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6 SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2009 ARCHIVOS DE OFTALMOLOGIA 03 DE BUENOS AIRES Desde 1925 VOLUMEN 80 Objetivos: la publicación Archivos Oftalmología de Buenos Aires es la revista oficial de la Sociedad Argentina de Oftalmología, publica trabajos científicos incluyendo investigaciones en ciencias básicas y estudios clínicos. Los tópicos incluyen técnicas quirúrgicas, nuevos instrumentos, métodos de tratamientos, nuevos diagnósticos, nuevas drogas y resultados de estudios clínicos. También se incluyen fotos científicas y revisiones de trabajos. COMITE EDITORIAL Director: Oscar Mallo Editor: Daniel Weil Subcomité: Ricardo Brunzini, Pablo Chiaradía, Fabián Lerner, J. Oscar Croxatto Anátomo Patología: Jorge Zárate, Ariel Naves (Rosario, Argentina), Francisco Contreras (Perú), J. Oscar Croxatto // Catarata: Norberto Amado, Fernando Arazanz, Carlos Argento, Daniel Badoza, Arturo Maldonado Bas (Córdoba,Argentina), Hugo Daniel Nano, Patricio Navarro (Tucumán, Argentina) // Ciencias Básicas: Alejandro Berra, Jorge Firschbarg (USA) // Cirugía Refractiva: Jorge Alió (España), Pedro Caro (España), María José Cosentino, Gustavo Galperín, Oscar Mallo, Roberto Fernández Meijide, Roger Onnis, Carlos Stefani, Marcelo Sterzovsky, Roberto Zaldívar (Mendoza, Argentina) // Córnea: Enrique Malbrán, Roberto Geria, Lucio Galvao (Bello Horizonte, Brasil), Daniel Grossi, Ángela Gutiérrez (Colombia), Hugo Daniel Nano // Estrabismo: Alejandro Armesto, Felisa Shokida, Cristina Ugrin, Enrique Urrets Zavalia (Córdoba, Argentina), Julio Prieto Diaz // Ecografía: Jorge Benozzi, Atilio Lombardi, Enrico Galenga (Italia), Horacio Soriano, Guillermo Talevi // Educación: Ivonne Mistelli (Mendoza, Argentina), Alves de Lima, Paula Otero // Glaucoma: Javier Casiraghi, Daniel Grigera, Omar Pistoia, Juan Sampaolesi, Roberto Sampaolesi // Infectología: Fernando Pellegrino, Maria Julia Zunino, Ricardo Wainsztein // Neuroftalmología: Anthony Arnold (USA), Dolores Ayerza, Laura Bonelli (USA), Sergio Carmona, Luis Crovetto, Roberto Ebner, Haydeé Martínez // Oftalmopediatría: Viviana Abudi, Susana Gamio, Alejandra Lurescia, Eduardo Gallo, Roberto Lavin, Andrea Molinari (Ecuador), Marta Zelter // Ojo Seco y Ojo Externo: Ana Heidenreich, Alejandro Aguilar, Guillermo Fridrich, Manuel Benítez del Castillo (España), Mario Pérez Genovesi // Optica y Refracción: Eduardo Soraide, Rafael Iribarren // Plástica Ocular: Juan Pablo Aldecoa, Amalia Ascarza, Gonzalo Blanco, Raquel Dantás (Brasil), Martin Devoto, Santiago Goldenberg, Ana Rosa Pimentel (Brasil), Carlos Mir (Mendoza, Argentina), Eduardo Rubín, Jose Luis Tovilla (México), Augusto Velazco Cruz (Brasil), Omar Ventura, Carlos Plotkin // Retina: José Badia, Jorge Bar, Andrés Bastien, Daniel Benisek, Gorka Corcostegui (España), Oscar Donato, Guillermo Iribarren, Omar López Mato, Mauricio Martínez Cartier, Hermann Schubert (USA), Alberto Zambrano, Marcelo Zas // Tumores: Angélica Damel, Patrick De Potter (Bélgica), Adriana Fandiño, Arturo Irarrazabal, Miguel Materín (USA), David Pelayes, Pedro Politti // Uveítis: Rubens Belfort (Brasil), Gustavo Budman, Cristóbal Couto, Javier Maldacena (Entre Ríos, Argentina), Jose Luis Merlo (Rosario, Argentina), Ariel Schlaen El Comité Editorial de la revista adhiere a los principios establecidos por el International Committee of Medical Journal Editors y se ajusta a los principios de la Declaración de Helsinki y a los principios de cuidados de animales para experimentación de la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO). BIENIO 2009 / 2011 COMISIÓN DIRECTIVA Sociedad Argentina de Oftalmología VOLUMEN 80. Nº 3 SEPTIEMBRE - OCTUBRE /2009 Presidente: Daniel Weil Vicepresidente: Oscar Mallo Secretario: Ricardo Brunzini Tesorero: Enrique Malbrán (h) Secretario de Actas: Alejandra Iurescia Director del Curso Anual 2009: Arturo Maldonado Bas Viamonte º C1055ABA. Buenos Aires, Argentina. Tel: / 7 info@sao.org.ar // Socios Honorarios: Arturo Alezzandrini, Jorge Alvarado, German Rillo Cabanne, Alberto Ciancia, Ricardo Dodds, Günther Kaufer, Enrique S. Malbrán, Ivonn-María Misteli, Hugo D. Nano, Roberto Sampaolesi, Jaime Israel Yankelevich Los Archivos Oftalmología de Buenos Aires ( ISSN ) se publican de manera cuatrimestral por Visión Producciones, así también como en formato digital en la página web Diseño y Programación: Sergio Epelbaum y Paula Álvarez

