ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA (EPOC)

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1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA (EPOC) Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Jose Ignacio Sánchez González Médico de Familia. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia Eduardo González Costan Médico Especialista en Neumología. La Fe. Valencia Ana Jorro Llagaria Diplomada Universitaria en Enfermería. Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia Nuria Mallen Navarro Residente de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria Centro de Salud Fuente San Luis. Valencia

2 1. INTRODUCCIÓN Desde 1964 mas de 2000 trabajos de investigación han puesto de manifiesto la evidencia epidemiológica que del 80-90% de las muertes atribuidas al EPOC son debidas al tabaco. Esta dilatada experiencia ha permitido estimar con suficiente seguridad el riesgo relativo de muerte por EPOC para fumadores, desde el 8,75% al 9,65% para hombres y de 7,4 al 10,4% para mujeres, comparados con no fumadores en relación directa con intensidad y duración de la exposición El tabaquismo es el factor más importante en el desarrollo de la EPOC; tan sólo el 3,5% de estos enfermos no son fumadores. El abandono del tabaco y, en fases avanzadas, la oxigenoterapia, son las únicas intervenciones que han demostrado ser eficaces para modificar el curso de la enfermedad. La EPOC es la patología crónica respiratoria más habitual en las consultas de atención primaria y de neumología. Los resultados del estudio epidemiológico IBER- POC, publicados en 1999, evidencian una prevalencia de la EPOC en España del 9% en sujetos entre años de edad y del 23% en varones entre años. Con respecto a la Comunidad Valenciana los datos obtenidos por Brotons muestran una limitación al flujo aéreo del 6,4%. En la cartera de servicios de la Conselleria de Sanidad de la Generalitat Valenciana la prevalencia del EPOC oscila entre un 4% y 7%. El interés actual por la EPOC reside en que es una patología potencialmente prevenible con un alta prevalencia, sin tratamiento curativo y que ocasiona un alto gasto económico y social. En la población general, el término EPOC no genera el temor que producen otros términos, como el cáncer, a pesar de que en los estadios avanzados la morbilidad y el deterioro de la calidad de vida es importante. 1

3 2. DEFINICIÓN Y FORMAS CLÍNICAS La EPOC se define por la presencia de una obstrucción crónica al flujo aéreo demostrada mediante espirometría forzada, debida a bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar. Las denominaciones OCFA (Obstrucción Crónica al Flujo Aéreo) y LCFA (Limitación Crónica al Flujo Aéreo) incluyen a la EPOC, pero no son términos equivalentes ya que engloban también a otros procesos (asma persistente, bronquiectasias...), con un trastorno funcional común. En la tabla 1 se muestran las definiciones de EPOC propuestas por diferentes sociedades científicas. Las dos formas clínicas incluidas en la EPOC, la bronquitis crónica y él enfisema pulmonar, casi nunca se manifiestan de forma pura, sino que suelen coexistir en la mayoría de los pacientes. La bronquitis crónica se define por criterios clínicos y se caracteriza por la presencia de tos productiva crónica al menos durante tres meses al año, dos o más años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas de tos crónica. El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatológicos y sé caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente del espacio aéreo distal al bronquiolo terminal, acompañado por destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis previa. En la práctica se llega al diagnóstico a través de los síntomas y signos clínicos, las pruebas funcionales respiratorias y la exploración radiológica. 2

