Manejo Urgencias Respiratorias

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1 Manejo Urgencias Respiratorias Lluis Bosch Lozano. Servei d emergències i cures intensives, Fundació Hospital Clínic Veterinari. AVEPA-COVIB Ibiza Introducción Cuando realizamos el triage de un paciente en el área de urgencias, cualquier paciente con distrés respiratorio debe ser priorizado frente a otro. Esta idea debe estar clara en la mente de todo el personal que componga el servicio de emergencias (ABC), ya que la transición de una insuficiencia respiratoria a un fallo respiratorio puede ocurrir en minutos, tiempo en el cual debemos ser capaces de estabilizar al paciente. La frecuencia de presentación de este tipo de urgencias varía entre especies. En la especie canina, las causas más frecuentes de consulta debidas a una presentación de distrés respiratorio agudo incluyen: politraumatismo, enfermedas pulmonares, colapso traqueal, enfermedades de origen cardíaco y síndrome braquicefálico. Por su parte en la especie felina es mucho más frecuente la presentación de cuadros pulmonares (asma felino) y problemas de origen cardíaco. Con un claro conocimiento de las estructuras implicadas en el mecanismo ventilatorio y su dinámica así como de los patrones respiratorios más frecuentes podremos realizar una buena aproximación a nuestro paciente. 2. Fisiología respiratoria y patofisiología de la disnea a. Fisiología y regulación de la ventilación respiración La principal función del aparato cardiorrespiratorio es el transporte de oxígeno a los tejidos y la eliminación del dióxido de carbono generado por el metabolismo tisular. Para ello es necesario la coordinación todo un proceso mecánico adaptativo que incluye la caja torácica, con todos los elementos anatómicos que participan en el ciclo respiratorio, y el control central de la respiración. En el proceso de la mecánica ventilatoria intervienen un elemento motor, que permite la incorporación del aire ambiental mediante la acción coordinada de la caja torácica, la musculatura inspiratoria y la espiratoria; interviene también un elemento de conducción constituido por las vías aéreas principales y un elemento elástico constituido por las unidades alveolares o acinis, donde finalmente se realiza el intercambio gaseoso. La mecánica ventilatoria permite la conducción de aire atmosférico a la zona respiratoria o alveolar donde tiene lugar el intercambio gaseoso. En la zona de difusión de gases de los pulmones, los capilares pulmonares forman una red muy densa en las paredes alveolares llamada membrana alveolo-capilar. El intercambio gaseoso depende de la integridad estructural de la unidad alveolar, de su capacidad de distensión y de su relación ventilación-perfusión. En el alvéolo el intercambio gaseoso discurre gracias a la existencia de gradientes de presión, con lo que el dióxido de carbono difunde desde el capilar al alvéolo y el oxígeno desde el alvéolo al capilar. Una vez captado el oxígeno del aire o gas inspirado en el torrente circulatorio éste debe ser distribuido rápida y eficazmente a los tejidos. La disposición de oxígeno a los tejidos depende del gasto cardíaco y de la cantidad de oxigeno total que transporte la sangre arterial. El principal factor condicionante del contenido de oxígeno arterial es la cantidad de hemoglobina existente en la sangre y su porcentaje de saturación. El oxígeno libre circulante tiene un papel determinante en la oxigenación y difusión tisular de oxígeno.

