Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema.

Tamaño: px
Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema."

Transcripción

1 SERIE INFORMES PÚBLICOS DE EVALUACIÓN. INF2002/02 Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema. Santiago de Compostela, septiembre de 2002 Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) XUNTA DE GALICIA

2 El presente informe es propiedad de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, quedando prohibida su reproducción, almacenamiento o transmisión, sin el permiso de esta Agencia. Periodo de vigencia de este informe: Este informe se finalizó en el primer semestre del Debido a la existencia de proyectos de investigación en marcha deberá ser actualizado en el primer semestre del Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, avalia-t Subdirección Xeral de Planificación Sanitaria e Aseguramento Servicio Galego de Saúde San Lázaro s/n Santiago de Compostela Teléfono: Fax: Correo electrónico : 2

3 Autoras: Ángela L. García Caeiro Mª Teresa Rey Liste Dirección y Coordinación: Rafael Mateo Rodríguez Antonio V. Martínez Calvo Documentación: Teresa Mejuto Martí Este informe ha sido sometido a un proceso de revisión externa. La Agencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, agradece a la Dra. Sandra Blanco González del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Clínico Universitario de Santiago, su colaboración desinteresada y los comentarios aportados. Para citar este informe: García-Caeiro AL, Rey-Liste MT. Evaluación de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema. Santiago de Compostela: Servicio Galego de Saúde. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias, avalia-t; Informes de evaluación: INF2002/02. 3

4

5 Índice INDICE RESUMEN 9 1. INTRODUCCIÓN FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DE LA EPOC EXPLORACIÓN FUNCIONAL RESPIRATORIA TRATAMIENTO DE LA EPOC EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPOC IMPACTO SOCIOECONÓMICO DE LA EPOC DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA IMPLANTACIÓN DE LA TECNOLOGÍA OBJETIVOS DEL INFORME METODOLOGÍA ESTRATEGIA DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS ARTÍCULOS RESULTADOS BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA RESUMEN DE LOS INFORMES DE EVALUACIÓN EXISTENTES RESULTADOS DE EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS PRIMARIOS RESULTADOS DE SEGURIDAD DE LA TÉCNICA EN LOS ESTUDIOS QUE APORTAN DATOS PRIMARIOS CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES MÁS FRECUENTEMENTE CONSIDERADOS ESTUDIOS EN MARCHA DISCUSIÓN REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA 62 5

6 7.1. SOBRE LA SALUD DE LA POBLACIÓN SOBRE EL SISTEMA SANITARIO CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES CONCLUSIONES RECOMENDACIONES 65 BIBLIOGRAFÍA TABLAS DE EVIDENCIA ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA ESCALAS DE DISNEA ARTÍCULOS INCLUIDOS ARTÍCULOS EXCLUIDOS CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SEGÚN JOVELL Y NAVARRO-RUBIO* 114 6

7 avalia-t Abreviaturas utilizadas BDI: índice de disnea basal (Basal Dyspnea Index). CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos. CPT: capacidad pulmonar total. CRVP: cirugía de reducción de volumen pulmonar. CV: capacidad vital. CVF: capacidad vital forzada. DLCO: capacidad de transferencia del monóxido de carbono. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. MRC: Medical Research Council Index. NETT: National Emphysema Treatment Trial. NIH: National Institute of Health. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. TDI: índice de disnea transicional (Transitional Dypsnea Index). VEF 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo. VR: volumen residual. 7

8

9 Resumen RESUMEN 1. Introducción: la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con enfisema constituye una causa frecuente de morbilidad y mortalidad, siendo el principal factor de riesgo para su desarrollo el hábito tabáquico. El tratamiento va dirigido al alivio de los síntomas, prevención del número e intensidad de las agudizaciones, mejoría o mantenimiento de la función pulmonar e incremento de la tolerancia al esfuerzo y calidad de vida. Al margen de la deshabituación tabáquica, pilar básico del tratamiento, el potencial terapéutico existente para la EPOC con enfisema está constituido fundamentalmente por la terapia médica: broncodilatadores, oxigenoterapia y rehabilitación. La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) y el trasplante pulmonar son alternativas quirúrgicas para los pacientes con EPOC en fase terminal que no han respondido, o han agotado, otros tratamientos más conservadores. La presencia de enfisema representa la indicación más común para el trasplante pulmonar y se constituye en indicación única para la cirugía de reducción de volumen. 2. Objetivos: evaluación de la efectividad y seguridad de la CRVP para el tratamiento del enfisema pulmonar y especificación de los criterios de selección de 3. Métodos: se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde 1996 hasta junio de 2001, en las siguientes bases de datos bibliográficas: MEDLINE, EMBASE, HTA, DARE, NHS EED y colaboración COCHRANE. Para la identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las bases de datos: NRR, CLINICAL TRIALS y CURRENT CONTROLLED TRIAL. 4. Resultados: del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección, sólo 56 artículos cumplieron los criterios de inclusión establecidos previamente, siendo en su mayor parte, series de casos de baja calidad metodológica. Se ha constatado asimismo la realización, en el momento actual, de varios ensayos clínicos a gran escala. Los resultados muestran que la cirugía de reducción de volumen pulmonar produce, a corto plazo, un alivio sintomático en pacientes enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica y funcional, y por tanto, en una mejor calidad de vida. Las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes fueron las fugas aéreas, siendo la más grave la insuficiencia respiratoria, que desencadenó en ocasiones el fallecimiento del paciente. 5. Discusión: la CRVP es una intervención que aunque inicialmente generó muchas expectativas, todavía persisten muchas de las controversias iniciales entre las que destacan los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, la duración de la mejoría clínica y funcional tras la cirugía y las posibilidades existentes en cuanto a la aplicación de la técnica. Es de esperar que los ensayos clínicos que se encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas cuestiones. Los estudios realizados hasta la fecha presentan, en general, importantes deficiencias metodológicas que impiden la extracción de conclusiones rigurosas. 6. Conclusiones: la CRVP debe considerarse todavía un proceso experimental en fase de validación, a la espera de los resultados definitivos de los estudios en marcha. Se podría recomendar en aquellos pacientes con muy mala calidad de vida y en los que tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento pueda ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos inherentes a la intervención. 9

10 10

11 Introducción 1. INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por una limitación u obstrucción del flujo aéreo, que si bien es permanente, puede variar en el curso de la enfermedad, sobre todo con la administración de tratamiento. La limitación al flujo aéreo es generalmente progresiva y está asociada con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a estímulos nocivos como por ejemplo partículas o gases. La EPOC está causada por bronquitis crónica y enfisema pulmonar. La presencia de EPOC debe ser considerada como hipótesis diagnóstica en todo paciente que presenta tos, producción de esputo o disnea y/o historia de exposición a los factores de riesgo de la enfermedad (1). El enfisema se define en términos anatomopatológicos como el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de los tabiques de la pared alveolar, sin fibrosis manifiesta. En la actualidad, gracias a la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de alta resolución, se puede obtener una aproximación morfológica, reconociéndose así tres subtipos de enfisema que se diferencian por el lugar predominante de la lesión:! Enfisema acinar proximal (centroacinar): empieza en los bronquiolos respiratorios y se extiende hacia la periferia, hacia los conductos alveolares. El enfisema centrolobar, una forma del enfisema acinar proximal, se relaciona estrechamente con el consumo de tabaco, aunque puede aparecer también en personas de más de 50 años no fumadoras.! Enfisema panacinar: afecta a todo el alveolo uniformemente. Se localiza preferentemente en las bases pulmonares y es la forma de enfisema asociada con más frecuencia al déficit de α 1 -antitripsina.! Enfisema distal o paraseptal: se caracteriza por la afectación de la parte distal del acino (conductos y sacos alveolares). En este tipo de enfisema los flujos aéreos suelen estar preservados. El enfisema más frecuente en pacientes con EPOC es de tipo centroacinar y se localiza en las regiones superiores del pulmón en casos moderados de enfermedad. En caso de enfermedad avanzada la destrucción se extiende difusamente a todo el pulmón llegando incluso a provocar la destrucción de los lechos capilares (1) Factores de riesgo de la EPOC El principal factor de riesgo para el desarrollo de la EPOC es el hábito tabáquico. El 80-90% de los pacientes presentan antecedentes de tabaquismo, aunque sólo el 20-25% de los fumadores llegan a desarrollar la enfermedad (2). La mortalidad por EPOC es unas 15 veces más frecuente entre los fumadores. Si un pulmón 11

12 avalia-t normal experimenta una caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF 1 ) de unos ml al año a partir de los 25 años, en los fumadores esta caída es algo superior (63ml/año). El ritmo de deterioro, sin llegar a normalizarse, se puede ralentizar con la supresión del hábito (34 ml/año) (3). La exposición laboral a polvo de origen animal o vegetal provocan también mayor prevalencia de EPOC. Estudios efectuados en los años sesenta demostraron mayor prevalencia de síntomas respiratorios y de bronquitis crónica en las zonas con mayor contaminación del aire. Ésta y el consumo de tabaco tienen un efecto sinérgico nocivo sobre las vías aéreas. Fue también en 1960 cuando se estableció la relación entre el déficit de α 1 - antitripsina y el enfisema familiar. La función pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia, alcanzando su valor máximo hacia los 20 años. Si por cualquier causa no se logra alcanzar dicho valor es probable el desarrollo de EPOC en la edad adulta. Tanto es así que se ha observado una relación entre ciertas neumopatías pediátricas agudas y una mayor frecuencia de procesos respiratorios en la edad adulta. El tabaquismo pasivo en niños está también relacionado con una mayor prevalencia de procesos respiratorios durante la etapa del desarrollo. Por último, otros estudios sugieren que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores que aumenten la predisposición para el desarrollo de EPOC, especialmente si el sujeto se expone al tabaco o a otros factores ambientales. La eosinofilia y los ataques asmáticos son un factor de riesgo añadido en los pacientes con EPOC Evolución y pronóstico de la EPOC El pronóstico de los pacientes afectos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con VEF 1 inferior a 1 litro (aproximadamente el 30% del valor de referencia) la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. Como ya se ha comentado, los pacientes que abandonan el hábito tabáquico enlentecen la disminución de la función pulmonar, siendo ésta la medida que más contribuye a ralentizar el curso de la enfermedad y a aumentar la expectativa de vida. Se pueden citar otra serie de factores que juegan un papel importante en la evolución de la enfermedad, pudiendo destacar entre ellos la hipoxemia, la hipercapnia, la hipertensión pulmonar, el cor pulmonale y la malnutrición. La evolución de la EPOC se caracteriza por un curso lento, en el que pueden sobrevenir episodios de exacerbación con desarrollo de insuficiencia respiratoria, habitualmente acompañada de hipercapnia. Estos episodios pueden ser graves, y constituyen una emergencia médica frecuente. La clínica se caracteriza por el 12

13 Introducción aumento de la disnea, que llega a ser de mínimos esfuerzos o de reposo. El precedente más común es el cambio en las características de la expectoración que sugiere infección bronquial, aunque también debe interrogarse acerca de cambios en la medicación habitual o síntomas de insuficiencia cardíaca Exploración funcional respiratoria El examen objetivo de la función pulmonar constituye la base para establecer el diagnóstico de EPOC y efectuar el seguimiento de la enfermedad. La evaluación inicial de la función pulmonar debe incluir la espirometría forzada, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) y una gasometría arterial. Los estudios de seguimiento pueden efectuarse sólo con una espirometría forzada. En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstructiva con disminución del VEF 1, del cociente VEF 1 /CVF (capacidad vital forzada) y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesoespiratorio). El valor del VEF 1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. Este valor constituye una expresión simple de un proceso complejo, está en función de la retracción elástica pulmonar y torácica y se modifica claramente por la pérdida de la misma (como es el caso del enfisema) y/o por el estrechamiento de la vía aérea. Aunque el cociente VEF 1 /CV (capacidad vital) es un buen índice en fases tempranas de la enfermedad, se prefiere la expresión del VEF 1 en relación a sus valores de referencia para fases más avanzadas ya que se asocia mejor con el nivel de la obstrucción. El valor del VEF 1 constituye la medida más utilizada para establecer la gravedad de la EPOC estableciéndose 3 niveles: leve moderada grave Los valores de referencia de estos niveles varían entre las sociedades científicas, observándose disparidad entre los puntos de corte de los tres niveles : Tabla I. Clasificación de la EPOC según el valor del FEV 1 (% respecto al valor teórico) (4) Sociedad I (leve) II (moderada) III (grave) ATS (American Thoracic Society) > <35 ERS (European Respiratory Society) > <50 BTS (British Thoracic Society) > <40 SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) > <45 13

14 avalia-t Por otra parte, la EPOC está asociada frecuentemente a un incremento del volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPT), teniendo la hiperinsuflación consecuencias claras sobre la musculatura respiratoria. Otras medidas utilizadas para evaluar al paciente diagnosticado de EPOC son la marcha en 6 minutos (12 minutos en ciertas ocasiones) que sirve para evaluar el comportamiento (performance) del paciente y los índices de disnea y calidad de vida que son medidas de la mejoría subjetiva del paciente. En el Anexo 3 figuran las escalas más frecuentemente utilizadas para la valoración del paciente disneico Tratamiento de la EPOC El tratamiento de la EPOC va dirigido a aliviar los síntomas, prevenir el número e intensidad de las agudizaciones, mejorar o preservar la función pulmonar e incrementar la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. El pilar básico del tratamiento es el abandono del tabaco, con ello se consigue reducir la tos y la expectoración y frenar la pérdida de función pulmonar que se asocia con la persistencia del tabaquismo. El potencial terapéutico del tratamiento de la EPOC tipo enfisema incluye: 1. Broncodilatadores: constituyen el primer paso en el tratamiento farmacológico de la EPOC. Hay varias clases de broncodilatadores disponibles, entre los que destacan por su frecuencia de utilización, los simpaticomiméticos (β 2 -agonistas), los anticolinérgicos por vía inhalatoria y, como tercera línea de tratamiento, las metilxantinas (la teofilina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la EPOC, pero dada su potencial toxicidad, es preferible la utilización de broncodilatadores inhalados. Los estudios que han demostrado la eficacia de la teofilina en la EPOC han sido realizados con preparaciones de liberación retardada) (1). Se recomienda la utilización de fármacos con acción selectiva sobre los receptores β 2, como el salbutamol, la terbutalina etc. cuyos efectos secundarios son mínimos. La vía inhalatoria es la de elección. En los pacientes con dificultad para el manejo de los aerosoles es útil el empleo de cámaras espaciadoras. La vía oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada produciendo, a veces, temblor y taquicardia. 2. Glucocorticoides: su mecanismo de acción no está totalmente establecido y es controvertida su utilización en pacientes con EPOC. A pesar de que está demostrado que estos fármacos inhiben la liberación de mediadores de la inflamación en las vías respiratorias de este tipo de pacientes, sólo se recomienda la introducción de glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC cuando no se observa mejoría significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis óptimas. 14

15 Introducción 3. Otros fármacos: en el momento actual, la información acerca de la eficacia terapéutica de otros fármacos como los mucolíticos o expectorantes, los analépticos o la amitriptilina es contradictoria. 4. Oxigenoterapia: cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, la administración de oxígeno suplementario (bajo criterios preestablecidos), contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC. 5. Para pacientes con enfisema inducido por déficit de α 1 -antitripsina se dispone de la proteína purificada para administración suplementaria por vía intravenosa. Sin embargo, no se ha demostrado de forma definitiva que retarde el progreso del enfisema en este tipo de 6. Fisioterapia y rehabilitación: en los estadios avanzados de la EPOC la realización de pequeños esfuerzos necesita un considerable aumento del trabajo respiratorio, con un incremento de la disnea. Aumenta la sedestación, lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular. Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este círculo vicioso, mejorando la tolerancia al esfuerzo. Se consigue con ejercicios diarios simples, como andar, subir escaleras, pedalear en una bicicleta estática o nadar. Entre las medidas de rehabilitación también debe incluirse el mantenimiento de una nutrición adecuada, proporcionar información sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad. Todas estas medidas contribuyen a mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducen el número de ingresos hospitalarios. 7. Tratamientos quirúrgicos: el trasplante pulmonar y la cirugía de reducción de volumen pulmonar son las alternativas quirúrgicas para el tratamiento de los pacientes con EPOC en fase terminal que no han respondido, o han agotado, otros tratamientos más conservadores. El enfisema representa la indicación más común del trasplante de pulmón y se constituye en indicación única para la cirugía de reducción Epidemiología de la EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La estimación de su prevalencia depende de diversos factores como la composición y edad de la muestra escogida en la población general, los criterios diagnósticos utilizados, la exposición de la población al tabaquismo y, probablemente, a otros factores ambientales, lo que explica las diferencias importantes que se pueden encontrar.! Prevalencia en América del Norte y Europa En EEUU y Canadá se ha descrito una prevalencia de la EPOC entre el 4% y el 6% en los hombres y entre el 1% y el 3% en las mujeres. Según datos oficiales del National Center for Health se estima, que en los Estados Unidos de Norteamérica, más de dos millones de personas sufren enfisema, lo que originó más de

16 avalia-t consultas y más de ingresos en el año 1995 (con una estancia media de 7,1 días) (5,6). Otros datos (7) sugieren que la prevalencia de EPOC en población adulta en Estados Unidos es de 13,9%, considerándose además que el 63% de ellos están sin diagnosticar, y en Canadá, en el año 1994 la EPOC fue diagnosticada en el 3,1% de la población y provocó 1,1 millones de estancias hospitalarias en el año 1993 (8). En Canadá el enfisema fue responsable de 18 muertes anuales por cada habitantes, representando la 4ª causa de muerte (9). Los estudios realizados en Europa sitúan la prevalencia de bronquitis crónica/enfisema alrededor del 4,6% (10). Otros datos sugieren que más del 42% de las personas con enfisema tienen limitaciones para desarrollar sus actividades de la vida diaria. Se considera además que la mayor parte de los pacientes fallece en los 2 años posteriores al momento en el que el tratamiento médico empieza a ser inefectivo (11).! Prevalencia en España En nuestro país la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha llevado a cabo, con patrocinio del Laboratorio Boehringer Ingelheim España, el estudio IBERPOC (12, 13, 14), cuyo objetivo fue estimar la prevalencia de EPOC. El estudio, de tipo observacional, se llevó a cabo en poblaciones correspondientes a siete zonas geográficas distintas (consideradas representativas del territorio estatal) en las que se realizó, en base a datos censales, una selección aleatoria de sujetos. Se realizaron 4035 visitas, que incluyeron espirometría, cuestionarios de síntomas y de calidad de vida. El diagnóstico de EPOC se basó en la ausencia de un diagnóstico de asma y en la presencia en la espirometría de una obstrucción no reversible al broncodilatador. Los resultados mostraron que un 48% de la población tenía algún síntoma respiratorio, y un 4,8% del total tenía bronquitis crónica (8,1% de los varones y 1,4% de las mujeres). La prevalencia global de la EPOC quedó establecida en el 9,1% para el conjunto de las áreas. Estas cifras extrapoladas a la población española suponen que españoles entre 40 y 69 años padecen la enfermedad. Las diferencias regionales son muy marcadas. La prevalencia en Cáceres del 4,9% es la más baja, mientras que en Manlleu (Barcelona) se encuentra la cifra más elevada (18%). La prevalencia de EPOC en varones es tres veces y media superior a la de las mujeres. El consumo de tabaco también es muy diferente entre los sexos. Así, el 76,3% de las mujeres no fuman frente al 23% de los hombres. Se observó, como era de esperar, un aumento paralelo de la sintomatología respecto al consumo acumulado de tabaco. Otros factores relacionados con la enfermedad fueron la edad superior a 60 años, sexo masculino, vivir en la ciudad, tener un alto nivel educacional, presentar bronquitis crónica y padecer otras enfermedades torácicas. En la tabla II se presenta la prevalencia observada de la EPOC en relación al sexo, la edad y el consumo de tabaco referido por paquetes/año. La prevalencia más 16

17 Introducción elevada (40,3%) se da en varones mayores de 60 años y que fuman más de 30 paquetes/año. La cifra dobla a la encontrada en varones con igual consumo de tabaco pero con diez años menos. Tabla II. Prevalencia de EPOC (%) según edad, sexo y consumo de tabaco SEXO EDAD Paquetes/año Años 1 a a 30 >30 Varón ,2 6 17, ,9 9,6 20, ,3 Mujer ,4 10 9, , ,7 0 14,3 En el estudio, el 22% de los casos de EPOC eran graves (VEF 1 /CVF<50% del teórico), el 40% moderados y el 38% leves. También se observaron diferencias en la gravedad según la zona estudiada.! Mortalidad en Galicia (15) En la tabla III y IV aparece reflejada la mortalidad registrada por EPOC y enfisema en la Comunidad Autónoma de Galicia. Tabla III. Mortalidad por EPOC en Galicia. Año Total años años años años años >84 años

18 avalia-t Tabla IV. Mortalidad por enfisema en Galicia. Año Total años años años años años >84 años La mortalidad por enfermedad pulmonar obstructiva crónica era hasta el año 1995 la 5ª causa de muerte en Galicia. A partir del año 1996 pasó a ocupar la 4ª posición Impacto socioeconómico de la EPOC Para la SEPAR, los costes totales derivados de la EPOC se sitúan entre 840 y millones de euros ( y millones de pesetas) al año, lo que supone un 2% de los recursos del presupuesto sanitario de nuestro país y un 0,25% del PIB (Producto Interior Bruto) nacional (16). 18

19 Introducción 2. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA La idea en la que se basa la cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) es relativamente antigua. Fue a finales de los años 50 cuando Brantigan propuso la resección de segmentos pulmonares en pacientes con enfisema difuso. Su idea era reducir el volumen pulmonar, generalmente alrededor de un 30%, a través de la realización de resecciones múltiples, con el objetivo de restaurar la fuerza elástica en las pequeñas vías aéreas comprimidas, y reducir así la resistencia espiratoria al flujo aéreo. En su momento, a pesar de que consiguió bastante buenos resultados terapéuticos, se vio obligado a abandonar la intervención por la elevada mortalidad. En 1995 Cooper retomó alguna de las ideas de Brantigan, basándose principalmente en la observación de pacientes portadores de enfisema sometidos a trasplante pulmonar. Los avances de las técnicas quirúrgicas de la década de los 90, en lo que se refiere a abordajes y a la propia evolución de la sutura mecánica con grapas, hicieron que la cirugía de reducción de volumen se llevase a cabo con mejores resultados. La técnica fue sufriendo paulatinamente modificaciones, destacando entre ellas la protección de la línea de sutura con materiales protésicos como el pericardio bovino o el Gore-tex. La intención era disminuir las fugas aéreas en el postoperatorio que es la principal complicación de la intervención. El abordaje torácico para la intervención se hacía inicialmente a través de una esternotomía o toracotomía, pero actualmente puede llevarse a cabo también mediante videotoracoscopia. La operación puede realizarse uni o bilateralmente, simultáneamente o en dos tiempos. La reducción del volumen pulmonar puede llevarse a cabo mediante resección y grapado o ablación con láser. La elección del tipo de técnica suele depender de la experiencia del cirujano y sus preferencias Implantación de la tecnología En la tabla V figuran el número de intervenciones de reducción quirúrgica de volumen pulmonar (CÓDIGO 32.22, CIE-9-MC) realizadas tanto en el total del Estado (17) como en la Comunidad Autónoma Gallega (18). 19

20 avalia-t Tabla V. Número de intervenciones de CRVP Año España Galicia

21 Objetivos 3. OBJETIVOS DEL INFORME Evaluación de la efectividad y seguridad de las técnicas quirúrgicas de reducción de volumen pulmonar para el tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica tipo Enfisema. Especificación de los criterios de selección de 21