7 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3 ; 2009 EDITORIAL 03 VOLUMEN 80 Estimados Colegas: Aunque con el retraso que nos persigue permanentemente, estamos con nuestro tercer Número del Año, el séptimo desde nuestra reaparición. Una tarea, inmensa, para un grupo de oftalmólogos entusiastas. Esperamos, arriben a nuestros Archivos por nuestra página web: sao.org, y que se entusiasmen con la misma. Con el Dr. Oscar Croxatto iniciaremos una nueva etapa de mejoramiento científico, como el siempre ha promovido. Esperamos vuestras presentaciones, en cualquiera de los modos de presentación, para que vaya tomando el ánimo necesario, para indexarse algún día. Un gran abrazo. Daniel Weil. Editorial Volumen 80 Nª3

8 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3 ; 2009 SUMARIO SEPTIEMBRE-OCTUBRE VOLUMEN 80 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES CÁLCULO DE LENTE INTRAOCULAR LUEGO DE CIRUGÍA REFRACTIVA MIOPICA Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia 91 APLICACIÓN DE IRRADIACIÓN ULTRAVIOLETA: CROSS-LINKING (CSL) EN EL TRATAMIENTO DE QUERATITIS MICÓTICAS Pellegrino, Fernando; Brunzini, Ricardo; Tytium, Adriana; Bartucci, Fabio; Marini, Cecilia; Artigas, Alejandro; Grau, Amalia; Reviglio, Victor 95 MISCELÁNEA BREVE RESEÑA DE LA HISTORIA DE LA EMBRIOLOGÍA OCULAR Dra. Alejandra C. Iurescia 101 REVISIÓN OPACIDADES CORNEALES CONGÉNITAS Dra. Alejandra C. Iurescia 104 RELATO ANUAL CATARATA: THE STATE OF THE ART Prof. Dr. Daniel H. Scorsetti 109 REPRESENTACIÓN ICONOGRÁ QUISTE DERMIODE PROFUNDO Daniel Weil 112

9 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES Cálculo de Lente Intraocular Luego de Cirugía Refractiva Miópica: Nuestro Método. Resultados Preliminares Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia Clínica Privada de Ojos Santa Lucía Quilmes, Buenos Aires, Argentina fpakos@fibertel.com.ar RESUMEN Objetivo: Presentar una alternativa para el cálculo de lente intraocular luego de cirugía refractiva miópica. Material y Métodos: Se incluyeron 30 ojos de 21 pacientes consecutivos que debían ser operados de catarata y a los que se les había realizado previamente cirugía refractiva con excimer laser miópico. Se calculó un lente de base con las queratometrías actuales del paciente utilizando la fórmula SRK-T y luego se le aplicó el factor de corrección obtenido por el promedio de las fórmulas. Al mes de postoperatorio se obtuvo refracción objetiva y se evaluó el resultado refractivo. Resultados: 15 ojos (50%) presentaron residual de ± 0,50D, 20 ojos (70%) presentaron residual ±1,00, 6 ojos (20%) presentaron un residual mayor a +1,00D. 4 ojos (10%) presentaron residual mayor a -1,00D. Palabras Clave: Lente intraocular, cálculo, cirugía refractiva. ABSTRACT Purpose: To submit an alternative to the intraocular lens measurement after myopic refractive surgery. Material and Methods: We included 30 eyes out of 21 successive patients who had to be operated for cataract and who had undergone myopic refractive surgery with excimer laser. We calculated a base lens from the present corneal power reading in the patient by using the SRK-T formula and then the correction factor taken from the formulae average was applied. One month after surgery, an objective refraction was obtained and the obtained refractive result was evaluated. Results: 15 eyes (50%) presented residual of ± 0,50D, 20 eyes (70%) presented residual ±1,00, 6 eyes (20%) presented residual higher than +1,00D. 4 eyes (10%) presented residual higher than -1,00D. Key words: Intraocular lens, calc, refractive surgery. INTRODUCCIÓN Desde los años noventa cuando comenzó a aplicarse el Excimer LASER para el tratamiento de las ametropías, millones de cirugías se han llevado a cabo en todo el mundo. En nuestro país no existe documentación con respecto a dicha cantidad pero los cirujanos con alto volumen han realizado más de cirugías desde el comienzo hasta ahora (comunicación personal con cirujanos referentes). Estos pacientes que en aquel momento tenían entre 25 y 50 años, están entrando en la etapa de su vida en la cual algunos de ellos comienzan a necesitar una cirugía de cataratas. Por lo tanto en los próximos años tendremos muchísimos casos de cataratas en los cuales necesitaremos de un método distinto a los que disponemos al momento para el cálculo del poder de los lentes intraoculares (LIO) que colocaremos en estos pacientes. Estos pacientes además poseen una alta expectativa con respecto a la cirugía ya que compararán el resultado de ésta con la anterior. Actualmente nos encontramos ante varias dificultades para el cálculo del poder del LIO en estos casos. El primero de ellos es que los queratómetros miden puntos en la región paracentral, siendo el centro más plano de acuerdo al perfil de ablación. Además éstos están programados para utilizar en sus cálculos un índice de refracción de 1,3375. Este índice cambia luego de la cirugía refractiva con Excimer LASER. 