Fuente: OPS VIH Virus de Inmunudeficiencia Humana: Normas de Bioseguridad Washington D.C. EUA, OPS, 1989

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1 Normas de Bioseguridad ante el VIH Fuente: OPS VIH Virus de Inmunudeficiencia Humana: Normas de Bioseguridad Washington D.C. EUA, OPS, Normas de bioseguridad ante el VIH 2. Desinfección y esterilización 3. Procedimientos para derrames 4. El SIDA y las enfermedades Bibliografia Normas para la asistencia de pacientes con SIDA o VIH positivo en la Unidad de Terapia Intensiva A. Grupo de enfermos Las siguientes normas deberán cumplirse en: 1. Pacientes con serología positiva para VIH 2. Población de alto riesgo; se incluyen en ésta homosexuales, hemofílicos y drogadictos que emplean la vía intravenosa. Esos enfermos serán excluídos si la serología resulta ne gativa. A. Cuidados de la habitación 1. El lavado se efectuará con detergente para eliminar las manchas de sangre y luego secado. A continuación se lavará con cloro (1 parte con 10 de agua). El lavado incluye piso, paredes y vidrios. Los trapos empleados serán colocados en balde con cloro y serán empleados sólo para esa habitación. 2. El personal de limpieza deberá emplear siempre guantes de goma. 3. Deberá haber una bolsa plástica para resiudos, donde serán descartados los elementosque se empleen en la asistencia, con excepción de agujas y elementos cortantes o punzantes. 4. Deberá haber recipientes de boca ancha conteniendo cloro al 5% donde se descartarán las agujas y elementos cortantes o punzantes. El frasco se enviará a autoclave y luego se desechará. 5. Dentro de la habitación deberá haber dos o más batas, mascarilla, delantal impermeable, guantes estériles y no estériles, los que serán recambiados diariamente.

2 6. Todos los elementos no descartables como sábanas, batas, mascarillas, serán enviados en bolsa de residuos plástica con el rótulo "Precaución Sangre", lavado con cloro y luego autoclave. C. Asistencia del paciente 1. Cuando el paciente no requiera el manipuleo de sangre u otros fluídos orgánicos no es necesario el empleo de protección. 2. La extracción de sangre se efectuará con guantes y bata. 3. Los procedimientos invasivos (canalización, punciones, traqueotomía) se efectuarán con delantal impermeable, bata, guantes y mascarilla. 4. La aspiración de secreciones se efectuará con guantes, bata y mascarilla. La sonda se utilizará una sola vez y será descartada. 5. Cuando se efectúen estudios endoscópicos o intubación endotraqueal, el operador deberá tener además de los elementos arriba mencionados, protección ocular con gafas. 6. Las curaciones de heridas o escaras, el manipuleo de los drenajes y excretas, se efecturá con guantes y botas. D. Manejo del material 1. El material para estudio, sea sangre, secreciones o excretas deberá ser enviado en doble envoltorio plástico y con el rótulo "Precaución Contaminado". 2. Cuando se deban enviar jeringas con agujas, éstas serán ocluídas con tapón de goma y luego colocadas en bolsa plástica y con el rótulo "Precaución Contaminado". 3. Los tubos del respirador y nebulizadores, serán lavados aparte con cloro y luego esterilizados como habitulamente. 4. Los nebulizadores de pared serán lavados con cloro diariamente. 5. Los utensilios de comida (platos, cubiertos, vasos) serán lavados con agua caliente y jabón. E. Protección del personal No deberán atender al paciente: los inmunosuprimidos las embarazadas. aquellos que padezcan eczemas u otras lesiones dermatológicas. los portadores de herpes bucal. los que presenten heridas abiertas en piel hasta que se hayan curado. F. Material necesario 1. Batas: dos o más por paciente y por día. 2. Delantal impermeable: uno por paciente. 3. Guantes de látex de cirugía: 4 a 5 pares por paciente y por día.

3 4. Mascarilla: 2 por paciente y por día. 5. Laringoscopio de uso exclusivo para pacientes VIH ( + ) NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES CON SIDA O VIH POSITIVOS EN QUIROFANO El personal de quirófano debe ser informado de todo paciente VIH (+) que requiera ser intervenido. Se aplican las mismas recomendaciones generales antes mencionadas (ver protección del personal). El equipo quirúrgico debe estar bien identificado y es aconsejable restringir la concurrencia sólamente a las personas necesarias. El manejo de los inyectables, tanto el procedimiento como el material, es igual a las normas antes mencionadas (acceso vascular). Vestimenta Se debe colocar un delantal de plástico protector estéril, protección ocular y doble par de guantes. En el quirófano debe haber cloro diluído 1/10 y glutaraldehído al 2%. En el colchón de la mesa de cirugía, las almohadas y apoya-brazos deberán cubrirse con una funda impermeable antes de la vestimenta habitual. Durante la intervención se utilizarán botas y sábanas descartables o, en su defecto, se las procesará según normas de lavandería. Una vez que comienza el acto quirúrgico restringir al máximo la circulación. Evitar las pinchaduras con material cortante tratando de no cambiar hojas de bisturíes (tener 2 ó 3 mangos de bisturí preparado). Todo el material descartable se maneja como basura infectada. Los recipientes de aspiración descartables se sellan y se tiran en bolsa como basura infectada, debidamente rotulada. A los frascos no descartables agregarle antes cloro diluído 1/10. Descartar el material remanente, luego autoclave y después realizar el lavado y esterilización habitual Una vez finalizada la cirugía, se procederá con la higiene del sector (ver normas) La ropa y materiales se manejarán bajo las normas habituales. El instrumental utilizado se debe descontaminar en el quirófano propiamente sucio con cloro diluido 1/10 durante 30 minutos, antes del proceso habitual. NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES CON SIDA O VIH POSITIVOS EN ANESTESIOLOGIA El médico anestesiólogo deberá estar en óptimas condiciones psicofísicas para desempeñar su tarea.