4 3. FACTORES DE RIESGO Se han identificado varios factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la EPOC (tabla 2). El tabaquismo es el más importante. FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC (tabla2) 3.1. TABAQUISMO Los datos clínicos, epidemiológicos y experimentales demuestran una fuerte asociación entre tabaco y EPOC, aunque sólo un 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad (fumadores susceptibles). Actualmente se sugiere que la hiperreactividad bronquial y la atopia pueden contribuir a que los fumadores desarrollen EPOC. El clásico trabajo de Fletcher mostró claramente la relación entre él tabaquismo y el deterioro de la función pulmonar. Figura.1.Relación entre tabaquismo y función pulmonar según modelo de Fletcher. Existe una relación directa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad y el número de cigarrillos consumidos, aunque no se ha podido establecer una relación dosis-respuesta entre los diferentes componentes del humo del tabaco y la EPOC. No existe ninguna prueba para saber que fumadores presentarán una disminución de su FEV1 de forma rápida. Los fumadores de puros y pipa desarrollan la enfermedad con mayor frecuencia que los no fumadores, aunque menos que los fumadores de cigarrillos. El humo del tabaco ambiental (fumador pasivo) podría facilitar el desarrollo de EPOC, no solo por acción directa, sino también por su acción promotora de una mayor frecuencia de infecciones respiratorias, especialmente en la infancia. El 3

5 estudio de Sherril muestra, en 1661 niños seguidos desde los 9 a los 15 años, peor evolución de la función pulmonar en los hijos de fumadores. Figura.1.Relación entre tabaquismo y función pulmonar según modelo de Fletcher FACTORES GENÉTICOS Se ha podido establecer una relación entre las personas con un fenotipo homocigoto ZZ y el déficit de alfa1-antitripsina. Los pacientes que tienen una concentración de esta proteína en suero inferior a 50 mg/dl tienen un riesgo superior al 80% de desarrollar enfisema. Se debe sospechar este trastorno en pacientes con EPOC jóvenes, sobre todo si no son fumadores. Pero la incidencia de este fenotipo es muy baja (4/100000) 3.3. EXPOSICIÓN A AGENTES DE ORIGEN LABORAL Es difícil asociar la exposición a ciertos agentes con el desarrollo de la EPOC. Algunos estudios longitudinales han demostrado un descenso del FEV1 mayor entre los trabajadores expuestos al polvo del carbón y otros minerales. Existe una relación directa entre síntomas respiratorios y años de exposición CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA En personas no fumadoras se ha observado una relación entre niveles de contaminación, síntomas respiratorios y agudizaciones, aunque el papel de la contaminación como factor etiológico de la EPOC no se ha podido establecer. 4

6 3.5. INFECCIONES RESPIRATORIAS EN LA INFANCIA No se ha podido demostrar la asociación de ciertas enfermedades infecciosas en la infancia (especialmente por virus respiratorio sincitial) y la disminución patológica del FEV1 en la edad adulta. 4. DIAGNÓSTICO Debe sospecharse una EPOC en pacientes con historia de tabaquismo que a partir de la quinta década de la vida presentan criterios de bronquitis crónica, infecciones respiratorias recurrentes y disnea progresiva. Es necesario demostrar un patrón espirométrico obstructivo para confirmar el diagnóstico ANAMNESIS Los aspectos que deben interrogarse son: ANTECEDENTES: Antecedentes familiares: déficit de a1-antitripsina Antecedentes personales: Tabaquismo Atopia Historia ocupacional Inicio y evolución de los síntomas. Tratamientos previos Agudizaciones e ingresos hospitalarios Limitación de la actividad habitual por disnea Trastornos del sueño Patologías asociadas SÍNTOMAS La tos es un síntoma habitual en la bronquitis crónica y suele ser productiva. Es necesario preguntar al paciente sobre las características del esputo. En la bronquitis crónica éste suele ser abundante y mucoide; en el enfisema normalmente es escaso. El cambio de color o de sus características debe ser siempre evaluado. La aparición de esputo hemoptoico obliga a descartar otros procesos (fundamentalmente neoplasias), aunque puede presentarse en el curso de la EPOC. 5

