EXAMEN DEL TORAX Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.

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1 EXAMEN DEL TORAX Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.

2 SEMIOLOGIA DEL TORAX INSPECCIÓN Al evaluar a un paciente con patología a respiratoria, prestar atención n al aspecto general, cianosis central, respiración n a labios fruncidos, postura en la cama, decúbitos preferidos, uso y apoyo de la cintura escapular y miembros superiores sobre las rodillas, ver si la respiración n es preferentemente nasal o bucal (gafas nasales o mascarilla). La frecuencia respiratoria, medida con una mano apoyada sobre el tórax, t ver si hay, polipnea o taquipnea, en tanto que la respiración profunda. La respiración n a boqueadas, o gasping, signo de la necesidad inmediata de intubación n traqueal.

3 INSPECCION ESTATICA BUENA ILUMINACION LAMPARA DE EXAMEN SUPERFICIES A LA VISTA PACIENTE TOTALMENTE DESCUBIERTO EL PACIENTE SENTADO O ACOSTADO

4 TORAX NORMAL VARIACIONES FISIOLOGICAS

5 AIRE ATMOSFERICO OXIGENO % A.CARBONICO 0.04 % NITROGENO 78.3 % OTROS 0.73 %

6 INSPECCION DE LA PARED TORACICA

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12 PECTUS EXCAVATUM Esta anormalidad. comienza al nacer, ya a los 14 o 15 años de edad, es acentuada. Incidencia de casos en varias generaciones de una misma familia. Puede estar asociado a otras anomalías congénitas como hendidura palatina, osteogénesis imperfecta,, síndrome de Marfan, Síndrome de Down,

13 Suele ocurrir distal a la segunda inserción costal de hasta el apéndice sifoides. Hay un desplazamiento external derecho con menor o mayor crecimiento de los cartilagos costales de uno u otro lado y tiende a producir mas desplazamiento que compresión cardíaca, pero reduce el tamaño de la cavidad torácica. Adoptan una posición arqueada de la columna dorsal.

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15 DESMEJORA SU APARIENCIA, PARA OCULTAR SU DEFECTO, TIENDEN A ADOPTAR POCICIONES VICIOSAS, SE AÍSLAN, NO PARTICIPAN EN ACTIVIDADES PÚBLICAS O DEPORTIVAS, DESFAVORECIDOS POR LAS OPINIONES DE PARIENTES, TERMINAN SIENDO RECHAZADOS Y SOLO SIENDO AMADOS POR SUS PROPIAS MADRES. LOS EFECTOS PSICOLOGICOS SON MUY MARCADOS.

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19 1. PIEL: Equimosis en la raíz z del cuello Síndrome mediastinico: : Aneurismas, tumores.(vena cava superior)

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23 2. GLANDULA MAMARIA Ginecomastia en el hombre frecuente en pacientes con patologia hepatica grave. Tambien en pacientes varones que reciben tratamiento hormonal en afecciones de prostata como el cancer de prostata. Tambien en sindromes post castracion. Yatrogenico en varones que se inyectan hormonas femeninas.

24 EN LA MUJER EL CANCER DE MAMA TIENE UN CARÁCTER EPIDEMICO Y PUEDE MANIFESTARSE COMO UN NODULO MUY PEQUEÑO O EN ESTADIOS MUY AVANZADOS COMO EL QUE SE MUESTRA

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27 3. vasos Nevus arácnidos Circulación n Venosa colateral torácica

28 4. NERVIOS

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30 5. HUESOS Y ESPACIOS INTERCOSTALES OSTEOCONDRITIS: TBC, SÍFILIS, S TIFOIDEA. - MIELOMA MÚLTIPLE. M ARTROSIS ARTRITIS REUMATOIDEA CALCIFICACION PREMATURA EN ENFERMEDADES DE LAS PARATIROIDES Y ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO.METASTASIS NEOPLASIAS A DISTANCIA APÉNDICE XIFOIDES: PERFORADO, LUXADO, DEFORMADO POST TRAUMATISMOS O ALTERACIONES CONGENITAS

31 Escapula alada: en los estados de desnutrición severa o enfermedades caquectizantes como la Tuberculosis Espacios intercostales: - Disminuidos: Atelectasia, TBC crónica - Aumentados: Enfisema pulmonar Derrame pleural Neumotorax EPOC TIRAJES: Bilaterales. Unilaterales. Localizados

32 POLITIRAJES

33 ALTERACIONES DE LA SIMETRIA TORACICA Alteraciones Unilaterales: - Por aumento: Pitres - Por Disminución : Pitres invertido, estrechos Pitres +, Espacios intercostales mas anchos Derrame pleural Neumotórax Tumores Pitres invertido, Espacios intercostales mas Parálisis diafragmática unilateral Atelectasia TBC pulmonar