4 Se deberá higienizar las manos, antes y después de la atención del paciente, con agua y gluconato de clorhexidina y/o iodo-povidona evitando el contacto con lesiones de piel abierta. Se utilizarán guantes descartables toda vez que exista la posibilidad de entrar en contacto con sangre del paciente durante la colocación de catéteres, venupunturas y extracción de sangre, colocación de sondas nasogástricas, vesicales, intubación olo o nasotraqueal, o bien por medio de excretas, lágrimas, saliva, etc. Dentro de la actividad del quirófano se propenderá a utilizar ropa descartable (incluye ambos, batas, gorros y mascarilla). Si por razones de costo no fuera posible, se utilizará la ropa común que será enviada al lavadero, saliendo del área del quirófano en bolsas de plástico, si es posible de distinto color y con el rótulo de CONTAMINADA. La ropa se cambiará en forma inmediata si la contaminación fuera por derramamiento. Se utilizarán lentes protectores neutros, o del propio personal, que se desinfectarán con hipoclorito de Na al 1% o con glutaraldehído en inmersión de 10 en gluconato de clorhexidina/cetrimida en inmersión de 30 efectuando un cuidadoso lavado posterior. Las agujas y jeringas utilizadas se depositarán en bandejas rotuladas como contaminadas para su incineración. El instrumental metálico utilizado (pinzas de Magill, tijeras, laringoscopios, etc.) será colocado en bandeja metálica y descontaminado en autoclave de vapor durante 30 a 1,5 ATA y luego lavado y reesterilizado. El instrumental o material descartable (tubo endotraqueal, sondas de aspiración, circuitos anestésicos, cal sodada, filtro bacteriano del respirador, naringoscopio, equipo de reanimación, etc.) se colocará en doble bolsa rotulada y se remitirá para su incineración. En caso que este material no pudiera ser descartado ni descontaminado en autoclave, se desinfectará por inmersión en glutaraldehído durante 10'. Luego se procederá a un lavado minucioso con solución estéril y se lo esterilizará en óxido etileno. Si no hubiera esta posibilidad se dejará el material sumergido en glutaraldehído durante 10 horas para su esterilización. Si no hubiera esta sustancia se utilizará gluconato de clorhexidina/cetrimida durante 30 y luego se continuará con el proceso de limpieza y desinfección según técnica. El vaporizador será lavado en su superficie con cloro diluído 1/10, pero su uso obliga a su esterilización en óxido de etileno. Similar procedimiento se seguirá con el respirador. La mesa de anestesia, monitores y otros aparatos serán lavados con cloro diluído 1/10 en forma prolija e intensa al final de cada intervención. Eventualmente puede utilizarse un conjunto de elementos para su uso exclusivo en pacientes con SIDA, disponiendo la menor cantidad posible de elementos dentro del quirófano.

5 Las intervenciones serán realizadas en el último turno para facilitar la limpieza de las instalaciones. El anestesiólogo deberá conocer el manejo de la ropa en el lavadero y tener seguridad del proceso de lavado y esterilización según normas. El médico anestesiólogo deberá conocer y verificar los procesos de esterilización del material que utiliza. Se considera que el desarrollo y aplicación de las normas precedentes será de utilidad en aquellos pacientes portadores de virosis (hepatitis B) e infectocontagiosas. NORMAS DE SEGURIDAD BIOLOGICA PARA PROCESAR MUESTRAS DE SANGRE Y OTROS FLUIDOS BIOLOGICOS (LABORATORIO) 1. Medidas de Protección General a) Toda muestra proveniente de un paciente con presunción de una de estas enfermedades deberá rotularse con la advertencia "Material Infeccioso". b) Estas muestras no deberán ser procesasdas por: Personal embarazado Personal con lesiones cutáneas Personal con inmunodeficiencia o inmunosupresión. 2. Medidas de Protección del Personal a) El personal usará guantes durante todo el procesamiento de las muestras, incluyendo la extracción. b) Se prohibirá el pipeteo con la boca, utilizándose cualquier sistema automático, manual u otros que eviten el contacto directo con la misma. c) No se deberá comer ni fumar en el área de procesamiento, la cual tendrá el acceso restringido y autorizará el acceso sólo al personal involucrado en las actividades. d) Al finalizar la tarea deberán higienizarse las manos con agua y jabón, antes de abandonar el laboratorio. e) Extremar los cuidados para evitar los pinchazos accidentales. (Si bien el SIDA es de bajo riesgo como enfermedad profesional, anualmente se produce un gran número de infecciones adquiridas en el laboratorio por el virus de hepatitis B) f) En caso de contaminación accidental de un área expuesta de la piel, lave primero con un buen detergente antimicrobiano la zona afectada, enjuage abundamentemente con agua y aplique luego solución de cloro 1/10 o solución de alcohol isopropílico o etílico al 50%, dejando en contacto por lo menos durante un minuto. Repita por último el lavado con detergente y agua.