7 La disnea se define como la sensación subjetiva de respirar con dificultad. Suele ser progresiva y cuando aparece existe ya una limitación moderada o grave al flujo aéreo. En los pacientes con enfisema la disnea puede ser el primer síntoma. La determinación del grado de disnea facilita el control del tratamiento y la evolución de la enfermedad. Existen diferentes escalas estandarizadas, como la propuesta en la tabla 3, que es práctica y sencilla. ESCALA DE VALORACION DE LA DISNEA (tabla 3) EXPLORACION FISICA INSPECCION Los aspectos más importantes que deben tenerse en cuenta son: Aspecto general Coloración de la piel y mucosas Inspección de las extremidades Presencia de tos, taquipnea, ruidos bronquiales Disnea a pequeños esfuerzos Utilización de los músculos respiratorios accesorios Presencia de adenopatias AUSCULTACIÓN RESPIRATORIA Suele ser normal en estadios leves o moderados de la enfermedad. Es característica la aparición de roncus y sibilancias en las agudizaciones. En ocasiones pueden aparecer crepitantes. En el enfisema existe una espiración alargada e hipofonesis. 6

8 4.3.- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexo I) Es una prueba imprescindible en el diagnóstico y la valoración del EPOC. Permite detectar la disfunción ventilatoria incluso en fases iniciales y controlar la respuesta al tratamiento. El FEV1 es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio. Para el seguimiento de los enfermos con EPOC sé aconseja la realización periódica de la espirometría; recomendamos efectuarla cada 2 años como mínimo y con más frecuencia si aparecen cambios clínicos significativos. La técnica de la espirometría requiere unas condiciones que garanticen su calidad para que los resultados tengan valor clínico.(anexo I) La espirometría se representa gráficamente mediante dos tipos de curvas: la de volumen/tiempo y la de flujo/volumen. Los parámetros de mayor utilidad clínica que se extraen de estas curvas son: Capacidad vital forzada (FVC): volumen de aire expulsado durante la espiración forzada. Es un indicador de la capacidad pulmonar y se expresa en litros. Volumen máximo espirado en el primer segundo (FEV1 o VEMS): volumen de aire expulsado en el primer segundo de la maniobra de espiración forzada. Porcentaje FEV1 /FVC. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la FCV (FEF25-75): refleja el vaciado de las vías aéreas pequeñas y es independiente del esfuerzo realizado. Flujo espiratorio máximo (FEM) o Peak expiratory flow: corresponde al flujo máximo conseguido durante la maniobra de espiración forzada. Es muy dependiente del esfuerzo. PATRONES ESPIROMÉTRICOS La interpretación de la espirometría como normal o anormal es más compleja de lo que en un principio pueda parecer. Se entiende como normalidad el resultado estadístico del estudio de una población sana, e intentamos valorar una posible anomalía del paciente comparando sus resultados con los que obtendría en la muestra utilizada para hallar los valores teóricos alguien de su misma estatura, edad y sexo. Se consideran como valores normales de los parámetros de la espirometría los comprendidos entre el 80% y el 120% de los valores de referencia, exceptuando el cociente FEV1/FVC que es normal cuando esta entre el 70-80%. 7

9 PATRÓN NORMAL. Se considera normal aquel patrón cuya FVC y FEV1 es superior al 80% y el cociente FEV1/FVC esta por encima del 70%. PATRÓN OBSTRUCTIVO. Principalmente aparece una disminución de los flujos espiratorios, por lo tanto la reducción del FEV1 (< 80%) es proporcionalmente mayor que la reducción de la FVC, con lo que el cociente FEV1/ FVC está disminuido (<70%). PATRÓN RESTRICTIVO. Fundamentalmente se produce una disminución del volumen pulmonar, con lo cual la FVC estará mas disminuida que el FEV1 y, por tanto, el cociente FEV1 / FVC es del 70% o superior. Tiene que acompañarse además de otros datos clínicos indicativos de enfermedad restrictiva para establecer un diagnóstico fundado de la misma. PATRÓN MIXTO. No siempre es fácil interpretar los resultados obtenidos, pues a medida que avanza la enfermedad obstructiva se produce una disminución significativa de la FVC, lo que puede hacer creer en un patrón restrictivo. Sin embargo, esto puede ser debido a que el espirómetro no mide la espiración durante el tiempo suficiente. En los casos en que se obtiene una FVC y FEV1 por debajo del 80% junto con un FEV1 / FVC <70%, se habla de un patrón mixto. PAUTAS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS VALORES ESPIROMÉTRICOS FVC FEV1 FEV1/ FVC Normal % % 70-80% Obstructivo No 80% < 80% < 70% Restrictivo < 80% No < 80% 70% Mixto < 80% < 80% < 70 % PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD). Consiste en la repetición de la espirometría forzada a los 15 minutos de haber administrado un fármaco beta-2 adrenérgico de corta duración inhalado y a dosis terapéuticas. Se considera positiva si el FEV1 mejora un 12% respecto al valor basal y es superior en 200 ml en valores absolutos. Se calcula según la fórmula siguiente: PBD= FEV1 post - FEV1 pre x100 (FEV1 post + FEV1 pre)/2 8

