Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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1 Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

2 SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 42 - No. 1, Pág: Enero - Marzo de 2009 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología Presidente Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Secretario Ejecutivo Alfonso Ucros Cuellar, MD Tesorero Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Fiscal Jaime Velásquez O byrne, MD Vocales Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Presidente Electo Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Grupo Colombiano de Trabajo sobre Glaucoma (GLAUCOMA COLOMBIA) Presidente: Fernando Gómez Goyeneche Asociacion Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Andrés Reyes Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Juan Carlos Serrano Camacho Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Eduardo Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Juanita Carvajal Puyana Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba INFORMACION GENERAL La Revista S.C.O. publica artículos originales, revisiones y reportes de casos en la rama de la oftalmología o relacionadas según el interés académico y gremial de la Sociedad Colombiana de Oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/ Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: /www.socoftal.com/ El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

3 SCO r e v i s t a Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 42 Issue 1 pages January - March 2009 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina, MD Asistente de Edición Jose David Paulo, MD Comité Editorial Marcel Avila Giovanni Castaño Zoilo Cuellar Gerson López Pedro Ivan Navarro Andrés Rosas Revisores Juan Carlos Abad Gustavo Alvira Natalia Villate Fernando Peña Federico Vélez Tommy Starck Sandra Montezuma Fernando Ussa Diseño Jaime Villamarín O. Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology President Gabriel Enrique Ortiz Arismendi, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Alfonso Ucros Cuellar, MD Fiscal Jaime Velásquez O byrne, MD Treasurer Juan Manuel Pardo Muñoz, MD Vocal Roberto Baquero H., MD Carlos Alberto Restrepo P., MD José Carlos Lora Martinleyes, MD Elect President Hector Fernando Gómez Goyeneche, MD Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian Group (GLAUCOMA COLOMBIA) President: Fernando Gómez Goyeneche Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Andrés Reyes Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Juan Carlos Serrano Camacho Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Eduardo Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Juanita Carvajal Puyana Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba GENERAL INFORMATION The Revista S.C.O. (Colombian Ophthalmology Society Journal) publishes original articles, reviews and case reports in ophthalmology or related to it according to the academic or guild interests of the Colombian Ophthalmology Society. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan- March/April-June/July-September/October-Dec. Its issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas LATINDEX, (www.latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex.html).

4 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1) Enero - Marzo 2009 Indice Editorial 826 Marcel Avila C. Pag. Tratamiento del queratocono con anillos intraestromales intacs ICI (7 mm) e ISK (6 mm). Seguimiento a 2 años en 156 ojos. 830 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez, Manuel Ignacio Vejarano Restrepo Cross linking corneano para el tratamiento de pacientes operados de queratocono y LASEK. Experiencia a 2 años en 126 ojos. 837 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez Cumplimiento de la Terapia de los pacientes con Glaucoma. 842 Lola Katherine Gómez Tendencias de la presentación de queratitis infecciosa y sensibilidad antimicrobiana de las bacterias aisladas en la Clínica Barraquer Bogotá Alejandra M. Orozco Gutiérrez, Ernesto J. Otero Efectividad, tolerabilidad y satisfacción de una lagrima artificial multidosis (ntg: next generation tears: nueva generación de lagrimas) en pacientes con síndrome de ojo seco. 859 Italo Astudillo, Juanita Carvajal, Juan Guillermo Ortega, Rosario Pizza, Leonidas Navarrete, Francisco Montoya, María Mercedes Acevedo, Diego Marin, Kellyneth King, Ricardo Sánchez Reporte de Caso: Picadura Corneal por Himenóptero. 869 Rosario Pizza, Irwin Daza S., Eduardo Arenas Evaluación de Anestesia y Midriasis Intracameral en Facoemulsificación. 875 Ricardo Valdés, Oscar Leonel Ramírez, José Fernando Trujillo, Eduardo Naranjo Biomecanica del Buttonhole. 883 Mauricio Latorre Cucalón, María Victoria Báez Acrysof Restor esférico vs. Acrysof Restor asférico: Centramiento y efecto sobre la calidad visual objetiva y subjetiva del paciente. 887 Vanessa Fuentes Mendoza, Virgilio Galvis Ramírez, Alejandro Tello, Juan Pablo Aparicio, Belkis Sánchez Importancia del análisis económico en la toma de decisiones clínicas. 901 Laura Catalina Chaparro Gómez, Carlos Eduardo Pinzón Flores Reseña Bibliográfica