6 3. Medidas de Protección del Medio Ambiente a) El compuesto de uso recomendado para todo tipo de desinfección es la solución de hipoclorito de sodio al 10%. NO UTILIZAR EL CLORO PURO YA QUE SU EFECTIVIDAD ES INFERIOR A LA SOLUCION DILUIDA. La dilución 1/10 del producto mencionado no debe ser guardada por más de una semana, siempre y cuando se respeten las condiciones de envase y conservación (recipientes plásticos de cierre hermético, al abrigo de la luz y en lugar fresco) b) Las mesas serán descontaminadas con la solución mencionada anteriomente, antes y después de realizado el trabajo y cada vez que se derrame material sospechoso. c) Las muestras que se sometan al proceso de centrifugación, homogeinización y agitación (Volter) deberán colocarse en tubos irrompibles, preferentemente con tapa a rosca (u otro tapón impermeable). 4. Disposición del Material Utilizado a) Material descartable, las agujas y jeringas utilizadas se descartarán sin reintroducirlas en su capuchón, colocándolas en un envase de plástico rígido (a prueba de pinc hazos) que deberá contener cloro al 10% hasta aproximadamente un tercio de su altura. Se dejará en contacto de 18 a 24 horas. Posteriormente se descartará la solución de cloro y se dispondrá el material a descartar en un envase cerrado resistente a los pinchazos y a la acción del autoclave. Ambos envases serán rotulados: "MATERIAL CONTAMINADO" b) Material no descartable (tubos, pipetas de vidrio, etc.), deberán sumergirse en recipientes plásticos especiales (40 cm x 30 cm) con cloro al 10% durante un lapso de horas, previo a su lavado, el que se efectuará indefectiblemente con guantes. Normas de seguridad en otros servicios Odontología Todos los procedimientos odontológicos se harán con mascarilla, guantes y protección ocular. Todo el material utilizado debe esterilizarse y lo descartable eliminarse en bolsa como 'basura infectada" (incinerarlo).

7 Radiología o radioterapia Se harán siempre en el último turno de la jornada de trabajo. Vestimenta según el procedimiento. Si hay tos el paciente usará mascarilla. Cólon por enema o similar. Equipo completo (igual que endoscopía). Hemoterapia Evitar la donación de sangre de grupos de alto riesgo (homosexuales, drogadictos, hemofílicos, etc.). Cuando se transfunde un paciente VIH (+) el procedimiento debe ser igual al explicado anteriormente en accesos vasculares. Las bolsas de sangre utilizadas se deben colocar en bolsa de plástico y descartarlas como basura infectada, correctamente rotuladas. Anatomía patológica Todas las muestras enviadas deben ser rotuladas como "PRECAUCION: CONTAMINADO" El transporte se hará en envoltorio y en una caja de metal para transporte. 1) Las recomendaciones antes citadas en el quirófano son válidas para los procedimientos de patología clínica, con algunos comentarios particulares: PERSONAL: no exponerse al contacto directo con sangre, secreciones, excreciones u otro material biológico, nunca pipetear material biológico con la boca, evitar o minimizar los aerosoles. MATERIAL BIOLOGICO: sangre u otros especímenes sometidos a exámenes de patología clínica deben ser etiquetados de forma específica como "MATERIAL CONTAMINADO". 2) El cuerpo de las personas fallecidas por SIDA debe tener una identificación clara que debe permanecer (SIDA). 3) Todo el personal involucrado en procedimientos post-mortem, debe llevar guantes, máscaras, batas, lentes y las superficies e instrumentos deben ser desinfectados con los procedimientos descritos. 4) En las autopsias todas las maniobras deben hacerse lentas y cuidadosas para evitar accidentes. Otra recomendación es utilizar sierra manual para evitar las gotitas de sangre en el ambiente. El cerebro retirado debe ser colocado en un cubo con formol al 10% y no trabajar con él por un período mínimo de 30 días para los exámenes histiológicos, nunca menos de 48 horas.

8 Las muestras de sangre, pus, fragmentos de tejidos o cualquier material necrótico para investigar la presencia del virsus, deben ser colocados en un frasco etiquetado "CUIDADO: SIDA", antes de ir a laboratorio. Cuidados con el cadáver Si el paciente fallece, deben seguirse normas muy estrictas para el manejo del cuerpo. El personal que maneja el cadáver deberá utilizar delantal de plástico y guantes no estériles. Enderezar el cuerpo. Cerrar ojos y boca. Retirar tubos, catéteres, sondas y descartarlos como "basura contaminada" o material no descartable contaminado (descontaminación, lavado, esterilización). Tapar todas las heridas y orificios que drenen líquidos biológicos con una curación oclusiva. Sólo lavar las partes ostensiblemente sucias. Identificar al paciente en tobillos y caderas, de manera que se pueda ver a través de la bolsa de plástico (PRECAUCION: SIDA) si va a realizarse la autopsia. Se debe colocar el cuerpo en una bolsa de plástico para cadáveres en caso de transportarlo. Remitir toda la ropa como "ropa contaminada " (ver normas del lavadero para el lavado). El personal que transporta el cadáver no requiere vestimenta especial porque la bolsa de plástico es adecuada. Se guardará el cadáver en forma individual y bien identificado. El patólogo deberá utilizar delantal protector, guantes y protección ocular. El cuerpo no puede ser embalsamado ni inyectado con ninguna sustancia. El cuerpo autopsiado debe ponerse en un ataúd lacrado con visor y entregarlo a los familiares.