10 Una PBD negativa no significa que no deba prescribirse un tratamiento broncodilatador REGISTRO DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (RFEM). (Anexo II) Los pacientes con EPOC no presentan una variabilidad significativa del FEM por lo que su medida no es de utilidad para el diagnóstico y el seguimiento de la enfermedad. Puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial con el asma MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES ESTÁTICOS. La EPOC está asociada a un incremento del volumen residual (VR) y de la capacidad pulmonar total (CPT). Este aumento de volumen se conoce como hiperinsuflación y tiene como consecuencia la sobrecarga de la mecánica pulmonar y de la musculatura respiratoria. La CPT, el VR y la capacidad residual funcional (CRF) son parámetros estáticos y no pueden determinarse mediante la espirometría forzada, precisando técnicas más complejas como la pletismografía pulmonar o la dilución de gases inertes (como el helio) TEST DE DIFUSIÓN O TEST DE TRANSFERENCIA DE MONÓXIDO DE CARBONO (DLCO). Esta prueba informa básicamente sobre la superficie alveolo-capilar disponible para el intercambio de gases. Está disminuido en el enfisema y tiene valor pronóstico en los enfermos con fibrosis pulmonar y en la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico de la cirugía de tórax. La determinación de los volúmenes pulmonares y de la difusión puede completar el estudio inicial en el paciente con EPOC y es muy útil si se sospecha la existencia de un componente restrictivo asociado. Para el seguimiento y control del paciente con EPOC es suficiente con la espirometría PRUEBAS RADIOLOGICAS RADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Se debe solicitar en cualquier paciente con una limitación crónica al flujo aéreo para la valoración inicial y para descartar complicaciones Criterios para realizar un rx de tórax en pacientes con EPOC: Valoración inicial/diagnóstico diferencial Disnea inexplicada de origen brusco (especialmente en pacientes con bullas para descartar neumotorax). Cambio en el patrón de la tos, especialmente en los fumadores, por la sospecha de neoplasia pulmonar. 9

