Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología

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1 CAPÍTULO 23 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología Dr. Ricardo Escalante Estrada TUBO DIGESTIVO Esófago Revisaremos los trastornos más frecuentes y comentaremos los métodos de estudio por imágenes. 1. Trastornos de deglución: La deglución tiene cuatro fases fundamentales, y la alteración en cualquiera de ellas puede provocar un trastorno de deglución. Fase oral preparatoria: consiste en la salivación previa a la ingesta. Fase oral voluntaria: comprende la masticación, formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe. Fase faríngea (involuntaria): el bolo alimentario es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior (EES). La estimulación de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en: - Cierre del velo faríngeo, que evita el paso del alimento a la rinofaringe. - Apertura del EES. - Contracción de los músculos constrictores de la faringe. - Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, que amplia el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis. - Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales). - Pulsión lingual. - Aclaración faríngea. - Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico que propulsará el bolo alimentario hacia el estómago. En suma se requiere la coordinación de 25 músculos y la integridad de 5 pares craneales. Cualquiera de estas fases del proceso de la deglución pueden verse afectadas y ocasionarse la disfagia. En el cuadro de procedimientos diagnósticos por imágenes (Tabla 1), para efectos de señalar el «gold standard», se divide a la disfagia en orofaríngea, esofágica, y disfagia + baja de peso, que a su vez engloba a las neoplasias y a las estenosis poscausticación. 2. Pirosis, regurgitación: Descarte de hernia hiatal esofágica: Los pacientes que llegan a nuestra interconsulta con estas molestias se presentan con una variada gama de intensidad y particularidades clínicas acompañantes y aparentemente esto depende del grado y frecuencia de la regurgitación ácida del estómago. El estudio contrastado con técnica de doble contraste y utilizando técnicas apropiadas (maniobras de valsalva y posición de Trendelemburg durante el pasaje del bolo baritado a través del cardias) nos va a permitir demostrar si existe hernia hiatal, de que 328

2 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada Tabla 1. Procedimientos diagnósticos de imágenes grastroenterológicas Tubo digestivo: Esófago * Gold Standard tipo es, cual es su magnitud y sobre todo tener una idea del grado de regurgitación gastroesofágica lo cual será fácil de observar si utilizamos fluoroscopia intensificada y si tenemos cuidado de haber distendido adecuadamente la cavidad gástrica. 3. Las fístulas tráqueo esofágicas: Es una entidad bien conocida en neonatología y el rol del radiólogo es la de confirmar su existencia que en ocasiones puede diagnosticarse con una radiografía simple tóracoabdominal con el pequeño paciente sostenido verticalmente. En un segundo momento se tratará de identificar sus características para diagnosticar su tipo que será muy importante para su tratamiento y esto se hará utilizando técnicas contrastadas con yodo hidrosoluble. En los adultos esta patología es secundaria a eventos traumáticos o posactínicos y puede ser estudiada con técnicas de doble contraste o utilizando tomografía espiral multicorte (TEM) con contraste oral previa hyoscine-n-butylbromide (buscopan o buscapina) EV cuyo efecto comienza a los 90 segundos y que ayuda a mantener contrastado al esófago. Esta técnica va a permitir observar a las diferentes estructuras y espacios mediastinales y las reconstrucciones 2D y 3D nos mostraran en detalle el grado de compromiso periesofágico, traqueobronquial pleural, etc. TEM permite además, utilizando tomógrafos con 16 líneas de detectores y softwares apropiados realizar sorprendentes estudios de traqueo-broncoscopía virtual que por ser no invasivos y de poca radiación están indicados en la evaluación pre y postoperatoria de estos pacientes. Exploraciones radiográficas Radiografía simple La radiografía simple de tórax puede mostrar masas mediastínicas, dilatación auricular o enfermedades pulmonares causantes de la disfagia, así como la dilatación esofágica con niveles hidroaéreos que revelen retención esofágico. También visualiza el edema de tejidos blandos (ej. epiglotitis, absceso retrofaríngeo) o los cuerpos extraños radiopacos en los casos de disfagia aguda. En caso de sospecha de proceso obstructivo por alimentos, en pacientes de edad avanzada que por falta de salivación y al intentar tragar trozos grandes de alimentos «sólidos» padecen de disfagia súbita, una prueba útil y sencilla es la de practicar radiografías simples en perfil y OAD luego de la ingesta de un macmelo embebido en una suspensión baritada y que señalará el punto de la obstrucción. 329