9 2. Lectura complementaria Desinfección y esterilización Fuente: Samuel Ponce de León, Manual de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias, Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), La necesidad de desinfección depende del riesgo de infección involucrado con el uso de los diversos instrumentos utilizados en el cuidado del paciente. Spaulding describió tres categorías de instrumentos de acuerdo con el riesgo de infección y el nivel de descontaminación que necesitan. Las categorías son: críticas, semicríticas y no críticas. Los instrumentos llamados críticos o de alto riesgo, son aquellos que entrarán a tejidos estériles o al sistema vascular, por lo que es crítico que estos instrumentos estén estériles (libres) de cualquier organismo, incluyendo esporas; ejemplos de estos instrumentos incluyen: instrumentos quirúrgicos, catéteres urinarios o vasculares, agujas, prótesis o implantes. Es recomendable comprar estos instrumentos estériles o esterilizarlos con autoclave (si es posible), o si se trata de objetos termolábiles, deberán esterilizarse con óxido de etileno o, en caso de no poder utilizar los anteriores, con substancias químicas para este propósito, como: glutaraldehído, formaldelhído, ácido peracético, etc. Si se van a emplear esterilizantes químicos es muy importante que los instrumentos estén perfectamente limpios, que se sometan a estas substancias por tiempo suficiente, y en las condiciones ideales para cada compuesto (ph, temperatura). Los instrumentos llamados semicríticos son aquellos que estarán en contacto con membranas mucosas o piel no intacta. Los instrumentos en este caso deberán estar libres de cualquier organismo, sin embargo, pueden estar presentes esporas, ya que en general las membranas mucosas son resistentes a la infección por esporas. Si es posible, se recomienda esterilizar estos instrumentos, ya que en muchas ocasiones es más barato que otros métodos, sin embargo, esto no es esencial. El Center for Disease Control de Atlanta, EUA, recomienda la desinfección de alto nivel para estos instrumentos semicríticos, que incluyen: endoscopios, termómetros, y equipo utilizado para anestesia o terapia respiratoria. Finalmente, el equipo no crítico es aquel que estará en contacto con la piel intacta pero no con membranas mucosas, como: la ropa de cama, batas, cómodos, cubiertos, muebles, superficies ambientales. Para este último grupo de instrumentos la limpieza con detergente podrá ser suficiente. La mayoría de los organismos patógenos pueden clasificarse en cinco grupos: Bacterias formadoras de esporas, como Bacillus antracis, Clostridium botulinum y Clostridium tetani. Bacterias vegetativas, como Salmonella, Pseudomonas, Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis. Virus lipofílicos, como herpes simplex, citomegalovirus, hepatitis B, virus de inmunodeficiencia humana.

10 Virus sin lípidos o hidrofílicos, como coxsackie, poliovirus, rinovirus. Hongos, como Alternaria, Aspergillus, Candida, Coccidoides. Las esporas bacterianas son las más resistentes al efecto de desinfectantes, seguidos por micobacterias, virus hidrofílicos, hongos, bacterias vegetativas y, finalmente, virus con membranas lipídicas. Definiciones Desinfectante Producto diseñado para destruir microorganismos, excepto esporas, en objetos utilizados para el cuidado del paciente o en superficies (inanimadas) ambientales. Antiséptico Es un compuesto químico utilizado externamente en la piel o alrededor de heridas en un intento de limitar la colonización que pudiera causar infección. Esterilización Es la completa eliminación o destrucción de toda forma de vida microbiana ya sea por medios físicos o químicos. Clasificación De acuerdo con la capacidad de desinfección, los desinfectantes se clasifican en tres grupos: Grado alto: destruyen toda clase de o rganismos con excepción de esporas bacterianas. Grado intermedio: destruyen micobacterias, bacterias, y la mayoría de virus y hongos. Grado bajo: destruyen la mayor parte de bacterias, algunos hongos, y algunos virus. De acuerdo con los componentes químicos: compuestos derivados del cloro, peróxido de hidrógeno, yodóforos, alcoholes, compuestos fenólicos, aminas cuaternarias, clorhexidina. De acuerdo con el tipo de microorganismos que destruyen: esporicidas, micobactericidas, fungicidas, virucidas, y parásitocidas. Desinfectantes Alcohol

11 Los compuestos más comúnmente utilizados son el alcohol etílico y el isopropílico. Estos compuestos son desinfectantes de acción intermedia. Son bactericidas y fungicidas. El alcohol etílico es ampliamente virucida, sin embargo, el alcohol isopropílico destruye solamente virus que contienen lípidos. Ambos son potentes tuberculocidas, aunque carecen de actividad en contra de esporas bacterianas, por lo que no deben utilizarse como esterilizantes. Su actividad disminuye rápidamente cuando se utilizan en concentraciones menores al 50%, por lo que deben utilizarse concentraciones del 60 al 90%. Sus desventajas incluyen: Disuelven las montaduras de los lentes de algunos instrumentos ópticos. Producen dilatación y endurecimie nto de materiales plásticos incluyendo el polietileno. Se acumulan en materiales de hule, por lo que pueden producir irritación de piel y mucosas. Se evaporan rápidamente, por lo que su uso como desinfectantes de superficies ambientales es limitado. Se emplean frecuentemente para la desinfección de termómetros, viales de medicamentos con dosis múltiples, estetoscopios, endoscopios, y las superficies externas de algunos equipos. Aminas Cuaternarias Los compuestos más comunes son el cloruro de benzalconio y el cloruro de cetilpiridinium. Se consideran desinfectantes de bajo nivel, y aunque in vitro se ha informado que tienen buena actividad en contra de gram positivos, en condiciones habituales de uso, su actividad es sumamente limitada. Se han notificado numerosos brotes relacionados con la contaminación de estos compuestos, especialmente por gram negativos, y debido a su actividad in vitro contra gram positivos se han utilizado como inhibidores (de gram positivos) en medios utilizados para el crecimiento de micobacterias. Estos compuestos se inactivan rápidamente en presencia de material orgánico, algodón, proteínas y gram negativos. Debido a lo antes mencionado, el uso de estos compuestos es sumamente limitado y prácticamente se han abandonado. Algunos compuestos se utilizan para el aseo del hospital en áreas comunes no contaminadas con sangre u otros líquidos corporales. Ácido peracético Combinaciones de ácido peracético con peróxido de hidrógeno se utilizan como desinfectantes de máquinas hemodializadoras. El ácido peracético es muy activo, ya que concentraciones de 0,001 a 0,2% son germicidas. Las concentraciones necesarias para producir este efecto varían dependiendo del tipo de desinfección que se requiere.