2 A pesar de lo descrito con anterioridad, el propio pulmón sano presenta grandes variaciones por lo que respecta al tamaño de sus alvéolos. En la región ventral del pulmón los alvéolos tienen una menor relación ventilación-perfusión y son más alvéolos pequeños porque se ven sometidos a la compresión ejercida por el peso del resto de tejido superior pulmonar. Sin embargo su perfusión es mayor que en las zonas dorsales, donde los alvéolos son más grandes y están menos perfundidos. El hecho de que en un momento dado los alvéolos permanezcan abiertos o cerrados depende del equilibrio entre las fuerzas de colapso (la tensión superficial y fibras elásticas pulmonares) y las de expansión, ocasionadas por la presión transpulmonar. A modo de resumen podemos decir que en la valoración global de un paciente con distrés respiratorio debemos fijar nuestra atención en : permeabilidad de la vía respiratoria, caja torácica, estado pulmonar e implicación neurológica en el patrón respiratorio. b. Patofisiología de la hipercapnia e hipoxemia El fallo respiratorio se define convencionalmente por una presión arterial de oxígeno inferior a 60 mmhg o una presión arterial de dióxido de carbono superior a 50 mmhg. Los signos clínicos de un fallo respiratorio inminente o ya establecido incluyen un aumento en la frecuencia respiratoria y un aumento en el esfuerzo respiratorio, lo cual se traduce en la adopción de posturas anormales en el paciente. Para poder clasificar frente a que tipo de fallo respiratorio nos encontramos, nos será muy útil recordar que la bomba que ayuda a la ventilación son los músculos respiratorios y que el órgano de intercambio son los pulmones. Así bien podremos distinguir dos grandes grupos al evaluar un animal con fallo respiratorio y clasificarlos como: 1. Fallo de bombeo hipercápnico (FBH) y 2. Fallo pulmonar hipoxémico (FPH). 1. FBH: El fallo de la bomba ventilatoria se traduce en hipoventilación alveolar y consecuentemente en hipercapnia. Por tanto en este tipo de fallo siempre encontraremos una presión arterial de dióxido de carbono elevada. Las causas más frecuentes son: desórdenes del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares, alteraciones en la pared torácica y el espacio pleural y desórdenes de las vías aéreas. 2. FPH: El fallo pulmonar conlleva hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. Por lo tanto en un fallo respiratorio hipoxémico la presión arterial de dióxido de carbono permanece normal o disminuida debido a que la hipoxemia estimula la vía ventilatoria. Las causas más frecuentes son: contusión pulmonar, pneumonía, edema pulmonar, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar, aspiración, inhalación de humo, enfermedad pulmonar infiltrativa. Causas de hipoxemia (localización) 1. Hipoventilación 2. Disminución de la fracción inspirada de O2 (< 21%) 3. Problema de difusión barrera alveola-capilar 4. Shunt 5. Mismatch o alteración ventilación-perfusión

3 3. Aproximación clínica general a. Objetivos I. Localizar el problema Identificar rápidamente el origen del distrés respiratorio, con mínimo estrés y sujeción del paciente: - Vías altas: cavidad oral, faringe, laringe, tráquea extratorácica - Vías bajas: tráquea intratorácica, árbol bronquial - Espacio pleural - Parénquima pulmonar - Alteración neurológica: lesión en centro respiratorio, lesión neuromuscular - Patrón respiratorio como reflejo de alteraciones metabólicas Nota: Una máxima que debemos siempre recordar y respetar en este tipo de pacientes es que somos nosotros quienes nos debemos adaptar a ellos y no al revés. Así bien, debemos evitar al máximo técnicas de sujeción y procedimientos agresivos y /o estresantes. Se aconseja realizar la evaluación inicial de estos pacientes en un área tranquila, lejos de ruidos, con una fuente de oxígeno cercana y material en caso de necesidad imperativa de intubación/reanimación cardiopulmonar. II. Evaluación del compromiso respiratorio y cuantificación del esfuerzo respiratorio Los signos clínicos de distrés respiratorio más frecuentes son: 1. Taquipnea 2. Respiración con boca abierta (en gatos es un signo de fallo respiratorio inminente, especialmente en posición recumbente). 3. Membranas mucosas de color cianótico, cianosis 4. Ruidos respiratorios aumentados 5. Ansiedad, movimiento continuo (gatos) 6. Expresión facial angustiosa 7. Posición ortopneica: cabeza y cuello extendido (perros). Posición de esfinge (gatos). 8. Respiración paradójica: el abdomen y el tórax se mueven en dirección opuesta en cada respiración Durante la evaluación inicial del paciente, el clínico debe responder lo siguiente para valorar la capacidad respiratoria y compromiso ventilatorio del paciente: Hay mayor esfuerzo inspiratorio o espiratorio? Es una respiración muy ruidosa?, Es rápida y superficial? Existe demasiado trabajo ventilatorio para el movimiento observado en la pared costal?

