Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

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1 Publicación Trimestral Published every three months ISSN Financiada por /Supported by: Sociedad Colombiana de Oftalmología

2 SCO revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Volumen 45 - No. 2, Pág: Abril - Junio de 2012 Fundadores: Eduardo Arenas A, Mario Ortíz G, Mario Hoyos B. Fundada en Periodicidad: Trimestral Editor Carlos A. Medina Médico Oftalmólogo Fellowship Harvard Medical School. USA Asistente de Edición José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Comité Editorial Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Revisores Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School. USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Impresión Canal Visual.E.U. REVISTA SOCIEDAD COLOMBIANA DE OFTALMOLOGIA INFORMACION GENERAL La Revista de la Sociedad Colombiana de Oftalmología se dedica a difundir los resultados de las investigaciones y conocimientos, por medio de la publicación de artículos originales que contribuyan al estudio de la Oftalmología y disciplinas relacionadas, y a su utilización como herramienta para mejorar la calidad de vida de la población. La audiencia dela revista la conforman los profesionales de la salud y otras profesiones que compartan intereses con la oftalmología. La publicación se inició en 1969 y tiene una frecuencia trimestral (4 veces/año): Enero Marzo/Abril Junio/ Julio- Septiembre/Octubre- Diciembre. La revista tiene una circulación de 1000 ejemplares y se envía gratuitamente a todos los oftalmólogos miembros de la S.C.O. y a entidades (sociedades, universidades, clínicas, hospitales) designadas por la junta de la S.C.O o el Consejo Editorial. Tiene además un espacio en la página web de la sociedad: El Editor se reserva a rechazar cualquier publicidad por cualquier razón. El publicista es totalmente responsable de la pauta. El publicista debe indemnizar a la Revista en caso de pérdida, gasto, queja o problema que resulte de la publicidad, las cuales deben cumplir con las normas y regulaciones correspondientes. Indexada por : Indice Latinoamericano de Revistas Cientifícas y Tecnológicas LATINDEX, (www.latindex. unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnólogicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la la Salud- LILACS. Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia. Agrupaciones de Especialidades Afiliadas a la Sociedad Colombiana de Oftalmología Glaucoma Colombia Presidente: Juan Camilo Parra Asociación Colombiana de Retina y Vítreo (ACOREV) Presidente: Catalina Montoya Asociación Colombiana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (ACOPE) Presidente: Angela María Fernández Delgado Asociación Colombiana de Cornea y Cirugía Refractiva (ASOCORNEA) Presidente: Andrés Rodríguez Arenas Asociación Colombiana de Cirugía Plástica Ocular, Orbital y Oncológica (ACPO) Presidente: Alberto Luis Díaz Díaz Asociación Colombiana de Catarata y Refractiva (ASOCCYR) Presidente: Virgilio Galvis Asociación Colombiana de prevención de Ceguera (ASOPREC) Presidente: Luis José Escaf Jaraba Junta Directiva Sociedad Colombiana de Oftalmología Presidente Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Tesorero Angela María Gutiérrez Marín, MD Secretaria Ejecutiva Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero, MD Juan Carlos Abad Londoño, MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Presidente Electo Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia

3 SCO revista Sociedad Colombiana de Oftalmología Journal of the Colombian Society of Ophthalmology Volume 45 Issue 2 pages April - June of 2012 Founded by Eduardo Arenas A, Mario Ortiz G, Mario Hoyos B. in 1969 Published four times a year Editor Carlos A. Medina Fellowship Harvard Medical School USA Assistant Editor José David Paulo Médico Oftalmólogo Master Universitario en Glaucoma Vallodolid España Editorial Committee Marcel Avila Médico Oftalmólogo Fellowship University of Pennsylvania. USA Profesor de Oftalmología Universidad Nacional de Colombia Giovanni Castaño R. Médico Oftalmólogo Fellowship University of British Columbia, Vancouver - Canadá Profesor Asociado y Jefe Unidad de Oftalmología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Zoilo Cuellar Médico Oftalmólogo Especialista en educación médica Profesor Vinculado Universidad de Antioquia Gerson López Médico Oftalmólogo Univesidad Federal Fluminense Rio de Janeiro Brasil Pedro Navarro Médico Oftalmólogo Fellowship Asociación Venezolona de Oftalmología Fellowship Tufts University USA. Andrés Rosas Medico oftalmólogo Fundacion Oftalmologica de Santander. María Ximena Nuñez Médico Oftalmólogo Directora Grupo de Investigación Visión Sana Profesor Pontificia Universidad Javeriana Luis Fernando Mejía E. Médico Oftalmólogo Instituto Barraquer de América Clínica Barraquer - Bogotá Reviewers Juan Carlos Abad Médico Oftalmólogo Universidad de Georgetown USA Fellow Harvard Medical School USA Gustavo Alvira Médico Oftalmólogo Ecuador Natalia Villate Médico Oftalmólogo USA Fernando Peña Médico Oftalmólogo Fellow de Segmento Anterior y Epidemiología Ocular Doheny Eye Institute, Maestría en Investigaciones Biomédicas en la University of Southern California.USA Sandra R. Montezuma, Médico Oftalmólogo Fellow Harvard Medical School. USA Fernando Ussa Médico Oftalmólogo Master en Glaucoma Valladolid España Federico G. Vélez, MD Assistant Clinical Professor of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology and Strabismus Department of Ophthalmology UCLA School of Medicine Jules Stein Eye Institute,UCLA Los Angeles, California Olive View-UCLA Medical Center Sylmar, California Diseño Jaime Villamarín O. Primter Canal Visual.E.U. JOURNAL OF THE COLOMBIAN SOCIETY OF OPHTHALMOLOGY GENERAL INFORMATION The Journal of the Colombian Society of Ophthalmology is dedicated to broadcasts research results and knowledge through the publication of original articles that contribute to the study of ophthalmology and related disciplines, and its use as a tool to improve the quality of life of the population. The audience comprises those professionals working in the areas of health and other professionals who share interest with ophthalmology. The Journal started in 1969 and is a quarterly publication: Jan-March/April-June/July-September/ October-Dec. Its issues are distributed freely to all Ophthalmologists members of the S.C.O. and to those entities (companies, universities, clinics and hospitals) appointed by the Board of Directors of the S.C.O. or by the Editorial Council. There is a web page as well: The Editors reserve the right to turn down any advertisement for any reason whatsoever. The publisher is solely responsible for the guidelines. The publisher must compensate the Journal in the case of losses, expenditures, claims or problems arising from advertising, which must comply with the relevant rules and regulations. Indexed by : Indice Latinoamericano de Revistas Científicas y Tecnológicas LATINDEX, (www. latindex.unam.mx) Indice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas Colombianas PUBLINDEX categoría C. (www.colcienciencias.gov.co/divulgacion/publindex. html). Latin American and Caribbean Health Sciencies LILACS Financiada por / Supported by Sociedad Colombiana de Oftalmología Bogotá, Colombia Colombian Society of Ophthalmology Associations Glaucoma Colombian President: Juan Camilo Parra Colombian of Retina and Vitreous Association (ACOREV) President: Catalina Montoya Colombian of Pediatrics Ophthalmology and Strabismus Association (ACOPE) President: Angela María Fernández Delgado Colombian Cornea and Refractive Surgery Association (ASOCORNEA) President: Andrés Rodríguez Arenas Colombian Oculoplastic, Ortbit and Tumors Association (ACPO) President: Alberto Luis Díaz Díaz Colombian Cataract and Refractive Association (ASOCCYR) President: Virgilio Galvis Colombian Blindness Prevention Association (ASOPREC) President: Luis José Escaf Jaraba Executive Board of the Colombian Society of Ophthalmology President Fernando Gómez Goyeneche, MD Vicepresidente John Jairo Aristizabal Gómez, MD Executive Secretary Sandra Belalcazar Rey, MD Fiscal Roberto Baquero Haeberlin, MD Treasurer Angela María Gutiérrez Marín, MD Vocal Angela María Fernández Delgado, MD Diego Fernando Talero Castro, MD Carlos Alberto Abdala Caballero, MD Juan Carlos Abad Londoño, MD Carlos Arturo Luna Crúz, MD Elect President Carlos Alberto Restrepo Peláez, MD Sociedad Colombiana de Oftalmología Calle 98 No Oficina 701 Tels.: Web site : Bogotá, Colombia