12 Concentraciones de 100 ppm son suficientes para destruir bacterias vegetativas. Es virucida a concentraciones de ppm, aunque para el caso de poliovirus se requieren concentraciones al menos de a ppm después de 15 minutos de exposición; concentraciones de hasta ppm son necesarias para destruir esporas. Entre sus ventajas se encuentran el no producir substancias tóxicas y el no dejar residuos. Es altamente corrosivo (esta desventaja puede disminuirse modificando su ph) e inestable cuando se diluye (disminuyendo rápidame nte su actividad). Cloro Soluciones de cloro en concentraciones de 0,05 a 0,5% (1:100/1:10 de hipoclorito de sodio al 5,25%) de cloro libre son consideradas generalmente como desinfectantes de acción intermedia. Soluciones al 0,5% tienen un amplio espectro, ya que son esporicidas, tuberculocidas, e inactivan bacterias vegetativas, además de ser fungicidas y virucidas. Su uso está limitado debido a su gran efecto corrosivo. Es uno de los desinfectantes preferidos para descontaminar superficies contaminada s con sangre u otros líquidos corporales (dilución 1:10 de una solución al 5,25% de hipoclorito de sodio provee ppm de cloro). En general, se considera que se requieren ppm para destruir M. tuberculosis, aunque se recomienda limpiar previamente la superficie contaminada para disminuir el riesgo de inactivación en presencia de material orgánico. Formaldehído El formaldehido se encuentra principalmente en forma de solución acuosa llamada formalina, la cual contiene formaldehído al 37%. Esta solución se considera bactericida, tuberculocida y virucida. Las concentraciones necesarias para producir este efecto son 2,5,4 y 8%, respectivamente. La formalina tiene también actividad esporicida, sin embargo, para lograr este efecto son necesarias concentraciones del 4% o más, por al menos 2 horas. Los compuestos con alcohol se consideran esterilizantes químicos, y las soluciones acuosas como desinfectantes de alto nivel. Su uso está limitado por la producción de gases irritantes, el fuerte olor que produce y su posible papel como carcinógeno. Glutaraldehído Este es el compuesto químico más comúnmente utilizado para la desinfección de endoscopios e instrumentos utilizados en terapia respiratoria o anestesia. Es un desinfectante de alto nivel cuando se encuentra en soluciones acuosas con ph ácido, y esterilizante químico cuando se encuentra activado (ph alcalino), sin embargo, su actividad disminuye rápidamente durante su almacenamiento o uso. Es importante tener en cuenta que la dilución del glutaraldehido resulta en compuestos con menor actividad, por lo que se recomienda revisar cuidadosamente las recomendaciones del fabricante (tiempo de contacto, concentración) antes de emplearlo como esterilizante. Esto es

13 especialmente importante si se reutiliza, ya que en este caso deberán tenerse en cuenta la intensidad y tipo de uso más que el tiempo de la dilución. Soluciones alcalinas de glutaraldehido (como glutaraldehido al 2% ph 7,5-8,5) destruyen bacterias vegetativas en menos de 2 minutos, hongos y virus en 10 minutos, M. tuberculosis en 20 a 30 minutos, Mycobacterias atípicas en 60 minutos y esporas en 3 horas. Debe emplearse en habitaciones bien ventiladas ya que su uso se acompaña de la producción de gases que son sumamente irritantes para los ojos y las vías respiratorias. Se recomienda utilizar guantes, y mascarilla que proteja vías aéreas y ojos. Yodóforos La tintura de yodo se utiliza principalmente como antiséptico, y los yodóforos se utilizan como desinfectantes y como antisépticos. Estos compuestos se consideran desinfectantes de tipo bajo o intermedio dependiendo de su concentración. Los yodóforos resultan de la combinación de yodo con un agente que permite disminuir la natural insolubilidad del yodo. El más común de estos compuestos es la polivinilpirrolidona. Estos compuestos son bactericidas, micobactericidas y virucidas. Sin embargo, requieren de largo tiempo de exposición para destruir ciertos virus y hongos. Los yodóforos se utilizan principalmente como antisépticos y, ocasionalmente, como desinfectantes, especialmente de equipos de hidroterapia, termómetros y endoscopios. Es muy importante que los compuestos formulados como antisépticos no se utilicen como desinfectantes ya que poseen menor cantidad de yodo libre y por lo tanto tienen menor actividad germicida. La actividad germicida de estos compuestos se ve disminuida de manera importante por la presencia de material orgánico, por lo que es esencial la apropiada limpieza de los mismos. Clorhexidina Es un antiséptico con excelente actividad en contra de bacterias vegetativas gram positivas y gram negativas. Inhibe bacilos ácido-alcohol resistentes, pero no los destruye. Disminuye rápidamente la infectividad de virus lipofílicos. La mayoría de los hongos son susceptibles a clorhexidina, sin embargo, existe variación entre las diferentes especies. No es esporocida. La actividad bactericida de clorhexidina sobrepasa la de concentraciones similares de yodopolivinilpirrolidona, triclosan y la de otros antisépticos. Debido a su efecto residua l previene el crecimiento de microorganismos en la piel. En algunos estudios comparativos con alcohol, se vio que los trabajadores de un hospital se lavaron más frecuentemente las manos cuando clorhexidina era el antiséptico disponible. Se recomienda su uso en áreas de alto riesgo, para la desinfección de las manos del cirujano y el campo quirúrgico.