22

23 Metodología 4. METODOLOGÍA 4.1. Estrategia de la búsqueda bibliográfica Se ha efectuado una revisión de la literatura científica desde 1996 hasta junio del Sin establecer restricciones por idioma se ha realizado la búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos bibliográficas: -MEDLINE (y PREMEDLINE) y EMBASE. Las estrategias de búsqueda bibliográfica utilizadas figuran en el anexo 2. Además se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de la HTA (Health Technology Assessment), DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness), NHS EED (Economic Evaluation Database del National Health Service), y colaboración COCHRANE. Para la identificación de estudios de investigación en marcha se han revisado las bases de datos NRR (National Research Register), CLINICAL TRIALS y CURRENT CONTROLLED TRIALS Criterios de selección de los artículos! Según el diseño del estudio: Criterios de inclusión: revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios descriptivos de series de casos. Criterios de exclusión: estudios descriptivos de un solo caso, revisiones narrativas, cartas al editor, editoriales y comentarios.! Según las características morfológicas del enfisema: Criterios de inclusión: enfisema difuso severo. Criterios de exclusión: grandes bullas aisladas.! Según el tipo de intervención: Criterios de inclusión: cirugía de reducción de volumen pulmonar (pneumectomía) en cualquiera de sus modalidades: abordaje por esternotomía o toracotomía o videotoracoscopia, uni o bilateral, por resección del parénquima mediante láser o resección con grapas y con o sin protección de la línea de sutura con pericardio bovino o Gore-tex. Criterios de exclusión: bullectomía. 23

24 avalia-t! Según la medición de resultados: Criterios de inclusión: parámetros de función respiratoria (VEF 1, CPT, VR, CVF, DLCO), gasometría arterial, variables clínicas (grado de disnea), tolerancia al ejercicio, calidad de vida, mortalidad, complicaciones. Criterios de exclusión: estudios que no incluyan alguna de las anteriores medidas de resultados. 24

25 Resultados 5. RESULTADOS 5.1. Búsqueda bibliográfica Del resultado de la búsqueda bibliográfica y de su selección, únicamente 56 artículos cumplieron los criterios de inclusión anteriormente mencionados. Se ha constatado la existencia de gran cantidad de duplicaciones en la publicación de los resultados obtenidos en las poblaciones intervenidas. En estos casos se han seleccionado los artículos en base a la fecha de publicación, el número de pacientes y la calidad metodológica. Los artículos excluidos y las razones para su exclusión figuran en el anexo 5. Asimismo, en el anexo 4, figuran los artículos que han sido considerados para esta revisión. La calidad de la evidencia científica se valoró siguiendo la clasificación hecha por Jovell y Navarro-Rubio (19) (anexo 6), perteneciendo, la mayoría de los artículos, al nivel VIII (series de casos no controladas), con claras deficiencias metodológicas en muchos casos. Hasta la fecha se han publicado algunos ensayos clínicos con escaso número de pacientes, pero se ha constatado la realización, en el momento actual, de amplios ensayos clínicos que en el momento de su finalización podrán aportar importante información acerca de la técnica. Dichos estudios serán comentados en un apartado posterior Resumen de los informes de evaluación existentes Se han localizado dos informes de evaluación acerca de la intervención. Uno de ellos, realizado por Young et al. (20,21) concluye que la cirugía de reducción de volumen pulmonar parece ser efectiva en pacientes con enfisema severo, a pesar de que la evidencia observada sobre su efectividad está sometida a ciertos prejuicios. Parece improbable, además, que la cirugía sea menos efectiva que la mejor práctica disponible en el momento de la realización del informe. Consideran que la cirugía debería ser vista como un nuevo procedimiento que parece mejorar la calidad de vida y la supervivencia de un grupo de pacientes muy seleccionados y con pocas opciones terapéuticas. Los autores no objetivaron potenciales beneficios más allá de los 2 años tras la intervención, y recomiendan la realización de estudios rigurosos antes de su implantación. Stirling et al. (22,23) consideran que la cirugía de reducción de volumen pulmonar, con un abordaje a través de esternotomía media y escisión con grapas, en pacientes altamente seleccionados, se ha probado como una técnica segura y un procedimiento razonablemente eficaz en el tratamiento del enfisema difuso no bulloso. Por término medio, es a los 6 meses cuando los resultados de la cirugía (evaluados fundamentalmente a través de la calidad de vida y la función pulmonar) alcanzan un nivel máximo, sufriendo a partir de ese momento un deterioro variable y progresivo en los dos años posteriores a la operación. El autor concluye asimismo que existe escasa evidencia disponible acerca de los resultados a los tres años de la intervención. 25

26 avalia-t La escisión con grapas muestra resultados similares realizada a través de videotoracoscopia o esternotomía media. La ablación con láser, por otra parte, ofrece peores resultados que la intervención con grapas, pues provoca, al margen de peores resultados en la función pulmonar, mayor mortalidad en el primer año tras la cirugía, siendo además frecuentes los neumotórax tardíos. Se concluye por tanto en el informe, que existe insuficiente evidencia para recomendar la ablación con láser como un tratamiento seguro y eficaz en el tratamiento del enfisema difuso. Por otra parte se considera que en pacientes con déficit de α 1 -antitripsina, los resultados obtenidos tras la cirugía de reducción de volumen pulmonar son decepcionantes. Los autores, para finalizar, recomiendan la realización de ensayos clínicos aleatorizados que comparen la cirugía con el tratamiento médico, para poder así establecer adecuadamente el valor de la técnica en la práctica clínica Resultados de efectividad de la técnica en los estudios que aportan datos primarios En las tablas siguientes (VI, VII, VIII) se resumen los resultados obtenidos tras la intervención de cirugía de reducción de volumen, según los criterios más utilizados para la medición de los mismos: volumen espiratorio forzado en el primer segundo, capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total, volumen residual y test de la distancia recorrida en 6 minutos. En el anexo 2 (tablas de evidencia) se exponen, además de todas las características de la intervención, otros resultados de los artículos analizados en esta revisión. Tabla VI. VEF 1 tras la cirugía de reducción de volumen Autor (año) (referencia) Número de pacientes Cooper J (1996) (24) 150 Daniel T (1996) (25) 26 VEF1 basal VEF1 seguimiento Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 0,70 L (25% del valor 6 meses (101 pacientes): 1,06 L (38% del valor 12 meses (56 pacientes): 1 L (36% del valor 24 meses (20 pacientes): 1,25 L (42% del valor 0,73 L. 3 meses: 1,02 L. 26

27 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes Keenan R (1996) (26) Grupo 1: resección con grapas exclusivamente en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 Grupo 2: cirugía mediante ablación con láser en 10 (No se midieron los resultados en este grupo). Kotloff R (1996) (27) Grupo 1 (esternotomía media): 80 Grupo 2 (toracoscopia videoasistida): 40 McKenna (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 Grupo 2: (resección con grapas): 39 Miller J (1996) (29) 53 Naunheim K (1996) (30) 50 Sciurba F (1996) (31) 20 Argenziano M (1997) (32) Grupo 1 (cirugía unilateral): 28 Grupo 2 (cirugía bilateral): 64 VEF1 basal VEF1 seguimiento Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 0,82 L (30% del valor 0,73 ± 0,24 L (27% del valor 0,73 ± 0,24 L (25% del valor 3 meses: 1,04 L (39% del valor Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,02 ± 0,40 L (38% del valor 6 meses: incremento de 0,09 L (13,4 ± 5,5%). 0,56 L. 6 meses: 1,1 L. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,00 ± 0,37 L (36% del valor 6 meses: incremento de 0,22 L (32,9 ± 4,8%). 0,71 L. 3 meses (25 pacientes): 0,95 L 0,87 ± 0,36 L (32 ± 11% del valor Seguimiento mínimo de 3 meses: 1,11 ± 0,45 L (41 ± 14% del valor Incremento del 28% con respecto a los valores basales. Incremento del 70%. 27

28 avalia-t Autor (año) (referencia) Número de pacientes Bagley P (1997) (33) Grupo 1 (cirugía programada): 48 Grupo 2 (cirugía urgente): 7 Bousamra M (1997) (34) 45 Celli B (1997) (35) Grupo 1 (quirúrgico): 8 Grupo 2 (controles sanos): 13 Cordova F (1997) (36) 26 Eugene J (1997) (37) 44 Keller C (1997) (38) 25 Stammberger U (1997) (39) 42 Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 Grupo 2 (tratamiento médico más rehabilitación): 19 Ko CY (1998) (41) Grupo 1 (esternotomía media): 19 Grupo 2 (toracoscopia videoasistida): 23 VEF1 basal VEF1 seguimiento Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Media de los 2 grupos: 0,7 L (Litros). Media de los 2 grupos: 3 meses: 0,89 L. 6 meses: 0,91 L. 26 ± 9% del valor teórico. 3 meses: 40 ± 15% del valor teórico. 6 meses: 35 ± 16% del valor teórico. 0,85 ± 0,26 L 95 ± 18% del 0,99 ± 0,26 L. (27 ± 11% del valor teórico. valor 0,68 ± 0,19 L (27 ± 8,5% del valor 0,41 ± 0,01 L (15% del valor 3 meses (25 pacientes): 0,93 ± 0,29 L (37 ± 12%). 6 meses (13 pacientes): 0,97 ± 0,34 L. 12 meses (13 pacientes): 0,90 ± 0,35 L. 18 meses (6 pacientes): 0,91 ± 0,37 L. 1 mes: 0,57 ± 0,02 L (21% del valor 3 meses: 0,63 ± 0,04 L (23% del valor 6 meses: 0,62 ± 0,03 L (23% del valor 12 meses: 0,62 ± 0,05 L (23% del valor 0,80 ± 0,33 L. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: 1,05 ± 0,41 L. 0,80 ± 0,24 L (29 ± 7% del Alta hospitalaria: 1,14 ± 0,41 L (40 ± valor 12% del valor 3 meses: 1,18 ± 0,44 L (41 ± 13% del valor 6 meses: 1,03 ± 0,48 L (36 ± 14% del valor 12 meses: 1,02 ± 0,29 L (36 ± 11% del valor 960 ± 369 ml. 12 meses: 1438 ± 610 ml. 25 ± 8,6% del valor teórico. 29 ± 14% del valor teórico. 30 ± 17% del valor teórico. 47 ± 33% del valor teórico. 28

29 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes Norman M (1998) (42) 14 Travaline J (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 Grupo 2 (tratamiento médico): 18 Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 Moy M (1999) (46) 19 Serna DL (1999) (47) Grupo 1 (cirugía unilateral): 106 Grupo 2 (cirugía bilateral): 154 Geddes D (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 Grupo 2 (quirúrgico): 24 Malthaner M (2000) 24 pacientes (49). VEF1 basal VEF1 seguimiento Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 0,58 L (21% del valor 3 meses: 0,73 L (27% del valor 28 ± 1% del valor teórico. 0,69 ± 0,17 L (28 ± 8% del valor teórico) (19 pacientes). Grupo 1: 0,68 ± 0,04 L (26 ± 1% del valor 29 ± 2% del valor teórico. 0,72 ± 0,24 L (29 ± 8% del valor teórico) (18 pacientes). Grupo 2: 0,70 ± 0,08 L (29 ± 2%). Grupo 3: 0,92 ± 0,07 L (31 ± 2%). 0,74 ± 0,26 L (24 ± 9% del valor 0,70 ± 0,29 L 0,64 ± 0,25 L (aprox 731 (aprox 666 ml). ml). 3 meses tras la cirugía: incremento del 37%. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 0,65 ± 0,16 L (26 ± 6,9%). 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 0,85 ± 0,3 L (36 ± 13%). Grupo 1: 3 meses: 0,93 ± 0,05 L (38 ± 2%). 24 meses: 0,77 ± 0,06 L (32 ± 2%). 0,75 L. 0,74 L. 3 meses: 0,70 L. 6 meses: 0,72 L. 12 meses: 0,74 L. 22% del valor teórico (18 pacientes). 3 meses tras la cirugía: incremento del 38%. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 0,73 ± 0,26 L (31 ± 9%). Tras 3 meses de rehabilitación adicional: 0,82 ± 0,5 L (30 ± 8,1%). Grupo 2: 3 meses: 1,07 ± 0,15 L (44 ± 4%). 24 meses: 0,96 ± 0,15 L (41 ± 5%). Grupo 3: 3 meses: 1,62 ± 0,17 L (52 ± 4%). 24 meses: 1,25 ± 0,14 L (41 ± 4%). 6 meses: 0,96 ± 0,40 L (32 ± 11% del valor 2 años (39 2 años (69 pacientes): 0,80 L. pacientes): 0,94 L. 3 meses: 0,91 L. 6 meses: 0,92 L. 12 meses:0,84 L. 12 meses: 30% del valor teórico. 29

30 avalia-t Autor (año) (referencia) Número de pacientes Pompeo E (2000) (50) Grupo 1 (cirugía sin rehabilitación): 30 Grupo 2 (tratamiento médico y rehabilitación respiratoria): 30 Stammberger U (2000) (51) Grupo 1 (refuerzo de la línea de sutura con pericardio bovino): 32 Grupo 2 (cirugía sin refuerzo): 33 Tan A (2000) (52) 10 Gelb AF (2001) (53) 26 VEF1 basal VEF1 seguimiento Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 0,86 ± 0,3 L. 0,83 ± 0,2 L. 6 meses: incremento de 0,46 L. 0,77 ± 0,04 L (27 ± 1,1% del valor 0,76 ± 0,04 L (27 ± 1,2% del valor 1,09 ± 0,06 (38 ± 2,0% del valor 0,70 L. 6 meses: 0,94 L. 12 meses: 0,90 L. 0,7 ± 0,2 L (29 ± 10% del valor 6 meses: incremento de 0,01 L. 1,15 ± 0,06 (41 ± 1,9% del valor Incrementos superiores a 200 ml se registraron en el 73%, 46%, 35%, 27% y 8% de los pacientes tras 1, 2, 3, 4 y 5 años respectivamente. Tabla VII: Pletismografía (capacidad vital forzada, capacidad pulmonar total y volumen residual) Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Cooper J (1996) (24) 150 Daniel T (1996) (25) meses pacientes: 2,5 (101 L (70% del pacientes): valor 3,0 L (87% del valor 12 meses: (56 pacientes): 3,0 L (85% del valor 24 meses (20 pacientes): 3,3 L (87% del valor 2,49 L. 3 meses (17 pacientes): 3,00 L. 150 pacientes: 8,3 L (142% del valor 6 meses ( pacientes): 7,2 L (125% del valor 12 meses (56 pacientes): 7,3 L (125% del valor 24 meses (20 pacientes): 7,6 L (127% del valor 8,39 L. 3 meses (17 pacientes): 7,19 L. pacientes: 5,9 L (283% del valor 6 meses (101 pacientes): 4,3 L (205% del valor 12 meses (56 pacientes): 4,3 L (208% del valor 24 meses (20 pacientes): 4,4 L (212% del valor 6,1 L. 3 meses (17 pacientes): 4,2 L. 30

31 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Keenan R (1996) (26) Grupo 1: resección con grapas en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 Grupo 2: ablación con láser en 10 pacientes (no se midieron los resultados de estos pacientes). Kotloff R (1996) (27) Grupo 1 (esternotomía media): 80 Grupo 2 (toracoscopia videoasistida): 40 McKenna R (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 Grupo 2 (resección con grapas): 39 Naunheim K (1996) (30) 50 2,26 L. 3 meses (40 pacientes): 2,69 L. Grupo 1: 2,28 ± 0,72 L (65% del valor Grupo 2: 2,13 ± 0,71 L (61% del valor Entre 3 y 6 meses: Grupo 1: 2,65 ± 0,78 L (78% del valor Grupo 2: 2,72 ± 0,89 L (78% del valor Grupo 1: 6 meses: incremento de 0,13 L (6 ± 3%). Grupo 2: 6 meses: incremento de 0,35 L (21 ± 6%). 2,24 L. 3 meses (25 pacientes): 2,58 L. Grupo 1: 4,95 Entre 3 y 6 ± 1,06 L meses: (239% del Grupo 1: valor 3,49 ± 0,88 L Grupo 2: 4,89 (166% del ± 1,07 L valor (254% del Grupo 2: 3,79 valor ± 0,89 L (191% del valor 31

32 avalia-t Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía 2,77 ± 1,16 L 3,14 ± 1,15 7,84 ± 1,68 L 7,36 ± 1,78 L 4,85 ± 1,06 L 4,08 ± 0,94 L (71 ± 20% del L (81 ± 19% (139 ± 12% (131 ± 17% (235 ± 56% (197 ± 44% valor del valor del valor del valor del valor del valor Sciurba F (1996) (31) 20 pacientes (todos los pacientes se siguieron al menos durante un período de 3 meses). Argenziano M (1997) (32) Grupo 1 (cirugía unilateral): 28 Grupo 2 (cirugía bilateral): 64 Bagley P (1997) (33) Grupo 1 (cirugía programada): 48 Grupo 2 (cirugía urgente): 7 Celli B (1997) (35) Grupo 1 (quirúrgico): 8 Grupo 2 (controles sanos): 13 Cordova F (1997) (36) 26 Media de los 2 grupos: 2,05 L. Grupo 1: 2,44 ± 0,96 L. Grupo 1: Mejoría del 29% entre 3 y 6 meses tras la cirugía Grupo 2: Mejoría del 48%. Media de los 2 grupos: 3 meses: 2,42 L. 6 meses: 2,61 L. Grupo 1: 2,83 ± 0,86 L. 25 pacientes: 3 meses (25 2,39 ± 0,70 L. pacientes): 2,90 ± 0,63 L. 6 meses (13 pacientes): 2,82 ± 0,62 L. 12 meses (13 pacientes): 2,80 ± 0,66 L. 18 meses (6 pacientes): 3,1 ± 0,72 L. Grupo 1: 7,44 Grupo 1: 5,92 ± 1,75 L. ± 1,32 L. 24 pacientes: 7,20 ± 1,87 L (138 ± 19 % del valor 3 meses (24 pacientes): 6,4 ± 1,36 L (122 ± 19 %). 6 meses (13 pacientes): 6,16 ± 0,82 L. 12 meses (13 pacientes): 6,31 ± 0,76 L. Media de los Media de los 2 grupos: 3,942 grupos: L. 3 meses: 2,97 L. 6 meses: 3,04 L. Grupo 1: 4,97 ± 1,47 L. 24 pacientes: 4,77 ± 1,5 L (251 ± 64 % del valor Grupo 1: 3,56 ± 1,08 L. 3 meses (24 pacientes): 3,47 ± 1,2 L. (182 ± 60 %) 6 meses (13 pacientes): 3,29 ± 0,72 L. 12 meses (13 pacientes): 3,46 ± 0,83 L. 18 meses (6 pacientes): 3,3 ± 0,88 L. 32

33 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Eugene J 1,31 ± 0,06 L 141 ± 3,1% 301 ± 9,2% 211 ± 5,2% (1997) (37) (36% del valor del valor del valor del valor 44 teórico. teórico. teórico. Keller C (1997) (38) 25 Stammberger U (1997) (39) 42 1 mes (43 pacientes): 1,7 ± 0,01 (48% del valor 3 meses (40 pacientes): 1,83 ± 0,13 L (50% del valor 6 meses (38 pacientes): 1,96 ± 0,15 (54% del valor 12 meses (18 pacientes): 2,05 ± 0,12 L (56% del valor 2,46 ± 0,94 L. Entre 3 y 6 meses: 3,03 ± 1,0 L. 2,94 ± 0,99 L. Alta hospitalaria: 2,71 ± 0,94 L. 3 meses: 3,48 ± 1,08 L. 6 meses: 3,42 ± 1,07 L. 12 meses: 3,47 ± 0,88 L. 7,55 ± 1,63 L. 8,6 ± 1,4 L (139 ± 18% del valor 1 mes (43 pacientes): 108 ± 5,4% del valor teórico. Entre 3 y 6 meses: 7,46 ± 1,30 L. Alta hospitalaria: 7,1 ± 1,3 L (117 ± 19% del valor 3 meses: 7,9 ± 1,2 L (128 ± 19% del valor 6 meses: 7,9 ± 1,2 L (129 ± 18% del valor 12 meses: 8,4 ± 1,4 L (133 ± 18% del valor 4,84 ± 1,61 L. Entre 3 y 6 meses: 5,5 ± 1,2 L (242 ± 59% del valor 4,17 ± 1,06 L. Alta hospitalaria: 4,0 ± 0,9 L (180 ± 49% del valor 3 meses: 4,1 ± 0,9 L (182 ± 52% del valor 6 meses: 4,4 ± 1,1 L (196 ± 60% del valor 12 meses: 4,8 ± 1,2 L (202 ± 51% del valor 33

34 avalia-t Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 Grupo 2 (tratamiento médico más rehabilitación) : 19 Ko CY (1998) (41) Grupo 1 (esternotomía media): 19 Grupo 2 (toracoscopia videoasistida): 23 Norman M (1998) (42) 14 Grupo 1: 133 ± 14% del valor teórico. Grupo 1: 12 meses: 118 ± 21% del valor teórico. Grupo 1: 109 Grupo 1: 101 ± ± 19% del 15% del valor valor teórico. teórico. Grupo 2: 115 Grupo 2: 102 ± ± 26% del 8% del valor valor teórico. teórico. 8,9 L (146% del valor 3 meses: 7,5 L (123% del valor Grupo 1: 280 ± 55% del valor teórico. 6,2 L (278% del valor Grupo 1: 12 meses: 186 ± 59% del valor teórico. 3 meses: 4,5 L (203% del valor 34

35 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 Grupo 2 (tratamiento médico): 18 Grupo 1: Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 2,36 ± 0,55 L (68 ± 14% del valor Grupo 2: Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 2,50 ± 0,93 L (75 ± 17% del valor Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 2,58 ± 0,72 L (72 ± 24% del valor Grupo 1: 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 2,79 ± 0,59 L (80 ± 17% del valor Grupo 1: Basal (19 pacientes): 6,8 ± 1,8 L (135 ± 19% del valor Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 7,65 ± 2,1 L (146 ± 26% del valor Grupo 2 (n=18): Basal: 7,0 ± 1,2 (140 ± 16% del valor Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 6,68 ± 1,1 L (135 ± 16% del valor Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 6,87 ± 1,2 L (139 ± 22% del valor Grupo 1: 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 6,53 ± 1,3 L (125 ± 21% del valor Grupo 1: Basal (19 pacientes): 4,27 ± 0,82 L (236 ± 56% del valor Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 4,9 ± 1,1 L (258 ± 58% del valor Grupo 2: Basal (n=18): 4,4 ± 1,2 L (230 ± 48% del valor Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 4,1 ± 0,59 L (226 ± 43% del valor Tras 3 meses de rehabilitación adicional (15 pacientes): 4,27 ± 0,82 L (236 ± 56% del valor Grupo 1: 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 3,7 ± 1,2 L (192 ± 61% del valor 35