11 Esputo hemoptoico: aunque la bronquitis crónica es la causa mas frecuente, se han de descartar otros procesos como la tuberculosis o la neoplasia pulmonar. Sospecha de neumonía. En la EPOC la radiografía suele ser normal, y en algunos casos se pueden encontrar signos sugestivos como el engrosamiento de las paredes bronquiales y la acentuación de las líneas broncovasculares. La radiografía puede sugerir un enfisema si se observa una hiperinsuflación (aumento del espacio aéreo retroesternal y aplanamiento de los diafragmas) y bullas. Sólo detecta el 50% de los enfisemas severos, nunca grados leves. En los pacientes con hipertensión pulmonar se puede objetivar un déficit vascular periférico y un aumento de tamaño de la arteria pulmonar TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). No es una exploración rutinaria. Es muy útil para el diagnóstico y clasificación del enfisema y de las bronquiectasias, así como para el estudio prequirúrgico de resección de bullas ANALITICA HEMOGRAMA. Sirve para objetivar una poliglobulia secundaria a la hipoxia crónica, una leucocitosis con neutrofilia que sugiere patología infecciosa, sin olvidar que puede existir leucocitosis en fumadores importantes y durante el tratamiento con esteroides BIOQUÍMICA. Puede ayudar en la valoración del estado nutricional (determinaciones de transferrina, albúmina y proteínas totales). También es útil el proteinograma en el estudio inicial de un paciente con enfisema ante la sospecha de déficit de alfa1-antitripsina (disminución de la banda correspondiente a las alfa-globulinas) ELECTROCARDIOGRAMA y ECOCARDIOGRAMA El electrocardiograma (ECG) es de ayuda diagnóstica en el paciente con EPOC cuando se sospecha cor pulmonale, o en presencia de arritmias cardiacas. El ecocardiograma-doppler permite un mejor estudio del paciente con cor pulmonale GASOMETRÍA ARTERIAL Es fundamental para completar la valoración de la gravedad del paciente con EPOC. Se precisa para el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria y para la indi- 10

12 cación y el control de la oxigenoterapia domiciliaria. Indicaciones para la realización de la gasometría arterial: FEV1 por debajo de 1 litro. Disnea moderada o grave. Signos de hipertensión pulmonar. Hematocrito superior a 55%. Insuficiencia cardiaca congestiva. Evidencia de cor pulmonale. A medida que la enfermedad progresa, la primera alteración gasométrica que se produce es la hipoxemia, y puede aparecer posteriormente hipercapnia PULSIOXIMETRÍA (Anexo III) Es una prueba no invasiva que sirve para medir la saturación de oxígeno de la sangre arterial mediante un sensor transcutáneo. Permite estimar la presencia de hipoxemia, evaluar la gravedad de las situaciones de urgencia y el seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria. Una saturación de oxígeno inferior al 92% es indicación para la realización de una gasometría arterial. La pulsioximetría puede ser una exploración muy útil en atención primaria, aunque nunca sustituye a la gasometría arterial PRUEBAS DE ESFUERZO Se utiliza el denominado 12 MD (distancia recorrida en 12 minutos); consiste en indicar al paciente que camine por terreno llano a paso normal durante 12 minutos, deteniéndose si está fatigado. Su utilidad reside en la comparación de la distancia recorrida en pruebas sucesivas. Se ha comprobado que es igualmente válido medir la distancia recorrida en 6 minutos (6 MD). Este tipo de prueba es útil en la valoración de la capacidad laboral y en el seguimiento y control de la respuesta a medidas terapéuticas diversas. 5. ALGORITMO DIAGNÓSTICO El algoritmo de la figura.2 es una propuesta para racionalizar el proceso diagnóstico, siempre a partir de una historia sugestiva y unos signos y síntomas compatibles. La espirometría forzada es la exploración complementaria fundamental. 11

13 Fig 2: Algoritmo diagnóstico 6. CLASIFICACIÓN La clasificación clínica diferencia las dos formas de presentación denominadas sopladores rosados o EPOC tipo A, cuando predomina el enfisema y azules abotargados o EPOC tipo B, cuando predomina la bronquitis crónica (tabla 4). Características de las formas clínicas de la EPOC (tabla 4) 12

14 Dado que la mayoría de los pacientes presentan características mixtas, esta clasificación resulta poco práctica. Actualmente se recomienda clasificar según la gravedad. Por todo ello, el grupo español de trabajo para el manejo del enfermo con EPOC propone la clasificación que se muestra en la tabla 5. Clasificación de la EPOC según SEPAR (tabla 5) 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Los signos y síntomas de la EPOC son poco específicos y pueden presentarse en otras enfermedades; las más frecuentes se muestran a continuación: 13