14 En la Tabla siguiente se muestran los desinfectantes más comúnmente utilizados, así como el grado de desinfección que producen. cuadro actividad de distintos desinfectantes Métodos de esterilización Vapor Vapor bajo presión es uno de los métodos más comúnmente utilizados para producir esterilización. La esterilización es producida debido a las altas temperaturas alcanzadas por el vapor gracias a las grandes presiones a que se somete. El calor y la humedad son esenciales para la completa esterilización, por lo que se recomienda que los paquetes colocados en el autoclave estén libres de aire, y/o envolverse en materiales que impidan la fácil penetración del vapor. Dependiendo del tamaño y material a esterilizar, una vez que alcanza una temperatura de por lo menos 121ºC, la esterilización ocurrirá en 15 a 45 minutos. Tabla xx. Recomendaciones para desinfección de distintos instrumentos Las siguientes son recomendaciones generales para realizar esterilización con autoclave (se recomienda siempre seguir las instrucciones del fabricante) Los paquetes a esterilizar deben ser no mayores de 30x50 cm y no pesar más de 5.5 kg. Es recomendable dejar un espacio de 1-2 cm entre cada paquete y acomodarlos en forma vertical. Los paquetes deberán envolverse con doble envoltura con lino, algodón, papel o materiales sintéticos. Los paquetes deberán ser sellados cuidadosamente con cinta para autoclave. La cinta para autoclave tiene la propiedad de cambiar de color cuando el ciclo de esterilización ha terminado. No es necesario colocar cinta de autoclave en el interior del paquete. Colocar fecha de esterilización y fecha en la que el contenido se espera no estará estéril. El tiempo de esterilidad depende del material utilizado en el envoltura y de el sitio de almacenamiento en sitios cerrados es mejor que envolturas únicas y almacenamiento en gabinetes abiertos. Semanalmente se deberán realizar evaluaciones de la calidad de esterilización esterilización utilizando preparaciones comerciales con esporas de Bacillus stearothermophilus. De ser positivos se deberá repetir, y si éste es positivo, entonces se deberá revisar el autoclave. La presencia de resultados positivos que no son razones para esterlizar los paquetes. Los paquetes no se considerarán estériles en caso de: mojarse, caer al suelo o despegamiento de la cinta adhesiva.

15 Una alternativa al uso de autoclave, es el uso de ollas de presión, donde bajo el mismo principio de presión y vapor a altas temperaturas se pueden esterilizar instrumental quirúrgico. Es importante recordar que debe haber suficiente espacio para que el vapor pueda penetrar todos los materiales a esterilizar. Se recomienda utilizar alguno de los métodos de control de esterilidad para establecer el tiempo adecuado de esterilización. Tabla xx Duración de esterilidad Calor seco Productos petroquímicos, polvos y complejos instrumentos que no pueden desarmarse o con filos que pudieran dañarse por el calor húmedo y/o cristalería, pueden ser esterilizados en esterilizadores de aire caliente. El muslim es un adecuado papel para envoltura. Estos esterilizadores deberán monitorearse semanalmente con esporas de Bacillus stearothermophilus. La esterilización con esos aparatos generalmente tarda de 1 a 6 horas dependiendo de la temperatura utilizada. Productos químicos La esterilización con estas sustancias no se recomienda rutinariamente, a excepción de aquellos objetos que no pueden someterse a óxido de etileno. Para esto se ha utilizado glutaraldehído, peróxido de hidrógeno al 6%, ácido peracético. Generalmente requieren de largos períodos de tiempo (10-18 horas) (Ver tabla 5). Esterilización con óxido de etileno Indicada para objetos reutilizables que pudieran ser dañados con vapor. Su actividad depende de la alquilación de grupos sulfhidrilo, amino, carboxilo, fenol, e hidroxilo de proteínas, DNA y RNA de células en estado vegetativo. Además de la concentración del gas, la temperatura, la humedad y tiempo de exposición son factores indispensables para su acción adecuada. Las desventajas de este método radican en que el óxido de etileno es tóxico y potencialmente mutagénico, por lo que la habitación donde se encuentre el aparato debe esta bien ventilada. Debe así mismo, determinarse periódicamente el grado de exposición de los trabajdores al óxido de etileno, el cual deberá ser menor de 1 ppm. Otras desventaja es que después de esterilizados los objetos expuestos a óxido de etileno deben airerse por lo menos de 8-12 horas lo cual retrasa considerablemente su reutilización. Las siguientes son recomendaciones para el uso de óxido de etileno. limpiar cuidadosamente los objetos a esterilizar. envolver en muslin, papel o en papeles comerciales hechos de celofán, polipropileno, cloropoli-vinilo, o polietileno. colocar indicador de esterilización en la parte externo.

