Su prienci en imágenes dignóstics es muy vrile, puede psr desperciido fácilmente, por lo que es necesrio conocer ls diverss forms de prición en cd un de ls modliddes de imágenes. El tmizje inicil sigue siendo con mmogrfí y ultrsonido, sin emrgo, el método idel pr l vlorción es l RM, especilmente, pr l detección de multifoclidd y multicentricidd, l estimción del tmño rel y l extensión de l enfermedd. Referencis 1. Winston CB, Hdr O, Teitcher JB, et l. Metsttic loulr crcinom of the rest: ptterns of spred in the chest, domen nd pelvis on CT. AJR Am J Roentgenol. 2000;175: Henderson CI. Brest cncer. En: Murphy GP, Lwrence W Jr, Lerhrd RE, Editores. Americn Cncer Society textook of clinicl oncology, 2nd ed. Atlnt: Americn Cncer Society; pp Rev. Colom. Rdiol. 2016; 27(1): Arpino G, Brdou VJ, Clrk GM, et l. Infiltrting loulr crcinom of the rest: tumor chrcteristics nd clinicl outcome. Brest Cncer Res. 2004;6:R Phillippidou M, Pinder SE. Invsive loulr crcinom of the rest. Surg Pthol. 2012;5: Arrngoiz R, Ppvsilious P, Dushkin H, et l. Cse report nd litertur revieew. Metsttic loulr crcinom of the rest n unusul presenttion. Int J Surg Cse Rep. 2011;2: Evns WP, Wrren LJ, Lurle L, et l. Invsive loulr crcinom of the rest: mmmogrphic chrcteristics nd computer-ided detection. Rdiology. 2002;225: Berg WA, Mrose HE, Lofffe OB. Atypicl loulr hiperplsi or loulr crcinom in situ t core-needle rest iopsy. Rdiology. 2001;218: Beute BJ, Klisher L, Hutter RVP. Loulr Crcinom in situ of the rest. Clinicl, pthologic, nd mmmogrphic fetures. AJR Am J Roentgenol. 1991;157: Georgin-Smith D, Lwton TJ. Clcifictions of loulr crcinom in situ of the rest. Rdiologic-pthologic correltion. AJR Am J Roentgenol. 2001;176: Lopez JK, Bsset LW. Invsive loulr crcinom of the rest. Spectrum of mmmogrphic, US nd MR imging findings. Rdiogrphics. 2009;29: Levrini G, Mori CA, Borsi G, et l. MRI ptterns of invsive loulr cáncer: T1 nd T2 fetures. Rdiol Med. 2008;113: Kim SH, Ch ES, Prk CS, et l. Imging fetures of invsive loulr crcinom: comprison with invsive ductl crcinom. Jpn J Rdiol. 2011;29: Boetes C, Veltmn J, vn Die L, et l. The role of MRI in invsive loulr crcinom. Brest Cncer Res Tret. 2004;86:

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