4 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 Indice Editorial Caracterización por OCT del edema macular de varias etiologías en una población latinoamerica Dr. Sergio Dario Moreno Sánchez, Dr. Ignacio Andicoechea Alegría Pag. Oral Mucosal Cells Culture on Amniotic Membrane for Corneal Tissue Reconstruction Lisa M. Jaramillo Ing Bio, Dr. Carlos A. Restrepo, Dr. Zoilo Cuellar, Beatriz H. Aristizabal Perdida endotelial en pacientes con glaucoma primario de ángulo cerrado y cierre angular primario agudo, valorados en fundación oftalmológica de Santander (FOSCAL) Dr. Paul Valarezo Macías, Dr. Juan Camilo Parra Restrepo, Dr. Juan Carlos Rueda Galvis, Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernandez, Dr. Carlos Mario Rangel Gualdrón Midiendo la presión intraocular basados en la respuesta dinámica de la cornea: estudio numérico Fernando Ramírez PhD, Gustavo Borda, Ing. Elec., Dr. Alejandro Arciniegas, Andrés Guzmán PhD Prevalencia de la infección por Demodex Folliculorum en pacientes que acuden a la consulta general de oftalmología Dr. Virgilio Galvis Ramírez, Dr. Alejandro Tello Hernández, Dr. Leonardo Álvarez Osorio, Dr. Juan José Rey Serrano. Efectos de la maniobra de Valsalva sobre la presión intraocular y excavasión del nervio óptico en músico de instrumento de viento y no músicos Dr. Luis Fernando Zapata G, Dra. Olga Lucía Agudelo, Dr. John Jairo Aristizabal, Dr. Andrés Eduardo Toro, Dra. Ana Paulina Pamplona, Dra. Natalia Vargas, Dra. Melissa A. Zapata. Evaluation of methods included in ASCRS calculator for calculating intraocular lens power in patients with previous refractive surgery Dr. Virgilio Galvis, Dr. Alejandro Tello, Dr. Mario Revelo, Dra. Marcela Lonngi, Dr. Andrés Osorio, Dr Juan J. Rey, Dra. Carolina Mantilla, Dr. Leonardo Álvarez. 96

5 Journal of Colombian Society of Ophthalmology Vol. 45 (2) April - June 2012 Index Editorial Pag. 97

6 98 E d i t o r i a l

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10 Rev. Sociedad Colombiana de Oftalmología Vol. 45 (2): , 2012 Caracterización por OCT del edema macular de varias etiologías en una población latinoamericana 1 Dr. Sergio Darío Moreno Sánchez 2 Dr. Ignacio Andicoechea Alegría Resumen Objetivo: Utilizar la tomografía de coherencia óptica (TCO) para caracterizar los cambios intraretiniaros asociados al edema macular por varias etiologías. Diseño: Observacional, retrospectivo. Métodos: Ochenta y ocho ojos de cuarenta y cuatro pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron 1 Fellow en Retina, Mácula y Vítreo 2 Jefe Clinica Retina, Mácula y Vítreo Unidad Nacional de Oftalmología, 8a. Calle 6-64 Zona 11 Teléfonos: (502) (502) (502) Ciudad de Guatemala - Guatemala 102