16 después de abrir la puerta del esterilizador es recomendable que el personal deje la habitación por al menos 5 minutos. airear mecánicamente a 50-60º C durante 8-12 horas. De no disponerse aireación mecánica, el tiempo de detoxificación a 20ºC es de hasta 7 días. Control de calidad Al utilizar un desinfectante o un esterilizante químico es importante considerar todas las variables que pudieran alterar la correcta desinfección. Uno de los errores más comunes consiste en suponer que las diluciones de los desinfectantes producen incrementos iguales en el tiempo necesario para producir desinfección, sin embargo, es importante tener en cuenta el exponenete de concentración, el cual es una medida del efecto de la concentración de el desinfectante en la producción de muerte celular. Así, por ejemplo, el exponente de concentración del cloruro de benzalconio es 1 y el del fenol es 6, por lo que si se diluyen al 50% estos compuestos, se produciría un incremento del doble en el tiempo necesario para producir desinfección con el cloruro de benzalconio, pero en el caso del fenol aumentaría el tiempo necesario de desinfección 2º (32 veces). Un excepción a esta regla son los compuestos del iodo, los cuales es necesario diluir para obtener la cantidad de iodo máxima posible, la cual es responsable de la desinfección, por lo que soluciones concentradas de esos productos son en general menos eficaces que aquellas diluidas (dentro de ciertos límites). Otro error común es suponer que el desinfectante es capaz de realizar su efecto independientemente de la cantidad de material orgánica presente, sin embargo, la presencia de suero, sangre, pus o material fecal producen una barrera mecánica para la penetracón del desinfectante, además de formar compuestos que en general resultan tener menor o ninguna actividad germicida. Esto mismo se aplica a la presencia del material orgánico en el interior de tubos o carácteres, por lo cual se recomienda tanto una adecuada limpieza del material a desinfectar, como utilizar los desinfectantes a las concentraciones y condiciones (ph, temperatura, tiempo de exposición) recomendadas por el fabricante (las cuales deben revisarse perióficamente). Sí se recomiendan, en cambio, pruebas periódicas para establecer la calidad de la esterilización con el uso de indicadores biológicos (ver control de esterilización); el desarrollo de protocolos para la limpieza y desinfección del instrumental; la elaboración de registros que incluyan información detallada sobre el seguimiento de dichos protocolos, los cuales eventualmente permitirán asegurar la calidad de los mismos. Finalmente, es importante señalar que no se recomiendan el cultivo o fumigación de áreas ambientales, o el cultivo de soluciones o instrumentos adquiridos en forma estéril o esterilizados en el hospital, de manera rutinaria.

17 3. Lectura complementaria Procedimientos para los derrames Fuente: Extracto del Safety Program Manual, redactado por Health, Safety and Environment, University of British Columbia, Cada laboratorio que trabaja con químicos peligrosos, agentes biológicos infecciosos o radioisótopos debe tener por escrito procedimientos de seguridad y control de los derrames, apropiados a los peligros y características de los materiales en uso. Los derrames o las otras fugas accidentales de materiales peligrosos pueden ser grandes o pequeños, restringidos (p. ej. dentro de una parte de equipo tales como una centrífuga, capa de humos o gabinete de seguridad biológica) o no confinados y pueden ser líquidos o secos, los derrames pueden involucrar otros peligros tal como los equipos eléctricos y la generación de aerosol. Estos otros peligros deben considerarse cuando se planifican los procedimientos de respuesta al derrame. La identificación de todos los riesgos, tanto los potenciales como los reales, así como también los diversos factores enumerados arriba, deben tomarse en consideración antes de comenzar la limpieza del derrame. Lo que sigue son los procedimientos básicos de limpieza de los derrames para una gama amplia de materiales. El procedimiento de control del derrame que se sigue en los laboratorios o departamentos debe basarse en los materiales, equipos y procedimientos utilizados. Los procedimientos de limpieza deben considerar la seguridad de todo el personal involucrado. Cuando un derrame ocurre Llame al Departamento encargado de la seguridad para la salud y el ambiente. Esté listo para proveer la información siguiente: Nombre del empleado al cual referirse y número de teléfono. Nombre y teléfono de la persona que ocasionó el derrame. Ubicación y hora del derrame. Tipo y cantidad de la sustancia derramada (si el material es aceite, determinar si están presentes PCB -Bifenilos policlorados-). Causa y efecto del derrame. Descripción de la ubicación del derrame y del área que lo circunda. Si el derrame ha escapado o no en el alcantarillado, drenaje o vías de aguas. Nombre de cada Departamento que conoce el problema o tiene relación con él. Detalles sobre las acciones tomadas o propuestas para contener y minimizar los efectos del derrame. Si se ha llamado o no a los bomberos. Deben efectuarse todos los esfuerzos razonables para asegurar que el derrame no escape al alcantarillado o vías de aguas (los individuos no deben poner en peligro su seguridad personal).

18 Si no se ha llamado al Departamento de Bomberos, y si el derrame no es contenido o presenta riesgo para la salud, de incendio o de seguridad, llamar al Departamento de Bomberos inmediatamente para una intervención de emergencia. El Departamento de Bomberos está equipado y entrenado para la respuesta hacia materiales peligrosos; puede hacer una evaluación efectiva y controlar la situación. No dude en llamar a los bomberos si usted no está seguro sobre los peligros involucrados: es importante no cometer errores en este sentido. Respuesta a las emergencias químicas Informe de todos los detalles del evento al funcionario encargado de la Seguridad, al funcionario de Higiene Ocupacional, o al Director de Salud, Seguridad y Ambiente lo antes posible. Las tres categorías de incidencias a reportarse son: Daños personales que involucran exposición química. Contaminación personal. Derrame mayor de 500 ml. Daños personales que involucran exposición química En caso de daño personal, el tratamiento del daño debe tomar la precedencia sobre los procedimientos de limpieza del derrame. Minimice la contaminación aislando a todas las personas contaminadas en un área restringida. De esta forma se evitará el riesgo de sufrir más daño y se contribuirá a que su recuperación sea más rápida. Si no existen daños que necesiten primeros auxilios, los procedimientos de descontaminación son los mismos. Procedimientos de limpieza para todos los derrames Una vez que el riesgo de los daños se ha controlado, el derrame puede limpiarse y el área puede ser descontaminada utilizando este procedimiento: 1) Informe a la vecindad del derrame e informe el supervisor. 2) Evacue las personas presentes y ponga personal de seguridad en el área, si es necesario. Informe del derrame al supervisor. 3) Remueva la ropa contaminada y evalúe si cualquier área del cuerpo se ha contaminado. Si está contaminado, ver los Procedimientos de Descontaminación descritos. 4) Antes de limpiar cualquier derrame, debe obtenerse la siguiente información: a. El nombre del químico(s) implicado(s). b. El volumen aproximado. c. Los peligros del químico: Inflamabilidad: punto de flama y presión de vapor. ya