3 La radiografía simple de abdomen puede sugerir una dificultad en el tránsito esofagogástrico al evidenciar la ausencia de gas intragástrico. Esofagograma El estudio radiográfico con contraste permite detectar masas tumorales faríngeas, pero es ineficaz en el caso de anomalías motoras cricofaríngeas. Puede ser más sensible que la endoscopia en la detección de estenosis causadas por membranas y anillos y en la estenosis pépticas >10 mm. Además, es especialmente útil en los estadios iniciales de algunos trastornos motores, como la acalasia o el espasmo esofágico difuso, que pueden pasar desapercibidos con el estudio endoscópico. También identifica hernias paraesofágicas y divertículos faríngeos o esofágicos, minimizando el riesgo de perforación endoscópica. Asimismo, proporciona información útil en la valoración terapéutica de las estenosis pépticas (datos sobre la longitud y diámetro de éstas). Estudio del esófago con técnica de doble contraste: (Tec. DC) El mucosograma que se obtiene utilizando una adecuada técnica de doble contraste permite observar sutiles cambios en el relieve mucoso del esófago y podremos detectar y diferenciar lesiones inflamatorias, ulcerosas o neoformativas o estenosis de tipo disfuncional, cicatricial o infiltrativo-proliferativo propios de las neoplasias. La acalasia, la esclerodermia y las várices esofágicas son igualmente patologías que pueden ser muy bien demostradas con este método y deben complementar los hallazgos de procedimientos endoscópicos. Tránsito esofágico con radioisótopos El estudio del tránsito esofágico mediante radioisótopos (10 mml de agua marcada con tecnecio-99m) permite evaluar la dinámica 330 deglutoria al cuantificar el tiempo de tránsito y el vaciamiento orofaríngeo, lo que aporta datos para evaluar los resultados terapéuticos, relacionando la respuesta clínica y la mejoría del vaciamiento. Posee una sensibilidad y especificidad inferior a la manometría en el diagnóstico de trastornos motores esofágicos; no obstante, es muy útil en aquellos pacientes que no pueden realizar la manometría, como en el caso de pacientes con afectación motora esofágica y síndrome de Down. Videofluoroscopia La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica de elección en la valoración de la disfagia orofaríngea («gold standard»), ya que proporciona información acerca de las cuatro categorías de disfunción orofaríngea: - Incapacidad o dificultad de iniciar la deglución faríngea. - Aspiración del alimento ingerido. - Regurgitación nasofaríngea. - Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución (falta de aclaramiento esofágico). Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de la disfunción objetivada. Sin embargo, no permite cuantificar la contractilidad faríngea o la presión intrabolo durante la deglución ni detectar una relajación incompleta del EES, que se consiguen con la manometría. Estómago y duodeno (Ver Tabla 2) Radiografía simple de abdomen Paciente en posición vertical y en decúbito: estos estudios se utilizan mayormente en neonatos cuando uno busca el signo de la doble burbuja para el diagnóstico de atresia duodenal. En la estenosis pilórica el estudio radiográfico se realiza con contraste diluido y se trata de demostrar la estenosis y particularmente la demora en el inicio del vaciamien-

4 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada to gástrico. El estudio ecográfico realizado por un médico ecografista bien entrenado puede ser el examen de elección ya que permite observar una cavidad gástrica dilatada, con incremento en su actividad peristáltica e incluso permite demostrar «la oliva pilórica» con la ventaja de evitar las radiaciones ionizantes. En el paciente adulto los casos poco frecuentes de sospecha de vólvulo gástrico requieren placas contrastadas de pie y en decúbito dorsal y ventral para demostrar las imágenes de rotación órgano-axial o mesenterio-axial. Enfermedad ácido-péptica En la década de los 70 con la venida de una misión médica japonesa y la presencia del Dr. Masakasu Maruyama durante 6 meses en nuestro país y la donación de bario micronizado se introdujo y desarrolló la técnica del doble contraste y con ella los radiólogos reforzamos nuestra presencia en el diagnóstico de las diferentes formas de presentación de la enfermedad ulcerosa, incluyendo las novedosas imágenes de la gastritis erosiva o «varioliforme» por su configuración de pequeñas elevaciones nodulares en la superficie de la mucosa con una pequeña ulceración central, o el nuevo concepto de «úlcera lineal» que no era otra cosa que la demostración de lesiones ulcerosas o su cicatriz dispuesta de una manera lineal atravesando al eje mayor gástrico y deformando su curvatura menor. La posibilidad de distender al estómago con el gas y de poder observar el relieve de su mucosa con el bario impregnado en ella nos permitió reconocer nuevos signos mucosográficos y de compromiso de la submucosa que ya nos permitían hacer diagnóstico diferencial de lesión benigna vs. maligna en lesiones ulceradas y/o elevadas con una sensibilidad y especificidad diagnóstica mayor al 93% y mayor al 95% cuando se le asociaba a los resultados del estudio endoscópico. Ya en la década de los 90 con el mayor desarrollo de instrumental y de las técnicas endoscópicas realizadas por el mismo gastroenterólogo, las técnicas radiológicas de doble contraste son indicadas mayormente por médicos internistas o como un método alternativo cuando no se puede realizar un examen endoscópico. Esto último en nuestra experiencia de estudios y seguimiento de pacientes oncológicos por tomografía espiral multicorte (TEM) y resonancia magnética, no permitió en su momento, diagnosticar por ejemplo un compromiso infiltrativo de la submucosa al diagnosticarse una úlcera gástrica benigna que a las pocas semanas era intervenido por una NM gástrica con compromiso peritoneal. Estos casos nos recuerdan porqué la sensibilidad y especificidad diagnóstica para diagnosticar cáncer gástrico temprano se eleva al 98% cuando se usan combinados los métodos endoscópicos y de doble contraste. La tomografía espiral multicorte (TEM): Como método emergente en el estudio de la patología gástrica Un breve análisis de las características de este moderno método de diagnóstico nos permitirá comprender porque comienza a validarse mundialmente en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones orgánicas que afectan a la pared gástrica en su conjunto y al compromiso de los planos que la rodean; entiéndase epiplón menor, mayor, colon transverso, hígado, páncreas, troncos vasculares y cadenas ganglionares correspondientes. 1. Se trata de una técnica tomográfica que utilizando dosis de radiación menor a una tomografía convencional obtiene un volumen de información «isotrópica» con un barrido tomográfico que dura 15 a 20 segundos, durante el cual un inyector automático EV, permite opacificar los troncos vasculares y la pared gastrointestinal, habiéndose distendido previamente la cavidad gástrica con 600 a 750 cc de agua. 2. Volumen de información isotrópica quiere decir que estas máquinas al girar alrededor del cuerpo más de 2 veces por segundo produciendo un haz de radiación contra 16 filas de detectores de 0,75 de 331