15 Enfermedades que cursan con limitación crónica al flujo aéreo Asma Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Otras enfermedades que cursan con signos y síntomas sugestivos de EPOC Insuficiencia cardíaca. Neoplasia pulmonar. Tuberculosis pulmonar. Neumoconiosis. Sarcoidosis. Fibrosis pulmonar. El diagnóstico diferencial entre EPOC y asma puede ser difícil en pacientes asmáticos muy evolucionados, por lo que en ocasiones es útil valorar la respuesta a corticoides orales o inhalados. En la tabla 6 se señalan las características diferenciales entre ambos procesos. (Tabla 6) Características diferenciales entre asma y EPOC 14

16 8. TRATAMIENTO El tratamiento debe ir encaminado, en la medida de lo posible, a mejorar la función pulmonar y la calidad de vida: una correcta intervención terapéutica, con el consejo antitabaco como aspecto más importante, puede minimizar la progresión de la enfermedad. Asimismo son recomendables otras medidas generales: Fomentar el ejercicio físico. Aconsejar una dieta equilibrada y mantener un peso adecuado. Evitar el consumo de alcohol. Utilizar con precaución los fármacos depresores del centro respiratorio. Las benzodiacepinas no están contraindicadas en la EPOC leve o moderada, pero sí en casos severos. Los fármacos con efecto hipnótico más seguros son los antihistamínicos sedantes, el clometiazol y fármacos antipsicóticos como el haloperidol. Limitar la utilización de los beta-bloqueantes, ya que pueden empeorar la obstrucción y facilitar las exacerbaciones. Incluiremos en cada apartado el grado de evidencia de las recomendaciones según The COPD booklet. New Zealand Guidelines Group. Esta clasificación incluye los siguientes apartados: NIVEL A: Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea recomendada. Evidencia obtenida de ensayos clínicos aleatorizados controlados. NIVEL B: Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada. Evidencia obtenida de estudios experimentales caso-control o cohortes. NIVEL C: Existe pobre evidencia para que la actividad sea recomendada. Evidencia basada en estudios descriptivos y opiniones de expertos. CONSEJO ANTITABACO Dejar de fumar es prioritario para el paciente con EPOC. Es la medida terapéutica más importante en todos los grados de la enfermedad. La velocidad de disminución del FEV1 en los pacientes que dejan de fumar se aproxima a la de los no fumadores. Estos beneficios se consiguen incluso en edades avanzadas y siempre son mayores cuanto más precoz sea el abandono. (Anexo IV) El abandono del tabaquismo es la medida terapéutica más importante en el manejo del paciente EPOC.(A) 15

17 VACUNA ANTIGRIPAL Se recomienda administrarla cada año en otoño. Aunque su efecto protector puede ser menor en la vejez que en la juventud, las complicaciones serias y la mortalidad se reducen en un 50% en las personas con EPOC. Mientras que los beneficios de la vacuna de la gripe han sido demostrados en pacientes mayores de 65 años (B), no se han realizado trabajos científicos específicos para el EPOC. Sin embargo, la vacunación anual en pacientes con enfermedad obstructiva está recomendada en todas las Guías Clínicas conocidas (C). VACUNA ANTINEUMOCÓCICA Contiene los antígenos capsulares responsables de la mayoría de las bacteriemias por neumococo en nuestro medio. La eficacia global en inmunocompetentes es aproximadamente del 60% aunque en mayores de 65 años es menor del 50%. Se recomienda revacunar a los pacientes cada 5 años ya que los anticuerpos se mantienen entre 3 y 5 años, aunque es un tema controvertido. Actualmente en la Comunidad Valenciana se oferta para los grupos de riesgo, disponiendo de la misma en los equipos de Atención Primaria. Actualmente, el papel de la vacuna antineumocócica en el EPOC está por demostrar, pero probablemente está indicada en casos seleccionados. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El tratamiento farmacológico de la EPOC pretende aliviar los síntomas, mantener y en ocasiones mejorar la función pulmonar y disminuir la frecuencia de exacerbaciones. No se debe olvidar que el abandono del hábito tabáquico y la oxigenoterapia son las únicas medidas que han demostrado aumentar la esperanza de vida de estos pacientes. 16