1 Por otro lado éstos convierten el radio de la cara anterior corneal en dioptrías asumiendo que el espesor corneal es de 500 µm y que la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea es constante (aproximadamente del 82%) basados en el ojo simplificado de Gülstrand. 11 Estos errores incidirán en el cálculo de la queratometría lo que incidirá negativamente en el cálculo de la posición efectiva del lente (ELP) utilizado por algunas fórmulas actuales. No es el objetivo del presente trabajo analizar el desempeño de los distintos métodos disponibles actualmente, sin embargo sabemos que los más utilizados son el método de la historia clínica 2, 12, 14 y la refracción con lente de contacto. 3, 15, 17 En el primero debemos conocer los valores queratométricos previos y, desgraciadamente en nuestro medio, esto no es siempre posible. Los pacientes cambian de centro asistencial, en algunos no se anotan las queratometrías previas y muchas veces los ecometristas no son los cirujanos que operaron al paciente o que lo operarán sino que solo disponen del estado actual refractivo del paciente. En el segundo caso se debe disponer del material y la experiencia para aplicar el lente de contacto de curvatura adecuada al paciente para luego proceder a refraccionarlo. Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia 91

10 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES Otras tecnologías actuales incluyen la utilización de IOL Master (Carl Zeiss, Meditec) con la fórmula de Holladay 2 18 con buenos resultados. De todas formas, ésta fórmula necesita el valor de queratometría prequirúrgica para el cálculo. Si no disponemos de estos datos y tildamos la opción previous RK estamos instruyendo al aparato que utilice un poder de 44D para calcular el ELP. Sabemos que esto no siempre es correcto. Otro método es utilizar las medidas queratométricas calculadas por el programa Holladay Report que nos otorga el Pentacam (Oculus) con sus imágenes obtenidas a través de su cámara Scheimpflug. 8 El problema de esto es el alto costo económico de los equipos que puede no estar disponible para la media de los oftalmólogos en nuestro país. El método de la refracción afáquica intraquirúrgica 5 presenta múltiples complicaciones, como son la de trasladar al paciente de la sala de operaciones, esperar a la estabilidad de la cámara anterior, manipular al paciente con los bordes de la incisión aún no coaptados y muchas veces con el ojo híper o hipotónico y la de la necesidad de disponer de un stock amplio de lentes intraoculares. Múltiples fórmulas han sido propuestas para el cálculo sin disponer de queratometría previa. 6, 7, 9, 10 Nuestro pensamiento es que, al igual que en cualquier otra área de la medicina, cuando hay muchos métodos disponibles para realizar algo quiere decir que ninguno de ellos es 100% efectivo. Por lo tanto nuestra idea (igual a la de otros previamente) es la de promediar el resultado de las distintas fórmulas disponibles para disminuir el margen de error. MATERIAL Y MÉTODOS Nuestro método consiste en calcular el poder del lente a colocar con una calculadora programada en Microsoft Excel. Dicha calculadora requiere el ingreso de los siguientes datos: cálculo de LIO con K actuales, cálculo del LIO utilizando la K actual mas plana, queratometrías actuales, equivalente esférico previo al Excimer LASER, refracción postquirúrgica deseada, constante del LIO a utilizar. Para el resultado final se realiza un promedio de las siguientes fórmulas: Masket 6, Masket modificado, Feiz-Manis 7, Latkany 9, Shammas 10. La fórmula de Shammas no requiere el conocimiento de la refracción prequirúrgica del paciente, por lo tanto fue utilizada en los casos en los que no disponíamos de ningún dato