5 milímetros, en 20 segundos, permitan tener un volumen de información digital que pueden ser analizados en unas supercomputadoras de tal manera que desde las bases pulmonares hasta la bifurcación de la iliacas, cada 1 cm 3 de este volumen es perfecto en su resolución espacial y no tiene áreas «grises» de menor información y nosotros podemos reconstruir en escasos segundos cualquier plano del espacio que deseamos observar: plano coronal, sagital, oblicuo, incluso planos curvos siguiendo el eje mayor de un órgano o de un tronco vascular con la misma definición que su plano axial, considerando además que nosotros podemos reconstruir el grosor de corte que más se acomode a la patología que queremos descartar o examinar. Lógicamente que estos estudios ya sé presentan en «resumen de imágenes» seleccionándose las más demostrativas de cientos o miles de ellas que se estudian durante el post procesado que en algunos casos pueden demorar varias horas de trabajo. 3. El resultado que se obtiene es que con estos estudios podemos analizar infiltrados inflamatorios y neoplásicos, diferenciarlos, ver su extensión, localizando cadenas ganglionares comprometidas así como depósitos secundarios, etc. En este momento el examen de elección para realizar un estadiaje de cáncer gástrico luego del diagnóstico endoscópico y los resultados de la biopsia debe ser una TEM de abdo-men realizado con la técnica antes men-cionada. Cabe mencionar que una tomografía espiral multicorte para obtener este nivel de información deberá ser realizada por tomógrafos con más de 6 líneas de detectores y con los softwares habilitados en consolas de reconstrucción adecuadas (generalmente muy modernas y costosas). Otras indicaciones del TEM que tienen que ver con la patología gastroduodenal son: - Estudio y seguimiento en cirugía gástrica. - Estudio y seguimiento de cirugía por várices esófago-gástrica y patología hepatoportal. - Despistaje de cáncer oculto con sospecha de localización abdominal. - Despistaje de compromiso arterial primario o secundario en el territorio de la aorta tóraco-abdominal, tronco celiaco, sus ramas y de la arteria mesentérica superior o inferior. * Gold Standard Tabla 2. Estómago-duodeno Rol actual de la TC en imágenes del estómago Neoplasias Adenocarcinoma. Representa más del 95% de los tumores malignos del estómago. Sobrevida a los 5 años del 20%. El pronóstico está relacionado con el estadiaje del tumor a su presentación. La TC es la modalidad de elección del estadiaje porque ayuda a identificar el tumor primario, la diseminación local, el compromiso ganglionar y las metástasis a distancia. Muchos estudios han evaluado el uso de agua como contraste oral para la detección y estadiaje de tumores gástricos. En un estudio por Hori y col, en el que se uso agua como contaste oral, la TC ayudó a detectar un 95% de los carcinomas avanzados (con invasión local o metástasis), 93% de los carcinomas tempranos elevados (sin invasión local ni metástasis) y 18% de los carcinomas tempranos deprimidos. Cuando se usa agua como contraste oral los tumores gástricos aparecen como engrosamiento difuso o segmentario de la pared con realce a diferencia de la pared gástrica adyacente que no realza. Las imágenes axiales siempre han sido útiles en el estadiaje de cáncer gástrico. Sin embargo, las imágenes multiplanares y 3D proveen 332

6 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada información adicional valiosa y mejoran la detección y estadiaje de los tumores tempranos y avanzados. En un estudio por Lee y Ko de 31 pacientes con cáncer gástrico temprano, la detección tumoral fue mucho más alta con imágenes 3D (93,5%) que con sólo imágenes axiales (64,5%), a pesar de que se usó técnicas de SSD en vez de las técnicas volumétricas, que son superiores. Linfoma: El estómago es el sitio más frecuente de compromiso del tracto gastrointestinal por linfoma no Hodgkin. En TC el linfoma gástrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma gástrico aparece como un engrosamiento segmentario o difuso de la pared. A diferencia del adenocarcinoma el linfoma compromete más de una región del estómago. Debido a que al linfoma se le considera un tumor «suave», es menos probable que cause obstrucción gástrica como el adenocarcinoma. La adenopatía perigástrica es frecuente en pacientes con linfoma gástrico así como en aquellos con adenocarcinoma. Sin embargo, la adenopatía que se extiende por debajo del hilo renal favorece el diagnóstico de linfoma. El linfoma de tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) es un linfoma de bajo grado que se está reconociendo con más frecuencia. Se piensa que está asociado con el Helicobacter pylori. En una serie de Kessar y col. de 40 pacientes con linfoma MALT, el hallazgo más frecuente fue engrosamiento de la pared gástrica. Este engrosamiento es usualmente mínimo y puede no ser detectado en TC, especialmente si el estómago no está bien distendido. La adenopatía y extensión extragástrica son raras. Debido a que el hallazgo más frecuente en los linfomas MALT y linfomas gástricos es el engrosamiento de la pared, la técnica es importante. El estómago debe estar en su máxima distensión. El agua permite una mejor evaluación de las paredes gástricas realzadas. El uso de agua como contaste oral e imágenes 3D son de utilidad en la detección y estadiaje de linfoma gástrico. 333 Tumores estromales gastrointestinales (GIST). Los GIST son neoplasias poco frecuentes que provienen de las células mesenquimales de la pared del tracto gastrointestinal. Estos tumores demuestran variabilidad en su diferenciación y son categorizados basado en estudios inmunohistoquímicos y ultraestructurales. Los tumores estromales se pueden clasificar histológicamente como tumores miogénicos (proviene del músculo liso), tumores neurogénicos (provienen de elementos neurales). Los de músculo liso se llamaban anteriormente leiomiomas o leiomiosarcomas. Son solo el 1% de los tumores gástricos y ocurre usualmente en adultos. A la TC, los GIST varían en tamaño y apariencia. El 90% de los leiomiosarcomas gástricos se presentan en el fondo o cuerpo del estómago. Los tumores pequeños aparecen como masas intramurales. Conforme el tumor crece estira la mucosa y la puede ulcerar. Cuando el tumor es grande (>5cm), se presenta exofitico y puede presentar áreas de necrosis central o calcificación. Cuando los tumores son grandes y exofíticos puede ser difícil determinar su lugar de origen, y en tales casos las imágenes 3D son útiles para caracterizar mejor la masa y determinar su origen. La adenopatía asociada es rara a diferencia del adenocarcinoma o el linfoma. La TC no puede diferenciar entre los tumores estromales gástricos benignos y malignos a menos que se vea invasión local o metástasis. Sin embargo, los tumores pequeños (< 4-5 cm) son usualmente benignos. Inflamatorias Gastritis. La TC no es la modalidad de imagen de elección en pacientes con sospecha de gatritis. Sin embargo, es frecuentemente realizada en pacientes que se presentan con síntomas no específicos como dolor abdominal y nauseas. Así es como la TC puede ser el primer estudio realizado y puede sugerir el diagnóstico. El hallazgo más frecuente en pacientes con gastritis es el engrosamiento de los pliegues y la pared gástrica. En casos severos, la pared