11 Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc. Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos), oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual. Resultados: En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras. El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos. Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p = 0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p = 0.11) y grosor promedio (p = 0.27). Conclusiones: La TCO revela cambios morfológicos de la retina en el edema macular, en especial alteraciones vitreoretinales y desprendimiento seroso subfoveal; sin embargo no se encontró una asociación entre la morfología foveal y la agudeza visual. Se identifican varios diagnósticos como posibles causantes de un incremento en el grosor foveal central, sin existir una aparente relación con la presencia o no de enfermedad o severidad de la misma. Palabras clave: Edema macular, TCO, agudeza visual, grosor foveal central. Abstract Purpose: Using optical coherence tomography (OCT) to characterize the changes associated with macular edema intraretiniaros by various etiologies. Methods: Eighty-eight eyes of 44 patients with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns, were examined by OCT, optical coherence, using the HD-OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Dublin, CA). The diagnostic criteria were found with the diabetic retinopathy (25 eyes) healthy eyes (22 eyes), glaucoma (10 eyes), macular degeneration related to age (6 eyes), membrane epiretiniana (5 eyes), vascular occlusion (4 eyes) uveitis (3 eyes), among others. Macular thickness was measured by volumetric OCT map. This was correlated with other measurable parameters of OCT and visual acuity. Results: In 44 of 88 cases (50%) had evidence of normal anatomic configuration with central foveal thickness greater than or equal to 250 microns. The type of macular edema was found most frequently was the cyst in 9 cases. We found 21 eyes (23.1%) over a pattern of macular edema. No statistically significant relationship was found between the type of edema with visual acuity (p = 0.51), nor is evidenced statistically significant relationship between visual acuity and central foveal thickness (p = 0.92), macular volume (p = 0.11) and thickness average (p = 0.27). Conclusions: OCT revealed morphological changes of the retina in macular edema and vitreoretinal disorders especially subfoveal serous detachment, but no association was 103

12 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 found between foveal morphology and visual acuity. Several diagnoses are identified as possible causes of an increase in central foveal thickness, with no apparent relation to the presence or absence of disease or severity of it. Keywords: Macular edema, OCT, visual acuity, central foveal thickness. Introducción El edema macular es causa de disminución visual en enfermedades oftalmológicas. Este es el resultado de una disrupción de la barrera hematorretiniana, seguido de la acumulación de líquido que lleva a un incremento en el grosor macular (1). Esta alteración, ocurre en una variedad de trastornos oculares incluyendo pseudofaquia, membrana epirretiniana, oclusiones vasculares, retinitis pigmentosa, enfermedades sistémicas tales como diabetes mellitus o uveítis. Los reportes histopatológicos han evidenciado que la extensión y la localización del edema puede variar dependiendo de la etiología del edema macular (2,3). La biomicroscopia no tiene la suficiente sensibilidad en todos los casos para evaluar las anormalidades estructurales y el grosor retiniano, por esto el uso de cortes de alta resolución de la zona macular con la TCO (Tomografía de coherencia óptica), proporciona medidas objetivas del grosor macular con una resolución de 10 micras, además de evidenciar la morfología de dicho engrosamiento y la presencia o no de tracción asociada (4). La TCO está disponible comercialmente desde 1995, y ha sido utilizada por la mayoría de autores durante la realización de tratamientos y estudios en edema macular, además de permitir un seguimiento adecuado en la evolución de la enfermedad y respuesta a tratamientos (4,5). El propósito de este estudio es analizar los diferentes perfiles de la TCO en edema macular, de acuerdo a la etiología y describir sus características intrarretinianas; incluyendo la descripción de la morfología retiniana, la posible presencia de desprendimiento seroso de retina (DRS), el grosor retiniano y el aspecto de la hialoides posterior; además de determinar si estos patrones presentan algún tipo de correlación con la agudeza visual. Las nuevas tecnologías en TCO (dominio espectral), proporcionan imágenes excelentes en alta definición de las estructuras oculares, permiten estudiar las alteraciones estructurales en diferentes capas de la retina y cambios sutiles asociados a enfermedades de la retina (3,6). Con este fin, se analizaron retrospectivamente 88 exploraciones de TCO y sus respectivas historias clínicas en pacientes que por criterio del médico hallan requerido realización de TCO, siendo el criterio de inclusión al presente estudio un grosor foveal central igual o mayor 250 micras (6), sin importar la enfermedad de base; con el sistema Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) versión de software versión 2.0. Métodos Ochenta y ocho ojos de 44 pacientes con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras, fueron examinados por TCO de coherencia óptica, usando el HD-OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Los diagnósticos encontrados con este criterios fueron retinopatía diabética (25 ojos) sano ocular (22 ojos), glaucoma (10 ojos), degeneración macular relacionada con 104