36 avalia-t Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Hamacher (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 Moy M (1999) (46) 19 Serna DL (1999) (47) Grupo 1 (cirugía unilateral): 106 Grupo 2 (cirugía bilateral): 154 Geddes D (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 Grupo 2 (quirúrgico): 24 2,64 ± 0,91 L 6 meses: (67 ± 23% del 2,.91 ± 0,96 valor L (74 ± 20% del valor Grupo 1: Media: 2,23 L. Grupo 2: Media: 2,04 L. Grupo 1: 2,81 L. Grupo 2: 2,9 L. 2 años: Grupo 1 (39 pacientes): Media: 2,53 L. Grupo 2 (69 pacientes): Media: 2,75 L. Grupo 1. 3 meses: 2,53 L. 6 meses: 2,58 L. 12 meses: 2,68 L. Grupo 2: 3 meses: 2,84 L. 6 meses: 2,96 L. 12 meses: 2,78 L. Grupo 1: 7,67 ± 0,34 L (136 ± 4% del valor teórico) Grupo 2: 7,38 ± 0,54 L (134 ± 5 %). Grupo 3: 8,55 ± 0,31 L (130 ± 5 %). Grupo 1: 129% del valor teórico. Grupo 2: 136%. Grupo 1: 3 meses: 7,18 ± 0,35 L (130 ± 3%) 24 meses: 7,34 ± 0,40 L (129 ± 3%). Grupo 2: 3 meses: 6,66 ± 0,57 L (121 ± 6%). 24 meses: 6,90 ± 0,59 L (125 ± 5%). Grupo 3: 3 meses: 7,97 ± 0,29 L (120 ± 4%). 24 meses: 8,22 ± 0,32 L (125 ± 5%). Grupo 1: 3 meses: 133%. 6 meses: 139% 12 meses: 127%. Grupo 2: 3 meses: 119%. 6 meses: 119%. 12 meses: 126%. Grupo 1: 5,09 ± 0,24 L ( 234 ± 8 % del valor teórico) Grupo 2: 4,88 ± 0,29 L (229 ± 14 %). Grupo 3: 5,19 ± 0,28 L (217 ± 14 %). Grupo 1: 220% del valor teórico. Grupo 2: 226%. Grupo 1: 3 meses: 4,15 ± 0,23 L (193 ± 9 % del valor teórico) 24 meses: 4,54 ± 0,30 L (203 ± 11 %). Grupo 2: 3 meses: 3,59 ± 0,40 L (167 ± 15%). 24 meses: 3,98 ± 0,46 L (181 ± 15%). Grupo 3: 3 meses: 3,70 ± 0,24 L (153 ± 12%). 24 meses: 4,20 ± 0,29 L (172 ±14%). Grupo 1: 3 meses: 229%. 6 meses. 228%. 12 meses: 233%. Grupo 2: 3 meses: 169%. 6 meses: 163%. 12 meses: 171%. 36

37 Resultados Autor (año) (referencia) Número de pacientes CVF Precirugía Postcirugía CPT Precirugía Postcirugía VR Precirugía Postcirugía Malthaner M (2000) (49) 24 Pompeo E (2000) (50) Grupo 1 (cirugía sin rehabilitación) : 30 Grupo 2 (tratamiento médico y rehabilitación respiratoria): 30 Stammberger U (2000) (51) Grupo 1 (refuerzo con pericardio bovino): 32 Grupo 2 (cirugía sin refuerzo): 33 Tan A (2000) (52) 10 Gelb AF (2001) (53) 26 Grupo 1: 2,51 ± 0,5 L. Grupo 2: 2,55 ± 0,4 L. Grupo 1: 6 meses: aumento de 0,42 L. Grupo 2: 6 meses: Disminución de 0,04 L. 2,01 L. 6 meses: 2,65 L. 12 meses: 2,62 L. 2,1 ± 0,6 L (58 ± 14 % del valor Incremento superior a los 400 ml en el 73%, 46%, 35%, 27% y 8% de los pacientes 1, 2, 3, 4 y 5 años tras la cirugía. 128% del valor teórico (16 pacientes). Grupo 1: 8,15 ± 0,22 L (139 ± 2,9% del valor Grupo 2: 8,45 ± 0,29 L (138 ± 2,8% del valor 12 meses: 256% del 124% del valor valor teórico teórico. (12 Grupo 1: 7,08 ± 0,21 L (8,45 ± 0,29% del valor Grupo 2: 7,14 ± 0,24 L (116 ± 2,2% del valor 7,81 L. 6 meses: 6,48 L. 12 meses: 6,75 L. La capacidad pulmonar total se redujo tras la cirugía. pacientes). Grupo 1: 5,5 ± 0,7 L. Grupo 2: 5,1 ± 0,6 L. Grupo 1: 287 ± 10,6 % del valor teórico. Grupo 2: 284 ± 10,9 % del valor teórico. 12 meses: 178% del valor teórico. Grupo 1: 6 meses: disminución de 1,4 L. Grupo 2: 6 meses: sin cambios. Grupo 1: 205 ± 9,3% del valor teórico. Grupo 2: 187 ± 9,4% del valor teórico. 5,57 L. 6 meses: 3,83 L. 12 meses: 4,10 L. 37

38 avalia-t Tabla VIII. Test de la distancia recorrida en 6 minutos Autor (año) (referencia) Nº de Cooper J (1996) (24) 150 Keenan R (1996) (26) 67 Kotloff R (1996) (27) Grupo 1 (esternotomía media): 80 Grupo 2 (toracoscopia videoasistida): 40 Miller J (1996) (29) 53 Naunheim K (1996) (30) 50 Sciurba F (1996) (31) 20 Argenziano M (1997) (32) Grupo 1 (cirugía unilateral): 28 Grupo 2 (cirugía bilateral): 64 Bagley P (1997) (33) 55 Bousamra M (1997) (34) 45 Cordova F (1997) (36) 26 Keller C (1997) (38) 25 Stammberger U (1997) (39) 42 Precirugía Postcirugía Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo pacientes: 338,32 metros. 6 meses (101 pacientes): 399,59 metros. 12 meses (56 pacientes): 413,61 metros. 24 meses (20 pacientes): 451,40 metros. 238,96 ± 15,54 metros. 3 meses: 274,32 ± 14,93 metros. 304,49 ± 73,45 metros. 295,35 ± 92,96 metros. 359,96 ± 87,47 metros. 239,26 metros. 6 meses: 487,68 metros. 379,17 ± 100,88 metros. 770,69 metros. 3 meses (25 pacientes): 922,69 metros. 249,8 ± 86,62 metros. 279 ± 87,23 metros. Media de los 2 grupos: 235,91 metros. Se estudiaron 27 Previamente a la rehabilitación: 273,71 ± 98,45 metros. Preoperatorio: 278,28 metros. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: incremento de 96,01 metros respecto al preoperatorio. Incremento de 88,08 metros. Media de los 2 grupos: 3 meses: 275,53 metros. 6 meses: 354,78 metros. 3 meses: 337,71 ± 81,99 metros. 6 meses. 366,36 ± 83,51 metros. 251 ± 114 metros. 3 meses (25 pacientes): 340 ± 84 metros. 6 meses (12 pacientes): 387 ± 82 metros. 12 meses (12 pacientes): 362 ± 77 metros. 284,68 ± 90,52 metros. Entre 3 y 6 meses tras la cirugía: Distancia recorrida en 12 minutos: 500 ± 195 metros. 326,44 ± 73,45 metros. Distancia recorrida en 12 minutos: 3 meses: 692 ± 199 metros. 6 meses: 637 ± 206 metros. 12 meses: 770 ± 222 metros. 38

39 Resultados Autor (año) (referencia) Nº de Demertzis S (1998) (40) Grupo 1 (cirugía): 25 Grupo 2 (tto. médico y rehabilitación): 19 Travaline J (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 Grupo 2 (tratamiento médico): 18 Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía: Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 Geddes D * (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 Grupo 2 (quirúrgico): 24 Precirugía Postcirugía Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo ± 190 metros. 330 ± 176 metros. Se alcanzó el valor máximo a los 9 meses: 550 ± 205 metros 12 meses: 477 ± 189 metros. 29 ± 86 metros. 263 ± 96 metros. 3 meses tras la cirugía: incremento del 20%. Basal (19 Basal (18 pacientes): pacientes): 260 ± 93 metros. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 288 ± 84 metros. 113 metros. Grupo 1: 274 ± 26 metros. 273 ± 90 metros. Tras 8 semanas de rehabilitación (15 pacientes): 277 ± 116 metros. Tras 3 meses de rehabilitación adicional: 303 ± Grupo 2: 314 ± 35 metros. Grupo 3: 252 ± 21 metros. 3 meses tras la cirugía (15 pacientes): 321 ± 88 metros. Grupo 1: 3 meses: 370 ± 26 metros. 24 meses: 317 ± 36 metros. 220 metros. 210 metros. 3 meses: 230 metros. 6 meses: 210 metros. 12 meses: 205 metros. Se alcanzó el valor máximo a los 9 meses: 451 ± 149 metros 12 meses: 337 ± 160 metros. 3 meses tras la cirugía: incremento del 33%. Grupo 2: 3 meses: 354 ± 33 metros. 24 meses: 330 ± 65 metros. Grupo 3: 3 meses: 365 ± 18 metros. 24 meses. 352 ± 25 metros. 3 meses: 260 metros. 6 meses: 270 metros. 12 meses: 290 metros. * No mide la distancia recorrida en 6 minutos. Emplea otra escala de valoración que consiste en medir la distancia recorrida por el paciente sobre una cinta en la que se incrementa la velocidad cada 10 metros caminados. 39

40 avalia-t Autor (año) (referencia) Nº de Malthaner (2000) (49) 24 Pompeo E (2000) (50) Grupo 1 (cirugía sin rehabilitación): 30 Grupo 2 (tratamiento médico y rehabilitación respiratoria): 30 Tan A (2000) (52) 10 Precirugía Postcirugía Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo metros (17 pacientes). 12 meses: 381 metros. 380 ± 43 metros. 376 ± 40 metros. 6 meses: 6 meses: Incremento de 93 Incremento de 31 metros. metros. 302,7 metros. 6 meses: 374,9 metros. 12 meses. 356,9 metros Resultados de seguridad de la técnica en los estudios que aportan datos primarios Las complicaciones postoperatorias más frecuentes que se citan en los estudios son: Fugas aéreas: es la complicación que aparece con mayor frecuencia. Pueden ser de corta duración ( 7 días) o prolongadas (> 7 días). Algunos autores afirman que el refuerzo de la línea de sutura con tiras de pericardio, acorta su duración en caso de que aparezcan (39, 54). Se producen en una proporción variable de pacientes intervenidos: 54% (49/92 pacientes) (32), 53% (24/45) (34), 46% (69/150) (24), 7,69% (2/26) (25), 36% (16/44) (37), 12,5% (3/24) (48), 68,42% (13/19) (46), 36,66% (11/30) (50), 40% (4/10) (52). Complicaciones respiratorias: la causa más frecuente de mortalidad fue la insuficiencia respiratoria. Infecciones respiratorias: destacan las siguientes: o Cooper JD (24): neumonía en el 11% (17/150). o Daniel TM (25): neumonía en el 3,84% (1/26). o Miller JI (29): neumonía en el 16,98% (9/53). o Bousamra M (34): neumonía en el 16% de los pacientes (7/45) o Eugene J (37): neumonía en un 4,54% (2/44). 40

41 Resultados o Keller CA (38): neumonía en el 4% (1/25) y bronquitis purulenta en el 4% (1/25). o Stammberger U (39): neumonía en el 14,28% (6/42). o Moy ML (46): neumonía en el 21,05% (4/19). o Argenziano M (32): empiema en el 1% (1/92). o Keenan R (26): empiema en un 4,47% (3/67). Otras complicaciones de tipo respiratorio frecuentemente observadas, además de las infecciones respiratorias, fueron: o Bousamra M (34): neumotórax en el 7% (3/45) y embolismo pulmonar en un 4% (2/45). o Pompeo E (50): neumotórax 3,33% (1/30). o Stammberger U (39): neumotórax en un 7,14% (3/42) y hemotórax en un 4,76% (2/42). o Tan AL (52): neumotórax en el 20% (2/10). Complicaciones gastrointestinales: en los estudios seleccionados destacan las siguientes: o Miller JI (29): complicaciones gastrointestinales en un 15,09% de los pacientes (8/53). o Stammberger U (39): perforación de una úlcera duodenal en el 2,38% (1/42). o Naunheim KS (30): aparecieron en el 8% (4/50), consistiendo en una úlcera perforada en un caso, un sangrado hemorroidal en otro y un íleo paralítico en un tercero. o Cooper JD (24): perforación de ciego en el 1,3% (2/150). o Kotloff RM (27): perforación intestinal en el 1,66% (2/120). o Eugene J (37): diverticulitis perforada en el 4,5% (2/44), enterocolitis pseudomembranosa, hemorragia gastrointestinal baja y colecistitis gangrenosa. o Bousamra M (34): isquemia intestinal en un 9% de los pacientes (4/45), hemorragia gastrointestinal en el 4% (2/45). o Daniel TM (25): colecistitis alitiásica en un 3,84% (1/26). o Keller CA (38): cuadro de abdomen agudo debido a la perforación de 41

42 avalia-t una úlcera péptica en un 4% (1/25). Complicaciones cardiovasculares: o Cooper JD (24): infarto agudo de miocardio en el 1,3% (2/150). o Eugene J (37): infarto agudo de miocardio en el 2,72% (1/44) y rotura de un aneurisma abdominal en el 2,72% (1/44). o Keenan R (26): arritmias en el 5,97% (4/67). o Miller JI (29): arritmias en el 20,75% (11/53). o Tan AL (52): fibrilación auricular aguda en el 10% (1/10). Otras complicaciones: o Keller CA (38): retención urinaria debida a enfermedad prostática previa en el 4% (1/25) y hemorragia de pared torácica en el punto de inserción del trócar en el 4% (1/25). o Miller JI (29): ataques de pánico en el 28,30% (15/53). o Pompeo E (50): neuralgia intercostal en el 3,33% (1/ 30), accidente isquémico transitorio en el 3,33% (1/30) y síndrome de Horner en el 3,33% (1/ 30). Tabla IX. Mortalidad relacionada con la intervención. Autor (año) (referencia) Nº pacientes Mortalidad perioperatoria (1º Mortalidad en el seguimiento mes tras la cirugía) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Cooper J (1996) (24) 150 Daniel T (1996) (25) 26 6 pacientes fallecieron en los primeros 30 días tras la cirugía. 1 paciente. 4 pacientes fallecieron después de los 30 días postcirugía. 42

43 Resultados Autor (año) (referencia) Nº pacientes Mortalidad perioperatoria (1º Mortalidad en el seguimiento mes tras la cirugía) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 Keenan R (1996 (26) Grupo 1: resección con grapas en 23 pacientes y combinación de resección con grapas y ligera ablación con láser en 34 Grupo 2: ablación con láser en 10 No se midieron los resultados de estos Kotloff R (1996) (27) Grupo 1 (esternotomía media): 80 Grupo 2 (toracoscopia video-asistida): 40 McKenna RJ (1996) (28) Grupo 1 (ablación con láser): 33 Grupo 2 (resección con grapas): 39 Miller J (1996) (29) 53 Argenziano M (1997) (32) Grupo 1 (cirugía unilateral): 28 Grupo 2 (cirugía bilateral): 64 Bagley P (1997) (33) Grupo 1 (cirugía programada): 48 Grupo 2 (cirugía urgente): 7 Bousamra M (1997) (34) 45 Eugene J (1997) (37) 44 Hazelrigg S (1997) (54) Grupo 1 (refuerzo con pericardio bovino): 58 Grupo 2 (sin refuerzo): 65 Keller C (1997) (38) 25 Stammberger U (1997) (39) 42 Ko CY (1998) (41) Grupo 1 (esternotomía media): 19 Grupo 2 (toracoscopia video-asistida): paciente (2,5%). 3 1 paciente. 4 1 paciente. 5 8 pacientes entre los 2 grupos (uni y bilateral) paciente paciente % de los 4% 10% 4% 43

44 avalia-t Autor (año) (referencia) Nº pacientes Travaline (1998) (43) Grupo 1 (cirugía bilateral biapical): 32 Grupo 2 (cirugía bilateral no apical): 15 Criner G (1999) (44) Grupo 1 (cirugía): 19 Grupo 2 (tratamiento médico): 18 Hamacher J (1999) (45) 3 grupos tratados mediante cirugía. Grupo 1 (enfisema homogéneo): 12 Grupo 2 (enfisema medianamente heterogéneo): 7 Grupo 3 (enfisema marcadamente heterogéneo): 18 Serna DL (1999) (47) Grupo 1 (cirugía unilateral): 106 Grupo 2 (cirugía bilateral): 154 Geddes D (2000) (48) Grupo 1 (médico): 24 Grupo 2 (quirúrgico): 24 Malthaner M (2000) (49) 24 Pompeo E (2000) (50) Grupo 1 (cirugía sin rehabilitación): 30 Grupo 2 (tratamiento médico y rehabilitación respiratoria): 30 Tan A (2000) (52) 10 Mortalidad perioperatoria (1º Mortalidad en el seguimiento mes tras la cirugía) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 3 pacientes de 32 (9%). 1 paciente de 15 (7%). 2 1 paciente falleció antes de la cirugía mientras recibía tratamiento médico y rehabilitación. Los índices de mortalidad diferían entre los 3 grupos, siendo más bajos en el grupo con enfisema marcadamente heterogéneo Mortalidad global a los 2 años: 27,4%. 1 paciente. 23 Mortalidad global a los 2 años: 13,6%. 1 paciente paciente. 1 paciente. 1 paciente. 1 paciente. 1 paciente. 1 paciente. 44

45 Resultados Autor (año) (referencia) Nº pacientes Gelb AF (2001) (53) 26 Mortalidad perioperatoria (1º Mortalidad en el seguimiento mes tras la cirugía) Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 La mortalidad a los 6 meses, 1, 2, 3, 4 y 5 años postcirugía fue del 4%, 4%, 19%, 31%, 46% y 58% respectivament e y se debió a fallo respiratorio Criterios de selección de pacientes más frecuentemente considerados Figuran a continuación los criterios de inclusión y exclusión de pacientes utilizados por los diferentes investigadores: 45

46

47 Resultados Tabla X. Criterios de inclusión. Autor (año) (referencia) Tipo de enfisema Abstinencia de tabaco VEF1 VR (% del teórico) CPT (% del teórico) Edad Programa de rehabilitación previo Otros Cooper JD (1996) (24) Heterogéneo >6 meses <35% <75 Capacidad para entender riesgo, conformidad con la rehabilitación, % peso ideal. Daniel TM (1996) (25) >1 mes 15-35% <75 Sí Conformidad con rehabilitación pre y postintervención durante 6 semanas. McKenna RJ (1996) (28) Heterogéneo, severo, sin bullas mayores de 5 cms. Miller JI (1996) (29) Generalizado avanzado, bulla no mayor de 5 cm. <30% <75 Fallo tratamiento médico, PCO2 50mmHg, PO2>40mmHg. Naunheim KS (1996) (30) Terminal, tipo 2 o 3 (se excluyen bullas gigantes) <35% Disnea al caminar menos de 50 m. Argenziano M (1997) (32) Heterogéneo Severa hiperinsuflación, disfunción diafragmática Bagley PH (1997) (33) Avanzado >1 año >150% Sí Bousamra M (1997) (34) Heterogéneo aumentado Hiperexpansión, atrapamiento de gas 47

48 avalia-t Autor (año) (referencia) Cordova FG (1997) (36) Eugene J (1997) (37) Hazelrigg SR (1997) (54) Stammberger U (1997) (37) Demertzis SH (1998) (40) Norman M (1998) (42) Travaline JM (1998) (43) Criner GJ (1999) (44) Gelb AF (1999) (55) Tipo de enfisema Abstinencia de tabaco VEF1 VR (% del teórico) CPT (% del teórico) Edad Programa de rehabilitación previo Otros <30% 120% New York Heart Association class III, IV. Hiperinsuflación documentada por Rx. Bulloso difuso severo <0.5L (20-40% del teórico) 250% Disnea incontrolada por tratamiento médico, hiperexpansión. <35% 175% Sí (hasta caminar 320 metros) Disnea incapacitante al caminar 45,72 metros. Difuso >6 meses Altamente motivados. No mejoría pese al mejor tratamiento médico. Severo no homogéneo 30% >250% >120% Disnea severa pese al mejor tratamiento médico Difuso severo <1.5 L Signos radiológicos de distensión pulmonar, consentimiento informado. Bulloso difuso <30% >120% New York Heart Association class III y IV. Bulloso difuso <30% >120% Hiperinsuflación documentada por Rx, New York Heart Association class III, IV Heterogéneo Disnea grado 3, no respuesta a la mejor terapia médica. 48

49 Autor (año) (referencia) Geddes D (2000) (48) Malthaner RA (2000) (49) Pompeo E (2000) (50) Tan AL (2000) (52) Resultados Tipo de enfisema Abstinencia de tabaco VEF1 VR (% del teórico) CPT (% del teórico) Edad Programa de rehabilitación previo Otros Severo (sin restricciones en el patrón de distribución) >500 ml <75 Utilización de O2 <18 horas/día, corticosteroides <10 mg/día, PaCO2<45 mm Hg. 40% >200% >120% Sí Disnea incapacitante. DLCO/VA 60%. Difuso severo heterogéneo, bulloso y no bulloso >4 meses 40% >180% >120% 75 No Disnea, DLCO>20% teórico. Enfisema severo >6 meses Disnea severa a pesar del mejor tratamiento médico, hiperinsuflación, estado nutricional aceptable. 49

50 avalia-t Tabla XI. Criterios de exclusión. Autor (año) (referencia) Tabaquismo Edad Cardiopatía Intervención torácica previa Hipertensión pulmonar Uso de esteroides Enfermedad terminal concomitante Obesidad mórbida Otras Daniel TM (1996) (25) Sí Sí Sí (>50mmHg) Sí (prednisona >20mg/día) Asma o bronquitis. Keenan R (1996) (26) Sí Sí Sistólica >60 mm Hg Sí Sí Pacientes encamados, ventilados. McKenna RJ (1996) (28) Sí >75 Sí Sí Sí Hipercapnia (>55 mmhg), ventilación asistida. Miller JI (1996) (29) Sí Sí Sí Sí (media >35 mmhg, sistólica >45 mmhg) Enfisema bulloso, incapacidad para rehabilitación, buen estado general. Corticosteroides, bronquitis o asma, antipsicóticos. Naunheim KS (1996) (30) Sí (últimos 3 meses) Sí Sí Sí (sistólica >55 mmhg o media > 30 mmhg) Sí Sí Hipercapnia severa ( 60 mmhg), incapacidad para participar en la rehabilitación. Argenziano M (1997) (32) Sí 50 mmhg Sí Sí Bronquitis crónica. Bagley PH (1997) (33) Sí Sí 50

51 Autor (año) (referencia) Bousamra M (1997) (34) Cordova FG (1997) (36) Eugene J (1997) (37) Keller CA (1997) (38) Stammberger U (1997) (39) Demertzis SH (1998) (40) Ko CY (1998) (41) Resultados Tabaquismo Edad Cardiopatía Intervención torácica previa Hipertensión pulmonar Uso de esteroides Enfermedad terminal concomitante Obesidad mórbida Otras Sí Sí Broncoespasmo, producción esputo. Sí Sí Sí (media >50 mmhg) Sí Disfunción psicosocial, debilidad severa, hipercapnia con ventilación mecánica. Avanzada, incluyen pacientes de hasta 82 años Sí Irreversible Hipercapnia, deformidades torácicas, escasa colaboración del paciente. Significativa (media >35 mmhg) Bronquitis crónica, hipercapnia severa (PaCO2>55 mmhg). >75 Sí Hipercapnia, DLCO <20%, Bronquiectasias, infección broncopulmonar aguda, alteraciones psiquiátricas. Bullas gigantes, bronquiectasias, bronquitis crónica. >75 Sí Media >35 mm Hg Sí Hipercapnia. 51

52 avalia-t Autor (año) (referencia) Norman M (1998) (42) Travaline JM (1998) (43) Criner GJ (1999) (44) Moy ML (1999) (46) Serna DL (1999) (47) Tabaquismo Edad Cardiopatía Intervención torácica previa Hipertensión pulmonar Uso de esteroides Enfermedad terminal concomitante Obesidad mórbida Otras Sí >75 Sí Sistólica >55 mmhg Adherencias pleurales, fibrosis o cicatrices pulmonares. Sí Sí Sí (media > 50 mmhg) Sí Hipoxemia severa refractaria al tratamiento, hipercapnia con ventilación mecánica, debilidad general, disfunción psicosocial. Actual Sí Sí (media>35 mmhg) Sí Severa hipoxemia, hipercapnia, ventilación mecánica, <70% peso ideal, disfunción psicosocial. Sí (4 meses) >75 Sí Sí Sí (media 35 mm Hg) >20 mg/día de prednisona (o equivalente) Paco2>55 mmhg, saturación arterial de O2 <90% con oxigenoterapia a 5L/minuto o superior, incapacidad para completar la rehabilitación. Sí (actual) >75 Sí Sí Ansiedad o depresión severas. Hipercapnia (PaCO2> 55 mmhg), ventilación mecánica. 52