4 Hay un aumento en la silueta torácica? b. Examen físico abordaje inicial Inspección I. Distrés respiratorio El término disnea describe un síntoma basado en la percepción consciente de incapacidad para respirar que depende de cada paciente y por tanto es subjetiva. Es por ello que en medicina veterinaria este término no se considera adecuado. En su lugar debemos utilizar distrés respiratorio. El distrés respiratorio es un signo clínico que se caracteriza por un esfuerzo anormal para respirar. Esto se traduce en alteraciones de la frecuencia respiratoria, ritmo y comportamiento anormal del paciente que evidencian su incapacidad para ventilar u oxigenar adecuadamente. Su origen puede ser tanto por problemas respiratorios como no respiratorios. Causas de distrés respiratorio: 1. Enfermedad de vías altas: es posible oír estertores (localización nasofaríngea), estridores (localización laríngea) y tos (colapso traqueal). La alteración más evidente en estos pacientes es el distrés inspiratorio el cual puede llevar a hipoventilación (hipercapnia). En casos muy graves de obstrucción podremos observar hipoxemia. Ejemplos: parálisis laríngea, síndrome braquicefálico, pacientes hipotiroideos, neoplasias vías altas, traumatismos e inflamación vías altas, etc. 2. Enfermedad de vías bajas: podremos auscultar sibilancias en el tórax. No es extraño que el paciente presente tos. El distrés respiratorio en estos pacientes se considera espiratorio. La alteración más evidente asociada a una disfunción de vías bajas es la hipoventilación (hipercapnia) debida al acúmulo de fluido, inflamación o disminución del calibre de vías bajas que da lugar al atrapamiento de aire en el alveolo. En casos graves podremos observar hipoxemia. Ejemplos: asma felino, bronquitis crónica en perros. 3. Enfermedad parénquima pulmonar: en estos casos el hallazgo más frecuente es la auscultación torácica de crepitaciones o bien no podremos auscultar ningún tipo de sonido debido a la consolidación del parénquima pulmonar. En la mayoría de casos el distrés es inspiratorio. La alteración más frecuente debido a la dificultad respiratoria es la hipoxemia debida a alteración ventilación-perfusión, shunt o alteración en la difusión de la barrera alveolo-capilar. En casos de fatiga muscular el paciente podrá mostrar hipoventilación (hipercapnia). Ejemplos: edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, neumonía, neoplasia, etc. 4. Enfermedad pleural: la respiración de estos pacientes se caracteriza por ser restrictiva. Es decir, cada ciclo respiratorio es muy corto y con poca expansión de la caja torácica. A la auscultación detectaremos ausencia de sonidos cardíacos (zona ventral, presencia de líquido) o ausencia de sonidos pulmonares (zona dorsal, presencia de aire). El atrapamiento al cual se ven sometidos los pulmones conllevan el desarrollo de hipoventilación (hipercapnia). Ejemplos: neumotórax, hernia diafragmática, piotórax, hidrotórax, hemotórax, quilotórax, otros (PIF, neoplasia).

5 5. Alteración caja torácica: A consecuencia, habitualmente, de traumatismos torácicos podremos observar alteraciones en la anatomía de la pared torácica. Tan solo los casos de flail chest o similares (heridas de tórax penetrantes) causan distrés respiratorio e inducen hipoventilación al paciente debido al dolor que sufren. 6. Tromboembolismo pulmonar: en este caso el diagnóstico clínico no se puede caracterizar debido a la dificultad que el propio proceso entraña. Clínicamente podremos ver un inicio agudo de distrés respiratorio en un paciente con causas predisponentes a padecer un tromboembolismo pulmonar (AHIM, tratamiento prolongado con corticosteroides, sepsis, enfermedad de Cushing, etc..). Una característica de estos pacientes es que se muestran hipoxémicos sin respuesta a oxigenoterapia. 7. Distensión abdominal grave: fácilmente detectable en nuestro examen físico. La presión ejercida sobre la cavidad torácica compromete la expansión torácica y esto dará lugar a hipoventilación (hipercapnia). 8. Imitadores : se conocen así a las situaciones que provocan situaciones clínicas parecidas al distrés respiratorio sin hipoxemia ni hipoventilación (hipercapnia). Se clasifican en tres grupos: comportamentales (miedo, excitación), metabólicas (acidosis respiratoria, anemia) y ambientales (calor excesivo). La adopción de conductas anormales, cambios de posición inmovilidad o adopción de posturas (ortopnea, posición de esfinge, movimiento continuo), anormales en el paciente pueden estar relacionadas con dificultad respiratoria. En la especie canina, la adopción de la postura ortopneica es muy característica y debe ser interpretada por el clínico como una muestra de distrés respiratorio grave y que requiere tratamiento urgente. En la especie felina, esta postura raramente suele observarse, siendo mucho más frecuente la respiración con boca abierta en los casos de fallo respiratorio inminente, la inmovilidad o bien postura de esfinge y la incapacidad del paciente de permanecer en un punto fijo mientras muestra dificultad respiratoria. II. Cianosis La presencia de mucosas cianóticas es indicativo de gran compromiso ventilatorio y/o de oxigenación. Habitualmente se correlaciona con una PaO 2 inferior a 50 mmhg (rango normal mmHg) y unos niveles de hemoglobina inferiores a 5g/dl. El origen de la cianosis puede asociarse a: I) Causas que originen hipoxemia y/o desaturación de oxígeno de la hemoglobina: - Enfermedad cardíaca congénita que provoque un shunt de derecha a izquierda - Enfermedad pulmonar: vías aéreas altas, bajas, desorden de espacio pleural y alteraciones en el parénquima pulmonar - Fracción de oxígeno inspirada disminuida. Hipoventilación. - Alteración en la barrera alveolo-capilar. Alteración ventilación-perfusión. - Exposición a fármacos y tóxicos que originen metahemoglobinemia II) Mala perfusión tisular: shock, hipotermia, bajo gasto cardíaco, trombosis