13 Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia la edad (6 ojos), membrana epiretiniana (5 ojos), oclusiones vasculares (4 ojos), uveítis (3 ojos), entre otros. El grosor macular fue medido por mapa volumétrico de la TCO. Esto fue correlacionado con los otros parámetros medibles de la TCO y la agudeza visual. Diseño: Retrospectivo - Observacional Se evaluaron retrospectivamente 174 exámenes de TCO, realizados en la Unidad Nacional de Oftalmología (Guatemala) durante los meses de febrero y marzo de De los exámenes evaluados se eligieron para el estudio, aquellos con grosor foveal central mayor o igual de 250 micras, según el mapa volumétrico de la TCO; generando un subgrupo de 44 pacientes (88 ojos). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes incluidos; de ellas se extrajo toda la información clínica para los diferentes análisis realizados en el estudio. El protocolo fue aprobado y supervisado por el comité de ética de la Unidad Nacional de Oftalmología Guatemala. Se realizó una revisión retrospectiva de todas las TCO de mácula realizada en la Unidad Nacional de Oftalmología en un periodo de 2 meses, en 88 ojos de 44 pacientes con un grosor foveal mayor o igual de 250 micras en al menos uno de sus dos ojos. Todas las imágenes de TCO se adquirieron con pupila dilatada por un fotógrafo ocular experimentado en todos los casos. El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los valores de agudeza visual, fueron convertidos a logaritmo de ángulo mínimo de resolución (LogMAR). El análisis de Chi Cuadrado fue utilizado para las variables categóricas, La prueba exacta de Fisher se empleó cuando los valores de Chi cuadrado estuvieron por debajo del valor esperado. Para la evaluación anatómica de las imágenes en este estudio, se emplearon como base las clasificaciones anatómicas de edema macular diabético de Kim y Ontani (4,5). Sin embargo debido a la variedad de diagnósticos encontrados, se debió modificar dicha clasificación para lograr categorizar todas formas anatómicas que se pudiesen encontrar. Equipo Las TCO fueron obtenidas usando el HD- OCT (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) operada con software version 2.0. Este equipo realiza A-scans por segundo y proporciona una profundidad de 2 mm, con una resolución axial y transversal de 5 y 15 micras respectivamente. Todas las evaluaciones fueron realizadas empleando el protocolo 128 x 512 scans. Resultados En 44 de 88 casos (50%), se evidencio una configuración anatómica normal con grosor foveal central mayor o igual a 250 micras. El tipo de edema macular que se encontró con más frecuencia fue el quístico en 9 casos. Encontramos 21 ojos (23,1%) con más de un patrón de edema macular. No se encontró relación estadísticamente significativa entre el tipo de edema con la agudeza visual (p = 0.51); tampoco se evidencio relación estadísticamente 105