refractivo previo. En una primera Hoja se ingresan estos datos (Fig.1) y en otra Hoja entrega los resultados de cada fórmula y el promedio de todas estas y el lente corregido sugerido (Fig.2). Para los hechos didácticos hemos dado en llamar esta multifórmula, formula PAK. Para el presente trabajo 30 ojos de 21 pacientes consecutivos fueron incluidos en el estudio. Los datos fueron obtenidos de la historia clínica o de informes entregados por otros profesionales. Los pacientes habían sido operados previamente con técnica de LASIK o LASEK, para el tratamiento de miopía, hipermetropía o astigmatismo utilizando un Excimer LASER Schwind Keratom Multiscan (Schwind, Kleinostheim, Alemania) o un LADARVision (Alcon, Texas, USA). Las cirugías no tuvieron complicaciones tanto intra como post quirúrgicas. Se realizó el cálculo del LIO utilizando la fórmula SRK/T4 con un ecómetro ultrasónico Microscan 100 (Sonomed,Inc., Lake Success, NY, USA). Se utilizaron para el cálculo las queratometrías actuales del paciente obtenidas con autorefractoqueratómetro Topcon KR-7000P (Topcon, Paramus, NJ, USA). Las ecometrías fueron realizadas por un solo operador con experiencia en el manejo de dicho equipo para eliminar las variaciones posibles entre distintos operadores. Figura 1: Ingreso de Datos Figura 2: Entrega de Resultados Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia 92

11 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES Las cirugías de facoemulsificación fueron realizadas por dos cirujanos de vasta experiencia. Se utilizó anestesia local o tópica según el caso. En todos los casos se realizó incisión limbar autosellante. Se colocaron, según el caso, lentes B&L LI61AOV (Bausch & Lomb Inc, Clearwater, FL, USA; constante A 118,0) o Alcon Type 05 (Alcon Laboratories, Inc., Huntington, WV, USA; constante A 118,7). El LIO fue colocado en el bag capsular en todos los casos, sin complicaciones intraquirúrgicas. Luego de un mes de postoperatorio normal se obtuvo la refracción residual objetiva (autorefractómetro Topcon KR-7000P) y subjetiva y se volcaron los datos a una hoja de Microsoft Excel para su posterior análisis estadístico. (Tabla 1) Nº Refracc Preqx -16,00-10,00-13,25-13,00-4,50-5,00-2,75-12,50-11,75-7,50-4,50-10,00-6,00-10,00-13,00-10,00-7,25-3,25-8,50-5,00-6,50-7,25-14,00-5,25-4,75-1,75-12,00-10,00?? LA 29,44 31,59 31,53 31,17 29,06 29,68 25,32 30,54 28,55 26,33 27,51 29,31 26,39 30,30 31,20 27,30 29,20 28,00 28,60 26,30 26,60 26,00 28,90 26,00 28,80 26,80 27,09 30,20 28,80 29,10 K1 38,37 39,12 34,58 35,34 37,87 40,25 40,50 34,75 33,62 37,12 37,12 32,48 38,62 30,30 34,80 37,30 41,90 41,50 37,00 40,10 37,90 37,30 36,50 39,30 39,50 41,10 38,35 35,00 36,30 37,10 K2 35,25 40,37 36,13 36,57 39,00 38,00 41,75 36,00 35,30 38,37 37,87 33,25 39,75 31,20 32,80 37,60 40,50 40,40 37,50 39,90 39,90 38,50 34,90 40,50 38,50 40,10 37,00 36,00 35,90 37,30 SRK-T 12,00 3,00 7,50 7,50 10,50 8,50 17,50 9,50 17,50 17,50 15,50 17,00 16,50 12,50 13,50 16,50 7,50 10,50 13,00 16,00 16,50 19,00 12,50 16,50 10,50 14,00 16,50 11,00 14,00 13,50 RESULTADOS Fueron analizados 30 ojos de 21 pacientes (20 mujeres y 1 hombre, ver tabla 1). El equivalente esférico previo a la cirugía refractiva fue en promedio -8,38 (rango entre -1,75 y -16,00). 2 ojos no contaban con datos preoperatorios. El largo axil promedio fue de 28,53 (rango entre 25,32 y 31,59). El promedio de las queratometrías post-cirugía refractiva fue de 37,45. El promedio de poder de LIO colocado fue de +16,58 (rango entre +7,00 y +21,5). De haberse utilizado el poder dióptrico de LIO obtenido por la fórmula SRK-T sin ninguna corrección el error hubiera sido en promedio de una hipocorrección de +3,46 D (rango entre +1,50 y +6,00 D). Utilizando el factor de corrección obtenido, el error residual fue de 0,36D (-3,00 a +1,25). Resultando que 15 ojos (50%) tuvieron un residual de ± 0,50 D. 20 ojos (70%) tuvieron un residual de ± 1,00 D. 6 ojos (20%) presentaron un residual de más de -1,00 D. 4 ojos (10%) presentaron un residual de más de +1,00 D. Aquellos pacientes que tuvieron mayor error refractivo postoperatorio presentaron un largo axil mayor a 28mm y/o miopía elevada mayor a -10,00 D. PAK 17,25 7,00 13,00 13,00 13,00 11,00 19,00 15,50 21,50 21,00 17,50 21,00 19,00 16,00 18,00 20,50 10,50 12,00 16,50 18,00 19,50 22,00 18,00 19,00 13,00 16,50 19,50 15,00 17,50 17,00 Dif -5,25-4,00-5,50-5,50-2,50-2,50-1,50-6,00-4,00-3,50-2,00-4,00-2,50-3,50-4,50-4,00-3,00-1,50-3,50-2,00-3,00-3,00-5,50-2,50-2,50-2,50-3,00-4,00-3,50-3,50 Tabla 1: Datos volcados a Excel para su posterior analisis estadístico -2,25-0,50 2,50-3,25-3,50-1,00-0,25 0,00-3,00-0,25 2,75-1,25-0,75-0,75-3,00-0,75 2,75 3,25 0,00-0,50 0,75-0,25-0,25 0,50 0,25 0,75 0,50 0,00 0,25-0,50 Residual -1,25-0,25 4,50 4,25-2,00-4,25-5,00-1,00-1,75-0,75-0,75-1,25-2,00-0,75-0,75-1,00-1,75-0,50-2,00-1,25 0,75-3,00 1,00-1,75-1, DISCUSIÓN El cálculo de los LIO post cirugía refractiva es uno de los grandes desafíos actuales para los cirujanos de segmento anterior. En los próximos años estaremos ante una verdadera oleada de pacientes a los cuales se les ha realizado una cirugía refractiva (LASIK, LASEK, PRK, incisiones) y actualmente desarrollaron cataratas y necesitan de otra cirugía. Estos pacientes demandaran un gran éxito en el cálculo refractivo del lente ya que compararán a ésta con su primera cirugía. Los métodos actuales requieren de una cantidad de datos pre y postquirúrgicos los cuales no siempre están a nuestra disposición. Estos son las queratometrías pre quirúrgicas y la refracción prequirúrgica. Otra posibilidad es la de recurrir a la sobrerefracción sobre lentes de contacto, con la dificultad en su desarrollo y la incomodidad que representa para el paciente. También puede recurrirse a las nuevas tecnologías y a las fórmulas que ellas incluyen (Pentacam, IOL Master), pero éstas tienen un costo monetario que no todos los oftalmólogos pueden afrontar. La refracción afáquica intraquirúrgica requiere de un despliegue importante, entre los que se resaltan la necesidad de refractómetro en el área quirúrgica, imposibilitando su realización en quirófanos que no estén en ámbitos oftalmológicos y la necesidad de disponer de stock variado de lentes intraoculares. Consideramos que nuestro método es un método válido, comparable con los resultados obtenidos por otros autores 20. Es un método de bajo costo, basado en una ecometría ultrasónica de contacto, disponible en todo momento al poder incluirse en un teléfono o agenda (Palm, Pocket PC, iphone) o en una PC de escritorio. Es una herramienta de utilidad sobre todo para aquellos ecometristas que no disponen de datos pre-quirúrgicos al realizar ecometrías a pacientes de otros cirujanos. Además es actualizable con nuevas fórmulas que puedan ir publicándose en la bibliografía internacional. Como defecto se encuentra la dependencia de una ecometría de base acertada, teniendo que tener especial precaución en pacientes miopes con estafilomas posteriores. El error encontrado es congruente con la bibliografía internacional publicada al respecto del cálculo de LIO en miopías elevadas 21, ya sea por la limitación de las fórmulas utilizadas o por la aparición de estafilomas posteriores. Creemos posible que puede obtenerse un mejor resultado combinando en estos casos el cálculo del LIO base mediante IOL Master. Es nuestro interés poner esta herramienta a disposición de toda la comunidad oftalmológica sabiendo que la muestra presentada no es muy grande y que nos hacen falta más casos para la validación del método y que éste es pasible de mejorarse a medida que nuevos métodos sean desarrollados. BIBLIOGRAFÍA 1. Gobbi PG, Carones F, Brancato R. Keratometric Index, Videokeratography, and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24: ; erratum, 730 Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia 93

12 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES 2. Holladay JT. Iol Calculations Following Radial Keratotomy Surgery. Questions and Answers. Refract Corneal Surg 1989; 5:36 3. Ridley F. Development in Contact Lens Theory and Practice-Moulding, Computation, and Veiling. Trans Ophthalmol Soc UK 1948; 68: Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intraocularlens implant power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990; 16: ; correction, Mackool RJ, Ko W, Mackool R. Intraocular Lens Power Calculation After Laser In Situ Keratomileusis; Aphakic Refraction Technique. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Masket S, Masket SE. Simple Regression Formula For Intraocular Lens Power Adjustment In Eyes Requiring Cataract Surgery After Excimer Laser Photoablation. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Feiz V, Mannis MJ, Garcia-Ferrer F, et al. Intraocular Lens Power Calculation After Laser In Situ Keratomileusis For Myopia And Hyperopia; A Standardized Approach. Cornea 2001; 20: Shammas HJ, Hoffer KJ, Shammas MC. Scheimpflug Photography Keratometry Readings for Routine Intraocular Lens Power Calculation. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(2): Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, Abramson J, Soloway BD, Yu G. Intraocular Lens Calculations After Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31: H. John Shammas, Maya C. Shammas, No-History Method Of Intraocular Lens Power Calculation For Cataract Surgery After Myopic Laser In Situ Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33: E. Borasio, J. Stevens, G. T. Smith. Estimation Of True Corneal Power After Keratorefractive Surgery In Eyes Requiring Cataract Surgery: BESSt formula. J Cataract Refract Surg 2006; 32: Holladay JT, Prager TC, Ruiz RS, et al. Improving The Predictability Of Intraocular Lens Power Calculations. Arch Ophthalmol 1986; 104: Koch DD, Liu JF, Hyde LL, et al. Refractive Complications Of Cataract Surgery After Radial Keratotomy. Am J Ophthalmol 1989; 108: Holladay JT. Comment in Consultations in refractive surgery. Refract Corneal Surg 1989; 5: Holladay JT. Cataract Surgery In Patients With Previous Keratorefractive Surgery (Rk, Prk, And Lasik). Ophthalmic Pract 1997; 15: Holladay JT. Comment in Consultations in refractive surgery. Refract Corneal Surg 1989; 5: Seitz B, Langenbucher A. Intraocular Lens Power Calculation In Eyes After Corneal Refractive Surgery. J Refract Surg 2000; 16: Holladay JT. Consultations in refractive surgery [letter].refract Corneal Surg 1989;5: E. Borasio. Pentacam Keratometry And IOL Power Calculation. J Cataract Refract Surg Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 34, Issue 1, Page Geggel H. Pahymetric Ratio No-History Method For Intraocular Lens Power Adjustment After Excimer Laser Refractive Surgery. Ophthalmology 2009; 116: Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular Lens Power Calculation Formulas In Chinese Eyes With High Axial Myopia. J Cataract Refract Surg Jul;29(7): Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia 94

13 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág ; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES Aplicación de Irradiación Ultravioleta: Cross-Linking (CSL) en el Tratamiento de Queratitis Micóticas Pellegrino, Fernando; Artigas, Alejandro; Bartucci, Fabio; Brunzini, Ricardo; Grau, Amalia; Mallo, Oscar; Marini, Cecilia; Preto, Daniel; Reviglio, Victor; Tytium, Adriana Centro de Investigaciones y Tratamiento Ocular, Buenos Aires, Argentina Centro de Ojos Lomas, Buenos Aires, Argentina endoftalmitis@lycos.com RESUMEN Objetivo: Presentar 7 casos de queratitis infecciosas donde fue utilizado el procedimiento de Cross-linking (CSL) en combinación con tratamiento farmacológico tópico. Material y Métodos: En el Centro de Investigación y Tratamiento Ocular (CITO) de Argentina, 7 pacientes con queratitis infecciosas asociadas a melting corneal recibieron tratamiento farmacológico asociado a CSL. El número de aplicaciones de CSL vario de 1 a 3 según evolución clínica. Resultados: En todos los casos, la progresión del melting corneal se detuvo después de los 10 días de la aplicación de CSL. Sólo un caso requirió recubrimiento conjuntival. Ninguno de los casos requirió queratoplastía penetrante de urgencia. Ningún caso presentó recidiva. Seguimiento entre 3 a 12 meses. Conclusión: La utilización de CSL es una opción prometedora en el tratamiento de queratitis infecciosas refractarias al tratamiento médico. Palabras Clave: Crosslinkig, riboflavina, queratitis infecciosas, queratitis micóticas. ABSTRACT Purpose: To report 7 cases of fungal keratitis treated with Cross-linking procedure (CXL) in combination with topical drugs. Material and Methods: Seven patients with fungal keratitis associated with corneal melting were treated with CXL. Applications range form 1 to 3 depending on clinical outcome. Results: In all the cases, the progression of the melting coneal stopped after 10 days from the CXL application. One case required conjuntival graft. No one case undergone emergency penetrating keratoplasty. No case presented recurrence. Follow-up after cross-linking ranged from 3 to 12months. Conclusion: The use of CSL is a promising option in the treatment of fungal keratitis refractory to medical treatment. Key words: Crosslinking, infectious keratitis. INTRODUCCIÓN La luz ultravioleta tiene la capacidad de generar cambios mecánicos y químicos a nivel de la estructura corneal. Creemos que su utilización en queratitis infecciosas permitiría, por un lado la destrucción directa de microorganismos infectantes y por el otro el aumento de resistencia estructural. Dicho efecto es logrado mediante la formación de uniones químicas y aumento del espesor de las fibras de colágeno; sumado a un aumento de la resistencia de las mismas a la acción de colagenasas. 