34 ALTERACIONES BILATERALES Tórax en tonel: Inspiración n permanente Tórax conoideo:

35 Torax piriforme: Longilineos

36 TORAX RAQUITICO Se hacen muy notorios los cartílagos condrocostales dando el rosario raquitico.las costillas se hacen prominentes en las regiones anterior y laterales del tórax las que pueden proyectar el esternon adelante dando el tórax en quilla o deprimirlo dando el tórax en zapatero. Acompaña a los estados de grave desnutrición y en los que hay atrofia a de las masas musculares y disminución marcada del panículo adiposo quedando inclusive la piel atrófica y plegada PDGM

37 TORAX CIFOSICO Con deformación n a nivel de la columna dorsal provoca una convexidad del tórax t y provoca una modificación n de la dirección n de las costillas puede ser senil post menopausia o por alteraciones metabólicas o neoplásicas sobre todo mielomatosas

38 ALTERACIONES CONGENITAS )

39 Tórax xifoescoliotico. Se suman dos deformaciones importantes a la sifosis que es una deformacid eformación con curvatura anterior. Se agrega una escoliosis que fija y limita mas la dinámica respiratoria y la ubicación n de los órganos contenidos en el tórax. t

40 A la inspección en la superficie del tórax se pueden manifestar alteraciones en relación a patologías propias de la caja como manifestaciones de patologías sistémicas mas graves. Esta niña presento un eritema multiforme grave como manifestación de reacción adversa a la Isoniazida. El compromiso fue no solo de piel, también de mucosas inclusive con caída de uñas y cabello

41 Asimetría toraco abdominal en un paciente con Síndrome de Pikwick. Destaca obesidad mórbida y somnolencia exagerada.torax con osteogenesis imperfecta

42 ALTERACIONES DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS-DINAMICA RESPIRATORIA Tipo respiratorio: - Costal superior. - Toracoabdominal - Abdominal

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44 PATRONES RESPIRATORIOS DEBEN EVALUARSE TRES PARAMETROS EN LA RESPIRACIÓN: FRECUENCIA RITMO AMPLITUD. FRECUENCIA. NUMERO DE RESPIRACIONES POR MINUTO, EL RANGO NORMAL DE UN ADULTO ES DE 12 A 18 RITMO. AL INTERVALO DE TIEMPO ENTRE RESPIRACIÓN Y RESPIRACIÓN DEBE SER IGUAL. LA RELACIÓN ENTRE TIEMPO INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO ES DE 1: 2. AMPLITUD SE REFIERE A LA PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIÓN

45 Alteraciones de la frecuencia: - Taquipnea - Bradipnea - Apnea Alteraciones de la amplitud: - Superficial - Profunda

46 TAQUIPNEA Una respiración rápida, más de veinte por minuto en el adulto, más de treinta en niños, y más de cincuenta en el lactante. La respiración rápida puede ser el resultado de un aumento en el metabolismo, aumento de la temperatura corporal o enfermedad crónica del pulmón. BRADIPNEA Esta es una respiración lenta, generalmente Bradipnea: menos de diez respiraciones Esta una por respiración minuto en lenta, el adulto, generalmente menos de veinte menos en de diez escolares, respiraciones y menos por minuto de treinta en el adulto, en menos lactantes. de veinte Este tipo en escolares, de respiración y menos es de común treinta durante en lactantes. el sueño Este o tipo el de respiración estado de es relajación. común durante Puede el ser sueño o causada el estado por de algunos relajación. factores Puede ser causada anormales por como algunos hipertensión factores anormales intracraneal, como hipertensión narcóticos intracraneal, y sedantes. narcóticos y sedantes. Bradipnea

47 Respiración de Biot: Este tipo incluye periodos irregulares de apnea seguidos por numerosas respiraciones regulares tanto en frecuencia como en profundidad. Esta situación puede ser causada por una hipertensión intracraneal, meningitis u otros trastornos neurológicos. Respiración n de Shayne Stokes: Hay un incremento y decremento gradual en la profundidad de la respiración n seguidos por un periodo de apnea. en insuficiencia cardiaca, uremia, coma o hipoxia cerebral debida a trastornos neurológicos. Respiración de Kussmaul: Hay un incremento anormal de la frecuencia y profundidad respiratoria. Se encuentra en pacientes con acidosis diabética. El cuerpo esta tratando de recuperar el equilibrio de su Ph eliminando bióxido de carbono

48 1. PALPACION- PIEL Atrofias dérmicasd Áreas dolorosas Edemas Empiemas

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56 PDGM

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58 SARCOMA DE KAPOSY

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60 PDGM

61 Ganglios: Axilar, mamaria, fosas supra e infraclavicular. -Tamaño, sensibilidad, temperatura. - Virchow.

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65 3. Palpación n de la traquea Desviaciones Cuello: Burbujas de aire en los tejidos Enfisema subcutaneo