14 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 significativa entre la agudeza visual y grosor foveal central (p = 0.92), volumen macular (p = 0.11) y grosor promedio (p = 0.27). Las características clínicas de los pacientes evaluados, se registran en la tabla 2. El edema macular se asoció a diabetes mellitus en 27 de los ojos evaluados, de los cuales 21 tenían EMCS. De otro lado se encontraron 34 pacientes que no presentaban clínicamente evidencia de alteración en el área macular (astigmatismo, glaucoma y sano ocular). Al evaluar la frecuencia de los pacientes evaluados por género, se observó una frecuencia de 61,4% en mujeres y de 38,6% en hombre (grafico 1). Al evaluar las formas anatómicas encontradas por TCO, se evidencio que un 50 % (44 de los ojos evaluados) presentaron una configuración anatómica normal, con grosores foveales por encima de 250 micras. El edema macular que se observó con más frecuencia fue el quístico, que se apreció en 9 (10,2 %) de los ojos evaluados (Fig 1), seguido del engrosamiento difuso + anomalías vitreomaculares 7 (8%) (Fig 2); se encontró que 21 (23,1%) ojos de los pacientes evaluados, presentaron más de un patrón de edema macular. Al correlacionar el tipo de edema con la AV LogMar, se observó que la presencia de Desorganización anatómica + Engrosamiento del EPR, genero la peor agudeza visual, de otro lado los pacientes con configuración normal en su OCT, a pesar de un grosor foveal por encima de 252 micras, exhibieron la mejor AV Log Mar, seguido del patrón engrosamiento difuso + anormalidades vitreomaculares en quienes la media de AV LogMar fue de 0.28, representando el 8% de los ojos evaluados. Sin embargo al observar en conjunto los diagnósticos, en la gráfica lineal, el estudio evidenció que los pacientes con un patrón de desorganización anatómica (3.3% de los ojos evaluados), generaron las peores agudezas visuales (Gráfico 2). Por otro lado al evaluar el deterioro visual en referencia a los diagnósticos clínicos presentados por los pacientes, hallamos que los pacientes con oclusión de vena central de la retina (OVCR), degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) húmeda y retinopatía diabética proliferativa (RDP) + edema macular clínicamente significativo (EMCS) + membrana epiretiniana (MER); 7.9 % de los ojos evaluados, presentaron las peores agudezas visuales (LogMar mayor de 1). (Gráfico 3) Además, al correlacionar la agudeza visual LogMar con los diferentes parámetros reportados por la TCO, (grosor foveal central, grosor promedio y volumen), no se aprecia por ninguna de ellas una tendencia lineal correlacionada con la función visual. Sin embargo estos resultados generaron valor de p estadísticamente no significativo. Discusión El edema macular continua siendo una de las principales causas de pérdida visual en la población activa, tradicionalmente ha sido evaluado por una combinación de examen clínico, fotografías estereoscópica de la retina y angiografía con fluoresceína; sin embargo, en realidad estos métodos son algo subjetivos en la determinación del grosor retinaniano. La tomografía de coherencia óptica crea un perfil de grosor retiniano que imita con gran precisión la disposición histológica de la retina y tiene el beneficio adicional de una cierta medida de objetividad (7). De otro lado, no se ha establecido ningún requisito en particular, de la agudeza visual para el diagnóstico de edema 106