1 Nosotros reportamos 7 casos de queratitis micóticas (QM) que fueron sometidas a tratamiento farmacológico tópico asociado a irradiación con energía ultravioleta (Cross-inking: CSL). MATERIAL Y MÉTODO Participantes Siete pacientes con QM (n=7). Seis de sexo femenino y 1 de sexo masculino. Rango etario de 17 a 60 años. Dos eran usuarios de lentes de contacto, dos pacientes presentaba queratitis neurotrófica de base y tres presentaban antecedente traumático de diferente índole. Todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico agresivo asociado a 1 o varias aplicaciones de CSL según evolución clínica. (Rango de aplicaciones de CSL: 1-3). Tratamiento Se colocaron 6 gotas de anestesia tópica (proparacaína 0.5 en % alternando con xilocaína 4%) con intervalos de 3 minutos. Se realizó goteo con riboflavina 0.1% cada 5 minutos (solución sin dextran al 20%) durante los 30 minutos previos al procedimiento. Se realizó irradiación corneal con luz ultravioleta (longitud de onda de 370 nm con una irradiación de 3 mw/cm2) durante 30 minutos. El haz de luz empleado fue de 9 mm de diámetro (UV-XTM IROC). Durante el procedimiento se realizó una aplicación constante de 1 gota de riboflavina 0.1% cada 5 minutos y de proparacaína tópica cada 10 minutos. Se colocó una gota de azitromicina tópica luego del procedimiento. Clasificación de abscesos utilizada Grado 1: Lesión menor a 2 mm de diámetro que involucra menos de 1/3 del estroma corneal. Reacción en cámara anterior mínima o ausente. Grado 2: Lesión corneal entre 2-6 mm de diámetro que involucra más de 1/3 del estroma corneal. Reacción en cámara anterior moderada. Grado 3: Lesión mayor a 6 mm que involucra más de 2/3 del estroma corneal. Reacción cámara anterior severa. Hipopion. Crosslinking en queratitis infecciosas Pellegrino, Fernando; Brunzini, Ricardo; Tytium, Adriana; Bartucci, Fabio; Marini, Cecilia; Artigas, Alejandro; Grau, Amalia; Reviglio, Victor 95

14 ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág ; 2009 ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES RESULTADOS Caso 1: Mujer de 57 años con proptosis bilateral por distiroidismo derivada a nuestro servicio por lesión compatible con absceso corneal grado 3 secundario a queratopatía neurotrófica en ojo izquierdo, polimedicada durante los últimos 10 días (vancomicina, ceftazidima y natamicina tópica), (Foto 1A). El examen directo informó bacilos gram negativos asociados a estructuras levaduriformes. A las 72 hs, la paciente presentó mala evolución con progresión del melting corneal central, signos de perforación inminente, severo compromiso limbar de 180 grados, sin margen para injerto en caliente. Se planteó evisceración terapéutica, previo a lo cual se decide junto con la paciente realizar 1 aplicación de luz ultravioleta (cross-linking: CSL). A los 10 días, la amenaza de perforación continuaba pero con solidificación de más de 2/3 de la cornea y neovascularización significativa. Al mes de la primera aplicación, el cuadro presentaba resolución de foco séptico con estabilización del descemetocele (Foto 1B). Se discontinuó la aplicación de ceftazidima. A los 2 meses, el cuadro se presentaba infectológicamente resuelto y tectónicamente estable recuperando espesor corneal. Seguimiento libre de infección 8 meses. (Foto 1C). Caso 2: Mujer de 52 años. Enfermera de terapia intensiva. Usuaria de lentes de contacto blandos. La paciente se presentó a la consulta con un cuadro compatible con absceso corneal grado 3 en ojo derecho en su tercera semana de tratamiento con fluconazol, natamicina y anfoterinca b tópicos cada 2 hs (Foto 2A). La paciente traía un cultivo de muestra corneal positivo para fusarium spp. Se decidió realizar una aplicación de CSL sin discontinuar la