7 gástrica puede mostrar baja atenuación compatible con edema submucoso e inflamatorio. También, la mucosa puede realzar debido a hiperhemia. Este realce puede dar a la pared la apariencia de capas, que se ve mejor en fase arterial. Estas capas o «halo» ayudan a distinguir gastritis de otras patologías que causan engrosamiento de la pared gástrica (neoplasias). Otras condiciones como la estenosis pilórica hipertrófica del adulto también se pueden manifestar como engrosamiento segmentario de la pared. Debido a que la apariencia tomográfica de la gastritis y los tumores se pueden superponer, es necesario realizar una endoscopía para el diagnóstico definitivo. El rol de las imágenes 3D en las patologías inflamatorias no ha sido bien estudiado. Enfermedad ulcerosa péptica. La mayoría de úlceras gástricas no son visibles a la TC debido a que sólo afectan las capas superficiales de la pared gástrica. Sin embargo, se pueden detectar las úlceras profundas o las úlceras que han penetrado o perforado la pared gástrica. Los pacientes con penetración ulcerosa pueden presentar cambios inflamatorios en el tejido adyacente, además del engrosamiento de la pared gástrica. La perforación presenta cambios inflamatorios así como burbujas de aire extraluminal o neumoperitoneo. Gastritis enfisematosa. Es una entidad rara causada por invasión de la pared gástrica por organismos productores de gas, típicamente Escherichia coli. La gastritis enfisematosa es una patología peligrosa con alto rango de mortalidad. A la TC, el estómago está engrosado y hay aire en las capas de la pared gástrica. Existe una patología benigna llamada enfisema gástrico que puede presentar aire en las paredes gástricas y es más frecuente que las gastritis enfisematosas. La apariencia tomográfica de estas dos entidades es idéntica. Sin embargo, los pacientes con enfisema gástrico benigno son asintomáticos y esta condición tiende a resolverse espontáneamente. 334 Várices gástricas. Puede ocurrir en asociación con várices esofágicas en pacientes con cirrosis e hipertensión portal, en los cuales existe una resistencia incrementada del flujo portal dentro del hígado. Así, la sangre debe hallar una vía alternativa al corazón, que incluye los vasos periesofágicos y perigástricos. También se presentan várices gástricas aisladas sin várices esofágicas en pacientes con trombosis u oclusión de la vena esplénica. Este hallazgo es típico en pacientes con pancreatitis, con trombosis de la vena esplénica o en pacientes con cáncer pancreático que invade u ocluye la vena esplénica. La TC es valiosa para la detección de las várices gástricas que aparecen como vasos tubulares realzados localizados a lo largo del cuerpo y fondo del estómago. Debido a que son venas van a realzar durante la fase venosa portal. También se pueden ver vasos colaterales a lo largo del ligamento gastrohepático y la vena gástrica izquierda. Las várices gástricas se pueden confundir con engrosamiento de la pared gástrica, cáncer gástrico o adenopatía perigástrica si no se administra sustancia de contraste. La angiografía por TC es útil en la detección de várices gástricas. En un estudio por Matsumoto y col. de 30 pacientes con várices gástricas se demostró buena correlación entre los hallazgos 3D por TC y la angiografía convencional. De hecho, en 4 pacientes, se identificó las venas gástricas posteriores o venas gástricas cortas con TC 3D pero no por angiografía convencional. Los planos de imagen ilimitada que son posibles con TC 3D representan una ventaja definitiva en la identificación de los vasos perigástricos pequeños. Intestino delgado (Ver Tabla 3) Clásicamente este segmento del tubo digestivo ha sido examinado mediante estudios con contraste baritado oral, llamados «estudio del tránsito intestinal» o serie contrastada gastrointestinal y que consiste en realizar controles radiográficos de todo el abdomen a los 30, 60, 90 y 180 minutos después de ingesta de 250 a 300 cc de suspensión baritada. Este examen nos permite observar la velocidad del tránsito intestinal entre el estómago y el

8 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada colon esperándose que el contraste comience a rellenar el ciego entre los 60 y 90 minutos de la ingesta y el control de 180 minutos nos da una idea del «aclaramiento» del contraste en el intestino delgado y su progresión y distribución en el colon. El estudio morfológico nos permitirá examinar la forma, el calibre y distribución de las asas intestinales debiéndose reconocer el característico relieve mucoso del yeyuno dado por la presencia de las válvulas conniventes y que progresivamente cambian en el íleon. Igualmente importante es observar el patrón habitual de la actividad peristáltica y descartar la presencia de desplazamientos o compresiones anormales sobre el tracto intestinal que nos indicaría la presencia de una masa mesentérica extraluminal o de una organomegalia. Una parte importante de este examen es realizar el estudio bajo «compresión dosada» sobre el segmento ileocecal con la ayuda de un intensificador de imágenes para poder estar seguro de que se ha identificado adecuadamente a la última asa ileal y al ciego por concentrarse en estos segmentos la patología más frecuente tanto inflamatoria (tuberculosis intestinal, enfermedad de Crohn) como neoplásica (adenocarcinoma, linfoma). Son características las imágenes correspondientes a las alteraciones funcionales del intestino delgado y que deberán manifestarse en un estudio de tránsito intestinal tanto en Tabla 3. Intestino delgado imágenes de alteración en la velocidad del tránsito como a las correspondientes a una mayor actividad secretoria: fragmentación y floculación de la sustancia baritada. Tal como aparece en la Tabla 3 que resume la patología más frecuente del intestino delgado y el gold standard en su diagnóstico por imágenes, vemos que la radiografía simple y la tomografía computarizada, particularmente la TEM se utilizan para diagnosticar los procesos agudos: oclusivos, isquémicos, traumáticos e inflamatorios del intestino delgado e incluso los procesos neoformativos mientras que el examen de tránsito intestinal se utiliza en los procesos subagudos y crónicos. De los estudios por TEM nos ocuparemos más adelante conjuntamente con los exámenes «no electivos del colon». Existe una técnica llamada «Algoritmo de aproximación para el diagnóstico TC de la pared intestinal anormal» que consiste en el escaneo del abdomen después de la administración del contraste oral y endovenoso. Los pacientes reciben entre 600 y 900 cc de un contraste hidrosoluble al 2,5% (gastrografin) distribuidos entre las 4, 2 horas e inmediatamente antes del examen y adicionalmente se inyectan 150 cc de contraste no iónico EV a 2cc/seg por un catéter endovenoso de 20g y el examen se realiza después de 70 segundos de la inyección. La * Gold Standard 335