5 Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 42 (1) January - March 2009 Index Editorial 826 Marcel Avila C. Pag. ICI (7 mm) and ISK ( 6 mm) INTACS Intrastromal rings fort Keratoconus. Two years follow up of 156 eyes. 830 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez, Manuel Ignacio Vejarano Restrepo Cross linking after INTACS for keratoconus and LASEK. Experiance of two years in 126 eyes. 837 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, Andrés Amaya Espinosa, Diego Fernando Sierra Suárez Compliance in the treatment for Glaucoma. 842 Lola Katherine Gómez Epidemiological profile of infectious keratitis and pattern of antibiotic sensivity of the causative bacterias at Clínica Barraquer Alejandra M. Orozco Gutiérrez, Ernesto J. Otero To evaluate the effectiveness, tolerability and satisfaction of artificial tears (glycerin 0, 9% + sodium carboxymethylcellulose 0,5%), in patients with dry eye". 859 Italo Astudillo, Juanita Carvajal, Juan Guillermo Ortega, Rosario Pizza, Leonidas Navarrete, Francisco Montoya, María Mercedes Acevedo, Diego Marin, Kellyneth King, Ricardo Sánchez Case Report: Corneal sting by Hymenoptera. 869 Rosario Pizza, Irwin Daza S., Eduardo Arenas To evaluate the efficacy and safety of a solution of intracameral mydriatics plus lydocaine in phacoemulsification". 875 Ricardo Valdés, Oscar Leonel Ramírez, José Fernando Trujillo, Eduardo Naranjo Buttonhole Biomechanics Mauricio Latorre Cucalón, María Victoria Báez Spheric AcrySof ReSTOR vs aspheric AcrySof ReSTOR. Measure the objective and subjective visual quality of the AcrySof ReSTOR according to the pupilar centration. 887 Vanessa Fuentes Mendoza, Virgilio Galvis Ramírez, Alejandro Tello, Juan Pablo Aparicio, Belkis Sánchez Importance of economical analysis in clinical decision. 901 Laura Catalina Chaparro Gómez, Carlos Eduardo Pinzón Flores Bibliographical review

6 E d i t o r i a l Entrecruzamiento Corneal Realidad o espejismo? Marcel Avila C. MD Departamento de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia En los años 90 se desarrollo una herramienta para el manejo de las ectasisas corneales, el tratamiento de entrecruzamiento corneal conocido como crosslinkling, un mecanismo de protección conocido desde hace miles de años por la naturaleza y en especial por ciertas plantas para defenderse de depredadores. Como bueno algunas plantas desarrollaron este mecanismo para evitar que los depredadores las tomaran como alimento, teniendo dentro de sus elementos constitutivos ciertos elementos que logran un entrecruzamiento de las proteinas que estos tomaban y disminuyendo la absorción de estas logrando una emaciación de estos comensales y de esta forma protegiéndose en convertirse en alimento de estas especies haciéndolas menos atractivas por los depredadores en el circulo de la supervivencia, mecanismo evolutivamente curioso pero importante el cual de hoy en día hemos logrado aprender para tomarlo en nuestro beneficio. Como es posible haber llegado a este punto, gracias al ingenio y observación de muchos procesos naturales. Hoy en dia tenemos el desarrollo del crosslinking