6 III. Patrones respiratorios A pesar del esfuerzo de los clínicos por realizar una clasificación de los patrones respiratorios, la realidad clínica se corresponde habitualmente con la presencia concomitante de diferentes patrones en un mismo paciente, de forma que la presencia de patrones respiratorios definidos o claros es algo poco habitual. No obstante es importante conocer estos patrones para posteriormente poder interpretar los hallazgos en el paciente. Estos patrones respiratorios son: a) Esfuerzo inspiratorio. b) Esfuerzo espiratorio. c) Respiración rápida y superficial, restrictiva. d) Esfuerzo inspiratorio y espiratorio. a) Esfuerzo inspiratorio Se caracteriza por la presencia de ruidos inspiratorios sonoros (estertor, estridor, tos). Estos pacientes muestran una expresión facial muy característica, respiración con la boca abierta, narinas dilatadas y la comisura de los labios retirada en dirección caudal. La frecuencia respiratoria puede encontrarse aumentada o normal, en función del grado de excitación del paciente. Este tipo de respiración se asocia a : - Enfermedad obstructiva extratorácica: nariz, faringe, laringe, tráquea cervical (colapso traqueal). - Enfermedad parénquima: edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, pneumonia, enfermedad pulmonar infiltrativa, problema parasitario, infeccioso - Enfermedad cardíaca: congénita o adquirida, arritmias - Enfermedad neuromuscular - Enfermedad vascular; tromboembolismo pulmonar - Anemia aguda b) Esfuerzo espiratorio En este caso la respiración también es sonora pero menor que la anterior. La frecuencia respiratoria es normal o disminuida, las respiraciones son profundas y con un componente abdominal importante. En este caso se asocia a : - Enfermedad obstructiva intratorácica: daño bronquial (trauma-contusión, asma, colapso..), lesión de la porción traqueal intratorácica (trauma-contusión, colapso, obstrucción traqueal esofágica)

7 c) Respiración rápida y superficial Este patrón se conoce también con el nombre de restrictivo. Se caracteriza por ser una respiración rápida,con poca expansión de la caja torácica y sin ruido asociado. Los problemas que mas frecuentemente se asocian a este tipo de patrón, son: - Pneumotórax a tensión; tórax en forma de barril y con aumento de los espacios intercostales - Fractura costal; flail chest y/o fracturas costales simples - Enfermedad restrictiva: patología pleural(líquido, aire), daño torácico (pared, costillas), patología del parénquima (edema, neumonía, neoplasia, fibrosis), hernia diafragmática - Enfermedad neuromuscular d) Esfuerzo inspiratorio, espiratorio La respiración suele ser silenciosa sino existe una obstrucción aérea o enfermedad parenquimatosa asociada. El esfuerzo respiratorio puede describirse como cualquiera de los patrones obstructivos o restrictivos anteriores, pero la frecuencia respiratoria tiende a ser mayor de lo normal. Las patologías más comúnmente asociadas son: - Combinación de enfermedad vascular, obstructiva y/o restrictiva: obstrucción intra o extraluminal traqueal - Enfermedad parenquimatosa; edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, neumonía, aspiración. - Enfermedad vascular: Tromboembolismo - Enfermedad neurológica; traumatismo craneoencefálico, enfermedad inflamatoria - Bajo volumen circulante; shock, hemorragia, sepsis, anafilaxis - Enfermedad cardíaca; congénita, adquirida, arritmias - Anemia aguda - Enfermedad neuromuscular - Enfermedad metabólica; uremia, diabetes ceotoacidótica, acidosis severa, golpe de calor Nota: conocer los patrones respiratorios es muy importante. No obstante, tal y como comentábamos al principio, la clave para hallar el problema consiste en la evaluación conjunta del paciente, el conocer las causas de distrés respiratorio y las causas de hipoxemiahipercapnia más frecuentes.