53 Autor (año) (referencia) Geddes D (2000) (48) Malthaner RA (2000) (49) Pompeo E (2000) (50) Tan AL (2000) (52) Resultados Tabaquismo Edad Cardiopatía Intervención torácica previa Hipertensión pulmonar Uso de esteroides Enfermedad terminal concomitante Obesidad mórbida Otras Sí Sí Asma. Sí Sí Sistólica >50 mmhg o media >35 mmhg Sí (prednisona >10mg/día) Sí Sí Malnutrición, asma, hipercapnia, bronquitis crónica, bulla aislada. >75 Sí Sí Sí Bronquiectasias, asma. Sí Sí Sí (sistólica>50 mmhg, media >30 mm Hg Sí (>10mg/día prednisona o equivalente) Sí Hipercapnia severa (>60 mmhg), ventilación asistida, bulla gigante (+ del 25% del hemitorax), deformidades de la pared torácica. 53

54

55 Resultados Los criterios de selección de pacientes para el National Emphysema Treatment Trial (NETT) (56) que se describe en el apartado siguiente, fueron formulados con los siguientes objetivos: Seleccionar pacientes con patrones de distribución anatómica del enfisema homogénea y heterogénea con el fin de examinar el efecto de la misma en la respuesta a la terapia. Excluir pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad perioperatoria, así como pacientes claramente incapaces de completar el ensayo. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: Anamnesis y exploración física: " Concordante con enfisema. " Indice de masa corporal 31,1 kg/m 2 (hombres) y 32,3 kg/m 2 (mujeres) en el momento de la aleatorización. " Estabilidad con una dosis a 20 mg/día de prednisona (o equivalente). Radiología: " Evidencia de enfisema bilateral mediante TAC de alta resolución. Función pulmonar (pre-rehabilitación): " FEV 1 45% del teórico ( 15% del teórico si la edad es superior a 70 años). " CPT 100% del teórico. " VR 150% del teórico. Gasometría arterial (pre-rehabilitación): " P CO2 60 mm Hg. " P O2 45 mm Hg (respirando aire ambiental). Evaluación cardíaca: " Se aprueba para cirugía si, tras la exploración cardíaca por cardiólogo previa a la aleatorización, no presenta ninguna de las siguientes alteraciones: angina inestable, fracción de eyección del ventrículo izquierdo que no pueda ser estimada por ecocardiograma, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 45%, arritmia (más de 5 extrasístoles por minuto, ritmo cardíaco diferente al sinusal, extrasístoles en reposo). 55

56 avalia-t Valoración quirúrgica: Ejercicio: " Aprobación para cirugía por neumólogo, cirujano torácico y anestesista después de la rehabilitación y antes de la aleatorización. " Marcha en 6 minutos, tras rehabilitación, 140 metros; capaz de completar pedaleando sin carga durante 3 minutos en test de tolerancia al ejercicio (pre y post-rehabilitación). Consentimiento: " Consentimiento firmado para cribado, rehabilitación y aleatorización. Hábito tabáquico: " Nivel de cotinina en plasma 13,7ng/ml (o carboxihemoglobina arterial 2,5% si utiliza productos de nicotina). " Abstinencia de tabaco durante los 4 meses previos a la intervención inicial y durante el cribado. Rehabilitación: " Completar la evaluación prealeatorización, el programa de rehabilitación y la valoración postrehabilitación y aleatorización. En octubre de 2001, una vez aleatorizados 1033 sujetos, se observó un mayor riesgo de muerte durante los primeros 30 días tras la intervención en aquellos pacientes que tenían alguna de las siguientes características: FEV 1 20% del valor teórico DLCO 20% del valor teórico enfisema homogéneo ello llevó a los responsables a modificar los criterios de inclusión de pacientes en el estudio, rechazando a los que cumplían alguno de ellos, que eran aproximadamente uno de cada 8 de los inicialmente seleccionados (57,58). El número de pacientes que cumplían estos criterios eran 140, de ellos 70 se habían asignado al grupo quirúrgico (69 intervenidos, 1 rechazó la cirugía) y 70 al grupo médico. El porcentaje de fallecimientos tras la intervención fue del 16% en el grupo quirúrgico (25% si el paciente reunía las tres características de riesgo), frente al 0% en el grupo médico, traduciéndose ello en una modificación de los criterios de 56

57 Resultados inclusión en el ensayo clínico pasando, los tres criterios citados, a ser considerados de exclusión de pacientes para la intervención. Otros factores como la edad avanzada, la hipercapnia y una baja tolerancia al ejercicio podrían estar también asociados a mayores índices de mortalidad, pero, por el momento, no se considera una conclusión definitiva del estudio Estudios en marcha Como ya se ha comentado, en el momento actual se están llevando a cabo varios ensayos clínicos, los resultados de los mismos deberían proporcionar las bases para una mejor estimación de los posibles beneficios asociados a la intervención. Uno de estos estudios es un ensayo clínico a gran escala que se está realizando en los Estados Unidos de América al que ya hemos hecho referencia al mencionar los criterios de inclusión de pacientes, es el denominado NETT (National Emphysema Treatment Trial) (56). El proyecto de realización de este estudio surgió en abril de 1996 cuando el Medicare decidió suspender la financiación de la intervención, por considerar que la técnica estaba todavía en un nivel experimental y, junto con otras instituciones financiadoras y gubernamentales americanas (la Health Care Financing Administration HCFA -que administra el Medicare- y el National Institute of Health NIH) decidió poner en marcha el estudio. En el mismo participan 17 clínicas de todo el país coordinadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). El protocolo de estudio se desarrolló entre 1997 y 1998, la selección de pacientes se inició en octubre de 1997 y la aleatorización en enero de Los resultados definitivos del estudio estarán disponibles a finales de El estudio en su fase I registró a cerca de pacientes, y una vez sometidos a los criterios de inclusión y exclusión que hemos mencionado, cerca de 3000 fueron aleatorizados para recibir tratamiento médico (que incluye rehabilitación respiratoria) o el tratamiento quirúrgico objeto de evaluación. La reducción volumétrica será siempre bilateral, realizada por esternotomía media o por técnicas videotoracoscópicas. A ninguno de los pacientes se le realizará la intervención con láser. El principal objetivo del estudio es evaluar la supervivencia y la capacidad máxima de ejercicio, siendo objetivos secundarios el estudio de la calidad de vida de los pacientes, el análisis coste-efectividad, función pulmonar e intercambio gaseoso, estudios radiológicos, requerimientos de oxígeno, test de la marcha en 6 minutos, medidas cardiovasculares y funcionamiento psicomotor y de la atención. Estudios con objetivos similares se están llevando a cabo en Canadá y el Reino Unido. El estudio británico compara la cirugía de reducción de volumen con rehabilitación frente a la rehabilitación sola. El ensayo comenzó en el año 2000 y actualmente está reclutando pacientes en diferentes ciudades del país. El principal objetivo de este estudio es evaluar la efectividad de la cirugía en la mejoría de la sintomatología y la función pulmonar en pacientes con enfisema 57

58 avalia-t avanzado que no requieren todavía trasplante, así como estimar los costes de la intervención frente a la terapia médica convencional (59). En el momento actual no se financia rutinariamente la intervención por parte del Servicio de Salud en el Reino Unido (20). El estudio canadiense es también un ensayo clínico aleatorizado diseñado con el objetivo de comparar los resultados obtenidos en pacientes enfisematosos sometidos a tratamiento médico (incluyendo rehabilitación respiratoria) seguido de cirugía con tratamiento médico y rehabilitación exclusivamente (60). 58

59 Discusión 6. DISCUSIÓN La cirugía de reducción de volumen pulmonar es una intervención que generó inicialmente muchas expectativas, que aún no se han conseguido confirmar con los estudios realizados hasta el momento actual. A día de hoy, se mantienen todavía muchas de las controversias iniciales, entre las que destacan, el tiempo de duración de la mejoría clínica y funcional obtenida tras la intervención, los criterios de inclusión y exclusión de pacientes y las posibilidades existentes en cuanto a la aplicación de la técnica (que suelen estar en función de antecedentes personales, distribución del enfisema y enfermedades concomitantes en el momento de la intervención). Es de esperar que los ensayos clínicos que se encuentran en desarrollo sirvan para responder a estas cuestiones. La evidencia científica actual sobre la efectividad de la técnica se basa en estudios de poco rigor metodológico al no ser, por el momento, concluyentes los resultados de los ensayos clínicos a gran escala que están en marcha. Otros ensayos, ya finalizados en el momento de esta revisión, se deberían considerar como de baja calidad metodológica por el escaso número de pacientes incluidos en los mismos, los seguimientos inadecuados (ya que no fueron lo suficientemente prolongados como para hacer una valoración a largo plazo de este tipo de cirugía) y una considerable pérdida de sujetos a estudio. De acuerdo con los estudios analizados, y a la vista de los resultados obtenidos, se aprecia que la mejoría alcanzada por los pacientes en cuanto a la función pulmonar, tolerancia al ejercicio y calidad de vida alcanza su máximo valor entre los 3 y 6 meses tras la operación descendiendo posteriormente de forma paulatina. Se observa también que, en algunos casos, los valores se mantienen por encima de los niveles preoperatorios uno e incluso dos o tres años tras la cirugía (36,37,39,45). La CRVP se realiza, como ya se explicó anteriormente, en pacientes altamente seleccionados, cuando no se consigue mejoría clínica y de la función pulmonar con el tratamiento médico a dosis máximas. Para la mayor parte de los autores la adecuada selección de los pacientes es el punto clave para obtener buenos resultados terapéuticos tras la intervención, pese a ello, por el momento, los criterios de selección no son unánimes y están modificándose, evolucionando, cada vez más, hacia una mayor restricción. En cuanto a la distribución del enfisema, es importante resaltar que los resultados obtenidos con la cirugía son mejores en los pacientes con enfisema heterogéneo que en aquellos en los que la distribución es homogénea, hecho que se apuntaba ya en los estudios de series de casos (45), y que se vio confirmado en los resultados iniciales del NETT, por lo que se decidió excluir, durante el desarrollo del estudio, a los pacientes con este último tipo de patrón ya que presentaban altos índices de mortalidad. La mayor parte de los autores coinciden al afirmar que el volumen óptimo de resección pulmonar oscila entre un 20 y un 30% del tejido del pulmón intervenido (29, 45). Por lo que se refiere al dilema de realizar cirugía unilateral o bilateral, parece que 59

60 avalia-t los autores generalmente prefieren la segunda, siempre que esté indicada. La intervención unilateral suele reservarse para pacientes con una distribución unilateral del enfisema, episodios previos de cirugía torácica, contraindicación para realizar un abordaje mediante esternotomía y como puente al trasplante en casos seleccionados (32). Algunos autores (37) añaden que una diferencia de perfusión entre ambos pulmones superior al 10% también es una indicación para la cirugía unilateral. Dependiendo de la situación del paciente y de las preferencias del cirujano, la cirugía bilateral se puede realizar en un solo acto quirúrgico o en dos tiempos, dejando un período de recuperación prudencial entre ambos. Kotloff (27) sugiere que la cirugía bilateral se tolera mejor cuando se operan los dos pulmones en el mismo acto quirúrgico que cuando la cirugía se hace secuencialmente. La primera vía de abordaje quirúrgico que se empleó fue la esternotomía media, la tendencia actual es que se prefiere este tipo de aproximación frente a la toracoscopia videoasistida cuando la intervención es bilateral y en los casos en que el enfisema se localiza preferentemente en los lóbulos superiores. Su principal ventaja es que permite realizar una intervención bilateral a través de una única incisión (24), siendo contraindicaciones para su realización, entre otras, una esternotomía previa, traqueostomía, cifosis severa y localización predominante del enfisema en los lóbulos inferiores (37). La toracoscopia presenta la ventaja de acortar los tiempos de ingreso y está relacionada con una menor incidencia de fallo respiratorio y por tanto con una disminución de la mortalidad hospitalaria. Se considera, por ello, que podría ser la técnica de elección en poblaciones de alto riesgo como los ancianos. De todas formas, sería necesario realizar un ensayo clínico riguroso para verificar esta observación (27). La mayor parte de los autores consideran que la mejoría de la función pulmonar a largo plazo no está influenciada por el tipo de abordaje quirúrgico (41). Con respecto al tipo de técnica quirúrgica empleada, resección con grapas o ablación con láser, la mayoría de los autores prefieren la primera porque produce menos morbilidad y una mejoría superior de la función respiratoria, clínica y de la calidad de vida (28). De las complicaciones postquirúrgicas objetivadas en las series estudiadas, la más frecuente la constituyen las fugas aéreas. Con el fin de disminuir la frecuencia de esta complicación, se llevaron a cabo varios estudios que comparan la aparición de la misma cuando se refuerza la línea de sutura resultante de la resección del tejido pulmonar con tiras de pericardio bovino, frente a los casos en los que no se aplica el refuerzo. Las conclusiones a las que se llegó fueron que este tipo de reforzamiento, era efectivo en cuanto a la reducción de la duración de las fugas aéreas.(54). En el momento actual no está claro cual es grado de correlación existente entre los cambios subjetivos experimentados por el paciente y las modificaciones de los parámetros de función respiratoria tras la cirugía. Prueba de ello es que no existe ningún parámetro medible de la función pulmonar que se correlacione de forma precisa con la sensación subjetiva de disnea (38). Uno de los aspectos importantes a tener en cuenta en lo que se refiere al tratamiento preoperatorio, es la instauración de terapia rehabilitadora respiratoria 60

61 Discusión durante varias semanas, que en la mayor parte de los pacientes seleccionados hace difícil determinar el porcentaje de mejoría atribuible a cada una de las intervenciones. Además, los candidatos han de estar dispuestos a realizar un programa de rehabilitación pulmonar postoperatoria que habitualmente comienza al día siguiente de la intervención(29). 61

62 avalia-t 7. REPERCUSIONES DE LA TECNOLOGÍA 7.1. Sobre la salud de la población La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una patología muy frecuente en la población occidental, que en sus fases avanzadas tiene graves repercusiones sobre la calidad de vida. La cirugía de reducción de volumen pulmonar ofrece, al paciente enfisematoso en estadios avanzados de la enfermedad, una mejoría, al menos transitoria, en su calidad de vida. La potencial morbilidad del acto quirúrgico obliga a una cuidadosa selección de los pacientes que van a ser intervenidos. En este sentido es importante conocer que más de la mitad de los pacientes evaluados son rechazados para la intervención. El trasplante pulmonar podría ser una alternativa terapéutica en algunos de estos 7.2. Sobre el sistema sanitario Los hospitales que realicen la intervención deben contar con un equipo multidisciplinar cualificado y suficientemente entrenado en los que, además de las obvias unidades de cirugía torácica, neumología, anestesia y unidad de dolor, nutrición y psicología médica, estén presentes equipos de fisioterapia y rehabilitación con formación específica en el manejo de enfermos con patología respiratoria grave, ya que estas variables juegan siempre un importante papel en los resultados obtenidos tras la intervención. Para la Sociedad Torácica Americana la técnica debe ser realizada únicamente en centros en los que sean evaluados los resultados a través de estudios clínicos y amplias evaluaciones fisiológicas. En relación al coste de la intervención, la información procedente del Reino Unido (20) muestra que la media de costes se sitúa alrededor de libras frente a las 9000 del manejo médico. La estimación del coste por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) es de 9000 libras (desde 7000 en el mejor caso a en el peor) Consideraciones éticas y legales Dada la situación a nivel mundial de la técnica que nos ocupa, a la espera de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos que están en marcha, debemos considerar que el procedimiento en el momento actual se encuentra en fase experimental. Las repercusiones éticas y legales que se derivan de este hecho estarían relacionadas con aquellos aspectos referentes a la información al paciente. El documento de consentimiento informado debe contemplar obligatoriamente esta situación. 62

63 Conclusiones 8. CONCLUSIONES En el momento actual, la cirugía de reducción de volumen pulmonar debe ser considerada una técnica en fase experimental, a la espera de los resultados definitivos de los ensayos clínicos que se están llevando a cabo. Debido a la baja calidad de la evidencia científica disponible, no se pueden extraer conclusiones rigurosas sobre la efectividad y seguridad de la cirugía de reducción de volumen pulmonar en el enfisema. Los estudios revisados para la realización de este informe, en su mayor parte series de casos, presentan, en general, importantes deficiencias metodológicas, entre las que destacan los cortos periodos de seguimiento, el escaso número de pacientes evaluados y el alto porcentaje de pérdidas de pacientes en el seguimiento, sin especificarse la causa. Bajo estas premisas podemos afirmar que la cirugía de reducción de volumen pulmonar es una técnica que, al menos a corto plazo, parece mostrar un alivio sintomático en los pacientes enfisematosos, que se traduce en una mejoría clínica y funcional, lo que conlleva una mejoría de la calidad de vida del enfermo. Dicha mejoría alcanza su nivel máximo entre los 3 y 6 meses tras la intervención. La adecuada selección de pacientes, dado que es un procedimiento de riesgo, es un elemento crucial en los resultados obtenidos tras la intervención. Los criterios de selección de pacientes en los estudios realizados hasta el momento no son homogéneos y debemos considerar que se encuentran todavía en fase de elaboración, siendo éste uno de los objetivos fundamentales de alguno de los estudios clínicos a gran escala que se están realizando en el momento actual. Los resultados provisionales del National Emphysema Treatment Trial muestran que pacientes con FEV 1 20% del valor teórico, DLCO 20% del valor teórico o enfisema homogéneo deben ser excluidos del estudio debido a que presentan un mayor riesgo de muerte durante los 30 primeros días tras la intervención. Con la información disponible en el momento actual se puede concluir, en relación a los aspectos técnicos que: La vía de abordaje para la intervención no influye en los resultados clínicos y funcionales obtenidos. El refuerzo de la línea de sutura con tiras de pericardio bovino disminuye la duración de las fugas aéreas, que es la complicación más frecuente de la intervención. La técnica quirúrgica mediante resección con grapas proporciona mejores resultados que la ablación con láser. 63

64

65 Recomendaciones 9. RECOMENDACIONES Dada la situación actual del conocimiento sobre la técnica, y a la espera de los resultados de los estudios que se están llevando a cabo, no se recomienda una implantación generalizada de la tecnología en nuestro sistema sanitario. Se podría recomendar la intervención en aquellos pacientes con muy mala calidad de vida y en los que, tras todas las intervenciones médicas posibles, no se haya logrado una mejoría, siempre que se prevea claramente que el procedimiento puede ofrecer claros beneficios y el paciente sea capaz de aceptar los riesgos inherentes a la intervención. La cirugía de reducción de volumen pulmonar debe considerarse todavía un proceso experimental en fase de validación. El paciente, de acuerdo con lo establecido en el artículo 10 de la Ley general de Sanidad, debe ser advertido de tal situación. Sería también necesario el adoptar decisiones de consenso para unificar los procedimientos técnicos empleados y los criterios de valoración e información de los resultados conseguidos. La elaboración de un protocolo estricto de los procesos quirúrgicos y de la selección de pacientes, a la luz de la evidencia disponible en el momento actual, seguido de un registro de datos evolutivos, nos permitirá una ulterior evaluación de la efectividad y seguridad del procedimiento terapéutico. 65

66

67 Bibliografía BIBLIOGRAFÍA 1. Pauwels RA, Buist As, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med (5): Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Brit Med J 1977; 1: (tomado de Barberá JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T et al. Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2001; 37: ). 3. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Attose M, Bailey W, Buist AS et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic broncodilatador on the rate of decline of FEV 1. JAMA 1994; 272: (tomado de Fessler HE, Wise RA. Lung volume reduction surgery, is less really more?. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: ). 4. Vidal Pla R. Clasificación de la EPOC. Ni tan sencilla ni tan compleja. Rev EPOCNET (serial on line) 1999, jun; 3. Disponible en URL: (febrero 2002). 5. Cirurgia do enfisema pulmonar: aguardando evidências. Rev Ass Med Brasil 1998; 44 (1): Rusch V. Lung reduction surgery: a true advance? J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111 (2): Mannino Dm. Chronic obstructive pulmonary disease: epidemiology and evaluation. Hosp Physician 2001 Oct: Malthaner RA, Miller JD, Canadian Lung Volume Reduction Surgery Study Group. Lung volume reduction surgery: results of a Canadian pilot study. Can J Surg 2000; 43(5): Miller JD, Malthaner RA, Goldsmith CH, Cox CH, Higgins D, Stubbing D et al. Lung volume reduction for emphysema and the Canadian Lung Volume Reduction Surgery (CLVR) Project. Can Respir J 1999; 6(1): Montnemery P, Bengtsson P, Elliot A, Lindholm LH; Nyberg P, Lofdahl CG. Prevalence of obstructive lung diseases and respiratory symptoms in relation to living environment and socio-economic group. Resp Med 2001; 95 (9): Keenan RJ, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown ML et al. Unilateral thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): Comité Científico del estudio IBERPOC. Proyecto IBERPOC; un estudio 67

68 avalia-t epidemiológico de la EPOC en España. Arch Broconeumol 1997; 33: Miravitlles M, Sobradillo V. Villasante C, Gabriel R, Masa JF, Jiménez CA et al. Estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC): reclutamiento y trabajo de campo. Arch Bronconeumol 1999; 35: Sobradillo V. Miravitlles M, Jiménez CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de sintomas respiratorios y de limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999;35: Mortalidade en Galicia Documentos Técnicos de Saúde Pública, Serie B, nº 22. Santiago: Consellería de Sanidade e Servicios Sociais; Disponible en: URL: (diciembre 2001). 16. SEPAR: libro blanco sobre impacto social y económico de la EPOC en España, CMBD/GDR-SNS-Procedimientos-Listado estadísticas. Disponible en URL: (junio 2001). 18. Información facilitada por la Subdirección Xeral de Información Sanitaria. Servicio Galego de Saúde (25/VI/2000). 19. Jovell A, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin 1995; 105: Young J, Hyde C, Fry-Smith A, Gold L. Lung volume reduction surgery (LVRS) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with underlying severe emphysema. Birmingham: Department of Public Health & Epidemiology, University of Birmingham; Young J, Fry-Smith A, Hyde C. Lung volume reduction surgery (LVRS) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with underlying severe emphysema. Thorax 1999; 54 (9): Stirling G, Peacock M, Matar K, Colville D, Babidge W, Smith et al. Systematic review of lung volume reduction surgery. Asernip-S Report Nº 2. Adelaide, South Australia: Asernip-S. June Stirling G, Peacock M, Matar K, Colville D, Babidge W, Smith et al. Systematic review of lung volume reduction surgery Update and Reappraised Asernip-S Report No. 18, Second Edition, Adelaide, South Australia: Asernip-S. May Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patient with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Daniel TM, Chan BB, Bhaskar V, Parekh JS, Walters PE, Reeder J et al. Lung volume reduction surgery. Case selection, operative technique, and clinical results. Ann Surg 1996; 223(5):

69 Bibliografía 26. Keenan R, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown ML et al. Unilateral Thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111 (2): Kotloff RM, Tino G, Bavaria JE, Palevsky HI, Hansen-Flaschen J, Wahl PM et al. Bilateral lung volume reduction surgery for advanced emphysema. A comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. Chest 1996; 110(6): McKenna RJ, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, Peters H et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): Miller JI, Lee RB, Mansour KA. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg 1996; 61(5): Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, Singh A, Ruppel G, Osterloh JF. Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg 1996; 61(4): Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, Slivka WA, Gorcsan J, Ferson PF et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334 (17): Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, Rose EA, Steinglass KM, Ginsburg ME et al. Functional comparison of unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery. Ann Thorac Surg 1997; 64(2): Bagley PH, Davis SM, O Shea M, Coleman AM. Lung volume reduction surgery at a community hospital. Program development and outcomes. Chest 1997;111(6): Bousamra M, Haasler GB, Lipchik RJ, Henry D, Chammas JH, Rokkas CK et al. Functional and oximetric assessment of patients after lung reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(4): Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J. Lung reduction surgery in severe COPD decreases central drive and ventilatory response to CO 2. Chest 1997; 112(4): Cordova FG, O'Brien G, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline J, Criner GJ. Stability of improvements in exercise performance and quality of life following bilateral lung volume reduction surgery in severe COPD. Chest 1997; 112(4): Eugene J, Dajee A, Kayaleh R, Gogia HS, Dos Santos C, Gazzaniga AB. Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1 second of 500 milliliters or less. Ann Thorac Surg 1997; 63 (1): Keller CA, Ruppel G, Hibbett A, Osterloh J, Naunheim K. Thoracoscopic lung volume reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise capacity in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(1):