9 aproximación propuesta esta basada en los valores de atenuación de la pared intestinal que incluyen: el blanco (realce intenso), el gris, el signo de halo de agua, el signo de halo de grasa y el negro (neumatosis). En la patología intestinal se puede ver un espectro amplio de anormalidades morfológicas y de realce de la pared intestinal. Una vez que la anormalidad es detectada el radiólogo necesita contar con una aproximación sistemática para determinar la causa específica de la anormalidad intestinal. El patrón de atenuación blanca representa un realce ávido de contraste que afecta uniformemente a la mayoría de paredes intestinales engrosadas. Al menos 2 eventos patofisiólogicos pueden explicar este patrón de atenuación: (a) vasodilatación y/o (b) daño de los vasos intramurales con extravasación intersticial «intestino de shock» (isquemia difusa del intestino delgado en pacientes hipotensos después de un trauma cerrado). El realce incrementado de la pared también se encuentra asociado con enfermedad intestinal inflamatoria que refleja el estado hiperémico e hipervascular clásicamente visto en la inflamación aguda. La atenuación gris esta definido como un intestino engrosado que muestra realce intermedio y cuya atenuación homogénea es comparable con la del músculo realzado. Este patrón es el menos específico de los 5 patrones de atenuación y es frecuente en patología benigna y maligna. Macari y Baltazar notaron que un engrosamiento de la pared intestinal menor de 2 cms es más característica para condiciones benignas mientras que un engrosamiento mayor de 3 cms se presentó en casos malignos. Sin embargo, será necesario obtener criterios morfológicos adicionales, que se han extrapolado de observaciones en estudios baritados. El signo del halo de agua es usado como un término genérico que indica estratificación dentro de la pared intestinal engrosada. Se cree que la capa de baja atenuación en el signo de halo de agua representa edema y estaría localizado en la submucosa. El diagnóstico diferencial para este patrón incluye enfermedades intestinales inflamatorias idiopáticas, desordenes vasculares, enfermedades infecciosas y lesión por radiación. El signo de halo de grasa se refiere a que la estratificación de la pared intestinal engrosada tiene ya sea en su capa media o en la submucosa una atenuación de grasa que es más oscuro que el tono gris del signo de halo de agua. Los valores estarían por debajo de 10UH. La observación de este signo es diagnóstica de enfermedad de Crohn y por si misma es un signo de fase crónica. Sin embargo en pacientes con Crohn se pueden observar otros segmentos intestinales anormales sin componente graso y otros con un patrón de atenuación indicativos de actividad aguda o subaguda. El patrón de atenuación negra es el equivalente de neumatosis. Toda neumatosis debe ser considerada como parte de una lesión aguda del intestino y aunque toda neumatosis es considerada usualmente como signo de lesión que amenaza la vida en ocasiones no es así (después de cirugía intestinal anastomótica). Este signo se presentará en la isquemia, en el infarto y en el trauma intestinal. Intestino grueso (Ver Tabla 4) La radiografía simple tiene su lugar en la primera aproximación diagnóstica en un paciente con sospecha clínica de vólvulo, obstrucción «baja» o megacolon tóxico. Deberá ser complementada por TEM sin preparación de limpieza intestinal, sin contraste oral y con contraste EV. TEM no electivo (sin preparación) está indicada como primer examen y gold estándard cuando se sospecha en una perforación de colon por una diverticulitis o un trauma «cerrado». Igualmente en los procesos inflamatorios agudos del área cecoapendicular TEM estará indicado cuando se desee aclarar un diagnóstico incierto de apendicitis complicada, una tiflitis en paciente neutropénico o hacer diagnóstico diferencial con otros procesos agudos de la región y el 336

10 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada ultrasonido diagnóstico no haya sido concluyente. La opacificación baritada del colon bajo control fluoroscópico intensificado está indicada e algunos procesos obstructivos y particularmente en la intususepción colónica cuyo cuadro clínico es característico y el US diagnóstico nos da la 1ra aproximación diagnóstica. Si no hay signos de peritonismo podría intentarse la reducción del proceso de intususepción utilizándose cuidadosamente la presión retrógada del enema baritado. Los estudios con técnica de doble contraste hechos previa cuidadosa limpieza intestinal son el gold standard en el diagnóstico por imágenes de los procesos inflamatorios subagudos y crónicos e igualmente han demostrado ser de mucha utilidad en el diagnóstico de lesiones elevadas: pólipos, cáncer temprano y cáncer avanzado del colón: Clasificación de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal. Deben determinarse sus bordes, la existencia o no de pedículo y las relaciones con la pared gástrica. Clasificación de Yamada para las lesiones elevadas de todo el tracto gastrointestinal Figura 1. Clasificación de Yamada - Tipo I : Benigna - Tipo II y III : Depende del tamaño : 0-10 mm : Benigna mm : Benigna o cáncer temprano >20 mm : Cáncer temprano o cáncer avanzado. - Tipo IV : Benigna o cáncer temprano Un tamaño mayor de 20 mm es sugestivo de malignidad. Los pólipos malignos pueden ser Yamada II (sésiles) o III (subpediculados). Las lesiones tipo Yamada I (montículo) son habitualmente benignas y pueden corresponder a patología submucosa o extragástica. Las lesiones tipo Yamada IV (pediculadas) son benignas si son menores de 20 mm y raramente malignas si son mayores. En este último caso la transformación neoplásica empieza en la cabeza del pólipo. Tabla 4. Intestino grueso * Gold Standard 337