8 Auscultación I. Patrón de auscultación Realizar auscultación cardiovascular y respiratoria. a) Auscultación sistema cardiovascular Realizar con el animal en estación. Este tipo de posición evita la problemática de soplos posicionales ocasionados por el roce de la pared torácica sobre la pared cardíaca. La auscultación cardíaca debe ser metódica y realizarse en ambos hemitóraxs en las zonas de proyección correspondientes a cada válvula cardíaca. b) Auscultación sistema respiratorio La auscultación respiratoria consta del examen por separado de ambos hemitóraxs y de la auscultación de la porción traqueal extratorácica. Los sonidos respiratorios que el clínico podrá encontrarse habitualmente son: - Sonidos respiratorios normales Sonidos vesiculares: paso de aire a través de pequeños bronquios y su sonido aumenta durante la inspiración Sonidos bronquiales: paso de aire a través de grandes bronquios y tráquea y su sonido aumenta durante la espiración. La combinación de los dos anteriores dan lugar a los sonidos broncovesiculares, y su sonido se ausculta mejor en la zona hiliar. - Sonidos respiratorios anormales Cualquier alteración en los sonidos anteriores, aumento, disminución o ausencia de los mismos podrá interpretarse como anormal. Sonidos broncovesiculares disminuidos: suelen deberse a masas torácicas, efusión pleural, neumotórax, obesidad, neumonía, consolidación pulmonar o respiraciones poco profundas. Estertor - estridor: su presencia se debe a una obstrucción de la vía aérea. El estertor es el sonido típico de razas braquicefálicas al respirar, localizando un problema en la zona nasofaríngea. Por su parte el estridor se refiere a un sonido más agudo que el anterior y que localiza un problema en la zona laríngea. Tos: la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio. No obstante puede presentarse en pacientes con obstrucción de vías altas (colapso- hipoplasia traqueal) o bien en pacientes con enfermedad bronquial infiltrativa (asma, bronquitis). Crepitaciones: No deben considerarse patognomónicos de edema pulmonar, aunque su presencia en esta situación es habitual. Su detección se debe interpretar como la apertura de alvéolos parcial o totalmente colapsados con líquido (exudado, trasudado,..) o burbujas de aire que se rompen continuamente. Su presencia por lo tanto puede indicar procesos tan diferentes como neumonía, edema pulmonar, hemorragia pulmonar, etc.

9 Fricción pleural: este tipo de sonidos es auscultable en paciente con patología pleural debido a procesos tan dispares como inflamación pleural debida a efusiones, neoplasias, abscesos, etc. Atención: En gatos debemos recordar que puede existir aire o líquido en el espacio pleural y la auscultación ser aparentemente normal. Palpación I. Patrón de palpación El objetivo en la palpación del paciente con distrés respiratorio debe ser la identificación de anormalidades tales como masas, deformaciones anatómicas, identificación de zonas lesionadas, perforaciones, etc.. que permitan una rápida detección, localización y tratamiento del problema del paciente. El patrón de palpación del paciente comprende el examen de la cavidad craneana, traqueal, torácico y abdominal. Cabe recordar que en múltiples ocasiones la palpación abdominal dolorosa puede relacionarse con una patología pleural. Percusión La percusión de la cavidad torácica es útil al clínico para diferenciar dos tipos de sonidos: - Sonido mate (hiporesonancia): asociado a presencia de líquido (efusiones), zonas pulmonares consolidadas o atelectásicas, hernia diafragmática, obesidad severa, neoplasias, etc.. La detección de este tipo de sonido suele ir asociado a las zonas más declives de la cavidad torácica. - Sonido timpánico (hiperresonancia): este tipo de sonido suele detectarse en las zonas más dorsales de la cavidad torácica y suele ser indicativo de presencia de aire en la cavidad pleural (neumotórax). c. Examen físico - abordaje complementario 1. Valorar la mucosa oral (color y TRC) 2. Examinar la cavidad oral: Quemaduras, sangrados, masas obstructivas, cuerpo extraño, paladar alongado/fracturado, inflamación de la glándula sublingual, etc La presencia de masas que puedan entorpecer la función ventilatoria del animal, deben ser inmediatamente eliminadas por el clínico. 3. Valoración de las venas yugulares Distendidas: sugestivo de patología cardíaca o proceso mediastínico compresivo Inapreciables: sugestivo de hipovolemia 4. Palpación de la zona mediastínica (gatos) Tórax no compresible: presente en pacientes con masas (linfoma, más frecuente), líquido pleural, Tórax compresible: no patológico A menudo, el mayor problema para el clínico de urgencias es ser capaz de distinguir la etiología y el origen del problema, siendo muchas veces todo un reto la distinción entre un problema