7 corneal que no es mas que una adaptación de este proceso milenario evolutivo el cual consiste en la aplicación de un químico que produce el entrecruzamiento de las fibras del colágeno que en nuestro caso son las fibras corneales logrando el endurecimiento y la adhesión de muchas de estas fibras para nuestro beneficio desde el punto de vista terapéutico y no como un evento meramente de supervivencia. Como se logra esto, el entrecruzamiento, con la utilización de riboflavina es un proceso relativamente antiguo empleado en el laboratorio para lograr el entrecruzamiento de la acrilamida para lograr la realización de geles para el estudio de proteínas, que ingeniosamente utilizado y adaptado para la cornea ha sido útil para el tratamiento de ectasias y de deformidades cornéales, amenaza que se ha presentado desde hace muchos años y que actualmente ha tomado gran importancia y preponderancia debido al uso y de alguna forma también abuso de la cirugía refractiva en la que modelamos con el láser la cornea hasta limites insospechados, pero en la que también debilitamos la cornea. Este tratamiento se basa en la impregnación de la cornea con riboflavina seguido de la aplicación de radiación ultravioleta a 370 nanomeras logrando un endurecimiento de la cornea. Esto parece muy bien y logra resultados adecuados en este propósito, sin embargo hay ciertas preguntas que surgen, y ante estas están, estas es como es la que hemos aprendido a lo largo de nuestra carrera y es porque debemos irradiar alguna estructura del ojo con radiación ultravioleta si es algo que debemos y hemos aprendido a evitar y se nos ha enseñado durante toda nuestra vida profesional? asi sea solo para la superficie corneal y que o ocurre en estructuras internas del ojo como son el cristalino y la retina? Y ahora damos una dosis de irradiación de esta sin tener en cuenta esto? Parece una paradoja, parece una enseñanaza oriental que dentro del ying esta el yang parte de un pricipio y un fin pero es asi, algo de alguna forma contradictorio a nuestros principios a nuestra formación a mucho de lo que aprendimos, protegiedo el ojo de UV con miles de mecanismos, con lentes, con filtros, con la adicion de vitaminas en nuestra dieta y de mecanismos que nos bloqueen la UV, en fin, pero contradictorio. Si es asi, asi es la naturaleza y nos da muchas lecciones dia a dia, asi pues este numero trata de este tema apasionante contradictorio y actual, querámoslo o no pero referente para el manejo de nuestros pacientes no solo de queratocono sino tambien de pacientes post operados de cirugía refractiva en los que esta terapia surge como esperanza y alternativa, no solo para ellos sino también para nosotros como terapeutas buscando la mejor opción o el futuro mas promisorio para nuestros pacientes, la base racional nos dice esto, el tiempo y la experiencia nos lo ha de comprobar y de enseñar. Asi como el hombre aprendió durante el tiempo el peligro de la energía atómica luego la tomo a su favor y hoy es una energía fascinante pero peligrosa parodiando del alguna manera el uso de radiación ultravioleta es fuente de enfermedad es hoy fuente de esperanza para muchos de nosotros, invito a los lectores disfruten el contenido de este numero

8 E d i t o r i a l Corneal Cross-linking: Reality or illusion? Marcel Avila C. MD Departamento de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia In the 90 s, a tool for the management of the corneal ectasia was developed: the treatment of Corneal Cross-linking known as cross-linking, a protection mechanism known for thousands of years by nature and, specially, by certain plants as a defense mechanism against predators. Since some plants developed this mechanism for preventing the attack of certain predators, having within their constitutive elements some components that carried out a crossing of the proteins they take and diminishing their absorption, therefore achieving the ematiation of these predators, thus protecting themselves from becoming the feast of these species, while becoming less attractive to predators in the survival circle. This is a curious mechanism, nonetheless important, and we have learned to copy it nowadays in order to use it for our benefit. It was possible to get to this point, thanks to the talent and observation of many natural processes. Nowadays, we have that the corneal cross-linking development is nothing more than an adaptation of this millenary evolutionary process which consists in