11 TC Multicorte del colon Introducción La TC multicorte permite visualizar un gran volumen de imágenes con alta velocidad y resolución espacial. La alta resolución espacial reduce los artefactos de volumen parcial y mejora la calidad de las imágenes posprocesadas como las reconstrucciones multiplanares. Siguiendo la dirección del colon a través de las reconstrucciones multiplanares, se puede evaluar la totalidad del colon desde el ciego hasta el recto o viceversa, de esta manera se pueden detectar las enfermedades endoluminales, murales, transmurales y extracolónicas. El siguiente es un protocolo para la evaluación de enfermedades colónicas agudas (perforación, íleo, inflamación, isquemia) y luego nos ocuparemos de un protocolo de colonografía para excluir tumores colónicos. Protocolo de examen Los exámenes colónicos están divididos en exámenes electivos y no electivos. Los exámenes no electivos no necesitan preparación intestinal para esclarecer síntomas agudos compatibles con perforación, íleo, enfermedad inflamatoria o isquémica, mientras que los exámenes electivos, como la colonografía por TC requieren preparación previa del intestino (limpieza, espasmolisis y distensión). Exámenes no electivos Perforación. la perforación ocurre mayormente en pacientes con úlcera gástrica/ duodenal o en la iatrogénica después de una endoscopía, pero también es necesario excluirlo en pacientes con diverticulitis y politraumatismo. El aire libre indica perforación del tracto gastrointestinal. Este puede ser óptimamente detectado con ventana pulmonar (ancho 2000, centro 500) y preferible en reconstrucciones sagitales. Las imágenes axiales pueden ayudar a localizar la perforación. Se puede detectar aire intramural en: - Neumatosis cistoides: Son quistes llenos de gas, no comunicados, múltiples, de pared delgada, de diferentes tamaños. Localizados en la submucosa y subserosa, con mucosa y muscularis normales. Es de causa desconocida, no hay tratamiento. - Neumatosis intestinal - Colitis necrotizante - Megacolon tóxico - Tiflitis, cambios inflamatorios del ciego y/ o colon ascendente en pacientes neutropénicos. (inmunosuprimidos, leucemia, linfoma). Íleo. De acuerdo con su causa de fondo está subdividido en íleo obstructivo y paralítico. El íleo obstructivo es causado por estenosis/ obstrucción (carcinoma 65%, diverticulitis 20%, adherencias) o por estrangulación (hernia, vólvulo, intususcepción). Con asas intestinales llenas de líquido, la TC es el mejor método para identificar la causa de una obstrucción mecánica. El íleo paralítico es de causa metabólica, refleja o tóxica. La TC puede identificar isquemia como causa de íleo metabólico así como procesos inflamatorios (peritonitis, apendicitis, colecistitis, pancreatitis, absceso abdominal) como causa de íleo reflejo. Enfermedades Inflamatorias. Incluyen: Diverticulitis, apendicitis y colitis. Diverticulitis. Esta ocurre en 10-25% de la enfermedad diverticular, la cual ocurre en 5-10% de personas en la 5ta década, en el 33-48% en mayores de 50 años y en el 50% en mayores de 70 años. Está frecuentemente localizada en el sigmoides. No usamos contraste positivo debido a que éste absorbe fotones por lo que requiere una corriente de tubo mayor. Además, el contraste positivo no permite una buena visualización de la pared intestinal realzada y puede falsear la correcta valoración del efecto obstructivo. En los casos clínicamente relevantes el diagnóstico de diverticulitis se puede hacer en base a la 338

12 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada infiltración inflamatoria de la grasa pericolonica por lo que no necesita distenderse el sigmoides que solo incrementa el riesgo de perforación. Sin embargo, en los casos raros en los cuales no se puede excluir al carcinoma se debe repetir el examen con el sigmoides distendido por la administración rectal de agua o aire. Debido a la alta incidencia de diverticulitis, y su fácil diagnóstico es cuestionable el uso rutinario de contraste EV, sin embargo, en pacientes ancianos si se recomienda su uso para simultáneamente valorar la diverticulitis y hacer un tamizaje de malignidad abdominal. Los hallazgos típicos de diverticulitis son burbujas de aire e infiltración inflamatoria de la grasa pericolónica. Sin la presencia de divertículos, la diferenciación entre diverticulitis y carcinoma es más difícil. El engrosamiento de la pared en la diverticulitis es más homogéneo y mayor que en los carcinomas. Además la infiltración de la grasa pericolónica es más prominente y casi patognomóma para diverticulitis. Las complicaciones de la enfermedad diverticular incluyen perforación con abceso, obstrucción colónica, formación de fístula (más frecuente colovesical y colovaginal) y obstrucción ureteral. Apendicitis. Esta ocurre predominantemente en niños y es fácil de diagnosticar basados en la clínica clásica, la ecografía y exámenes de laboratorio. Sin embargo, establecer el diagnóstico en pacientes mayores puede ser más difícil debido a que hay muchos diagnósticos diferenciales más frecuentes que la apendicitis. La TC ayuda a hacer el diagnóstico correcto o limitar los diferenciales. Los hallazgos típicos son engrosamiento del apéndice (> 1 cm) y líquido libre. Sin cirugía, la apendicitis se puede perforar y formar un absceso peritiflítico. Colitis. incluye: - Citomegalovirus - Colitis pseudomembranosa - Colitis ulcerativa - Enfermedad de Crohn (colitis granulomatosa) - Colitis isquémica Enfermedad de Crohn. Principalmente afecta el intestino delgado (enteritis regional) pero también compromete el colon en 22-55% de casos sin afectar el sigmoides y el recto. Los hallazgos típicos en la enfermedad de Crohn son engrosamiento homogéneo de la pared intestinal con configuración de doble halohalo de agua-(anillo interno = mucosa edematosa, anillo externo = muscularis + serosa engrosada y fibrótica); estrechamiento de lumen con dilatación proximal; «creeping fat» (proliferación masiva de la grasa mesentérica con efecto de masa que separa las asas, e infiltración inflamatoria de la grasa perimural y fascias). Las complicaciones incluyen estrechez, abcesos y fístulas (enterocutáneas, enteroen-téricas, enterovesicales, enterovaginales). La imagen de llenado dinámico en la enteroclisis facilita la detección de fístulas, sin embargo, la TC con colonografía puede también mostrar fístulas. Colitis isquémica. Se puede producir como resultado de: - Enfermedad oclusiva. - Embolismo de la arteria mesentérica superior) fibrilación auricular, aneurisma ventricular) - Trombosis arterial (ateroesclerosis) - Disección de la arteria mesentérica superior. - Trombosis venosa (hipertensión portal, pancreatitis, tumor) - Enfermedad no oclusiva (bajo flujo). - Hipotensión. - Hipovolemia. Debido a que la isquemia colónica puede ser arterial o venosa es necesario ver ambos sistemas. Gas en la pared colónica y venas mesentéricas sugieren transición irreversible de isquemia a necrosis. 339