10 cardíaco y un problema respiratorio. A continuación se ofrecen ciertas claves que resultarán útiles en la distinción de los mismos: 1. Si el sonido emitido por el paciente al respirar es muy fuerte, habitualmente el problema se sitúa en vías aéreas altas (faringe, laringe, tráquea..). 2. Si al auscultar el tórax los sonidos se aprecian incrementados, puede haber un problema pulmonar (neplasia, pneumonia, contusión, edema.) o puede que no (ejercicio, hipovolemia ). Por lo tanto, deberemos atender a lo siguiente: a) Si hay sonido pulmonar dorsalmente pero no ventralmente probablemente haya una efusión pleural, efusión pericárdica o una masa ocupando la zona. b) Si los sonidos son más evidentes ventral que dorsalmente, probablemente existe un neumotórax. c) Si un área puntual muestra sonidos disminuidos, probablemente existe una masa o bien una hernia diafragmática (borborigmos). 3. Animales con neumonía, frecuentemente presentan descarga seropurulenta nasal, conjuntival, estado febril, tos. Los ruidos pulmonares pueden estar aumentados con alguna zona de ruidos disminuida por consolidación pulmonar, etc También es frecuente la auscultación de crepitaciones y silbidos. 4. Los pacientes con patología respiratoria no cardiogénica suelen tener un pulso femoral fácilmente palpable con una frecuencia normal o aumentada y la temperatura suele estar normal o aumentada. Mientras que los pacientes con patología cardíaca tienen un pulso femoral débil e irregular y la temperatura está disminuida. 5. Los pacientes con edema pulmonar de origen cardiogénico suelen presentar una auscultación de la zona perihiliar (en torno al sexto espacio intercostal) con presencia de crepitaciones. Suelen ser animales de edad avanzada y en numerosas ocasiones de raza pequeña, aunque en razas grandes también se da con relativa frecuencia (descompensación de cardiomiopatía dilatada, como ejemplo). Asimismo suele evidenciarse fácilmente un soplo cardíaco holosistólico. 6. Cualquier patología que implique una enfermedad inflamatoria sistémica (sepsis, pancreatitis, vasculitis, AHIM, etc ) puede causar un síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) o un tromboembolismo pulmonar. La auscultación en este caso se caracteriza por sonidos ásperos y duros. 4. Procedimientos diagnósticos complementarios Son varias las herramientas adicionales de las cuales dispone el clínico a la hora de complementar y perfilar un diagnóstico clínico más preciso. Entre estas pruebas, podemos citar: - Gasometría arterial: valoración del estado de oxigenación. - Uso de pulsioxemtría y capnografía: serán discutidas durante la exposición oral. - Hemograma, bioquímíca completa y perfil de coagulación - Toracocentesis - Radiografía de tórax - Ecografía de tórax