9 the application of a chemical which produces the cross-linking of collagen fibers. For our purposes, these fibers are the corneal fibers, and this process will achieve the hardening and adhesion of many fibers for our benefit from the therapeutic point of view, and not only as a mere survival event. This cross-linking is made with the use of Lactoflavin. This process is relatively old and it has been used in the laboratory in order to achieve the cross-linking of acrylamide to achieve the making of gels for the study of proteins. A skilled use and an innovative adaptation in the application of such elements to the cornea have been useful for the treatment of ectasia and corneal deformities, which have been a threat for many years and have currently become very important and preponderant due to the use and somewhat the abuse of refractive surgery for modeling the cornea through laser, until reaching unsuspected limits. However, this surgery also weakens the cornea. This treatment is based in the impregnation of the cornea with Lactoflavin and the application of ultraviolet radiation on 379 nanomera, achieving thus a hardening of the cornea. This looks good and achieves the results expected, however, there are certain questions which may arise, and probably many of these questions have been established throughout our career, for example: Why should we irradiate a structure of the eye with ultraviolet radiation if this is something we must prevent, just as it has been taught to us throughout our entire professional life? Even if it is only applied over the corneal surface, what will happen in the eye internal structures such as the crystalline and the retina? How are we supposed to supply a dose of irradiation without considering these factors? This looks like a paradox, like a wise old teaching from the Far East: the yang lies within the ying, as a part of a beginning and an end. However, that is the way is happens: it seems as something which is somewhat contradictory for our principles and our formation, we need to protect the eyes from the Ultraviolet rays, through lenses, filters, addition of vitamins to our diet and the use of mechanisms which block Ultraviolet rays, etc., definitely contradictory. But this is the way of nature, nature teaches us many lessons day-by-day. Therefore, this issue studies this exciting, contradictory, current and necessary topic, either if we wanted or not, not only for the handling of our patients not only of cheratocone, but also for our post-surgery patients of refractive surgery. This therapy gives hope to these patients and becomes an alternative, not only for them but also for us, as therapists who are looking for the best option or the most promissory future for our patients. This is what the rational base is telling us in the present, time and experience will prove and teach this to us in the future. In the same way in which man learned through time about the dangers of atomic energy, it later used it in his favor and it is nowadays a fascinating, however dangerous energy. Making some sort of parody to the use of ultraviolet irradiation, this is a source of illness but now it has become a source of hope for any of us, and so, I would like to invite the readers to enjoy from the content of this issue.

10 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1) Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimiento a 2 años en 156 ojos 1 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD 2 Andrés Amaya Espinosa, MD 3 Diego Fernando Sierra Suárez, MD 4 Manuel Ignacio Vejarano Restrepo, MD Resumen Objetivo Describir y comparar la experiencia clínica y quirúrgica en 156 ojos con diagnóstico de queratocono tratados con implante de anillos intraestromales INTACS ICI (7 mm) e ISK (6 mm). Materiales y Métodos Serie de casos de 156 ojos tratados con INTACS. Se evaluaron agudeza visual sin 1 Jefe Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva Director Médico Vejarano Laser Vision Center 2 Jefe de Educación Médica Subdirector Médico Vejarano Laser Vision Center 3 Fellow Córnea y Cirugía Refractiva Fellow Cristalino y Superficie Ocular Vejarano Laser Vision Center 4 vlaservisioncenter.com Vialidad Metepec Nº 284, Tercer Piso. Metepec, Estado de México Teléfono: México Los autores no tienen ningún interés comercial. 830