18 La elección de los fármacos debe hacerse en relación con la gravedad de la enfermedad y con la tolerancia y respuesta de cada paciente a ellos. La vía de elección es la inhalatoria, siempre que sea posible. El gráfico es una propuesta para un tratamiento escalonado de la EPOC BRONCODILATADORES Actúan relajando la musculatura lisa bronquial y, aunque no hay evidencias que su uso continuado modifique la evolución de la enfermedad ni mejore de forma sustancial la función respiratoria en todos los pacientes, éstos pueden apreciar una mejoría en los síntomas y en la calidad de vida. BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA Se utilizan por vía inhalatoria. Su acción se inicia a los pocos minutos de la administración, el efecto máximo se obtiene a los minutos y se mantiene 4-5 horas. Los más utilizados son el salbutamol y la terbutalina. Los broncodilatadores de acción corta deben indicarse a demanda, para el alivio sintomático de la EPOC, antes que a dosis regulares (A). Dosis mayores de 800 mcgr/día de salbutamol (o equivalente) están asociadas con mayores efectos secundarios y disminución de la curva dosis-respuesta (A). BETA-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA Se pueden utilizar por vía inhalada (salmeterol y formoterol) y por vía oral (bambuterol y formas retardadas de salbutamol y terbutalina). No existen evidencias que mejoren la función pulmonar ni la evolución de la enfermedad, pero pueden ser útiles en casos en que predominen los síntomas nocturnos y para reducir el número de inhalaciones diarias. Los estudios actuales no han demostrado la seguridad y tolerancia a largo plazo de estos fármacos en la EPOC (B). Sin embargo, la administración de salmeterol a dosis de 50 mcgr dos veces al día mejora de manera importante la calidad de vida en estos pacientes. Estos beneficios no se han demostrados con salmeterol a dosis de 100 mcgr dos veces al día (A) ANTICOLINERGICOS En España está comercializado el bromuro de ipratropio en forma inhalada. Su inicio de acción es mas lento que el de los b2 adrenérgicos de vida media corta, con un pico máximo a los minutos y un efecto que se mantiene 4-6 horas. Tiene escasos efectos secundarios y no produce tolerancia ni descenso del FEV1, por lo que pueden ser de elección como tratamiento de fondo. También esta disponible asociado a salbutamol. Está en periodo de comercialización el bromuro de tiotropio inhalado, de vida media más prolongada (12 horas) y mayor potencia de acción. 17