15 Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia macular, y por ello no es determinante en el momento de definir el inicio de un tratamiento; un tratamiento adecuado y oportuno en pacientes con buena agudeza visual evitaría una disminución de la visión en el futuro (8). Desde que la TCO se encuentra disponible comercialmente en 1995, ha proporcionado información útil sobre los hallazgos morfológicos encontrados con una variedad de enfermedades vitreomaculares, incluyendo el edema macular, (5,9). Varios autores, han tratado de definir parámetros de normalidad en el OCT, en el momento aceptándose por varios un valor menor de 250 micras de grosor foveal central para equipos como Stratus Zeiss Humphrey (6,10) ; dicho parámetro se desconoce con el Carl Zeiss Meditec, sin embargo se presume que dicho valor podría estar por encima de 250 micras en este equipo, debido a la forma en que el equipo realiza la medición, sin haberse definido un valor (11, 12). Algunos autores en otro tipo de poblaciones han reportados valores que podrían proponer un factor de corrección entre los 2 equipos Leung et al: 20.8 micras en 35 ojos sanos (13) ; Kiernan et al: 43 micras en ojos con enfermedades maculares y ojos sanos (14) y Forooghian et al: 53 micras en 33 ojos diabéticos (15) ; tales estudios concluyen que no es posible establecer un único factor de corrección entre los 2 equipos. Por este motivo consideramos realizar nuestro análisis, con base en los resultados de tomografía de coherencia óptica, teniendo como único criterio un grosor foveal central mayor a igual a 250 micras, siendo el primer estudio con esta metodología y teniendo como objetivo describir las características imaginológicas y clínicas de los sujetos que comparten este criterio. Resulta interesante observar que los grupos que comparten la característica de desorganización anatómica presentan la peor agudeza visual, este hallazgo sugiere que la modificación en la configuración macular, va de la mano con un marcado deterioro visual. Sin embargo no se encontró asociación estadísticamente significativa. Aunque la presencia de desprendimiento seroso subfoveal en edema macular confirma los resultados de histopatología reportados por Wolter (2), la prevalencia, patogénesis y consecuencias visuales del desprendimiento seroso subfoveal asociado al edema macular, no han sido establecidas; este patrón morfológico, se encontró con más frecuencia en pacientes con edema macular diabético y coroidopatía serosa central; no obstante ésta tendencia de acuerdo a la etiología de edema macular, no es consistente con estudios previos (2,16,17). En general, la presencia de fluido subrretiniano e intrarretiniano depende de varios mecanismos (18) ; siendo el más conocido, el secundario a la ruptura de la barrera hematorretiniana con trasudación secundaria; además la isquemia retiniana, genera la producción de moléculas (Factor de crecimiento vascular endotelial) que estimula un aumento en la permeabilidad vascular (19). Sin embargo otras alteraciones como el deterioro en el epitelio pigmentario de la retina, o la tracción pueden ser causa de acumulación de líquido intra o subrretiniano (2, 16). La TCO es útil en la valoración de la interfase vítreo retinal y en la identificación de adherencias (20). En nuestro estudio al evaluar el edema macular en general, encontramos anormalidades vitreomaculares en 11 ojos (12,1%), a diferencia de Catier & Cols, quienes no encontraron dichas anormalidades (2), sin embargo kim & Cols, reportaron una prevalencia de 14.3% en ojos con edema macular secundario a diabetes. (10). 107

16 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 Continuando con el análisis por diagnósticos, encontramos que los pacientes con DMRE tipo seco, no presentaron alteraciones en su configuración anatómica, lo cual contrasta con lo reportado por Wolf-Schnurrbusch & Cols. (21), quienes reportaron en este tipo de DMRE, alteraciones en la integridad de los fotorreceptores, pero otros hallazgos aquí estudiados son semejantes, dado que reportan disminución en el grosor foveal central y alteraciones en la reflectividad del epitelio pigmentario de la retina. En pacientes con DMRE tipo húmeda, el grosor macular se ha utilizado como una medida indirecta de la fuga y consecuente acumulación de fluido intraretininano y subretiniano proveniente de la neovascularización coroidea, siendo, actualmente, la identificación de líquido intra o subretiniano la indicación o no de tratamiento (22). Otro hallazgo interesante es la presencia de agujero macular idiopático en pacientes con grosor foveal central aumentado, secundario a un incremento de grosor en los bordes del agujero; se han postulado varias teorías en la génesis del agujero macular, la teoría clásica de tracción antero-posterior por Avila et al (23), la teoría de la tracción tangencial propuesta por Gass (24) ; y la teoría de la hidratación (25, 26), es un nuevo concepto que describe un mecanismo por el cual, una pequeña dehiscencia podría permitir que se aumenten en grados los cambios quísticos perifoveales, y posteriormente, una dehiscencia mayor en unidad de la retina interna; aún con todo y esto, en este momento la patogénesis exacta del agujero macular se desconoce (26, 27). Interesantemente, una patología que se caracteriza por carencia de tejido retinal, presenta en nuestros hallazgos un incremento en el grosor foveal central; esto puede ser subsecuente a una hidratación como se postulaba previamente o un componente inflamatorio secundario al trauma generado por la tracción. En las oclusiones vasculares analizadas, se observó tendencia al patrón quístico y desprendimiento seroso subfoveal semejante a lo reportado por Yamaike N. & Cols, quienes reportaron un patrón quístico en el 80% y desprendimiento seroso subfoveal en el 35%, sin embargo, ellos además encontraron una correlación estadísticamente significativa entre la integridad de la membrana limitante interna y AV mejor de 20/40 (28, 29). Esto sugiere, que un valor de grosor retiniano podría carecer de importancia como factor predictor de agudeza visual, sin embargo la preservación o alteración de ciertas estructuras de la fóvea, puede tener un mayor impacto visual. Esta información podría correlacionarse con nuestro hallazgo, dado que los patrones con desorganización anatómica se asociaron con una peor agudeza visual, sin tener en cuenta el diagnóstico clínico, pero no hallamos correlación estadísticamente significativa. Este estudio realizado en un grupo de Pacientes de la Unidad Nacional de Oftalmología de Guatemala, evidencia como varias patologías, provocan una alteración común, el edema macular, que dependiendo de su causa, severidad y manejo, genera un impacto negativo en la salud visual de los pacientes. Es preciso señalar que de acuerdo a los parámetros de inclusión citados inicialmente, un alto porcentaje de pacientes presentó configuración macular normal por TCO, sin alteraciones clínicamente importantes al examen físico; de igual forma encontramos una gran variedad de diagnósticos, incluso algunos no esperados (agujero macular y retinosquisis); no obstante, estos hallazgos sugieren lo difícil de 108