70 avalia-t 39. Stammberger U, Thurnheer R, Bloch KE, Zollinger A, Schmid RA, Russi EW et al. Thoracoscopic bilateral lung volume reduction for diffuse pulmonary emphysema. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11(6): Demertzis SH, Wilkens H, Lindenmeir M, Graeter T, Schäfers HJ. Lung volume reduction surgery for severe emphysema. J Cardiovasc Surg 1998; 39(6): Ko CY, Waters PF. Lung volume reduction surgery: a cost and outcomes comparison of sternotomy versus thoracoscopy. Am Surg 1998; 64(10): Norman M, Hillerdal G, Orre L, Jorfeldt L, Larsen F, Cederlund K, Zetterberg G, Unge G. Improved lung function and quality of life following increased elastic recoil after lung volume reduction surgery in emphysema. Respir Med 1998; 92: Travaline JM, Furukawa S, Kuzma AM, O Brien GM, Criner GJ. Bilateral apical vs nonapical stapling resection during lung volume reduction surgery. Chest 1998; 114(4): Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline JM, Leyenson V et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Hamacher J, Bloch KE, Stammberger U, Schmid RA, Laube I, Russi EW, Weder W. Two years' outcome of lung volume reduction surgery in different morphologic emphysema types. Ann Thorac Surg 1999; 68(5): Moy ML, Ingenito EP, Mentzer SJ, Evans RB, Reilly JJ. Health-related quality of life improves following pulmonary rehabilitation and lung volume reduction surgery. Chest 1999; 115(2): Serna DL, Brenner M, Ossan KE, McKenna RJ, Chen JC, Fischel RJ et al. Survival after unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(6): Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343(4): Malthaner RA, Miller JD. Lung volume reduction surgery: results of a Canadian pilot study. Canadian Lung Volume Reduction Surgery Study Group. Can J Surg 2000; 43(5): Pompeo E, Marino M, Nofroni I, Matteucci G, Mineo TC. Reduction pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema: a randomized study. Ann Thorac Surg 2000; 70:

71 Bibliografía 51. Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, Schmid RA, Wisser W et al. Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery: a randomized three-center study. Ann Thorac Surg 2000; 70(6): Tan AL, Unruh HW, Mink SN. Lung volume reduction surgery for the treatment of severe emphysema: a study in a single Canadian institution. Can J Surg 2000; 43(5): Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Epstein JD, Zamel N. Lung function 5 yr after lung volume reduction surgery for emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ et al. Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1997; 63(6): Gelb AF, Mc Kenna RJ, Brenner M, Schein MJ, Zamel N, Fischel R. Lung function 4 years lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 116: The National Emphysema Treatment Trial Research Group. Rationale and design of the National Emphysema Treatment Trial. Chest 1999; 116: National Emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at hight risk of death after lung volume reduction surgery. N Engl J Med. 2001; 345(15): Drazen JM. Surgery for emphysema not for everyone. N Engl J Med. 2001; 345(15): Sharples L, Lomas D, Caine N, Wells F (Lung Volume Reduction Surgery Trial Project Team, UK). Lung volume reduction. Lancet 2001; 357: Canadian Lung Volume Reduction. Summary of research protocol. Disponibles en URL: (junio 2001). 71

72

73 Anexos 1. Tablas de evidencia * Autor (año de publicación) (referencia) Cooper JD (1996) (24) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 150 Media de edad: 61 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: esternotomía media en 149 casos y toracotomía bilateral en 1 caso. Resección con grapas. Refuerzo con tiras de pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 13,5 días. MRC: Preoperatorio: -Antes de la rehabilitación: 2,9. -Tras la rehabilitación: 2,8. Postoperatorio: 1,2. SF-36: 6 meses después de la cirugía se evaluaron las respuestas de 108 El 98% de ellos, se sentían mejor tras la intervención cuando comparaban su situación con la de 1 año antes. Preoperatorio: 54% de los pacientes precisaban oxigenoterapia en reposo. 93% de los pacientes la precisaban durante el ejercicio. 6 meses tras la cirugía: 70% de los pacientes que lo precisaban en reposo, pudieron prescindir de él, 52% de los que lo requerían durante el ejercicio, ya no lo necesitaban. Comentarios Nivel de evidencia científica (19) La CRVP ofrece la posibilidad de conseguir beneficios inalcanzables con otros tratamientos alternativos, excepto el trasplante pulmonar, en pacientes altamente seleccionados con enfisema severo. La mejoría objetivada en las medidas de función pulmonar, fue paralela a la reducción significativa de la disnea y a la mejoría de la calidad de vida. Las reevaluaciones al año y a los dos años tras la cirugía, mostraron que el beneficio se mantenía. VIII * El nivel de calidad de la evidencia científica se establece conforme a la clasificación de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin 1995;105:740-3 (19). 73

74 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Daniel T (1996) (25) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 26 Sexo: 17 hombres y 9 mujeres. Media de edad: 62 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje mediante esternotomía media. Resección con grapas. Refuerzo con pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 13,6 días. 3 meses (17 pacientes): Preoperatorio: 7 pacientes requerían oxígeno suplementario en reposo y 2 sólo con el ejercicio. Postoperatorio: 1 paciente precisaba oxigenoterapia en reposo y 6 con el ejercicio. 74 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se siguieron 17 pacientes durante un período de 3 meses. Los autores concluyen que la CRVP puede mejorar la función respiratoria objetiva y subjetivamente en pacientes muy seleccionados diagnosticados de enfisema severo, objetivándose una baja morbilidad y mortalidad. La selección cuidadosa de los pacientes, la localización precisa de las áreas diana, la anestesia realizada por expertos, un abordaje meticuloso y un apoyo intenso postoperatorio son esenciales para alcanzar unos resultados favorables. VIII

75 Autor (año de publicación) (referencia) Keenan R (1996) (26) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 67 Sexo: 43 hombres y 24 mujeres. Media de edad 61,9 ± 8,1 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención unilateral. Abordaje mediante toracoscopia lateral. Grupo 1: Resección con grapas en 23 pacientes y resección con grapas más una ligera ablación con láser en 34 Grupo 2: Ablación con láser en 10 Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 17 ± 11,1 días. BDI: Preoperatorio: 1,3 puntos. TDI: Postoperatorio: 1,7 puntos. El 17% de los pacientes que precisaban oxigenoterapia en el preoperatorio, pudieron prescindir de él tras la cirugía. Además, un 25% de los pacientes redujeron sus requerimientos de oxígeno durante el ejercicio. 75 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los pacientes pertenecientes al grupo 2 (ablación con láser exclusivamente) presentaron serios efectos adversos o murieron en el postoperatorio por lo que se abandonó este tipo de técnica en el presente estudio y los resultados de estos enfermos no se tuvieron en cuenta, excepto en el análisis de predicción de malos resultados. 3 meses tras la cirugía se evaluaron los resultados de 40 Se concluye en este artículo que el abordaje mediante toracoscopia lateral en el enfisema difuso produce una mejoría significativa de la función pulmonar y que la combinación de hipercapnia en reposo superior a 50 mm Hg con una DLCO inferior al 25% del valor teórico, se asocia con un mayor porcentaje de aparición de efectos adversos. VIII

76 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Kotloff R (1996) (27) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 120 pacientes Grupo 1 (esternotomía media): 80 pacientes Sexo: 41 hombres y 39 mujeres Media de edad: 62,4 ± 6,9 años Grupo 2 (toracoscopia video-asistida): 40 Sexo: 18 hombres y 22 mujeres. Media de edad: 59,3 ± 9,4 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: esternotomía media en unos casos y toracoscopia videoasistida en otros (en el grupo de toracoscopia video-asistida, en 39 pacientes se intervinieron simultáneamente los 2 pulmones y en 9 pacientes la intervención fue secuencial). Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 22 días Grupo 2: Toracoscopia video-asistida simultánea (una sola intervención): 15 días. Toracoscopia video-asistida secuencial (2 intervenciones): 25 días. 76 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los resultados de las pruebas de función pulmonar se evaluaron en 56 pacientes del grupo 1 y 34 del grupo 2, entre los 3 y 6 meses tras la cirugía. Los principales problemas que presenta este estudio son: -Los pacientes no habían sido asignados aleatoriamente a los 2 grupos de estudio. -La elección de la técnica quirúrgica se hizo en base a las preferencias de los cirujanos (cada uno de los 2 cirujanos seleccionados realizó una sola técnica). -Período de seguimiento a corto plazo. Teniendo en cuenta las limitaciones anteriormente citadas, los autores concluyen que los resultados de las pruebas de función respiratoria y tolerancia al ejercicio alcanzados son similares con las dos vías de abordaje. En ambos casos los pacientes mejoraron durante el período de seguimiento, aunque la toracoscopia videoasistida se asoció con una incidencia más baja de fallo respiratorio y puede ser la vía de abordaje indicada en pacientes de alto riesgo. VIII

77 Autor (año de publicación) (referencia) McKenna R (1996) (28) Miller J (1996) (29) Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorizado. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 72 Media de edad: 67 ± 7 años. Grupo 1 (resección con láser): 33 Grupo 2 (resección con grapas): Sexo: 36 hombres y 17 mujeres. Media de edad: 67 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Abordaje mediante toracoscopia unilateral en todos los casos. Refuerzo con tiras de pericardio bovino en los intervenidos con grapas. Intervención bilateral en 46 pacientes y unilateral en 7 Abordaje: esternotomía media en 46 pacientes y toracotomía unilateral en 7 No se especifica el tipo de resección. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 10,6 ± 2 días. Grupo 2. 13,7 ± 1,9 días. Dyspnea index score: se obtuvieron mejorías superiores a 1 grado en 8 de los 33 pacientes del grupo 1 y en 26 de los 39 pacientes del grupo 2. SF 36: mejoría significativa de la calidad de vida. De los pacientes que precisaban terapia con oxígeno antes de la cirugía, el 52% de los pacientes del grupo 1 y el 85,7% de los pacientes del grupo 2, no lo necesitaron tras la intervención. De 10 a 59 días. Al inicio del estudio, 47 pacientes precisaban suplementos de oxígeno. A los 6 meses de seguimiento, 40 pacientes habían prescindido del oxígeno. 77 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los tests de función pulmonar se midieron en 26 pacientes del grupo 1 y 36 pacientes del grupo 2 durante un período de 6 meses. A pesar de que los autores definen el ensayo como aleatorizado, en ningún momento se define la aleatorización. Se concluye que la intervención con grapas tiene una morbilidad inferior y produce una mejoría superior que la intervención con láser en cuanto a dependencia del oxígeno, función pulmonar, calidad de vida y grado de disnea. La revisión a los 6 meses incluyó a 40 pacientes y a los 12 meses sólo a 4 III VIII

78 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Naunheim K (1996) (30) Sciurba F (1996) (31) Tipo de estudio Serie de casos. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 50 Sexo 34 hombres y 16 mujeres. Media de edad: 61,5 años (rango de 31 a 78 años). 20 Sexo: 12 hombres y 8 mujeres. Media de edad: 60 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención unilateral mediante abordaje con toracoscopia videoasistida. Resección con grapas sin uso rutinario de refuerzo con pericardio bovino. Intervención unilateral con abordaje por toracoscopia y combinando el uso de la resección con grapas y el láser en 17 Intervención bilateral con abordaje por esternotomía media realizando la resección con grapas en 3 Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 13,1 ± 16,9 días. BDI: Preoperatorio: 0,68 ± 0,7. TDI: 3 meses: 1,1 ± 0,7. De los 25 pacientes seguidos a los 3 meses, 21 (84%) precisaban oxígeno antes de la cirugía. Seguimiento a los 3 meses: 10 de los 21 pacientes (48%) no precisaban oxígeno, 3 (14%) habían disminuido sus necesidades, 7 no habían modificado la oxigenoterapia con respecto al preoperatorio y 1 se sometió a trasplante pulmonar. TDI: Mejoró en el postoperatorio. No figuran los valores preoperatorios. Preoperatorio: En reposo: 6 Con el ejercicio: 12 Postoperatorio: En reposo: 5 Con el ejercicio: Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se siguieron 25 pacientes a los 3 meses de la cirugía. Entre las limitaciones de este estudio destacan: -Pequeño tamaño de la muestra. -Corto período de seguimiento. Debido a estas limitaciones, no se puede determinar la duración del beneficio ni la supervivencia a largo plazo. Los autores concluyeron que la CRVP, proporciona una mejoría significativa subjetiva y objetiva a corto plazo. Seguimiento de al menos 3 meses tras la cirugía. La CRVP puede incrementar la elasticidad pulmonar de los pacientes con enfisema difuso, produciendo mejoría en cuanto a la disnea y tolerancia al ejercicio. VIII VIII

79 Autor (año de publicación) (referencia) Argenziano M (1997) (32) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 92 Sexo: 38 hombres y 54 mujeres. Media de edad: 64 años. Grupo 1: 28 pacientes intervenidos unilateralmente. Grupo 2: 64 pacientes intervenidos bilateralmente. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Grupo 1: Abordaje: 27 mediante toracotomía y 1 mediante toracoscopia. Resección con grapas. Grupo 2: Abordaje: 16 pacientes mediante esternotomía, 2 mediante toracotomía bilateral y 46 mediante toracoesternotomía bilateral. Resección con grapas. Refuerzo con pericardio bovino en ambos grupos. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 79 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Sólo 66 de los 92 pacientes se siguieron durante un período superior a los 3 meses. Los autores concluyen que en pacientes seleccionados, la CRVP unilateral, proporciona resultados funcionales y subjetivos comparables a los de la intervención bilateral. La cirugía unilateral suele reservarse para pacientes con enfisema severo que tienen un patrón de distribución de la enfermedad unilateral, cirugía torácica previa, contraindicaciones para la esternotomía o como puente al trasplante en casos seleccionados. VIII

80 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Bagley P (1997) (33) Bousamra M (1997) (34) Tipo de estudio Serie de casos. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 55 Grupo 1 (intervención programada): 48 Sexo: 24 hombres y 24 mujeres. Media de edad: 65 años. Grupo 2 (intervención urgente): 7 Sexo: 2 hombres y 5 mujeres. Media de edad: 64 años. 45 Sexo: 27 hombres y 18 mujeres. Media de edad: 62 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención 50 pacientes: Reducción bilateral. Abordaje: esternotomía media. Resección con grapas. Refuerzo con pericardio bovino. 3 pacientes: Abordaje: toracotomía anterior. Resección con grapas. 1 paciente: Abordaje: toracoscopia videoasistida. Resección con grapas. 1 paciente: Toracotomía bilateral. 42 intervenciones bilaterales y 1 unilateral. Abordaje: esternotomía media en 44 pacientes y toracotomía lateral en 1 paciente. Resección con grapas en todos los casos. Se hizo refuerzo con tiras de pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 16 días. Grupo 2: 33 días. CRQ (chronic respiratory disease questionnaire) de Guyatt et al. Mejoría de la calidad de vida. De los 41 pacientes que precisaban oxigenoterapia domiciliaria antes de la cirugía, 17 pudieron disminuir sus necesidades tras la intervención. De los 11 pacientes que no precisaban oxigenoterapia domiciliaria antes de la cirugía, 1 la precisó después de la operación. 16 días. BDI: Preoperatorio: 0,83 puntos. Postoperatorio: 2,4 puntos. TDI: Sin cambios 3 pacientes, cambios medios (± 1) 15 pacientes, moderados (± 2) en 11 pacientes y mayores (± 3) en 7 Preoperatorio: 18 pacientes precisaban oxigenoterapia continuamente, 9 la necesitaban durante el ejercicio o el sueño y 10 no la precisaban. Postoperatorio (de 3 a 22 meses): 3 pacientes necesitaban el oxígeno continuamente, 13 durante el ejercicio o el sueño y 21 no lo necesitaban. 80 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se realizaron tests de seguimiento de los parámetros de función pulmonar en 42 y 20 pacientes a los 3 y 6 meses de la cirugía, respectivamente. Los autores concluyen que la CRVP realizada en un hospital comunitario puede producir mejorías significativas de la función pulmonar y calidad de vida en pacientes seleccionados diagnosticados de enfisema severo. Se siguieron 37 pacientes al menos durante un período de 3 meses. Para los autores la CRVP produjo mejorías significativas funcionales y subjetivas. Dicha mejoría animó a muchos de los pacientes a prescindir de la oxigenoterapia domiciliaria, aunque ésta no se considera una práctica segura en cuanto a la hipoxemia que pueda aparecer durante el ejercicio. VIII VIII

81 Autor (año de publicación) (referencia) Celli B (1997) (35) Cordova F (1997) (36) Tipo de estudio Series de casos. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad Grupo 1: 8 pacientes con enfisema difuso no homogéneo. Sexo: 6 hombres y 2 mujeres. Media de edad: 65 ± 6 años. Grupo 2: 13 controles sanos. Sexo: 10 hombres y 4 mujeres. Media de edad: 59 ± 13 años. 26 pacientes (los siguientes parámetros se refieren a los 25 que realizaron los tests de función pulmonar a los 3 meses). Sexo: 9 hombres y 16 mujeres. Media de edad: 58 ± 8,7 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: esternotomía media. Resección: sin especificar. Intervención bilateral. Abordaje: esternotomía media. Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Se midió con la escala SIP (compuesta por 136 ítems que reflejan la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria). Las puntuaciones obtenidas con esta escala son inversamente proporcionales al nivel de función y calidad de vida. 3 meses: puntuación significativamente más baja que en el preoperatorio (7 frente a 18). 6 meses: 4 puntos. 12 meses: 4 puntos. 81 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los autores concluyen que la CRVP mejora la función ventilatoria en pacientes con EPOC severo. VIII 25 pacientes completaron los tests de función pulmonar a los 3 meses, de los cuales 19 tenían una valoración sobre la calidad de vida. A los 6 y 12 meses sólo 13 pacientes habían completado los tests de función pulmonar y 11 de ellos habían repetido la evaluación sobre calidad de vida. 6 pacientes habían realizado los tests de función pulmonar a los 18 meses. 3 meses después de la intervención se objetivó una mejoría de las pruebas funcionales y de la calidad de vida que se mantuvo a los 12 y 18 meses de la intervención. VIII

82 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Eugene J (1997) (37) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 44 pacientes con una VEF1 menor o igual a 500 ml. Sexo: 28 hombres y 16 mujeres. Media de edad: 66 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención unilateral mediante toracoscopia video-asistida en 34 Intervención bilateral mediante toracoscopia video-asistida en 6 Intervención bilateral mediante esternotomía en 4 Resección con grapas y refuerzo con tiras de pericardio bovino en las regiones discretamente enfisematosas. Ablación con láser en las regiones con enfisema homogéneo. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 12 días. MRC: Preoperatorio: 3,9. Postoperatorio: 2,35. Preoperatorio: el 80% de los pacientes precisaba oxigenoterapia domiciliaria continuamente y el 20% de forma intermitente. Postoperatorio: 45% de los pacientes precisaba oxigenoterapia domiciliaria. 82 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los parámetros de función respiratoria se valoraron 1, 3, 6 y 12 meses tras la cirugía en 43, 40, 38 y 18 pacientes respectivamente. Se concluye que los pacientes de alto riesgo (FEV1 500 ml) pueden someterse a la CRVP si el abordaje quirúrgico se hace a la medida de cada paciente. La resección unilateral con láser produjo un aumento del FEV1 del 45%. La resección bilateral con láser incrementó el FEV1 en un 82%. La resección con láser produjo un aumento del FEV1 del 40%. VIII

83 Autor (año de publicación) (referencia) Tipo de estudio Nº pacientes, sexo y media de edad Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Hazelrigg S (1997) (54) Ensayo clínico aleatorizado. 123 Grupo 1 (refuerzo con tiras de pericardio bovino): 58 Grupo 2 (sin refuerzo): 65 Intervención unilateral. Abordaje: toracoscopia. Resección con grapas. Keller C (1997) (38) Serie de casos. 25 Sexo: 16 hombres y 9 mujeres. Media de edad: 60 ± 7 años. Intervención unilateral. Abordaje: toracoscopia. Resección con grapas. No se utilizó rutinariamente refuerzo con pericardio bovino. No cumple las condiciones de rigurosidad científica. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 8,6 días. Grupo 2: 11,4 días. 7 días BDI: Preoperatorio 3,36 ± 1,47 puntos. TDI: Postoperatorio: 6,12 ± 2 puntos. 83 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los autores concluyen que el uso de pericardio bovino para reforzar la línea de grapas acorta el tiempo de duración de las fugas aéreas postoperatorias. El gasto hospitalario total era comparable en los dos grupos ya que el importe de las tiras de pericardio se compensa con el acortamiento en la estancia. Se hicieron revisiones entre los 3 y los 6 primeros meses del postoperatorio. En este estudio observacional se objetivó una mejoría significativa de los parámetros de función respiratoria tras la cirugía así como de la tolerancia al ejercicio y de la sensación subjetiva de disnea. Se concluye también que en los pacientes con una zona bien definida de enfisema unilateral, la toracoscopia unilateral sería la principal vía de abordaje. III VIII

84 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Stammberger U (1997) (39) Demertzis S (1998) (40) Tipo de estudio Serie de casos. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 42 Sexo: 29 hombres y 13 mujeres. Media de edad: 64 ± 8,5 años. 25 Sexo: 22 hombres y 3 mujeres. Media de edad: 56 ± 6 años. Se compararon estos 25 pacientes con 19 que realizaron la rehabilitación preoperatoria pero no se operaron. Sexo: 16 hombres y 3 mujeres. Media de edad: 58 ± 9 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: toracoscopia video-asistida. Resección con grapas. Ausencia de refuerzo con tiras de pericardio bovino. Grupo 1: Intervención bilateral en 22 pacientes y unilateral en 3. Abordaje: esternotomía media en 22 pacientes y toracotomía anterolateral en 3. Resección con grapas. Refuerzo con tiras de pericardio bovino. Grupo 2: 19 pacientes que realizaron la rehabilitación pulmonar preoperatoria pero no la intervención. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 13 ± 5,5 días. MRC: Preoperatorio: 3,5 ± 0,7 puntos. 3 meses: 1,6 ± 1,0. 6 meses: 1,8 ± 1,2. 12 meses: 1,6 ± 0,7. MRC: Grupo 1: Preoperatorio: 3,3 ± 0,7 puntos. 12 meses: 2,1 ± 0,8. Grupo 2: Preoperatorio: 3,15 ± 0,8 puntos. 12 meses: 2,88 ± 0,6. 84 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) 3, 6 y 12 meses tras la cirugía, se hizo un seguimiento de 36, 26 y 12 pacientes respectivamente. Los autores concluyen que la CRVP en pacientes seleccionados, produce una mejoría de la función pulmonar y del grado de disnea en el postoperatorio inmediato que persiste al menos durante un año. Seguimiento de 12 meses tras la cirugía. Los pacientes no fueron aleatorizados. A la vista de los resultados, los autores concluyen que la CRVP, se perfila como una opción terapéutica efectiva para pacientes seleccionados diagnosticados de enfisema severo y que el procedimiento puede ser una alternativa o emplearse como puente al trasplante pulmonar. VIII VIII