11 Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimientoa 2 años en 156 ojos corrección, topografía, refracción, paquimetría y astigmatismo antes y después del procedimiento, medidos por Pentacam. Resultados 31 ojos con segmentos ICI y 125 ojos con segmentos ISK. Seguimiento promedio de 28.4 meses en segmentos ICI (grupo 1) y 21.2 meses en segmentos ISK (grupo 2). La agudeza visual no corregida mejoró 0.9 líneas de visión en el grupo 1 y 2.12 líneas de visión en el grupo 2. El astigmatismo medido por queratometría, presentó una aplanamiento promedio de 1 dioptría en segmentos de 7 mm y un cambio de 0.42 dioptrías promedio en segmentos de 6 mm. La queratometría media disminuyó en promedio 2.44 dioptrías en anillos de 7 mm y 3.74 dioptrías en anillos de 6 mm y la esfera presentó un promedio de cambio de dioptrías en los segmentos ICI y de dioptrías en los ISK. En promedio, se presentó un aumento en la paquimetría de 13 micras en los segmentos ICI y de 8 micras en los segmentos ISK. Todos los anillos fueron implantados a más del 80% del espesor total en ambos grupos. Conclusiones Los anillos intraestromales INTACS, implantados en pacientes con queratocono, producen una mejoría significativa en la agudeza visual no corregida así como un cambio significativo en las queratometrías y esferas. Estos cambios son más marcados en segmentos ISK de 6 mm. Abstract ICI (7 mm) and ISK (6 mm) INTACS Intrastromal Rings for Keratoconus. Two Years Follow-up of 156 Eyes Purpose: To describe and compare clinical and surgical experience of 156 eyes that underwent ICI (7 mm) and ISK (6 mm) INTACS placement for the treatment of keratoconus. Methods: Case series of 156 eyes treated with INTACS. Non corrected visual acuity, corneal astigmatism, topography, refraction and pachimetry were evaluated before surgery and at last follow-up with Pentacam. Results: 31 eyes with ICI and 125 with ISK segments months follow-up for ICI segments (group 1) and 21.2 for ISK segments (group 2). Non corrected visual acuity improved 0.9 lines in group 1 and 2.12 lines in group 2. Corneal astigmatism measured by topography, showed a flattening average 1 diopter in 7 mm segments and 0.42 diopters in 6 mm. Median keratometry decreased an average of 2.44 diopters in 7 mm segments and 3.74 diopters in 6 mm segments, and the sphere showed an average change diopters in 7 mm segments and diopters in 6 mm. Corneal pachimetry increased an average 13 microns in ICI segments and 8 microns in ISK segments. All segments were implanted more deep from 80% of the total corneal thickness. Conclusions INTACS intrastromal rings placed in patients with keratoconus produce a 831

12 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1) significant change in non corrected visual acuity, corneal keratometry and sphere. These changes are more prominent in 6 mm segments. Introducción El queratocono es una enfermedad degenerativa de origen idiopático, en la cual la córnea presenta un adelgazamiento progresivo y una deformación (cono) resultando en visión borrosa secundaria a astigmatismo irregular, miopía y formación de leucoma1. Hasta hace poco el único tratamiento quirúrgico para esta condición era la queratoplastia penetrante que, aunque con una alta tasa de éxito, presenta riesgo de complicaciones intra y postoperatorias de consideración2. La implantación de anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc) es un procedimiento refractivo que en sus orígenes se utilizó para corregir grados leves a moderados de miopía, y que desde hace algún tiempo se ha venido utilizando para el tratamiento quirúrgico del queratocono y ectasia postoperatoria iatrogénica con buenos resultados3. La implantación de INTACS es una técnica segura y reversible que tiene como objetivo postergar o evitar la necesidad de transplante de córnea en estos pacientes4. Además, los INTACS una vez implantados mejoran agudeza visual sin corrección y topografía corneal7,8, sumado a que aumentan la tolerancia a las lentes de contacto9,10. Actualmente los anillos INTACS vienen en dos presentaciones, ICI (7 mm) e ISK (6 mm), cuya principal diferencia está dada por su diámetro y por la distancia que hay entre uno y otro en el momento de la implantación. El objetivo de nuestro estudio es describir, evaluar y comparar la experiencia clínica y quirúrgica de pacientes tratados con anillos intraestromales INTACS de 7 y 6 mm para el manejo del queratocono. Materiales y Métodos Estudio retrospectivo y comparativo de una serie de casos comprendida por 156 ojos de 98 pacientes con diagnóstico de queratocono a quienes se les implantaron anillos intraestromales INTACS (Addition Technology, Inc). Los pacientes a los cuales se les implantaron los segmentos ICI de 7 mm correspondieron al grupo 1 y a los que se les implantaron los segmentos ISK de 6 mm al grupo 2. Se evaluaron agudeza visual sin corrección, refracción, topografía, paquimetría y astigmatismo antes del procedimiento y en la última revisión medidos por Pentacam (Oculus, Optikgeräte GMBH, Wetzlar, Alemania). La tabla 1 muestra el nomograma usado para escoger el tipo de anillos y el espesor del segmento. Este nomograma fue igual para pacientes con conos inferiores y centrales. Se implantaron dos anillos en todos los casos. Los procedimientos fueron realizados por el autor principal usando anestesia tópica. Inicialmente se identificó el centro geométrico de la córnea utilizando un marcador de 11 mm para implante de anillos ICI. Para ISK se marcó el eje visual como punto de referencia, la incisión fue marcada y realizada en el meridiano más curvo en todos los casos. Luego de la marcación del recorrido y la formación del bolsillo superior, se implantó una guía con 832