13 Exámenes electivos Lo da el hecho de que hay suficiente tiempo para preparar el colon. Para la valoración de la enfermedad de Crohn el intestino delgado necesita estar distendido. En la enteroclisis por TC se obtiene la distensión por la administración oral de agua, el cual se mezcla con 2,5% de manitol para obtener una buena disten-sión. En colonografía, el colon necesita estar limpio y distendido por insuflación rectal de aire. En los exámenes electivos no específicos se usa contraste oral positivo para identificar las asas y facilitar la diferenciación entre asas intestinales colapsadas y masas o linfade-nopatías. Enfermedad colónica neoplásica - Tumores benignos Pólipos hiperplásicos (90% de los pólipos colónicos) Pólipos adenomatosos, precursores potenciales de cáncer colorectal. Pólipos hamartomatosos (raro, síndrome Peutz-Jeghers) Lipoma (frecuente) Raro: leiomioma, fibroma, neurofibroma, hemangioma, linfangioma. - Tumores malignos Adenocarcinoma Metástasis Linfoma Leiomiosarcoma Tumores estromales gastrointestinales (raro) - No es necesario ver masas colónicas en fase arterial; así que usamos un retardo de 65 segundos entre el inicio de la inyección y el scan. Tumores malignos Linfoma. En pacientes con linfoma el colon está menos comprometido que el estómago o el intestino delgado, solo en 1.5% de todos los linfomas abdominales. El ciego es más comprometido. 340 Los hallazgos por imágenes incluyen: - Masa única > infiltración difusa > lesión polipoide. - Dilatación paradójica. - Realce tenue. - Adenopatía retroperitonal, regional masiva y mesentérica distante. Leiomiosarcoma. Esta mayormente localizado en el duodeno (26%), yeyuno (34%) e ileon (40%). En casos raros se origina del colon. Al momento de diagnóstico el leiomiosarcoma es usualmente mayor de 6 cm de diámetro. Muestra necrosis central con bordes irregulares y lobulados, realce heterogéneo y a veces calcificaciones. Tumor estromal gastrointestinal. En casos raros se origina en el colon (5 a 15%), epiplón, mesenterio (9%), raramente producen obstrucción a pesar de su gran tamaño y producen metástasis al hígado y peritoneo. Habitualmente presentan necrosis central. La definición e identificación de un GISTS es de importancia terapéutica debido a que puede ser efectiva y selectivamente tratada por el bloqueo de la actividad de la tirosinasa (con 400 mg/día de Imatinib). Los GISTS muestran un metabolismo incrementado de glucosa así que el PET con 18 F-FDG es útil para monitorizar la respuesta al tratamiento. Después de una semana de iniciada la terapia se observa una remisión metabólica completa y es debido a está excelente respuesta solo es necesario el criterio de «reducción de tamaño como monitorización». Carcinoma. El carcinoma colorectal es de 2do cáncer más frecuente del mundo occidental. Los grupos de riesgo son personas con: - Pólipos tienen un riesgo de transformación maligna de: 1% de los pólipos < 1 cm 25% de los pólipos 1-2 cm 40% de los pólipos > 2 cm - Síndrome de poliposis (especialmente la poliposis familiar) - Colitis ulcerativa, menos frecuente enfermedad de Crohn.