11 - Lavado transtraqueal, lavado broncoalveolar - Otros: tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM) y escáner helicoidal (SH) En función de la clínica mostrada por el paciente y de la experiencia del clínico, se realizará una o más pruebas diagnósticas. Analítica sanguínea Las analíticas sanguíneas serán de gran utilidad y deben considerarse su realización como algo mandatorio para una evaluación sistémica completa del paciente. La toma de muestras sanguíneas debe realizarse en este tipo de pacientes sin someterlos a una fuerte sujeción ni estrés. La gasometría arterial es una herramienta auxiliar diagnóstica excelente en las urgencias respiratorias, ya que con cierto entrenamiento permite al clínico evaluar de manera rápida la capacidad ventilatoria, de oxigenación y de correlación ventilación-perfusión del paciente. Debe realizarse tras la estabilización previa del paciente. Toracocentesis La toracocentesis puede considerarse un procedimiento diagnóstico-terapéutico. En aquellos casos en los que se deba realizar debido a la presencia de efusión pleural, la muestra obtenida debe remitirse para su estudio citológico y cultivo microbiológico. Pruebas de imagen Radiografías de tórax: aportan gran información al clínico de urgencias. No se aconseja realizar radiografías en pacientes con distrés respiratorio severo o sin previa estabilización. Durante la exposición oral se discutirán ciertas radiografías que habitualmente nos podemos encontrar en situaciones de urgencia. Ecografía torácica: debe tenerse en cuenta en pacientes en los cuales las radiografías torácicas sugieran la presencia de masas pulmonares, torsión de lóbulo pulmonar, hernia diafragmática, o esté indicado realizar una toracocentesis de líquido pleural. Durante la exposición oral se discutirá los métodos de evaluación ecográfica más utilizados en medicina de urgencias (TFAST). Lavado transtraqueal (LTT) y broncoalveolar (LBA) El LTT y el LBA no se consideran procedimientos de urgencia. No obstante son dos herramientas diagnósticas auxiliares de gran utilidad en pacientes con patología pulmonar de origen desconocido. Su uso debe considerarse en pacientes con sospecha de procesos inflamatorio, infeccioso y neoplásico pulmonar de difícil diagnóstico. Resonancia magnética (RM) y tomografía computerizada (TC) Por último la RM, junto al TC serán dos herramientas útiles en el diagnóstico de patologías con afección de vías respiratorias en cavidad nasal, nasofarínge y tráquea. Nuevamente este tipo de técnicas no serán de urgencias y se deberán realizar bajo una amplia sospecha clínica basada en el estudio y evaluación completa del paciente.

12 5. Aproximación clínica específica I. Consideraciones generales Durante la atención de cualquier tipo de urgencia respiratoria el clínico debe tener claro el siguiente esquema de actuación ( ver algoritmo 1): 1. Administración de oxigenoterapia inicialmente a flujo libre 2. Establecer la prioridad de control sobre la vía aérea (ABC) 3. Si existe un distrés respiratorio muy importante y el paciente no es manejable para realizar maniobras terapéuticas diagnósticas, optar por la administración de fármacos sedantes. La elección de este tipo de fármacos debe realizarse optando por aquellos de acción corta y rápidamente reversibles (habitualmente la combinación de una benzodiacepina junto a un opioide mu agonista puro). 4. Controlar la temperatura del paciente 5. Si consigues el control sobre la vía aérea, es momento de iniciar maniobras para diagnóstico o medidas terapéuticas adicionales Atención:Solamente una vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea, puede procederse a realizar maniobras terapéuticas o diagnósticas. 6. Qué hacer cuando la aproximación inicial es insuficiente? 1. Si el pacientes está inconsciente, con distrés respiratorio con compromiso ventilatorio grave o riesgo de fallo respiratorio inminente, la intubación es necesaria - El clínico debe considerar la inducción anestésica del paciente. Una buena combinación siempre o casi siempre es la elección de una benzodiacepina junto a un opioide mu agonista puro. - Optar por la intubación orotraqueal y ventilación mecánica del paciente con oxigeno al 100%, inicialmente. - Sino es posible la intubación, valorar el grado de obstrucción y tratar de eliminar la causa. Sino es posible eliminar dicha causa realizar traqueotomía de urgencia. - Durante todo este proceso el clínico debe evitar la intubación con una excesiva manipulación de la zona laríngea, y con elevaciones bruscas de la cabeza del animal ya que inducirán un reflejo vagal que puede desembocar en parada cardiorespiratoria 2. Si el paciente necesita una traqueotomía de urgencia, qué podemos hacer por el paciente mientras la realizamos? - La administración de oxígenoterapia a través de un catéter de calibre 14-16g insertado en el cartílago cricotiroideo o bien por debajo de la zona de obstrucción, puede estar indicada. - Mientras se realiza la traqueotomía de urgencia puede conectarse un sistema de oxígeno al catéter insertado. - Una alternativa a la inserción de un catéter en el espacio del cartílago cricotiroideo es la intubación orotraqueal con una sonda de orina si la obstrucción no es completa. Esta vía permite además la administración conjunta de fármacos.

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