13 Tratamiento del Queratocono con anillos Intraestromales intacs ici (7 mm) e isk (6 mm). Seguimientoa 2 años en 156 ojos vacío y se creó el túnel intraestromal a lado y lado del bolsillo,; la guía con vacío fue liberada y se implantaron los anillos en los túneles. La herida fue suturada con Nylon 10-0 y se colocó un lente de contacto terapéutico. La profundidad de la implantación fue efectuada en el tercio posterior de la córnea en todos los pacientes, esta profundidad del túnel se calculó al 80% de profundidad de la menor paquimetría a 7 ó 6 mm según tipo de anillo, es decir ICI ó ISK. Se excluyeron pacientes con presencia de opacidades centrales de la córnea y seguimiento menor a 12 meses. A la primera semana se retiró el lente de contacto y a la segunda semana la sutura superior; a la semana de retirada la sutura se enviaron los pacientes al servicio de contactología para adaptación de lentes de contacto o de armazón, es decir después de la tercera semana. Los controles fueron realizados el primer día, primera, segunda y tercera semana, tercer mes y cada 3 meses posteriores a la cirugía. En cada control luego de la tercera semana se realizó toma de agudeza visual corregida, examen oftalmológico completo y evaluación de topografía, refracción, paquimetría y astigmatismo queratométrico. Las diferencias entre ambos grupos se determinaron por medio de los tests pareados y no pareados. Una p menor a 0.05 se consideró estadísticamente significativa. Resultados Se logra un total de 98 pacientes para 156 ojos a quienes se les implantó anillos intraestromales INTACS, tipo ICI, grupo 1 con 31 ojos, 62 segmentos y tipo ISK, grupo 2 con 125 ojos, 250 segmentos. Edad promedio de años (rango años) en el grupo 1 y 28 años (rango años) en el grupo 2. Seguimiento promedio de 28.4 meses en el grupo 1 y 21.2 meses en el grupo 2. Comparando la evaluación inicial y final, la agudeza visual no corregida mejoró 0.9 líneas de visión en el grupo 1(p<0.048) y 2.12 líneas de visión en el 2 (p< 0.05). El astigmatismo medido por queratometría (diferencias entre meridiano más plano y más curvo) presentó un aplanamiento promedio de 1 dioptría en el grupo 1 y de 0.42 dioptrías en el grupo 2(p< 0.5). La queratometría media disminuyó 2.44 dioptrías en anillos de 7 mm y 3.74 dioptrías en anillos de 6 mm. La esfera presenta un promedio de cambio de dioptrías en segmentos ICI (p<0.04) y de dioptrías (p<0.046) en segmentos ISK. En promedio, se presentó un aumento en la paquimetría de 13 micras en los segmentos ICI y de 8 micras en los segmentos ISK. (Gráfico No. 1) Todos los anillos fueron implantados a más del 80% del espesor total en ambos grupos y esto fue corroborado en el control de los 3 meses por medio de OCT de cámara anterior (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA), para INTACS ICI, promedio de profundidad 427 micras e INTACS ISK, promedio de profundidad de implantación fue de 422 micras. La figura No. 1, muestra un anillo de buena implantación, corroborado por Pentacam No se presentaron complicaciones intraoperatorias en los dos grupos. En el grupo 1, las complicaciones postoperatorias consistieron en 1 caso de neovaso (3.2%) en la herida que requirió la aplicación de terapia antiangiogénica intravítrea, 1 caso de queratitis 833