14 Procedimientos diagnósticos de imágenes en gastroenterología - Dr. Ricardo Escalante Estrada - Historia familiar de cáncer de colon - Historia familiar de cáncer de mama o de endometrio. El carcinoma colorectal está más frecuentemente localizado en el recto y sigmoides. La forma más frecuente es la estrechez anular (forma de mordedura de manzana, < 5 cm de largo) o polipoide. Colonografía como examen electivo Definición. La colonografía por TC fue clínicamente introducida en 1996 y diseñada primeramente como despistaje, esta definida por preparación intestinal (limpieza y distensión bajo espasmolíticos) y análisis 3D (reconstrucción multiplanar MPR combinada con endoscopía virtual). Despistaje de cáncer colorectal. Más que cualquier otro carcinoma, el carcinoma colorectal es el más probable de ser prevenido. En el 95% de los casos los carcinomas colorectales se originan de adenomas, que son fáciles de detectar y remover. La remoción de adenomas colorectales es una forma de profilaxis del carcinoma, probablemente única entre los tumores. Además la transformación maligna de un adenoma a carcinoma se estima en 10 años o más y corresponde al periodo de intervalo de despistaje que puede ser usado a diferencia de otros carcinomas. Ya que los adenomas de 1 cm o más tienen riesgos de desarrollar carcinomas se deben considerar este tamaño para realizar una polipectomía. En la colonografía los hallazgos indefinidos o «falso positivo» no revisten problema como en caso del despistaje de próstata y la mamografía ya que en el peor de los casos se realizará una colonoscopía para aclarar el diagnóstico con la ventaja de poder realizar una polipectomia en el mismo examen como profilaxis o cura. Indicación clínica Las indicaciones clínicas para colonografía CT incluyen todos los síntomas que podría causar el carcinoma colorectal. Esta indicada en: Si el paciente no quiere realizarse una colonoscopía. - Si la colonoscopía está contraindicada. - Si la colonoscopía es imposible, ej.: debido a la presencia de un colon elongado o tumor estenosante. En combinación con la TC de tórax, la colonografía TC puede ser usada: - Para descartar un tumor (en pacientes con pérdida de peso, síndrome paraneoplásico, datos de laboratorio como incremento de marcadores tumorales) - Para encontrar el tumor de origen en pacientes con cáncer primario desconocido. - Para estadiaje. - Para seguimiento de pacientes con cáncer. Método Se requiere la misma preparación colónica de la colonoscopía endoscópica: Debe haber un intervalo de al menos 16 horas entre la limpieza del colon y el examen para asegurarse de que no halla líquido residual en el intestino durante el estudio, si la colonografia TC está clínicamente indicada se debe administrar sustancia de contraste EV. Para despistaje su uso es controversial. Previo a la insuflacción rectal de aire le damos a beber al paciente la mayor cantidad de agua posible. Esto dilata al estómago y el duodeno permitiendo ver mejor la pared del estómago y la cabeza del páncreas. Además, la administración oral de agua parece reducir el reflujo de aire del colon al intestino delgado. En algunos casos se administrará hioscina para lograr una buena distensión intestinal. Se debe insuflar aire en la cantidad suficiente para tener todo el colon distendido lo cual será verificado en el scan inicial, luego se procede a adquirir las imágenes usando una corriente de tubo de 50 más cuya radiación no es mayor que la dosis anual de radiación natural del ambiente (2,4 msv/año). Durante

15 el estudio el operador debe seguir la reconstrucción de imágenes para poder reconocer rápidamente si hay pobre distensión en algún segmento lo cual no suele ocurrir ya que se realizan dos barridos, uno en posición prona y otra supina. Una vez que el examen a terminado el aire insuflado debe ser liberado por el tubo rectal para proporcionar rápido alivio al paciente. En total el examen no dura más de 15 a 20 minutos y el gran número de imágenes que se obtiene así como el posprocesado que incluye el vuelo virtual intracolónico puede durar algunas horas. La colonoscopía virtual no solo busca encontrar pólipos sino también toda aquella lesión que altere la morfología normal de la mucosa colónica desde el recto hasta el ciego, brindando información confiable de las características de la pared intestinal, la grasa adyacente y los órganos extracolónicos. Puede diagnosticar divertículos colónicos y describir la presencia o no de complicaciones de los mismos; también los procesos expansivos avanzados determinando el grado de estenosis y la presencia o no de lesiones proximales no vistas por colonoscopía convencional. Pickhardt y colaboradores usaron colonografía por tomografía espiral multicorte en pacientes y encontraron una sensibilidad de 93,9% para pólipos adenomatosos mayores de 10 mm. Otros autores también han encontrado sensibilidad por encima del 90%. Esta alta sensibilidad diagnóstica es posible alcanzar con tomógrafos multicortes de 16 líneas de detectores y software de «vuelo automático» que permiten observar al mismo tiempo la imagen intraluminal del colon y los planos axial, coronal y sagital en imágenes 2D de tal manera que cualquier imagen que encontremos en la endoscopía virtual la podemos examinar en detalle en las imágenes 2D, en el plano que mejor se acomode para el diagnóstico. BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 1. Csendes A. Fisiopatología y clínica de los trastornos motores del esófago. En: Braghetto I, Csendes A: Patología benigna de esófago. 1ra ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1989.p Braghetto I, Csendes A. Fisiología del reflujo gastroesofágico. En: Braghetto I, Csendes A : Patología Benigna del Esófago. 1ra ed. Santiago de Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1989.p Llorens P, Arango LA. SCC: Terapéutica endoscópica de lesiones esofágicas (Medline). 4. Levine MS, Creteur V. Benign gastric ulcers: Diagnosis and follow-up with double-contrast radiography radiology 1987; 164: Horton KM, Fishman EK. Current Role of CT in Imaging of the Stomach. Radiographics 2003; 23: Wittenberg J,Harisinghani MG, Jhaveri K. Algorithmic approach to CT diagnosis of the abnormal bowel wall. Radiographics 2002; 22: Kelvin FM, Maglinte DT. Colorectal carcinoma: A radiologic and clinical review. Radiographics 1987; 164: Vining DJ, Shifrin RY, Grishaw EK, Liu K, Gelfand DW. Virtual colonoscopy (abstr). Radiol 1994; 193 (p): Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic vrtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003; 349: Yee J, et al. Education exhibit. Radigraphics 2004; 24: Macari M, et al. Colorectal polyps and cancers in asymptomatic average-risk patients: Evaluation with CT colonography. Radiology 2004;230: Luboldt W, Fletcher JG, Vogl TJ. Colonography: Current status, research directions and challenges: update Eur Radiol 2002; 12: (Medline). 13. Van Gelder RE, Venema HW, Serlie IWO, et al. CT Colonography at different radiation dose levels: Feasibility of dose reduction. Radiology 2002; 224: Hara AK, Johnson CD, McCarty RL, Welch TJ, McCullough CH, Harsens WS CT Colonography: Single - versus multidetector row imaging. Radiology 2001; 219: Barish MA, et al. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. AJR 2005; 184: Steine S. Which hurts the most? A comparison of pain rating during double-contrast barium enema examination and colonoscopy. Radiology 1994; 191: (Abstract) 342

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