Cirugía Resectiva en Paciente con Pobre Reserva Funcional Respiratoria en Cáncer Pulmonar

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1 Cirugía Resectiva en Paciente con Pobre Reserva Funcional Respiratoria en Cáncer Pulmonar Claudio Suárez, Rodrigo Aparicio, Mauricio Fica Clínica Santa María, Santiago de Chile XXI Congreso Iberoamericano de Cirugía Torácica 1er Congreso Sociedad Mexicana de Cirugía Torácica Mexico DF, 26 de Septiembre de 2013

2 Enfrentamiento inicial l Intentar operar al paciente l Evitar mortalidad por IR y Cor P l Buena calidad de vida postoperatoria VEF1 postoperatorio >40% l Si es menor: Entrenar+BD+corticoides y Reevaluar l Intentar resección oncológica

3 Evaluación del paciente l l l l General, metabólica, performance status Locorregional: TAC/RNM Tx, FBC, EBUS /Med / VTC Diseminación: PET-CT + RNM encéfalo Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo Ecocardio-P art Pulmonar l Funcional Respiratoria: Gases, Espirometría, DLCO Test Cardiopulmonar, VO2 Cintigrafía pulmonar

4 Pobre Reserva Funcional l VEF1 y/o DLCO <80% (neumonectomía) l VEF1 < 60% (lobectomía) l Test Cardiopulmonar - VO2 max <40% o < 10 ml/kg/min inoperable 40-75% o 10-20ml/kg/min cintigrama pulmonar >75% o > 20 ml/kg/min operar l Entrenamiento Kinesico Preoperatorio

5 Pobre Reserva Funcional l Cx Pulm muestra VEF1 Postop <40%, pero con PA pulmonar normal Entrenamiento+BD+Corticoides Reevaluar a las 2 semanas l RESECCION ECONOMICA SI: VEF1 Pop <40% con resección reglada, pero mayor si es económica Resecar el volumen que garantice 40%

6 Volumen reducción y cáncer pulmonar Si cáncer es de LS y el enfisema es predominantemente de LS Mejoría de ambos Disminución de los valores de exclusión Cintigrama pulmonar por perfusión

7 T

8 7ª Clasificación TNM T1aN0M0 y T1bN0M0 IA T2aN0M0 IB T2bN0M0,T1N1M0 y T2aN1M0 IIA T2bN1M0 y T3N0M0 IIB T3N0M0 IIB T3N1M0, T1-3N2M0 y T4N0-1M0 IIIA T4N2M0 y T1-4N3M0 IIIB M1a o M1b IV

9 Cáncer pulmonar Cirugía para VEF1 pop >40% l Lobectomía + LAM Y para VEF pop < 40% l Resecciones limitadas: pobre reserva funcional respiratoria, alto riesgo l Además resecciones limitadas 2007 <1cm adenoca bien diferenciado, Noguchi A-B? 2013 carcinoma in situ menor de 2 cms área invasión?

10 Segmentectomia VATS

11 Resecciones limitadas l 90 Ginsberg: sólo en pacientes con función pulmonar limitada (>RECIDIVA Y <SOBREVIDA) l Los japoneses piensan diferente l Naruke: T1 menores de 1 cm 100% l Kondo: T1 <1 cm compromiso linfatico <1% LAM es mayor? l Noguchi: clasificación histológica ABCDEF l Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas

12 Tumores Pequeños T1N0? l T1 : <3 cms (65-89%---*84%---**66%) l T1a: <2 cms (77%***) l T1b: 2-3 cms (71%***) l Los < 1 cm (89-100%***** Dr Naruke) Radiofrecuencia en T1 inop: 74% a 3 a Sobrevida sin tto 13 meses Cirugía sobre QT y RT, y sobre Cir+Qt o Cir+ RT VATS o Clásica es igual en Etapa I *Asamura et al JTO 3:46-52,2008(84%) **Goodgame et al Am J Clin Oncol 31:22-28,2008(66%) ***Rami Porta et al JTO 2: , 2007(> pac) ****Togashi, Ken Ichi. JTO 2(8)supplement 4:5793, Aug 2007 (Sobrevida con cirugia en <10 mm) Hiraki et al J Thorac & Cardiovasc Surg. 134: ,2007 Raz et al. Chest.132: , 2007 Scott et al Chest 132(S):234(S)-242(S), 2007 Downey et al T& T CardioThorac & Vasc Surg.2: ,2007

13 Despues del 2000 l Chest 2007; 131: l Kraeb et al l 289 pacientes l No hubo diferencia significativa en pacientes estadío I, en sobrevida ni recidiva l La sobrevida podría ser mayor en T1 con lobectomía (<3 cms)

14 Y otro más l Br J Cancer 2005; 92: l Nakamura et al. l Metaanalisis de 14 estudios l 1887 lobectomías y 903 resecciones limitadas l No hubo diferencia significativa en la sobrevida

15 Y otro más Thorac Cardiovasc Surg 2011;59: H. Nakamura y cols. Comparison of the Surgical Outcomes of Thoracoscopic Lobectomy, Segmentectomy, and Wedge Resection for Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer 411 p cpncp etapa I, sobrevida a 5 años 289 lobectomias 82,1% 38 segmentectomias 87,2% 84 cuñas 55,4% l Vidrio esmerilado- Adenoca in situ 83,3% l Solidos con comorbilidad y/o pobre reserva funcional 41%

16 Y otro más Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 14 (2012) February 2012 Maya K. De Zoysaa*, Dima Hamedb, Tom Routledgeb and Marco Scarcia Is limited pulmonary resection equivalent to lobectomy for surgical management of stage I non-small-cell lung cancer? Revisión de 16 importantes trabajos y meta analisis 7/16 No había diferencia 3/16 Ginsberg, Landreneau y El Sharif, menor sobrevida para segmentectomias, con limitada muestra ganglionar En tamaño < 2 cms No hay diferencia, Kraeb < 3 cms En Adenoca in situ no hay diferencias T1a BEST EVIDENCE TOPIC Para pacientes mayores con limitación cardio respiratoria o tumores periféricos pequeños, las resecciones menores pueden proporcionar similares tasas de sobrevida que las lobectomías

17 Pobre reserva funcional = Resecciones limitadas y Entrenamiento Kinésico l Asamura: Noguchi AB y resecciones limitadas l 2009 Nueva clasificacion Adenocarcinoma (in situ/ GGO), es un Noguchi occidentalizado Resecciones Económicas l 2009 Nuevo TNM, T1a < 2 cms (no 1 cm como creíamos) l 2013 limitados funcionalmente o Adenoca in situ <2 cms

18 C Suárez: pacientes etapa I l 116 pacientes cpncp etapa I operados l enero 1998 a marzo de 2006 l Se analizó para la serie: Tipo de cirugía Sobrevida global

19 Sobrevida según tipo de cirugía (25% resecciones limitadas) 1 0,9 0,8 sobrevida ( % ) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 lobect sublobar meses

20 Conclusiones l Siempre intentar operar al paciente l Buena calidad de vida postoperatoria VEF1 postoperatorio >40% l Si es menor: Entrenar+BD+corticoides y Reevaluar con VO2 90% logran llegar a cirugía económica l Cuál es la resección oncológica para él?

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