85 Autor (año de publicación) (referencia) Ko CY (1998) (41) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 42 Grupo 1 (abordaje mediante esternotomía media): 19 Media de edad: 62 ± 11 años. Grupo 2 (abordaje mediante toracoscopia video-asistida): 23 Media de edad: 60 ± 4 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral en todos los casos. Abordaje: esternotomía media en el grupo 1 y toracoscopia en el grupo 2. Resección con grapas en todos los casos. Refuerzo con tiras de pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 13,8 días. Grupo 2: 9,7 días. Mejoría subjetiva de moderada a severa, similar en los 2 grupos, en cuanto a la calidad de vida y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Grupo 1: Preoperatorio: 86% de los Postoperatorio: 83%. Grupo 2: Preoperatorio: 25%. Postoperatorio: 40%. 85 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) En este estudio no se especifica el período de seguimiento. Las principales conclusiones de este estudio son que: - La CRVP parece ser beneficiosa en pacientes seleccionados con enfisema severo. - La morbilidad postoperatoria y estancia hospitalaria son menores en el grupo intervenido mediante abordaje con toracoscopia video-asistida. - La mejoría a largo plazo de la función pulmonar tras la cirugía, NO está influenciada por el tipo de abordaje quirúrgico. - Los costes son inferiores cuando el abordaje quirúrgico es la toracoscopia videoasistida. VIII

86 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Norman M (1998) (42) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 14 Sexo. 7 hombres y 7 mujeres. Media de edad: 62 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: esternotomía media. Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 St George s Respiratory Questionnaire. Preoperatorio: 62 puntos (43-76). Postoperatorio: 31 puntos (11-56). Preoperatorio: 6 Postoperatorio: 2 86 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Seguimiento durante un período de 3 meses. Se concluye que la CRVP alivia la sintomatología y mejora la calidad de vida en pacientes seleccionados con enfisema severo. El procedimiento también mejora la capacidad de trabajo, la gasometría arterial y la función pulmonar en un grado variable. En cuanto a la mejoría de la calidad de vida, se desconoce si la cirugía produce beneficios superiores a la rehabilitación pulmonar aisladamente. VIII

87 Autor (año de publicación) (referencia) Travaline J (1998) (43) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 47 Sexo: 18 hombres y 29 mujeres. Media de edad: 58 ± 8 años. Grupo 1: 32 pacientes sometidos a cirugía bilateral biapical. Grupo 2: 15 pacientes sometidos a cirugía bilateral no apical. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Grupo 1: Abordaje: 27 pacientes esternotomía media y 5 toracoscopia videoasistida. Resección con grapas en ambos casos. Grupo 2: Abordaje: 9 pacientes esternotomía media y 5 toracoscopia videoasistida. Resección con grapas en ambos casos. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 18 ± 14 días. Grupo 2: 23 ± 22 días. Se valoró mediante un cuestionario que incluía 136 ítems que hacían referencia a las disfunciones causadas por la enfermedad que incluían las actividades de la vida diaria. Puntuaciones altas reflejaban una mala calidad de vida y puntuaciones bajas indicaban una mejoría de la calidad de vida. No se aportan resultados. 87 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) A pesar del corto período de seguimiento, los autores concluyen que la cirugía de resección pulmonar mediante resección biapical o no apical produce mejorías similares en cuanto a función pulmonar, ejercicio y calidad de vida, con una morbilidad y mortalidad comparables. VIII

88 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Tipo de estudio Nº pacientes, sexo y media de edad Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Criner G (1999) (44) Ensayo clínico aleatorizado. 37 Grupo 1: 19 pacientes tratados con terapia médica intensiva, rehabilitación pulmonar y CRVP. Sexo. 6 hombres y 13 mujeres. Media de edad 59 ± 8,3 años. Grupo 2: 18 pacientes tratados con terapia médica intensiva y rehabilitación pulmonar. 13 de estos pacientes, tras completar 3 meses de tratamiento médico y rehabilitador, se sometieron a la cirugía. Sexo: 8 hombres y 10 mujeres. Media de edad: 58,8 ± 6,4 años. Intervención bilateral. Abordaje mediante esternotomía media. Resección con grapas. No cumple las condiciones de rigurosidad científica. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 SIP (Sickness Impact Profile): mejoría de la calidad de vida tras 8 semanas de rehabilitación que se mantuvo posteriormente a los 3 meses de rehabilitación adicional. Tras la CRVP se observó una mejoría superior a la obtenida tras las 8 semanas de rehabilitación. 88 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se concluye que la cirugía bilateral de reducción de volumen pulmonar, sumada a la rehabilitación respiratoria, mejora la función pulmonar estática, el intercambio gaseoso y la calidad de vida cuando se compara con la rehabilitación pulmonar sola. III

89 Autor (año de publicación) (referencia) Hamacher J (1999) (45) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 37 Grupo 1: 12 pacientes con enfisema homogéneo. Sexo: 5 hombres y 7 mujeres. Media de edad: 66 ± 2 años. Grupo 2: 7 pacientes con enfisema medianamente heterogéneo. Sexo: 3 hombres y 4 mujeres. Media de edad: 66 ± 2 años. Grupo 3: 18 pacientes con enfisema marcadamente heterogéneo. Sexo: 16 hombres y 2 mujeres. Media de edad: 66 ± 2 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral mediante toracoscopia video-asistida. Resección con grapas, refuerzo ocasional. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 16 ± 1 días. MRC modificada: Grupo 1: Preoperatorio: 3,5 ± 0,2. 3 meses: 1,6 ± 0,4. 24 meses: 2,0 ± 0,3. Grupo 2: Preoperatorio: 3,7 ± 0,2. 3 meses: 1,4 ± 0,5. 24 meses: 2,0 ± 0,6. Grupo 3: Preoperatorio: 3,4 ± 0,2. 3 meses: 1,5 ± 0,2. 24 meses: 1,9 ± 0,2. 89 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) -Enfisema homogéneo: Diferencias menores o ausencia de ellas en cuanto al grado de severidad del enfisema. -Enfisema medianamente heterogéneo: diferencias regionales en cuanto a la severidad del enfisema como máximo en el área de uno o más de un segmento no adyacentes de cada pulmón. -Enfisema marcadamente heterogéneo: diferencias regionales en cuanto a la severidad del enfisema al menos en un área o dos de los segmentos pulmonares adyacentes de cada pulmón. La CRVP bilateral mediante abordaje con toracoscopia, produjo mejoría de los parámetros clínicos y funcionales en los 3 grupos de estudio aunque los beneficios fueron superiores en el grupo con enfisema marcadamente heterogéneo. VIII

90 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Moy L (1999) (46) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 19 Sexo: 13 hombres y 6 mujeres. Media de edad: 61,9 ± 8,5 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral secuencial mediante abordaje con toracoscopia con plicatura y grapado o resección. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 7 días. SF-36: La combinación de cirugía y rehabilitación produjo a los 6 meses de la intervención una mejoría significativa en las 8 categorías que mide dicho cuestionario. Antes de la cirugía, 13 pacientes precisaban oxigenoterapia domiciliaria. 6 meses tras la CRVP 3 pacientes pudieron prescindir de estos suplementos. 1 paciente que no requería suplementos de oxígeno previos a la cirugía, los precisó tras la misma. 90 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los resultados de la función pulmonar y calidad de vida se valoraron en estado basal, tras la rehabilitación y a los 6 meses de la CRVP. La rehabilitación pulmonar combinada con la CRVP mejoró la calidad de vida de los pacientes sometidos a ellas. Cada una de las terapias por separado no se asoció con una mejoría significativa de la calidad de vida. Una importante limitación del estudio es el corto período de seguimiento VIII

91 Autor (año de publicación) (referencia) Serna DL (1999) (47) Tipo de estudio Series de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 260 Grupo pacientes sometidos a cirugía unilateral Media de edad: 68,39 ± 7,51 años Grupo 2: 154 pacientes sometidos a cirugía bilateral Media de edad: 67,14 ± 6,73 años Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Grupo 1: intervención unilateral. Abordaje: toracoscopia. Resección con grapas. Grupo 2: Intervención bilateral. Abordaje: toracoscopia. Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 91 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Los propios autores advierten de que es necesario tomar con cautela los resultados de este estudio ya que 2 años después de la cirugía, menos del 50% de la población de estudio realizó las pruebas de función respiratoria. Se observó que con el procedimiento bilateral, la supervivencia a los 2 años era superior que con el unilateral. VIII

92 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Tipo de estudio Nº pacientes, sexo y media de edad Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Geddes D (2000) (48) Ensayo clínico Grupo médico (1): 24 Sexo: 18 hombres y 6 mujeres. Media de edad:. 60 años. Grupo quirúrgico (2): 24 Sexo. 17 hombres y 7 mujeres. Media de edad: 62 años. Intervención bilateral de los lóbulos superiores. Abordaje: esternotomía media y toracoscopia. Reforzamiento con pericardio en ocasiones. No cumple las condiciones de rigurosidad científica. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 19 días en el grupo quirúrgico. SF-36: Grupo 1: Basal: 50 puntos. 3 meses: 46 6meses: 43 12meses: 42 Grupo 2: Basal: 51 3 meses: 57 6 meses: meses: Comentarios Nivel de evidencia científica (19) En el seguimiento a 12 meses se incluyen 19 pacientes en el grupo médico y 13 en el quirúrgico. Los valores de CPT, VR, CVF, y calidad de vida se expresan como medianas. Las limitaciones principales de este estudio fueron: -Tras la aleatorización de los primeros 15 pacientes, se modificaron los criterios de inclusión debido a la alta mortalidad registrada. -Pequeño tamaño de la muestra. Se observó que la CRVP es beneficiosa en pacientes seleccionados, pero es necesario concretar más los criterios de selección antes de extraer conclusiones firmes. III

93 Autor (año de publicación) (referencia) Malthaner R (2000) (49) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 24 Sexo: 17 hombres y 7 mujeres. Media de edad: 63 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención La intervención consistió en rehabilitación pulmonar seguida de CRVP. Abordaje: esternotomía media. Resección con grapas. Refuerzo con tiras de pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 18,3 días. CRQ dyspnea score: aumento de 2,3 puntos con respecto al preoperatorio. CRQ: valoración de 11 Mejoría en sus 4 categorías tras la cirugía. SF-36: valoración de 7 Mejoría en 7 de las 8 categorías. Health utilities index mark III: Valoración de 22 Mejoría tras la cirugía. Preoperatorio: 11 pacientes (46%) precisaban oxigenoterapia domiciliaria. Postoperatorio: 3 pacientes (15%) precisaban oxigenoterapia. 93 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se valoraron los pacientes en el intervalo entre la rehabilitación pulmonar y la cirugía y a los 12 meses de la intervención. Este artículo refleja que la CRVP se asocia con mejoría del deterioro respiratorio y handicap al año de la intervención en pacientes altamente seleccionados con enfisema avanzado. Este procedimiento quirúrgico conlleva riesgos significativos para los paciente pero puede producir mejorías cuantificables en el estado de salud. VIII

94 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Pompeo E (2000) (50) Tipo de estudio Ensayo clínico aleatorizado. Nº pacientes, sexo y media de edad 60 Grupo 1: 30 pacientes sometidos a CRVP. No se acompañó de rehabilitación pre ni postoperatoria. Sexo: 29 hombres y 1 mujer. Media de edad: 61,9 ± 7,3 años. Grupo 2: 30 pacientes tratados con rehabilitación respiratoria. Sexo: 28 hombres y 2 mujeres. Media de edad: 64,1 ± 5 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral en 17 pacientes y unilateral en 13. Abordaje: toracoscopia video-asistida. Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 13,6 ± 7,1 días. MRC: Grupo 1: Preoperatorio: 3,3 ± 0,7 puntos. Postoperatorio: Disminución de 1,52 puntos. Grupo 2: Preoperatorio: 3,3 ± 0,5 puntos. Postoperatorio: Disminución de 0,4 puntos. Grupo 1: Preoperatorio: 16 pacientes precisaban oxigenoterapia domiciliaria. Postoperatorio: 8 Grupo 2: No hubo cambios con respecto al preoperatorio. Preoperatorio: 17 pacientes precisaban oxigenoterapia domiciliaria. Postoperatorio Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se aleatorizaron los 60 pacientes, 30 se asignaron al tratamiento de CRVP y los 30 restantes se trataron con rehabilitación pulmonar. Se hizo un seguimiento a los 3 y 6 meses tras la cirugía. 55 pacientes completaron el seguimiento a los 6 meses. Limitaciones importantes de este estudio: el pequeño tamaño de la muestra y un período de seguimiento corto. Las principales conclusiones son que: - La CRVP mejora a corto plazo la sensación subjetiva de disnea, la función pulmonar, el intercambio gaseoso la fuerza de los músculos inspiratorios y la capacidad de ejercicio en pacientes seleccionados con enfisema severo. - La rehabilitación respiratoria se asocia con una mejoría subjetiva de la disnea, capacidad de ejercicio, fuerza de los músculos inspiratorios y oxigenación aunque el grado de mejoría observado es inferior y menos estable que con la cirugía. III

95 Autor (año de publicación) (referencia) Stammberger U (2000) (51) Tan A (2000) (52) Tipo de estudio Series de casos. Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 65 pacientes divididos en 2 grupos. Sexo: 42 hombres y 23 mujeres. Media de edad: 59,2 ± 1,2 años. Grupo 1: 32 pacientes con refuerzo con tiras de pericardio bovino sobre la línea de grapas. Grupo 2: 33 pacientes sin dicho refuerzo. 10 Sexo. 6 hombres y 4 mujeres. Media de edad: 64,1 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: toracoscopia video-asistida. Resección con grapas en todos los casos. Intervención bilateral mediante abordaje con esternotomía media. Resección con grapas. Refuerzo con pericardio bovino. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 Grupo 1: 12,7 ± 1,4 días. Grupo 2: 15,7 ± 1,8 días. MRC: Grupo 1: Preoperatorio: 3,34 ± 0,12. Postoperatorio: 1,67 ± 0,10. Grupo 2. Preoperatorio: 3,50 ± 0,10. Postoperatorio: 1,69 ± 0,12. 19,9 días MRC: Preoperatorio: 3,00 puntos. 12 meses: 1,29. BDI: Preoperatorio: 1,29 TDI: 12 meses: 2,14 SF-36: Preoperatorio: 3,14 puntos. 12 meses: 1,71. Preoperatorio: 5 pacientes precisaban oxigenoterapia domiciliaria. Postoperatorio: 3 pacientes pudieron disminuir sus requerimientos de oxígeno. 95 Anexos Comentarios Nivel de evidencia científica (19) Se hizo el seguimiento de los 65 pacientes pero no se especifica durante cuanto tiempo. La aleatorización se hizo independiente para los pacientes mayores de 65 años y para los enfermos con enfisema por déficit de alfa-1 antitripsina. El refuerzo de las líneas de grapas acorta significativamente la duración de las fugas de aire y el tiempo de drenaje. Dado que la estancia hospitalaria no difiere significativamente entre los dos grupos, el coste-efectividad dependerá de cada caso concreto. En este estudio se evaluó la efectividad de la CRVP en cuanto a mejoría de la función pulmonar, tolerancia al ejercicio y calidad de vida, observándose un resultado favorable que se mantuvo a los 12 meses de la cirugía. Debido al pequeño tamaño de la población de estudio, es difícil extrapolar estas conclusiones a la población general. VIII VIII

96 avalia-t Autor (año de publicación) (referencia) Gelb F (2001) (53) Tipo de estudio Serie de casos. Nº pacientes, sexo y media de edad 26 Sexo: 18 hombres y 8 mujeres. Media de edad: 67 años. Características de la técnica: Abordaje y tipo de intervención Intervención bilateral. Abordaje: toracoscopia video-asistida. Resección con grapas. Estancia media Grado de disnea Calidad de vida % pacientes que reducen su dependencia de O2 MRC modificada: Basal: 3,2 ± 0,05, disminución del grado de disnea 1 en el 88%, 69%, 46%, 27% y 15% de los pacientes 1, 2, 3, 4 y 5 años respectivamente tras la cirugía. Eliminación de la dependencia de oxígeno en el 78%, 50%, 33%, 22% y 0% de los pacientes 1, 2, 3, 4 y 5 años respectivamente tras la cirugía. 96 Comentarios Nivel de evidencia científica (19) La CRVP proporcionó mejoría clínica y fisiológica en 9 de los 26 pacientes estudiados a los 3 años, en 7 a los 4 años y en 2 a los 5 años. VIII

97

98 avalia-t 2. Estrategias de búsqueda bibliográfica MEDLINE exp Lung Diseases/ exp EMPHYSEMA/ exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonary disease.mp or 2 or exp PNEUMONECTOMY/ lung volume reduction surgery.mp OR or limit 8 to (human and (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial or technical report)) 223 MEDLINE (NO CANCER)TIPOS DE ESTUDIOS 1 CASE-CONTROL STUDIES/ or MULTICENTER STUDIES/ or COHORT STUDIES/ or CROSS-OVER STUDIES/ or PROSPECTIVE STUDIES/ or CROSS-SECTIONAL STUDIES/ or RETROSPECTIVE STUDIES/ or EPIDEMIOLOGIC STUDIES/ or EVALUATION STUDIES/ or FEASIBILITY STUDIES/ or FOLLOW-UP STUDIES/ or INTERVENTION STUDIES/ or LONGITUDINAL STUDIES/ Comparative Study/ exp Lung Diseases/ exp EMPHYSEMA/ exp Lung Diseases, Obstructive/ or chronic obstructive pulmonary disease.mp exp PNEUMONECTOMY/ lung volume reduction surgery.mp

99 Anexos 8 1 or or 4 or or and and limit 12 to human Exp Neoplasms/ or cancer.mp Exp Lung Neoplasms/ or lung cancer.mp or not MEDLINE (NO CANCER) RANDOMIZED 1 Exp Lung Diseases/ Exp EMPHYSEMA/ or exp PULMONARY EMPHYSEMA/ Exp Lung Diseases, Obstructive/ CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE.mp or 2 or 3 or Exp PNEUMONECTOMY/ LUNG VOLUME REDUCTION SURGERY.mp or and limit 9 to human limit 10 to (clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial) Neoplasms/ or CANCER.mp Exp Lung Neoplasms/ or LUNG CANCER.mp or

100 avalia-t not EMBASE Exp Lung Disease/ Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ Exp Chronic Obstructive Lung Disease/ or 2 or Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp lung volume reduction surgery.mp or and controlled study/ or exp randomized controlled trial/ Exp Randomized Controlled Trial/ Exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/ Exp *Clinical Trial/ or 10 or 11 or and from 14 keep EMBASE (NO CANCER) ENSAYOS CLINICOS 1 Exp Lung Disease/ Exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ Exp Chronic Obstructive Lung Disease/ or 2 or Exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp lung volume reduction surgery.mp

101 Anexos 7 5 or and controlled study/ or exp randomized controlled trial/ exp Randomized Controlled Trial/ exp meta analysis/ or exp randomized controlled trial/ exp *Clinical Trial/ or 10 or 11 or and limit 14 to human LUNG CANCER/ or CANCER/ exp Neoplasm/ exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp or 17 or not EMBASE (NO CANCER) TIPOS DE ESTUDIOS 1 exp Lung Disease/ exp EMPHYSEMA/ or exp LUNG EMPHYSEMA/ exp Chronic Obstructive Lung Disease/ or 2 or exp Lung Resection/ or pneumonectomy.mp lung volume reduction surgery.mp or and LUNG CANCER/ or CANCER/ exp Neoplasm/ exp Lung Tumor/ or lung neoplasm.mp or 10 or

102 avalia-t 13 8 and limit 13 to human not limit 15 to human LONGITUDINAL STUDY/ or CASE CONTROL STUDY/ or CASE STUDY/ or PROSPECTIVE STUDY/ or RETROSPECTIVE STUDY/ or COMPARATIVE STUDY/ and

103 Anexos 3. Escalas de disnea! Escala de la British Medical Research Council (MRC) - Grado 1: disnea esperada dadas las características de la actividad, como un esfuerzo extremo. Grado 2: incapacidad de mantener el paso con otras personas, cuando suben escaleras o cuestas ligeras. Grado 3: incapacidad de mantener el paso caminando en llano con otras personas de la misma edad y constitución. Grado 4: aparición de disnea durante la realización de actividades como subir un piso o caminar 100 m en llano. Grado 5: disnea de reposo o durante la realización de las actividades de la vida diaria.! Índice de disnea basal de Mahler (BDI) A) Magnitud de la tarea Grado 4: disnea sólo con actividad extraordinaria como carga pesada o carga ligera en pendiente. Sin disnea con tareas ordinarias. Grado 3: disnea con actividades mayores, como pendientes pronunciadas, más de 3 tramos de escaleras, carga moderada sobre nivel. Grado 2: disnea con actividades moderadas como pendientes ligeras, menos de 3 tramos de escaleras, carga leve sobre nivel. Grado 1: disnea de pequeños esfuerzos, paseando, lavándose o estando de pie. Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado. B) Incapacidad funcional Grado 4: no incapacitado; realiza sus actividades y ocupaciones sin disnea. Grado 3: ligera incapacidad; reducción, aunque no abandono de alguna actividad habitual. 103

104 avalia-t Grado 2: moderada incapacidad; abandono de alguna actividad habitual debido a disnea. Grado 1: severa incapacidad; ha abandonado gran parte de sus actividades habituales a causa de la disnea. Grado 0: incapacidad muy severa; ha abandonado todas sus actividades habituales a causa de la disnea. C) Magnitud del esfuerzo Grado 4: sólo los grandes esfuerzos le provocan disnea. Sin disnea de esfuerzo ordinario. Grado 3: disnea con esfuerzos algo superiores al ordinario. Las tareas las puede hacer sin descanso. Grado 2: disnea con esfuerzos moderados. Tareas hechas con descansos ocasionales. Grado 1: disnea con pequeños esfuerzos. Tareas hechas con descansos frecuentes. Grado 0: disnea de reposo, sentado o acostado.! Índice de disnea de transición de Mahler (TDI) A) Cambio en la magnitud de la tarea Grado 3: Empeoramiento marcado. Empeoramiento de dos grados o más desde el nivel basal. Grado 2: Empeoramiento moderado. Empeoramiento de al menos un grado, pero menos de dos desde el nivel basal. Grado 1: Empeoramiento ligero. Empeoramiento de menos de un grado desde el nivel basal. El paciente muestra un evidente empeoramiento dentro del grado, pero no cambia de grado. Grado 0: Sin cambios. Sin cambios desde el nivel basal. Grado +1: Mejoría ligera. Mejoría de menos de un grado desde el nivel basal. Grado +2: Mejoría moderada. Mejoría de al menos un grado, pero menos de dos, desde el nivel basal. Grado +3: Mejoría marcada. Mejoría de dos grados o más desde el nivel basal. 104

105 Anexos Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El paciente ha disminuido su capacidad de ejercicio, pero por razones no relacionadas con la disnea, como or ejemplo, problemas músculo-esqueléticos o dolor torácico. B) Cambio en la incapacidad funcional Grado 3: Empeoramiento marcado. Ha tenido que dejar de trabajar y además ha abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la disnea. Grado 2: Empeoramiento moderado. Ha tenido que dejar de trabajar o ha abandonado completamente alguna de sus actividades habituales debido a la disnea. Grado 1: Empeoramiento ligero. Ha tenido que cambiar a un trabajo más ligero o ha reducido sus actividades en número o duración a causa de la disnea. Cualquier empeoramiento menor que en las categorías anteriores. Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en el estado funcional debidos a la disnea. Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de volver al trabajo a ritmo reducido o reanudación de alguna de las actividades cotidianas con más vigor que antes. Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de volver al trabajo a un ritmo cercano al usual o capaz de volver a la mayor parte de las actividades sólo con restricciones moderadas. Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de volver al trabajo al ritmo habitual y capaz de volver a la mayoría de las actividades con solo ligera restricción debido a la mejoría de la disnea. Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. El paciente ha tenido que dejar de trabajar, reducir el trabajo, abandonar o reducir las actividades por otras razones, como por ejemplo otros problemas médicos o ha sido despedido del trabajo. C) Cambio en la magnitud del esfuerzo Grado 3: Empeoramiento marcado. Severa disminución en la capacidad de esfuerzo desde el nivel basal para eludir la disnea. Las actividades necesitan ahora entre el 50% y el 100% más de tiempo que en el nivel basal. Grado 2: Empeoramiento moderado. Alguna disminución en la capacidad de esfuerzo para eludir la disnea. Mayor necesidad de pausa con algunas actividades. Grado 1: Empeoramiento ligero. No necesita hacer pausas para evitar la disnea pero hace cosas que claramente necesitan menos esfuerzo para evitar la disnea. Grado 0: Sin cambios. Sin cambios en la magnitud del esfuerzo para evitar la disnea. 105