17 Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia encontrar un valor normalidad en los parámetros de TCO y hace necesario evaluar en conjunto las características del paciente con todos los datos aportados por la TCO. En conclusión, la TCO nos proporciona información valiosa sobre la morfología retiniana y los cambios asociados al edema macular en diferentes etiologías, siendo de mayor importancia en la detección de las anormalidades vitreorretinales y desprendimiento seroso subfoveal, que no son detectables en la biomicroscopia. Futuros estudios, son necesarios para determinar los patogénesis y el valor pronóstico de cada uno de los diferentes patrones morfológicos estudiados. Agradecimientos Catalina Montoya Herrán Especialista en Oftalmología Subespecialista en Retina y vitreo Tablas, Gráficas y Figuras C L A S I F I C A C I Ó N CONFIGURACIÓN NORMAL AGUJERO MACULAR QUISTICO ENGROSAMIENTO DIFUSO ENGROSAMIENTO FOCAL DESPRENDIMIENTO SEROSO SUBFOVEAL DESORGANIZACION ANATOMICA ANORMALIDADES VITREOMACULARES ENGROSAMIENTO DEL EPR MEMBRANA EPIRRETINIANA SEPARACION DE CAPAS INTERNAS DE NEUROEPITELIO Tabla 1. Clasificación de hallazgos maculares por Tomografía de Coherencia Óptica 109

18 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 SEXO Total hombre mujer Pacientes D I A G N O S T I C O EMP AGUJERO MACULAR ASTIGMATISMO DIABETES DMRE HUMEDA DMRE SECA GLAUCOMA MER ORV OVCR PSEUDOFAQUIA RD QUISCENTE RDNP LEVE RDNP LEVE + EMCS RDNP MODERADA + EMCS RDNP MODERADA + EMCS + MER RDNP SEVERA RDNP SEVERA + EMCS RDNP SEVERA + MER RDP + EMCS RDP + EMCS + MER SANO OCULAR UVEITIS CSC RETINOSQUISIS Total EMP: Edema macular pseudofaquico, DMRE: Degeneración macular relacionada a la edad, MER: Membrana epiretiniana, ORV: Oclusión de rama venosa, OVCR: Oclusión de vena central de la retina, RD: Retinopatía diabética, RDNP: Retinopatía diabética no proliferativa, RDP: Retinopatía diabética proliferativa, EMCS: Edema macular clínicamente signifi cativo, CSC: Coroidopatía serosa central. Tabla 2. Características de la Población 110

19 Blanco - Escleromalacia Secundaria a Betaterapia Grafico 1. Datos Demográficos Tipo de Edema Macular Grafico 2. Relación Agudeza Visual con tipo de Edema Macular 111

20 Revista Sociedad Colombiana de Oftalmología - Volumen 45 (2) Abril - Junio 2012 Grafico 3. Relación Agudeza Visual con Diagnóstico Clínico P= 0,92 Gráfica 4. Relación de Agudeza Visual con Grosor Foveal Central por Género 112

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