19 Toxicidad: riesgos de inhalación. Corrosividad: ácido, base, ph de solución. 5) Como norma general, los derrames mayores de un litro de solventes ácidos, especialmente los combustibles o concentrados, deberían ser notificados al Departamento de Bomberos para que estén en espera de una posible llamada. 6) Se recomienda limpiar únicamente si: a. Está disponible el equipo apropiado y el material para el control del derrame. b. Existe ropa protectora. c. El personal está familiarizado con el equipo y los procedimientos de limpieza. d. Hay más de una persona en el laboratorio. e. No hay presente ninguna fuente de ignición. 7) Revise los manuales, evalúe los peligros conexos con el derrame y determine el apropiado procedimiento de limpieza. Determine si se ha alcanzado la evacuación requerida. 8) Recaude los materiales y el equipo requeridos. Si éstos no están disponibles, llame al Departamento de Bomberos para la asistencia. 9) Póngase la ropa protectora apropiada, como mínimo guantes de goma, protección de los ojos y bata de laboratorio. Los ácidos y los solventes volátiles requerirán del uso de un respirador de doble tanque equipado con los filtros para gases ácidos/vapores orgánicos. Se requiere una máscara que cubra toda la cara en presencia de materiales volátiles irritantes, corrosivos o tóxicos. 10) Apague cualquier dispositivo, instrumento, o máquina que pueda aumentar el derrame. Tenga cuidado si algún dispositivo no es protegido contra las chispas y el derrame involucra materiales combustibles. 11) Use un sólido no-reactivo (como vermiculite) para hacer un dique con el fin de contener el derrame e impedir su esparcimiento. 12) Mezcle el compuesto de control del derrame con el derrame, espere que cualquier reacción de neutralización se complete (o haga una prueba si es necesario) y ponga el material en un recipiente impermeable. Etiquete el recipiente. 13) Descontamine el sitio del derrame, lavándolo con agua con jabón y esponja mojad 14) Descontamine el equipo protector de limpieza o deséchelo si es necesario. 15) Avise a la Oficina de Servicios Ambientales para arreglar la recolección del desecho. 16) Haga un reporte del accidente ocurrido y envíelo al Jefe de Departamento, al Comité Local de Seguridad y a las oficinas de HS&E. Si una persona entrenada y capaz no está en el sitio, no se debe proceder a la limpieza. Sies posible, un representante de HS&E debe acudir a ayudar. Las oficinas de HS&E tienen materiales de limpieza y equipo protector. Procedimientos específicos para: Solventes combustibles Ácidos Ácido fluorhídrico

20 Ácido perclórico Mercurio Solventes combustibles No intentar limpiar un derrame de solvente combustible en presencia de una fuente de ignición. Aplicar un solvente absorbente (Spill X-S, Solusorb o producto equivalente) desde el perímetro interior, cubriendo el área total del derrame. Mezclar completamente con una pala o una paleta plástica hasta que el material esté seco y no escurra y no haya ninguna evidencia de restos líquidos libres. Trasladar el solvente absorbente en una bolsa de eliminación que no sea soluble a los solventes. Cierre la bolsa. Ponga la etiqueta. Llamar a la Oficina de los Servicios Ambientales del UBC para las instrucciones de la eliminación de la bolsa y su contenido. Ácidos Aplicar un neutralizante del ácido (Spill X-A, Neutrasorb o producto equivalente) empezando desde la parte interna. Mezclar cuidadosamente con los cepillos y las palas disponibles. Cuidadosamente agregar más neutralizante si es necesario. Cuando hay espumas, controlar el ph de una muestra de la mezcla. Añadir una cucharada del material tratado en 100 ml de agua. Mida el ph con papel revelador de ph. Si el ph no está entre 3 y 10, agregar más neutralizante y agua. Cuando el material ácido se ha tratado suficientemente, recolectar el material neutralizante con palas y transferirlo en una bolsa o en un contenedor plástico sellado para la recolección. Sellar la bolsa con una cinta y etiquetarla. Enjuague la superficie con una esponja mojada. Ácido fluorhídrico -HF- (evitar cualquier exposición) Póngase la ropa protectora incluyendo un respirador para HF. Aplique carbonato de calcio sólido, empezando desde la parte interna del derrame. Cuando el ácido fluorhídrico se ha absorbido, mézclelo completamente con una cuchara plástica. Agregue una cucharada de la mezcla en 100 ml de agua. Mida el ph con papel revelador de ph. Si el ph está entre 7 y 10, ponga el sólido en un recipiente plástico con agua. Déjelo hasta que un sólido blanco se separe de la solución. Eche la solución al desagüe, con 50 volúmenes de agua por lo menos. Envase el residuo sólido en una bolsa plástica, séllela y etiquétela.

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