106 avalia-t Grado +1: Mejoría ligera. Capaz de hacer cosas con menos pausas y claramente mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea. Grado +2: Mejoría moderada. Capaz de hacer cosas con menos pausas y claramente mayor esfuerzo o más rápidamente sin disnea. Las mejoras son mayores que en la categoría precedente pero no de mayor proporción. Grado +3: Mejoría marcada. Capaz de hacer cosas con mayores esfuerzos que previamente con menos, o incluso ninguna, pausa. Por ejemplo, las actividades pueden ser realizadas de un 50 a un 100% más rápidamente que en el nivel basal. Grado Z: Empeoramiento posterior por razones diferentes a la disnea. Paciente que ha disminuido su capacidad de ejercicio por razones diferentes a la disnea. Por ejemplo problemas músculo-esqueléticos o dolor torácico. 106

107 Anexos 4. Artículos incluidos Argenziano M, Thomashow B, Jellen PA, Rose EA, Steinglass KM, Ginsburg ME et al. Functional comparison of unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery. Ann Thorac Surg 1997; 64(2): Bagley PH, Davis SM, O Shea M, Coleman AM. Lung volume reduction surgery at a community hospital. Program development and outcomes. Chest 1997; 111(6): Bousamra M, Haasler GB, Lipchik RJ, Henry D, Chammas JH, Rokkas CK et al. Functional and oximetric assessment of patients after lung reduction surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113(4): Celli BR, Montes de Oca M, Mendez R, Stetz J. Lung reduction surgery in severe COPD decreases central drive and ventilatory response to CO 2. Chest 1997; 112(4): Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, Trulock EP, Yusen RD, Pohl MS et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patient with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: Cordova FG, O'Brien G, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline J, Criner GJ. Stability of improvements in exercise performance and quality of life following bilateral lung volume reduction surgery in severe COPD. Chest 1997; 112(4): Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S, Kuzma AM, Travaline JM, Leyenson V et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in sever chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Daniel TM, Chan BB, Bhaskar V, Parekh JS, Walters PE, Reeder J et al. Lung volume reduction surgery. Case selection, operative technique, and clinical results. Ann Surg 1996; 223(5): Demertzis SH, Wilkens H, Lindenmeir M, Graeter T, Schäfers HJ. Lung volume reduction surgery for severe emphysema. J Cardiovasc Surg 1998; 39(6): Eugene J, Dajee A, Kayaleh R, Gogia HS, Dos Santos C, Gazzaniga AB. Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1 second of 500 milliliters or less. Ann Thorac Surg 1997; 63 (1): Geddes D, Davies M, Koyama H, Hansell D, Pastorino U, Pepper J et al. Effect of lung-volume-reduction surgery in patients with severe emphysema. N Engl J Med 2000; 343(4): Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Epstein JD, Zamel N. Lung function 5 yr 107

108 avalia-t after lung volume reduction surgery for emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): Hamacher J, Bloch KE, Stammberger U, Schmid RA, Laube I, Russi EW, Weder W. Two years' outcome of lung volume reduction surgery in different morphologic emphysema types. Ann Thorac Surg 1999; 68(5): Hazelrigg SR, Boley TM, Naunheim KS, Magee MJ, Lawyer C, Henkle JQ et al. Effect of bovine pericardial strips on air leak after stapled pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1997; 63(6): Keenan R, Landreneau RJ, Sciurba FC, Ferson PF, Holbert JM, Brown ML et al. Unilateral Thoracoscopic surgical approach for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111 (2): Keller CA, Ruppel G, Hibbett A, Osterloh J, Naunheim K. Thoracoscopic lung volume reduction surgery reduces dyspnea and improves exercise capacity in patients with emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156(1): Ko CY, Waters PF. Lung volume reduction surgery: a cost and outcomes comparison of sternotomy versus thoracoscopy. Am Surg 1998; 64(10): Kotloff RM, Tino G, Bavaria JE, Palevsky HI, Hansen-Flaschen J, Wahl PM et al. Bilateral lung volume reduction surgery for advanced emphysema. A comparison of median sternotomy and thoracoscopic approaches. Chest 1996; 110(6): Malthaner RA, Miller JD. Lung volume reduction surgery: results of a Canadian pilot study. Canadian Lung Volume Reduction Surgery Study Group. Can J Surg 2000; 43(5): McKenna RJ, Brenner M, Gelb AF, Mullin M, Singh N, Peters H et al. A randomized, prospective trial of stapled lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): Miller JI, Lee RB, Mansour KA. Lung volume reduction surgery: lessons learned. Ann Thorac Surg 1996; 61(5): Moy ML, Ingenito EP, Mentzer SJ, Evans RB, Reilly JJ. Health-related quality of life improves following pulmonary rehabilitation and lung volume reduction surgery. Chest 1999; 115(2): Naunheim KS, Keller CA, Krucylak PE, Singh A, Ruppel G, Osterloh JF. Unilateral video-assisted thoracic surgical lung reduction. Ann Thorac Surg 1996; 61(4): Norman M, Hillerdal G, Orre L, Jorfeldt L, Larsen F, Cederlund K, Zetterberg G, Unge G. Improved lung function and quality of life following increased elastic recoil after lung volume reduction surgery in emphysema. Respir Med 1998; 92:

109 Anexos Pompeo E, Marino M, Nofroni I, Matteucci G, Mineo TC. Reduction pneumoplasty versus respiratory rehabilitation in severe emphysema: a randomized study. Ann Thorac Surg 2000; 70: Sciurba FC, Rogers RM, Keenan RJ, Slivka WA, Gorcsan J, Ferson PF et al. Improvement in pulmonary function and elastic recoil after lung-reduction surgery for diffuse emphysema. N Engl J Med 1996; 334 (17): Serna DL, Brenner M, Ossan KE, McKenna RJ, Chen JC, Fischel RJ et al. Survival after unilateral versus bilateral lung volume reduction surgery for emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(6): Stammberger U, Thurnheer R, Bloch KE, Zollinger A, Schmid RA, Russi EW et al. Thoracoscopic bilateral lung volume reduction for diffuse pulmonary emphysema. Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11(6): Stammberger U, Klepetko W, Stamatis G, Hamacher J, Schmid RA, Wisser W et al. Buttressing the staple line in lung volume reduction surgery: a randomized three-center study. Ann Thorac Surg 2000; 70(6): Tan AL, Unruh HW, Mink SN. Lung volume reduction surgery for the treatment of severe emphysema: a study in a single Canadian institution. Can J Surg 2000; 43(5): Travaline JM, Furukawa S, Kuzma AM, O Brien GM, Criner GJ. Bilateral apical vs nonapical stapling resection during lung volume reduction surgery. Chest 1998; 114(4):

110 avalia-t 5. Artículos excluidos Cita Brenner M, McKenna RJ, Chen JC, Osann K, Ledford P, Gelb A et al. Survival following bilateral staple lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 115(2): Causa de exclusión Duplicación de Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Fischel RJ, Yoong B, Huh J et al. Dyspnea response following bilateral thoracoscopic staple lung volume reduction surgery. Chest 1997; 112(4): Resultados no apropiados para nuestro estudio. Brenner M, McKenna RJ, Gelb AF, Fischel RJ, Wilson AF. Rate of FEV 1 change following lung volume reduction surgery. Chest 1998; 113(3): Duplicación de Bloch KE., Li Y, Zhang J, Bingisser R, Kaplan V, Weder W, Russi E. Effect of surgical lung volume reduction on breathing patterns in severe pulmonary emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: Resultados no apropiados para nuestro estudio. Chatila W, Furukawa S, Criner GJ. Acute respiratory failure after lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: Estudio retrospectivo. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, Patterson GA, Pohl MS, Deloney PA et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: Pacientes incluidos en un estudio posterior. Fischel RJ, McKenna, Gelb A, Singh N, Brenner M. Insight on emphysema. The first 300 cases of surgical treatment. West J Med 1998; 169: Duplicación de Gaissert HA, Trulock EP, Cooper JD, Sundaresan RS, Pattersin GA. Comparison of early functional results Estudio retrospectivo. 110

111 Anexos Cita after volume reduction or lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111(2): Causa de exclusión Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Zamel N, Fischel R, Epstein JD. Lung function 12 months following emphysema resection. Chest 1996; 110(6): Gelb AF, Brenner M, McKenna RJ, Fischel R, Zamel N, Schein MJ. Serial lung function and elastic recoil 2 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1998; 113(6): Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Schein MJ, Zamel N, Fischel R. Lung function 4 years after lung volume reduction surgery for emphysema. Chest 1999; 116: Disponibles estudios posteriores en el seguimiento. Disponibles estudios posteriores en el seguimiento. Disponible un estudio posterior en el seguimiento. Gelb AF, McKenna RJ, Brenner M, Fischel R, Zamel N. Lung function after bilateral lower lobe lung volume reduction surgery for alpha1-antitrypsin emphysema. Eur Respir J 1999; 14(4): Seguimiento inadecuado. Kotloff RM, Tino G, Palevsky HI, Hansen- Flaschen J, Wahl BA, Kaiser LR et al. Comparison of short-term functional outcomes following unilateral and bilateral lung volume reduction surgery. Chest 1998; 113(4): Lowdermilk GA, Keenan RJ, Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Bavaria JE, Kaiser LR et al. Comparison of clinical results for unilateral and bilateral thoracoscopic lung volume reduction. Ann Thorac Surg 2000; 69(6): Duplicación de Estudio retrospectivo. Estudio retrospectivo. 111

112 avalia-t Cita Miller JD, Malthaner RA, Goldsmith CH, Cox G, Higgins D, Stubbing D et al. Lung volume reduction for emphysema and the Canadian Lung Volume Reduction Surgery (CLVR) Project. Can Respir J 1999; 6(1): Causa de exclusión Duplicación de Naunheim KS, Hazelrigg SR, Kaiser LR, Keenan RJ, Bavaria JE, Landreneau RJ et al. (2000). Risk analysis for thoracoscopic lung volume reduction: a multi-institutional experience. Eur J Cardio-Thorac Surg 2000; 17(6): Estudio retrospectivo. Sospecha de duplicación de Naunheim KS., Kaiser LR, Bavaria JE, Hazelrigg SR, Magee MJ, Landreneau RJ et al. Long-term survival after thoracoscopic lung volume reduction: a multiinstitutional review. Ann Thorac Surg 1999, 68(6): Estudio retrospectivo. O Brien GM, Furukawa S, kuzma AM, Cordova F, Criner GJ. Improvements in lung function, exercise, and quality of life in hypercapnic COPD patients after lung volume reduction surgery. Chest 1999; 115(1): Resultados no apropiados para nuestro estudio. Wakabayashi A. Thoracoscopic laser pneumoplasty in the treatment of diffuse bullous emphysema. Ann Thorac Surg 1995; 60: Weder W, Thurnheer R, Stammberger U, Bürge M, Russi E, Bloch KE. Radiologic emphysema morphology is associated with outcome after surgical lung volume reduction. Ann Thorac Surg 1997; 64: Estudio retrospectivo. Estudio retrospectivo. Wiser W, Tschernko E, Senbaklavaci Ö, Kontrus M, Wanke T, Wolner E et al. Functional improvement after volume reduction: sternotomy versus videoendoscopic approach. Ann Thorac Surg 1997; 63: Estudio retrospectivo. 112

113 113 Anexos

114 avalia-t 6. Calidad de la evidencia científica según Jovell y Navarro-Rubio* Nivel Tipo de diseño Condiciones de rigurosidad científica I Metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados II III Ensayo controlado y aleatorizado de muestra grande Ensayo controlado y aleatorizado de muestra pequeña IV Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado No heterogeneidad Diferentes técnicas de análisis Metaregresión Megaanálisis Calidad de los estudios Evaluación del poder estadístico Multicéntrico Calidad del estudio Evaluación del poder estadístico Calidad del estudio Controles coincidentes en el tiempo Multicéntrico Calidad del estudio Controles históricos Calidad del estudio V Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado VI Estudios de cohorte Multicéntrico Apareamiento Calidad del estudio VII Estudios de casos y controles Multicéntrico Calidad del estudio VIII IX Series clínicas no controladas Estudios descriptivos: vigilancia epidemiológica, encuestas, registros, bases de datos Comités de expertos Anécdotas o casos únicos Multicéntrico *Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin 1995; 105:

115

116

REHABILITACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS

REHABILITACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS REHABILITACIÓN DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS CRONICAS Autora Dra Yolanda Torres Delis.. Especialista de Segundo grado en Neumología. Profesora Auxiliar. Jefa del Servicio de Rehabilitación

Más detalles

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

DIAGNÓSTICO DE LA EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA) DIAGNÓSTICO DE LA EPOC (ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA) Actualizado Marzo 2015 La EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de limitación

Más detalles

Aprendamos de EPOC. N o 27 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) agrupa a varias

Aprendamos de EPOC. N o 27 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) agrupa a varias Aprendamos de N o 27 3 a Edición / Ficha coleccionable N o 27 / Junio 2007 EPOC ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) agrupa a varias enfermedades como

Más detalles

Presentación en la Comunidad Autónoma de Navarra, de la reciente Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.org

Presentación en la Comunidad Autónoma de Navarra, de la reciente Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.org Presentación en la Comunidad Autónoma de Navarra, de la reciente Guía Española para el Manejo del Asma www.gemasma.org Sociedades científicas SEPAR, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEAIC,

Más detalles

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA

SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA SECCIÓN DE INMUNOLOGÍA Y ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS ASOCIACIÓN ARGENTINA DE MEDICINA RESPIRATORIA DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE MEDICAMENTOS ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGÍA

Más detalles

5. Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC

5. Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC 5. Definición, fenotipos, factores de riesgo e historia natural de la EPOC 5.1 Definición de la EPOC La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por una limitación al flujo aéreo que

Más detalles

Síndromes ventilatorios obstructivos: causas y mecanismos.

Síndromes ventilatorios obstructivos: causas y mecanismos. Licenciatura: Medicina y Cirugía Curso: 3º Asignatura: Patología General y Propedéutica Cínica Sección: Fisiopatología del Aparato Respiratorio Tema 22.- Síndromes ventilatorios obstructivos: causas y

Más detalles

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Escala terapéutica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Escala terapéutica Concepto La enfermedad pulmonar crónica es un trastorno permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminución de flujo en las vías aéreas, que no es complemente reversible. La limitación

Más detalles

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Definición funcional P R O C E S O S Conjunto de actuaciones por las que, tras la sospecha y el diagnóstico de EPOC, se programan todas las actividades necesarias

Más detalles

Criterios y recomendaciones de uso de alglucosidasa alfa en la enfermedad de Pompe de comienzo tardío en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud

Criterios y recomendaciones de uso de alglucosidasa alfa en la enfermedad de Pompe de comienzo tardío en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud Criterios y recomendaciones de uso de alglucosidasa alfa en la enfermedad de Pompe de comienzo tardío en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud 1) Dado que sólo existe evidencia sólida de la eficacia

Más detalles

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA CURSO RESIDENTES 2010 CLINICA MEDICA C TAFURI J DEFINICION Enfermedades respiratorias que comprometen difusamente el intersticio pulmonar, los alveolos, ocasionalmente

Más detalles

EPOC EN EL PACIENTE ANCIANO

EPOC EN EL PACIENTE ANCIANO CURS DE DOCTORAT I DE FORMACIÓ CONTINUADA Avenços en Gerontologia Clínica EPOC EN EL PACIENTE ANCIANO Dr. Jordi Pérez López Servicio de Medicina Interna Hospital Valle de Hebrón Envejecimiento respiratorio:

Más detalles

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA. UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA. FACULTAD DE MEDICINA CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERÍA. MATERIA: CIENCIAS BIOLÓGICAS IV. PROFESOR: ALEJANDRO VÁZQUEZ. AÑO

Más detalles

ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2007. Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes

ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2007. Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2007 Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes Definición Inflamación crónica de la vía aérea Hiperreactividad bronquial a estímulos no específicos

Más detalles

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: HABILIDADES EN PATOLOGÍA INFECCIOSA RESPIRATORIA Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: tratamiento de las agudizaciones C. MELERO MORENO Grupo de Habilidades en Patología Infecciosa Respiratoria de

Más detalles

Novedades en la práctica clínica: lo último en Neumología. Rodolfo Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología Hospital Universitario La Paz Madrid

Novedades en la práctica clínica: lo último en Neumología. Rodolfo Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología Hospital Universitario La Paz Madrid Novedades en la práctica clínica: lo último en Neumología Rodolfo Álvarez-Sala Walther Servicio de Neumología Hospital Universitario La Paz Madrid Novedades en la práctica clínica: lo último en Neumología

Más detalles

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA Y TERAPIAS RESPIRATORIAS

OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA Y TERAPIAS RESPIRATORIAS --------- 1. OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA 1.1. FUENTES ESTÁTICAS Concepto: Administración continua de oxígeno en el domicilio a pacientes estables en situación de insuficiencia respiratoria crónica. Indicación:

Más detalles

EUROPEAN LUNG FOUNDATION

EUROPEAN LUNG FOUNDATION ASMA GRAVE entender las guías clínicas profesionales Asthma UK Esta guía incluye información sobre lo que la Sociedad Europea de Medicina Respiratoria (ERS) y la Sociedad Americana de Medicina Torácica

Más detalles

Espirometría: Principales parámetros respiratorios A. Definición e indicaciones

Espirometría: Principales parámetros respiratorios A. Definición e indicaciones Espirometría: Principales parámetros respiratorios A. Definición e indicaciones La espirometría es una prueba que estudia el funcionamiento pulmonar analizando, en circunstancias controladas, la magnitud

Más detalles

Diágnostico y Tratamiento Del Asma En Mayores de 18 Años

Diágnostico y Tratamiento Del Asma En Mayores de 18 Años GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC Diágnostico y Tratamiento Del Asma En Mayores de 18 Años 2009 Guía de Referencia Rápida 1 J45 Asma, J46 Estado Asmático GPC Guía de Referencia Rápida Diagnóstico

Más detalles

Capítulo I. Introducción. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un desorden

Capítulo I. Introducción. La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un desorden Capítulo I Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un desorden respiratorio crónico que comprende a la bronquitis crónica y al enfisema pulmonar, está caracterizado por exacerbaciones

Más detalles

Abordaje del paciente con EPOC en el siglo XXI. Casos clínicos, de la literatura a la clínica práctica

Abordaje del paciente con EPOC en el siglo XXI. Casos clínicos, de la literatura a la clínica práctica Abordaje del paciente con EPOC en el siglo XXI Casos clínicos, de la literatura a la clínica práctica Presentación del caso Mujer de 52 años con tos y expectoración Mujer de 52 años con progresiva dificultad

Más detalles

GUIA DE ATENCION ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

GUIA DE ATENCION ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA 1. INFORMACIÓN GENERAL Nombre : Código CIE-10: J440 Población Objeto: Todos los pacientes que consulten al servicio de urgencias o que se encuentren en el área de hospitalización que presenten trastornos

Más detalles

3.1 JUSTIFICACIÓN... 11 3.2 ACTUALIZACIÓN DEL AÑO 2008 AL 2012... 12 3.3 OBJETIVO... 13 3.4 DEFINICIÓN... 13 4.1 PREVENCIÓN PRIMARIA... 15 4.1.1 Promoción de la Salud... 15 4.2 DIAGNÓSTICO OPORTUNO Y ADECUADO...

Más detalles

El asma bronquial. "El asma bronquial ha aumentado mucho en el mundo occidental y, sobre todo, en el medio urbano."

El asma bronquial. El asma bronquial ha aumentado mucho en el mundo occidental y, sobre todo, en el medio urbano. El asma bronquial Dr. Carlos Ruiz Martínez Médico Especialista en Enfermedades Respiratorias Medicina Respiratoria U. Trastornos Respiratorios Sueño Endoscopia Respiratoria Hospital Viamed Los Manzanos

Más detalles

ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2008. Definición

ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2008. Definición ASMA Curso Sociedad Médica de Santiago 2008 Rodrigo Gil Dib Universidad de Chile Clínica Las Condes Definición! Inflamación crónica de la vía aérea! Hiperreactividad bronquial a estímulos no específicos!

Más detalles

Actualización de guías en la EPOC GOLD 2011 y GESEPOC. Dr. Alberto Muela Molinero Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de León

Actualización de guías en la EPOC GOLD 2011 y GESEPOC. Dr. Alberto Muela Molinero Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de León Actualización de guías en la EPOC GOLD 2011 y GESEPOC Dr. Alberto Muela Molinero Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de León La EPOC en cifras Importancia en cifras de la EPOC Enfermedad

Más detalles

Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares

Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares Diagnóstico de asma en lactantes y preescolares Jefe Unidad de Salud Respiratoria MINSAL Jefe Servicio de Pediatría Clínica INDISA Contenido de la Presentación! Antecedentes! Definición de asma! Historia

Más detalles

Documento de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía-2010

Documento de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía-2010 Semergen. 2011;37(9):468-495 www.elsevier.es/semergen DOCUMENTO DE CONSENSO Documento de consenso sobre enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía-2010 Consensus document on chronic obstructive

Más detalles

Función Sistema Respiratorio. La principal función es la de aportar el oxigeno a las células y eliminar el dióxido de carbono

Función Sistema Respiratorio. La principal función es la de aportar el oxigeno a las células y eliminar el dióxido de carbono Función Sistema Respiratorio La principal función es la de aportar el oxigeno a las células y eliminar el dióxido de carbono ARBOL BRONQUIAL La traquea y bronquios están compuestos por cartilagos y se

Más detalles

Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad y tratamiento correspondiente.

Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad y tratamiento correspondiente. PATOLOGIA: ASMA BRONQUIAL CIE 10: J 45 Especialidad: Medicina General. Medicina Interna. Neumología Propósito clínico: Diagnóstico- tratamiento Efecto esperado: Control adecuado del asmático según severidad

Más detalles

Enfermedad De Obstrucción Pulmonar Crónica (EOPC)

Enfermedad De Obstrucción Pulmonar Crónica (EOPC) Enfermedad De Obstrucción Pulmonar Crónica (EOPC) Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el enfisema son enfermedades comunes de los pulmones que afectan a millones de norteamericanos.