medicación tópica, a la cual se le agregó azitromicina tópica cada 12 hs. A los 15 días del procedimiento (Foto 2B), se decidió realizar recubrimiento conjuntival por adelgazamiento estromal en otra institución. Caso 3: Mujer de 55 años con antecedente de traumatismo por una uña (dedo). La paciente se presentó a los 4 días del traumatismo con un absceso corneal grado 3 en ojo izquierdo (Foto 3A) El examen directo informó: levaduras mas cocos gran positivos y el cultivo fue positivo para Cándida albicans. Luego de 12 días de tratamiento con fluconazol y anfotericina b tópica la paciente presentó mala evolución clínica. Se tomaron nuevas muestras corneales para laboratorio, las cuales fueron negativas. Se decidió realizar 3 aplicaciones de CSL con intervalos de 72 hs. A los 25 días de la última aplicación, se observaba significativa pérdida del estroma corneal pero sin actividad infecciosa. (Foto 3B). A los 60 días, la paciente presentaba una recuperación del espesor corneal, con una placa leucomatosa, sin signos de infección. Seguimiento 12 meses sin recidivas (Foto 3C). Caso 4: Mujer de 60 años con antecedente de queratitis neurotrófica postherpética y dermatitis atópica severa. Al examen clínico la paciente presentaba absceso corneal grado 2 en ojo izquierdo, 20 dias de evolución polimedicado con multiples antibióticos tópicos (moxifloxacina, gatifloxacina, vancomicina, amikacina),(foto 4A). En el momento de la consulta sólo se colocaba lubricantes ya que refería mejoría sintomática y decidió discontinuar la antibioticoterapia tópica. Se realizó toma de muestra corneal. El laboratorio informó examen directo: negativo pero la Reacción de Polimerasa en Cadena (PCR) positiva para hongos universales. Se inició tratamiento con fluconazol mas anfotericina b tópica cada 1 horas. A las 48hs, por gran intolerancia la paciente se niega a seguir colocándose las gotas. El cultivo confirmó Cándida albicans. Se realizó 1 aplicación de CSL y se controló cada 48 horas hasta completar 6 semanas de seguimiento. Sólo se utilizó azitromicina cada 12hs por 72hs luego del procedimiento y lubricantes. Al mes el cuadro presentaba recuperación infectológica y neurotrófica. Seguimiento libre de infección de 5 meses (Foto 4B). Caso 5: Mujer de 17 años, usuaria lentes de contacto concurre con 3 días tratamiento (gatifloxacina cada 2 hs). Al examen clínico presentaba absceso corneal grado 3 en ojo izquierdo con amenaza de perforación inminente (Foto 5A). Se realizó toma de muestra corneal. El examen directo informa: bacilos gram negativos y estructuras levaduriformes. Se decide realizar 2 aplicaciones de CSL con un intervalo de 72 hs y se continúa con ceftazidima, amikacina y anfotericina b tópica cada 2 hs. A las 24hs se confirmó por cultivo Pseudomona aeruginosa y cándida albicans. A las 4 semanas se suspende el tratamiento tópico. Actualmente han trascurrido 6 meses sin signos de actividad infecciosa (Foto 5B). Caso 6: Mujer de 56 años con antecedente de trauma con rama de un arbusto. Al momento de la consulta la paciente presentaba un absceso corneal grado 2 en ojo derecho (Foto 6A) tratado durante 7 días con moxifloxacina cada 2 hs. El examen directo informó hifas. Se inició tratamiento con anfotericina b con buena evolución. El laboratorio confirmó por cultivo Fusarium spp. Se decidió a los 7 días, realizar un CSL coadyuvante. A los 45 días de realizado el CSL, el cuadro no presentaba signos de actividad (Foto 6B). Seguimiento 5 meses. Caso 7: Hombre de 57 años, que concurre a nuestro servicio al tercer día de iniciado el tratamiento con vancomicina y ceftazidima tópica cada 1 hs, por absceso corneal grado 2 en ojo derecho. El paciente presentaba como principal antecedente cuerpo extraño corneal extraído una semana previa en dicho ojo (foto 7A). El examen directo fue negativo. A las 72 hs el cultivo informó Fusarium spp. Se decide agregar a los colirios fortificados, fluconazol tópico cada 2 hs por 48 hs, y luego reducirlo a una aplicación cada 6 hs. Se asocia a la medicación tópica la realización de una aplicación de CSL. A los 10 días de realizado el procedimiento, el cuadro se presentaba clínicamente resuelto. Seguimiento 6 meses (Foto 7B). Crosslinking en queratitis infecciosas Pellegrino, Fernando; Brunzini, Ricardo; Tytium, Adriana; Bartucci, Fabio; Marini, Cecilia; Artigas, Alejandro; Grau, Amalia; Reviglio, Victor 96