19 La mayoría de estudios muestran que el bromuro de ipatropio es tan efectivo en su broncodilatadora como los B2 agonistas. Puede utilizarse en monoterapia a dosis máximas o bien a dosis mínimas con otro B2 agonista también a bajas dosis (A) METILXANTINAS La más utilizada es la teofilina retardada por vía oral. Broncodilatadores de menor potencia que los anteriores y con numerosos efectos secundarios e interacciones. Pueden ser útiles en EPOC con predominio de síntomas nocturnos y en pacientes que no realizan bien las técnicas de inhalación. Estrecho margen terapeútico que obliga a realización de teofilinemias periódicamente. Se recomienda monitorizar la teofilinemia al inicio del tratamiento, si no se obtiene el efecto deseado, al modificar las dosis y posteriormente cada 6-12 meses. Como ya hemos comentado pueden producir numerosos efectos secundarios, debido a su estrecho margen terapéutico, pero también se ha demostrado que pueden producirlos utilizándolos dentro del margen terapéutico (B) CORTICOIDES Su efectividad debe evaluarse individualmente. Si el enfermo no mejora con tratamiento broncodilatador adecuado a dosis plenas, se realizará una prueba terapéutica con 0,4-0,6 mg/kg/día de prednisona por vía oral durante 2 semanas y se revaluará al paciente con criterios clínicos y espirométricos. Se deben considerar los efectos secundarios cuando se opte por un tratamiento prolongado, utilizando la mínima dosis necesaria y preferiblemente en días alternos. La vía inhalatoria podría minimizar los efectos adversos pero su utilidad no ha sido establecida. En las exacerbaciones el uso empírico de corticoides orales o parenteral es a menudo beneficioso. Por vía oral los más utilizados son la prednisona y la metilprednisolona, por vía parenteral la metilprednisolona y la hidrocortisona y por vía inhalatoria disponemos de la beclometasona, la budesonida y la fluticasona. Frecuentemente los pacientes con EPOC mantienen tratamientos con corticoides orales o inhalados, sin evidencia científica de sus beneficios. Sólo el 25% de los EPOC muestran una respuesta terapéutica a los esteroides orales o inhalados (A). Mientras que los sujetos con test broncodilatador positivo pueden tener con mayor probabilidad una respuesta positiva a los corticoides, un test broncodilatador negativo no predice la respuesta a esteroides (A). Según The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), los tratamientos a largo plazo con glucocorticoides orales no están recomendados en el EPOC (A). Respecto a los glucocorticoides inhalados, su prescripción estaría indicada en EPOC sintomáticos con respuesta documentada a los esteroides mediante espirometría, FEV1<50% del valor basal y exacerbaciones de repetición que requieran tratamiento con antibióticos y glucocorticoides orales (A). 18

20 8.5. MUCOLÍTICOS Aunque algunos pacientes manifiestan mejoría subjetiva con estos agentes, su eficacia no ha sido demostrada. No hay evidencia de su influencia en la función pulmonar. Según la evidencia científica, el uso indiscriminado y rutinario de estos agentes no debe ser recomendado. Por otra parte los agentes antioxidantes, como la N- Acetil-cisteína han demostrado reducir el número de exacerbaciones y podrías tener un papel importante en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones recurrentes (A) OTROS FÁRMACOS La terapia con alfa1-antitripsina sólo está indicada en pacientes jóvenes no fumadores con un déficit severo de esta enzima asociado a enfisema. Los estimulantes respiratorios son fármacos con un papel aún no bien establecido. El doxapran, utilizado en las exacerbaciones, no ha demostrado ser superior a las medidas actuales. El bismesilato de almitrina puede aumentar la presión de oxígeno, pero presenta efectos secundarios importantes y la mejoría de la supervivencia es inferior a la obtenida con la oxigenoterapia. Con las actuales evidencias, estos fármacos no están recomendados en los pacientes con EPOC SISTEMAS DE INHALACIÓN (Anexo V) La vía inhalatoria es de elección para la administración de muchos de los fármacos utilizados en la EPOC, ya que así realizan su efecto terapéutico directamente en la vía aérea, precisándose menos dosis y apareciendo menos efectos secundarios. Esta forma de administración requiere un correcto adiestramiento, aspecto básico de la educación sanitaria de los pacientes con EPOC. Para ello es preciso explicar al paciente las ventajas de la vía inhalada, enseñar el uso de la técnica en las consultas de medicina y de enfermería, así como comprobar de forma periódica que se utiliza adecuadamente. En el momento de escoger el sistema de inhalación deben tenerse en cuenta las características del inhalador (tamaño, maniobras necesarias, resistencia, posibilidad de control de dosis...) y las del paciente (edad, grado de comprensión y de habilidad, nivel económico, uso previo de inhaladores..). Resulta útil la elección del sistema junto al propio paciente, hecho que puede motivarlo a su uso correcto y a un buen cumplimiento del tratamiento OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA (OCD) La OCD ha demostrado aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC avanzada. Está indicada en la insuficiencia respiratoria crónica, en la hipoxemia durante el sueño y en la inducida por el ejercicio. La prescripción debe realizarla el neumólogo. (Anexo VI) 19

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