14 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 42 (1) punteada (3.2%) superficial (QPS) que mejoró con la aplicación de lubricantes y una extrusión de un segmento en un ojo (3.2%). En el grupo 2 las complicaciones postoperatorias consistieron extrusión de un segmento en dos ojos (1.6%), el primero fue manejado con el retiro del segmento mientras que en el segundo se movilizó el segmento extruído hacia el sector inferior, un caso de QPS (0.8%) que se manejó con lubricantes y la aplicación de tapones de colágeno en puntos lagrimales, y un caso de ojo seco (0.8%) que fue manejado de la misma manera que el de la QPS. La agudeza visual no tuvo cambio alguno en ICI en 4 ojos (12.9%) y en ISK, 9 ojos (7.2%). Deterioro de agudeza visual sin corrección solo se presentó en ISK en tres ojos (2.4%). (Ver figuras No. 2 y 3) Conclusiones: En nuestro estudio, realizamos la implantación de los anillos intraestromales INTACS para lograr la aplanación de la córnea y la regularización del astigmatismo, así como para disminuir el riesgo de progresión de la ectasia y la necesidad de tranplante de córnea. La observación de resultados diferentes entre anillos ICI y anillos ISK nos llevó a realizar una revisión detallada y a comparar los efectos de ambos segmentos con el fin de sacar conclusiones relevantes en cuanto a que tipo de segmento es más recomendable o a determinar indicaciones para cada uno. Nuestros resultados evidencian un efecto de aplanación y una mejoría significativa en la agudeza visual corregida con anillos de 7 y 6 mm, siendo este efecto mayor en la córnea de los sujetos a los que se les implantaron los segmentos de 6 mm, así como una mejor agudeza visual no corregida al final del seguimiento y cambios más significativos en la esfera por el efecto de aplanamiento que producen; estos resultados fueron estadísticamente significativos en especial para ISK. En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa y compara los efectos de anillos ICI e ISK de manera objetiva. A pesar de que algunos estudios evalúan los efectos producidos por los anillos intraestromales por medio de la medición del equivalente esférico5-6, nosotros evaluamos estos efectos utilizando la topografía, astigmatismo queratométrico, subjetivo y queratometría media ya que en nuestro concepto estos parámetros evidencian de manera más clara los cambios en la curvatura de la córnea. La mejoría en la agudeza visual no corregida que observamos en nuestra serie se corresponde con reportes publicados5, y es más marcada en anillos de 6 mm por el hecho de que el efecto producido por estos segmentos es mayor debido a que están más cerca uno del otro en relación al eje visual. Es importante tener en cuenta que la implantación de los INTACS no producen cambios importantes en el astigmatismo corneal pero si un cambio en la queratometría media, que debe ser evaluado en estudios posteriores para determinar su grado de relevancia clínica. Las complicaciones que se presentaron en ambos grupos no presentaron diferencias significativas. La incidencia de extrusión en nuestra serie fue mucho menor al 10%, y es comparable con reportes previos5. En conclusión, la implantación de segmentos intraestromales INTACS es un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de pacientes con queratocono. Estos 834

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