Más detalles

asma del adulto P R O C E S O S Definición funcional: Es el conjunto de actuaciones por las que se le presta atención a personas que consultan por síntomas sugestivos de asma, o que tengan un diagnóstico

Más detalles

Efectos del tabaquismo activo en la salud: Jonathan Samet, MD, MS

Efectos del tabaquismo activo en la salud: Jonathan Samet, MD, MS Qué es el Humo de Segunda Mano (HSM)? Humo Directo (HD) o Humo de Corriente Primaria : El humo que sale de la boquilla del cigarrillo cuando se inhala Humo Lateral (HL): El humo que sale del cigarrillo

Más detalles

Cartilla de Asma del Niño y Adolescente (Plan Regional de Atención al Niño y al Adolescente con Asma)

Cartilla de Asma del Niño y Adolescente (Plan Regional de Atención al Niño y al Adolescente con Asma) 16 Cartilla del Asma Infantil 1-portada INFORMACIÓN SANITARIA sobre el ASMA El asma es una enfermedad respiratoria crónica cuya base es la inflamación de los bronquios, los cuales se hacen muy sensibles

Más detalles

Pinilla García I, Navarro Vidal B, Sabio García E, García Loria J, Bueso Fernández A, Panadero Carlavilla FJ

Pinilla García I, Navarro Vidal B, Sabio García E, García Loria J, Bueso Fernández A, Panadero Carlavilla FJ ASMA BRONQUIAL Pinilla García I, Navarro Vidal B, Sabio García E, García Loria J, Bueso Fernández A, Panadero Carlavilla FJ El asma se define como la inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan

Más detalles

Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

Manejo del Paciente con EPOC Agudizada Manejo del Paciente con EPOC Agudizada 14 Manejo del Paciente con EPOC Agudizada 14 I Introducción 1 II Puerta de Entrada al Protocolo 1 III Valoración Inicial 1 Anamnesis Exploración Física Exploraciones

Más detalles

IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD EN EL MANEJO DE LA EPOC

IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD EN EL MANEJO DE LA EPOC titulo IMPORTANCIA DE LA COMORBILIDAD EN EL MANEJO DE Ponente LA EPOC CASO CLÍNICO Varón 75 años Fumador 70 paquetes / año EPOC de 15 años evolución PFR: Grado disnea ( MRC ): 2 Agudizaciones anuales:

Más detalles

Asma y embarazo. Dra. Hernández MR3 Dra. Omier MR2

Asma y embarazo. Dra. Hernández MR3 Dra. Omier MR2 Asma y embarazo Dra. Hernández MR3 Dra. Omier MR2 Concepto Patología caracterizaada por inflamación crónica de la vía aérea, con respuesta incrementada a una variedad de estímulos y obstrucción que es

Más detalles

Dr. Miguel Ángel González Sosa

Dr. Miguel Ángel González Sosa Dr. Miguel Ángel González Sosa Presentación realizada en el curso de Clinopatología del Aparato Respiratorio dentro de la Licenciatura de Médico Cirujano del Área Académica de Medicina en el semestre Julio

Más detalles

EPOC. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Profesor Ricardo Jorge Gené. Jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas- UBA

EPOC. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Profesor Ricardo Jorge Gené. Jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas- UBA Sep EPOC 5/05 3/3/06 4:16 PM Page 1 EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Profesor Ricardo Jorge Gené Jefe de la División Neumonología del Hospital de Clínicas- UBA Profesor Adjunto de Medicina

Más detalles

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Programa de Promoción y Educación en Salud Rev. 2014 2014, MMM Healthcare, Inc. - PMC Medicare Choice, Inc. Se prohíbe la reproducción de este material. MP-HEP-PPT-200-01-021914-S

Más detalles

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC-COPD)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC-COPD) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC-COPD) Dr. Sergio Trujillo Vivar American Thoracic Society (ATS) European Respiratory Society (ERS) Soc. Chilena de Enf. Respiratorias (SER) Hospital Clínico

Más detalles

Dolor de pecho Jueves, 12 de Marzo de 2015 00:33 - Actualizado Domingo, 23 de Agosto de 2015 12:15

Dolor de pecho Jueves, 12 de Marzo de 2015 00:33 - Actualizado Domingo, 23 de Agosto de 2015 12:15 El dolor de pecho o dolor torácico es una de las consultas cardiológicas más habituales. Tanto en las oficinas médicas, como a través de internet, las consultas por d olor de pecho son muy frecuentes.

Más detalles

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica II

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica II Colección Trabajos Clave Serie Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica II N-Acetilcisteína TC Efectos de Altas Dosis de N-Acetilcisteína sobre la Estructura de las Vías Aéreas y Biomarcadores en Pacientes

Más detalles

Tiotropio como base de la innovación

Tiotropio como base de la innovación BLOQUE I: APARATO RESPIRATORIO EPOC y Tiotropio: una historia de innovación Tiotropio como base de la innovación Dr. Juan Antonio Trigueros Carrero Tiotropio: Un gran fármaco en 2 dispositivos SPIRIVA

Más detalles

Screening en cáncer de pulmón Ha llegado el momento?

Screening en cáncer de pulmón Ha llegado el momento? Screening en cáncer de pulmón Ha llegado el momento? Hospital Puerta de Hierro Majadahonda, 6 de mayo de 2014 Alberto Ruano Raviña Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Santiago.

Más detalles

Máximo Martínez, Joan Figuerola y Ángel López-Silvarrey... 25

Máximo Martínez, Joan Figuerola y Ángel López-Silvarrey... 25 Índice Presentación, Fundación BBVA... 17 Presentación, Fundación María José Jove... 19 Introducción, Ángel López-Silvarrey y Javier Korta... 21 1 El sistema respiratorio Máximo Martínez, Joan Figuerola

Más detalles

Enfisema pulmonar y bullas de enfisema. Clasificación. Diagnostico. Tratamiento

Enfisema pulmonar y bullas de enfisema. Clasificación. Diagnostico. Tratamiento Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4) Enfisema pulmonar y bullas de enfisema. Clasificación. Diagnostico. Tratamiento Dr. Benito Saínz Menéndez 1 1. DEFINICIONES 1.1. Enfisema pulmonar: Se define en términos anatómicos

Más detalles

HECHO RELEVANTE PRESENTACIÓN DEL REGISTRO DE LA COMBINACIÓN DE BROMURO DE ACLIDINIO Y FORMOTEROL EN EUROPA

HECHO RELEVANTE PRESENTACIÓN DEL REGISTRO DE LA COMBINACIÓN DE BROMURO DE ACLIDINIO Y FORMOTEROL EN EUROPA Barcelona, 4 de noviembre de 2013 HECHO RELEVANTE PRESENTACIÓN DEL REGISTRO DE LA COMBINACIÓN DE BROMURO DE ACLIDINIO Y FORMOTEROL EN EUROPA Almirall, S.A. (ALM.MC), en cumplimiento de lo dispuesto en

Más detalles

Diagnóstico de EPOC (GesEPOC)

Diagnóstico de EPOC (GesEPOC) Diagnóstico de EPOC (GesEPOC) Ana Paula Rodríguez Álvarez. Jose López Castro M. Interna. CHUO Cuál es la prevalencia estimada de EPOC en nuestro medio? < 5% 5-10% 10-15% > 15% Epidemiología - Prevalencia

Más detalles

Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions

Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions Spanish 2317 Intermediate Spanish for the Health Professions Asma bronquial Asma inducido por el ejercicio Es un trastorno inflamatorio de las vías respiratorias que causa ataques de sibilancias, dificultad

Más detalles

TABLA DE CONTENIDO 1. DEFINICIÓN 2 2. FACTORES DE RIESGO 2 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 3 4. DIAGNOSTICO 4 5. TRATAMIENTO 4

TABLA DE CONTENIDO 1. DEFINICIÓN 2 2. FACTORES DE RIESGO 2 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 3 4. DIAGNOSTICO 4 5. TRATAMIENTO 4 Código. SL-GC-00010 Version : 1 Página 1 de 6 GUIA ASMA CÓDIGO FECHA DE CREACIÓN FECHA DE APROBACIÓN SL - GC - 00010 02/02/2005 18/02/2005 TABLA DE CONTENIDO 1. DEFINICIÓN 2 2. FACTORES DE RIESGO 2 3.

Más detalles

ASMA Y CONTAMINACION

ASMA Y CONTAMINACION ECOLOGIA: Es la ciencia que estudia a los seres vivos, su ambiente, la distribución y abundancia, cómo esas propiedades son afectadas por la interacción entre los organismos y su ambiente. Desde el inicio

Más detalles

riesgos con Xolair. Información sobre Xolair (omalizumab)

riesgos con Xolair. Información sobre Xolair (omalizumab) La FDA aprueba cambios en la etiqueta del medicamento para el asma Xolair (omalizumab), los que incluyen la descripción de un riesgo ligeramente mayor de acontecimientos adversos cardíacos y cerebrales

Más detalles

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Programa de Promoción y Educación en Salud PMC Medicare Choice, Inc. PM C-PRD-015-012710-S Objetivos Al finalizar el tutorial, el participante podrá: Definir

Más detalles

Morbilidad hospitalaria

Morbilidad hospitalaria Importante problema de salud pública. Alto coste sanitario y social. EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN DE LA PATOLOGÍA PULMONAR CRÓNICA Morbi-mortalidad muy elevada. Tercera causa de muerte en las sociedades

Más detalles

MANEJO DEL EPOC ESTABLE. José Luis López Otero R3 Medicina Interna CHUVI Meixoeiro

MANEJO DEL EPOC ESTABLE. José Luis López Otero R3 Medicina Interna CHUVI Meixoeiro MANEJO DEL EPOC ESTABLE José Luis López Otero R3 Medicina Interna CHUVI Meixoeiro INTRODUCCIÓN 4 fenotipos (GesEPOC): Tipo A - No Agudizador. Tipo B - Mixto (agudizador o no). Tipo C - Enfisema. Tipo D

Más detalles

Prevención de drogodependencias Tabaco

Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de drogodependencias Tabaco Prevención de Drogodependencias - Tabaco Tabaco El tabaco es una planta cultivada en todo el mundo. Después de su secado, las hojas deben fermentar para obtener

Más detalles

ASMA DRA. CARMEN BLAS MEDINA

ASMA DRA. CARMEN BLAS MEDINA ASMA DRA. CARMEN BLAS MEDINA ASMA INFANTIL Guías para su diagnóstico y Tratamiento Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE) DEFINICION: El asma es una enfermedad crónica inflamatoria

Más detalles

Infradiagnóstico de la EPOC, qué podemos hacer?. Aportación del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Infradiagnóstico de la EPOC, qué podemos hacer?. Aportación del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Infradiagnóstico de la EPOC, qué podemos hacer?. Aportación del especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Madrid 12/03/15 Jesús Molina París Comité Ejecutivo de GesEPOC Miembro de la Estrategia en

Más detalles

C. Queipo Corona. Santander, Octubre 2009

C. Queipo Corona. Santander, Octubre 2009 C. Queipo Corona Santander, Octubre 2009 Conceptos de fisiología respiratoria Indicaciones de la ventilación mecánica Mecanismos de acción de la ventilación mecánica Anatomía del sistema respiratorio Zona

Más detalles

Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable y en la exacerbación, en hospitalización. 2015

Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable y en la exacerbación, en hospitalización. 2015 Hospital General Chone Manejo de la EPOC estable y en laexacerbación,enhospitalización Fecha elaboración: Abril 2015 Manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable y en la exacerbación,

Más detalles

CÁNCER DE PULMÓN: LO QUE DEBES SABER

CÁNCER DE PULMÓN: LO QUE DEBES SABER CÁNCER DE PULMÓN: LO QUE DEBES SABER 1 CÁNCER DE PULMÓN, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO 2 SIGNOS DE ALERTA 3 TOMA NOTA: FALSOS MITOS 4 HACIA UNA TERAPIA PERSONALIZADA 5 GRUPO ESPAÑOL DE CÁNCER DE PULMÓN

Más detalles

LABORATORIO BRONCOPULMONAR Indicaciones e interpretación ESPIROMETRIA

LABORATORIO BRONCOPULMONAR Indicaciones e interpretación ESPIROMETRIA LABORATORIO BRONCOPULMONAR Indicaciones e interpretación ESPIROMETRIA La espirometría es un examen básico en la evaluación de la función pulmonar. Cada vez tiene más indicaciones por ser un examen accesible

Más detalles

Una patología fácilmente confundida

Una patología fácilmente confundida Una patología fácilmente confundida Artículo: Un repaso sencillo y práctico de los pasos a seguir para el diagnóstico y el tratamiento de una patología con alta mortalidad. Viñeta clínica: Un hombre de

Más detalles

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Introducción La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un problema de salud pública de alta prevalencia y condición progresiva, que se acompaña del deterioro

Más detalles

Cannabis medicinal en México

Cannabis medicinal en México Cannabis medicinal en México Efectos del consumo de marihuana sobre la salud Qué nos dice la evidencia? Dra. Dení Álvarez Icaza González 22/09/2014 Marihuana medicinal vs. Marihuana Recreativa El consumo

Más detalles

Qué son las enfermedades pulmonares?

Qué son las enfermedades pulmonares? Qué son las enfermedades pulmonares? INTRODUCCIÓN Para comprender el funcionamiento del cuerpo humano, solemos explicar que está compuesto por varias partes o sistemas corporales. Algunos ejemplos son

Más detalles

Clinopatología del Aparato Respiratorio

Clinopatología del Aparato Respiratorio Dr. Miguel Ángel González Sosa Presentación realizada en el curso de Clinopatología del Aparato Respiratorio dentro de la Licenciatura de Médico Cirujano del Área Académica de Medicina en el semestre Julio

Más detalles

Fármacos utilizados en el tratamiento de las Enfermedades Pulmonares. Tto. del Asma Bronquial

Fármacos utilizados en el tratamiento de las Enfermedades Pulmonares. Tto. del Asma Bronquial FARMACOLOGÍA CINICA Fármacos utilizados en el tratamiento de las Enfermedades Pulmonares. Tto. del Asma Bronquial 2005-2006 Tratamiento Farmacológico del Asma Epidemiología: 4-8% en niños. Más frecuente

Más detalles

Algoritmos de diagnóstico y tratamiento en GesEPOC.

Algoritmos de diagnóstico y tratamiento en GesEPOC. Algoritmos de diagnóstico y tratamiento en GesEPOC. El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel Segundo nivel Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel

Más detalles

VRS. Infantil. Virus respiratorio sincitial, hiperreactividad bronquial: mito o realidad? Avances Salud

VRS. Infantil. Virus respiratorio sincitial, hiperreactividad bronquial: mito o realidad? Avances Salud Número 6 Junio 2006 VRS Avances Salud Infantil Moderador: Dr. Carlos Paredes Cencillo, presidente del 55 congreso de la AEP Ponentes: Dr. Manuel Sánchez- Solís (Hospital U. Virgen de la Arrixaca, Murcia)

Más detalles

Crecimiento prostático

Crecimiento prostático Crecimiento prostático Dr. Juan Miguel A. García Lara Departamento de Geriatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán F Qué es la próstata? El crecimiento prostático ( hiperplasia

Más detalles

Factores de riesgo Dra. Rosario Artigao

Factores de riesgo Dra. Rosario Artigao Factores de riesgo Dra. Rosario Artigao Cardióloga Unidad de Rehabilitación Cardiaca. Hospital Ramón y Cajal. Madrid Presidenta de la Sección de Cardiología Preventiva y Rehabilitación de la Sociedad Española

Más detalles

Definición y epidemiología EPOC. Normativa GOLD 2006 Normativa GOLD Nov-2011 Tratamiento según GOLD Nov-2011 GesEPOC Fenotipos de la EPOC Fenotipo

Definición y epidemiología EPOC. Normativa GOLD 2006 Normativa GOLD Nov-2011 Tratamiento según GOLD Nov-2011 GesEPOC Fenotipos de la EPOC Fenotipo Definición y epidemiología EPOC. Normativa GOLD 2006 Normativa GOLD Nov-2011 Tratamiento según GOLD Nov-2011 GesEPOC Fenotipos de la EPOC Fenotipo agudizador Fenotipo enfisema-hiperinsuflado Fenotipo Mixto

Más detalles

Asma en el adolescente Dra Solange Caussade. Sección Respiratorio División Pediatría

Asma en el adolescente Dra Solange Caussade. Sección Respiratorio División Pediatría Asma en el adolescente Dra Solange Caussade Sección Respiratorio División Pediatría Contenido Introducción: definición, etiopatogenia, epidemiología Clínica Métodos de apoyo diagnóstico Tratamiento Aspectos

Más detalles

EXPLORACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA EN CÁNCER DE PULMÓN. Dr. Santos Asensio Sánchez FEA Neumología. HGU de Alicante.

EXPLORACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA EN CÁNCER DE PULMÓN. Dr. Santos Asensio Sánchez FEA Neumología. HGU de Alicante. EXPLORACIÓN FUNCIONAL PREOPERATORIA EN CÁNCER DE PULMÓN. Dr. Santos Asensio Sánchez FEA Neumología. HGU de Alicante. INTRODUCIÓN El cáncer de pulmón continúa siendo una de las causas más frecuentes por

Más detalles

Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico que se produce en todas las células.

Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico que se produce en todas las células. Proporciona el oxígeno que el cuerpo necesita y elimina el dióxido de carbono o gas carbónico que se produce en todas las células.el oxígeno proporciona energía para realizar las funciones vitales, y el

Más detalles

Anexo IV. Conclusiones científicas

Anexo IV. Conclusiones científicas Anexo IV Conclusiones científicas 54 Conclusiones científicas 1. - Recomendación del PRAC Información general Ivabradina es un medicamento que reduce la frecuencia cardíaca, con acción específica sobre

Más detalles

Revisión de la clasificación y el tratamiento del asma

Revisión de la clasificación y el tratamiento del asma ARTÍCULO DE REVISIÓN Revisión de la clasificación y el tratamiento del asma Gregorio Arenas EM 1, Moratalla López E 2, Montes Ruiz-Cabello M 3, Sarrasqueta Baquidano JJ 4 1 Médico de Familia. Centro de

Más detalles

Revista Electrónica de Salud y Mujer Diciembre 2003

Revista Electrónica de Salud y Mujer Diciembre 2003 Revista Electrónica de Salud y Mujer Diciembre 2003 Vivir con salud Su prevalencia va en aumento El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia La prevalencia del asma va en aumento en todo

Más detalles

TUMOR CEREBRAL 15 CUESTIONES LAS MÁS FRECUENTES. Dr. Pedro Pérez Segura Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos.

TUMOR CEREBRAL 15 CUESTIONES LAS MÁS FRECUENTES. Dr. Pedro Pérez Segura Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos. TUMOR CEREBRAL LAS 15 CUESTIONES MÁS FRECUENTES Dr. Pedro Pérez Segura Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico San Carlos. Madrid 1 2 QUÉ SÍNTOMAS PUEDE PRODUCIR UN TUMOR CEREBRAL? Los síntomas son

Más detalles

ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS ASMA BRONQUIAL

ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS ASMA BRONQUIAL ASMA BRONQUIAL Fisiopatología EN 04-B (98). En la reacción ASMÁTICA aguda intervienen los siguientes mediadores excepto : A.- Leucotrienos. B.- Oxido nítrico. C.- Neuropépticos. D.- Histamina. E.- Prostaglandina

Más detalles

Educación en asma. Promoción y prevención PUNTOS CLAVE INTRODUCCIÓN RESUMEN

Educación en asma. Promoción y prevención PUNTOS CLAVE INTRODUCCIÓN RESUMEN Promoción y prevención Educación en asma M. T. Asensi Monzó Miembro del Grupo de Vías Respiratoras de la AEPap. CS Serrería 1. Valencia. España. PUNTOS CLAVE Educar es dar a los niños y su familia los

Más detalles

VOLUMEN PULMONAR. Comienzo inspiración - 5 cm H 2 O SUCCIÓN pulmones abiertos reposo. Inspiración normal C. Torácica tira S pulmones -7,5 cm H 2 O.

VOLUMEN PULMONAR. Comienzo inspiración - 5 cm H 2 O SUCCIÓN pulmones abiertos reposo. Inspiración normal C. Torácica tira S pulmones -7,5 cm H 2 O. VOLUMEN PULMONAR Pulmón, estructura elástica colapsaría (globo) fuerzas distendido Flota Cavidad torácica Líquido Lubrifica Succión Pulmones no sujetos a la pared torácica. Cambios ppl durante la respiración.

Más detalles

Capítulo I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES

Capítulo I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES Capítulo I ENFERMEDADES RESPIRATORIAS OCUPACIONALES INTRODUCCIÓN El intercambio del dióxido de carbono y oxígeno entre la sangre y el aire que tiene lugar en las partes alveolares del pulmón, se regula

Más detalles

Cirugía de la obesidad

Cirugía de la obesidad DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Avda. Pío XII 36 31008 Pamplona, España T 948 255 400 atpacientecun@unav.es www.cun.es Cirugía de la obesidad Centro de Educación al Paciente Centro de Educación

Más detalles

PRUEBA 8. CIRUGÍA TORÁCICA (TORACOTOMÍA)

PRUEBA 8. CIRUGÍA TORÁCICA (TORACOTOMÍA) PRUEBA 8. CIRUGÍA TORÁCICA (TORACOTOMÍA) Es la cirugía aplicada a la cavidad torácica. Su misión es la reparación quirúrgica de los órganos situados en la cavidad torácica: el corazón, los pulmones, la

Más detalles

DESHABITUACIÓN DEL TABAQUISMO

DESHABITUACIÓN DEL TABAQUISMO DESHABITUACIÓN DEL TABAQUISMO Concepto {TC \l4 "Dependencia y efectos tóxicos del tabaco}el consumo de tabaco produce rápidamente dependencia tanto física como psíquica. De ello es responsable fundamentalmente

Más detalles

Carolina Díaz García Febrero 2010

Carolina Díaz García Febrero 2010 Carolina Díaz García Febrero 2010 DEFINICIÓN COMO LLEGAR AL DIAGNOSTICO? DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACION TRATAMIENTO Consenso sobre tratamiento de asma en pediatria (An Pediatr 2007;67(3):253 73)

Más detalles

Los primeros síntomas se presentan antes de los 5 años. Es más frecuente en los niños que en las niñas.

Los primeros síntomas se presentan antes de los 5 años. Es más frecuente en los niños que en las niñas. Asma El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que dificulta el paso del aire a través de los bronquios. Se caracteriza por episodios repetidos de tos y/o silbidos, y es reversible

Más detalles

Índice. Introducción...1

Índice. Introducción...1 Índice Introducción...1 Modelo de atención al tabaquismo en Centros de Integración Juvenil; tratamiento a mujeres trabajadoras en una unidad móvil Dr. Lino Díaz Barriga Salgado; Psic. Monserrat Lovaco

Más detalles

Qué significa ser portador de Alfa-1?

Qué significa ser portador de Alfa-1? Investigación Para una Cura La Fundación Alfa-1 es una organización sin fines de lucro con la misión de mejorar la salud de los pacientes con Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina (Alfa-1), incrementar el

Más detalles

Espirometría Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Feb/2007

Espirometría Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Feb/2007 Espirometría Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Feb/2007 La respiración es un mecanismo complejo que engloba cuatro grandes procesos: Ventilación pulmonar: Entrada y salida del aire en los pulmones.

Más detalles

Asma. Proyecto. Preguntas frecuentes

Asma. Proyecto. Preguntas frecuentes Proyecto ComScience Asma Preguntas frecuentes Qué es el asma? Qué es un ataque de asma? Qué se siente durante un ataque de asma? Qué mecanismos de defensa utilizan nuestras vías respiratorias contra los

Más detalles

GUIA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE SOBRE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA

GUIA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE SOBRE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA GUIA DE INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE SOBRE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA OBESIDAD MÓRBIDA Unidad de Cirugía Laparoscópica de la Obesidad Mórbida Dr. Manuel Miras Estacio La cirugía laparoscópica para la

Más detalles

Capítulo 2 En qué Consisten las Intervenciones Quirúrgicas para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa?

Capítulo 2 En qué Consisten las Intervenciones Quirúrgicas para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa? En qué Consisten las Intervenciones Quirúrgicas para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa? José María Paredes (Especialista de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia) Joaquín

Más detalles

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUIA DE MANEJO ASMA EN NIÑOS. Código: Versión: 01 Página: 1 de 11 HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S.

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD GUIA DE MANEJO ASMA EN NIÑOS. Código: Versión: 01 Página: 1 de 11 HOSPITAL SAN RAFAEL DE EL ESPINAL E.S. Código: Versión: 01 Página: 1 de 11 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión. 1 OBJETIVO 2 DEFINICIÓN Se define como una enfermedad pulmonar

Más detalles

Tratamiento de la Perforación de Úlcera Péptica en Pacientes Adultos en el 2º Nivel de Atención

Tratamiento de la Perforación de Úlcera Péptica en Pacientes Adultos en el 2º Nivel de Atención GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc Tratamiento de la Perforación de Úlcera Péptica en Pacientes Adultos Guía de Referencia Rápida Catálogo maestro de guías de práctica clínica: ISSSTE-527-12 CIE-10: K 25.1 Úlcera

Más detalles