66 4. Musculos Contracturas musculares

67 ELASTICIDAD TORACICA Resistencia que opone el tórax a la compresión externa Niños y mujeres, Neumotorax. T. Enfisematoso derrame pleural

68 VERTICES EXPANSIBILIDAD TORACICA R. INFRACLAVICULAR BASES.

69 FREMITO VOCAL Vibración que se produce en la laringe al hablar en voz alta Obstáculo de VAS: masa, CE, derrame pleural, neumotórax Bloque de tejido compacto: pulmón varicante.

70 MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES

71 PERCUSION DEL TORAX

72 ORDEN DE PERCUSION EN LA CARA POST. DEL TORAX

73 Técnica exploratoria

74 SONIDOS A PERCIBIR MATE PERCUSION SOBRE ORGANOS COMPACTOS O DE MAYOR DENSIDAD QUE LOS PULMONES COMO EL HIGADO Y EL RORAZON. EN ALTERAIONES CON CAMBIO DE DENSIDAD DE LOS PULMONES COMO SINDROMES PARENQUIMALES Y PLEURALES. TAMBIEN EN TUMORES DE GRAN TAMAÑO

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78 TIMPANICO PERCUSION SOBRE AREAS CON ABUNDANTE GAS

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80 SUBMATE HAY ORGANOS INTERPUESTOS ( 5 ESPACIO INTERCOSTAL DERECHO)

81 ALTERACIONES DE LA PERCUSION SONORIDAD AUMENTADA (AUMENTA EL CONTENIDO AEREO) AIRE EN PLEURA NEUMOTORAX CAVIDADES PULMONARES.TIPO BULLAS SUB PLEURALES DE REGULAR A GRAN TAMAÑO AIRE ATRAPADO EN PULMON SINDROMES OBSTRUCTIVOS COMO ENFISEMA Y EPOC

82 LA AUSCULTACION.

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85 Son ruidos finos, secos, crepitantes, no musicales. Se escuchan durante la inspiración, en los campos pulmonares periféricos, e indican enfermedad de la pequeña vía aérea. Se pueden escuchar más claramente después de pedir al paciente que tosa, para eliminar el ruido producido por secreciones. Las teorías de la formación de los crepitantes los relacionan con : La apertura de los alvéolos colapsados por el contenido líquido durante la inspiración. El pasaje de aire a través del líquido contenido en los alvéolos durante la inspiración. Causas: Edema pulmonar. Insuficiencia cardiaca (se escuchan en las bases pulmonares al principio, por efecto de la gravedad). Neumonía. Fibrosis intersticial

86 SIBILANTES Sonidos de tono alto como un chirrido, musicales, continuos, que se escuchan mejor durante la espiración, pero se pueden escuchar durante todo el ciclo respiratorio. Están causados por la constricción o espasmo, así como por el estrechamiento de las pequeñas vías aéreas. Causas: Asma. Insuficiencia cardiaca. Fibrosis. Neumonía. Tuberculosis. Clasificación: Leves (por ej. en pacientes operados con secreciones) Moderados (llenan más la fase espiratoria) Severos (aparecen en espiración e inspiración).

87 RUIDOS AGREGADOS RONCOS SIBILANCIAS ESTERTORES. SOPLOS FROTES

88 SONIDOS DISCONTINUOS Estertores, o râles, son un chisporroteo de predominio inspiratorio, y los causa o bien la interfase aire-liquido en la proximidad alveolar, o la explosión, por apertura brusca de unidades colapsadas, lo que explica el predominio inspiratorio. Propio del sindrome parenquimal. Los roces o frotes pleurales se deberían al rozamiento entre las dos hojas pleurales próximas, cubiertas de fibrina, lo que desaparecen al aumentar el derrame, que separa estas hojas. La auscultación de la voz informa de la transmisión del lenguaje a la pared torácica, casi siempre aumentada, y en tonos altos, salvo en grandes colecciones pleurales. Los términos broncofonía, pectoriloquia áfona y egofonía son variantes de una amplificación de la transmisión de la voz normal, de la voz cuchicheada,

89 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: Radiografía directa Tomografía axial computada Espirometría y gasometría Punción pleural Broncofibroscopia Mediastinoscopia

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APARATO RESPIRATORIO

APARATO RESPIRATORIO EXPLORACIÓN FÍSICA: 2. Palpación: - Estado de las vibraciones vocales: * Ambos lados de forma simultánea y simétrica. VV conservadas. * Reforzadas en consolidaciones (neumonías). * Disminuidas o abolidas

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