Módulo 3 Complicaciones de los estomas

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1 Módulo 3 Complicaciones de los estomas Autores: Dr. Mario de Miguel Velasco Board Europeo en Coloprotología (EBSQC). Jefe de la Unidad de Cirugía Colorrectal y Proctología. Área de Cirugía. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Dr. Fernando Jiménez Escovar Board Europeo de Coloproctología (EBSQC). Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Dr. Alberto Parajó Calvo Facultativo Especialista de Área. Unidad de Coloproctología. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Complejo Hospitalario Universitario de Ourense. Ourense.

2 ABACO 4 Módulo 3 ÍNDICE 1. Introducción 1.1. Clasifi cación 1.2. Prevalencia 2. Complicaciones precoces 2.1. Infección/absceso 2.2. Dehiscencia de la unión mucocutánea 2.3. Sangrado 2.4. Necrosis 2.5. Hundimiento 2.6. Alteraciones cutáneas 2.7. Alteraciones hidroelectrolíticas 2.8. Obstrucción intestinal 3. Complicaciones tardías 3.1. Estenosis 3.2. Prolapso 3.3. Hernia paraestomal 3.4. Malposición 3.5. Complicaciones cutáneas

3 Complicaciones de los estomas 4. Prevención de las complicaciones 4.1. Fase preoperatoria: Dónde ubicar el estoma? 4.2. Fase intraoperatoria: Cómo realizar el estoma? 4.3. Fase postoperatoria: Papel de la estomaterapia 5. Resumen 6. Bibliografía

4 1. INTRODUCCIÓN La creación de un estoma intestinal forma parte del manejo quirúrgico de las enfermedades graves que afectan al tracto gastrointestinal, como las neoplasias o la enfermedad infl amatoria intestinal. Los estomas de evacuación que se realizan habitualmente son las ileostomías y las colostomías, y pueden ser temporales o definitivos. La realización de un estoma conlleva una serie de cambios físicos y psíquicos en el paciente, que van a infl uir en su percepción sobre su calidad de vida. Además se asocia con una elevada tasa de complicaciones, que también impactan en la calidad de vida del paciente y suponen un mayor coste económico para el sistema sanitario. Por tanto, dadas las consecuencias metabólicas, mecánicas y psicosociales que este acto quirúrgico conlleva, el cirujano debe ser consciente de la importancia de su correcta realización y dedicarle la máxima atención Clasificación Las complicaciones de los estomas se clasifican, en relación con el momento de su aparición, en dos grupos: precoces o tempranas, si se producen en el postoperatorio inmediato (menos de un mes) y tardías 1, si lo hacen posteriormente (Tabla 3.1). Tabla 3.1. Clasificación de las complicaciones de los estomas. Complicaciones precoces Complicaciones tardías Infección/Absceso Estenosis Dehiscencia mucocutánea Prolapso Sangrado Hernia paraestomal Necrosis Malposición Hundimiento/Retracción Cutáneas Cutáneas Alteraciones hidroelectrolíticas Obstrucción intestinal 4

5 Módulo 3. Complicaciones de los estomas 1.2. Prevalencia De una manera global, se puede considerar que al menos la mitad de los pacientes portadores de un estoma intestinal van a tener complicaciones, aunque hay estudios que describen hasta un 70-80% de los pacientes afectados con una o más complicaciones 1-25 o incluso hasta un 96% durante las tres semanas siguientes a la cirugía 26. Este amplio rango indica la difi cultad que existe para precisar cuál es la incidencia global real de las complicaciones. La tasa varía según los autores y los diferentes tipos de complicaciones (Tablas 3.2 y 3.3), debido principalmente a la existencia de diversos factores como son la diferente duración del seguimiento en los estudios, la distinta defi nición de las complicaciones, el tipo de estoma, el tipo de cirugía realizada (urgente o diferida) y la patología de base 2. Tabla 3.2. Incidencia global de las complicaciones de los estomas digestivos. Autor principal (referencia) Año n % de complicaciones Pearl (22) ,9 Porter (25) ,0 * Unti (19) ,1 Londono-Schimmer (23) ,2 * Park (15) ,0 Saghir (14) ,5 Kairaluoma (13) ,0 ** Arumugam (10) ,5 Mahjoubi (9) ,4 * Robertson (10) ,5 Mala (7) ,0 Nastro (4) ,4 Parmar (5) ,1 *Sólo colostomías **Sólo estomas temporales 5

6 Tabla 3.3. Incidencia de los diferentes tipos de complicaciones de los estomas digestivos. Complicaciones precoces Complicaciones tardías Infección/absceso 2-15 % Estenosis 2-15 % Dehiscencia mucocutanea 7-25 % Prolapso 2-25 % Sangrado 2-3 % Hernia paraestomal 0-52 % Necrosis 1-34 % Malposición 8-43 % Hundimiento/Retracción 3-35 % Cutáneas % Cutáneas 6-42 % Alteraciones hidroelectrolíticas % Obstrucción intestinal 2-7 % El riesgo de complicaciones de un estoma puede estar relacionado con una serie de factores como son la edad, la enfermedad inflamatoria intestinal, el índice de masa corporal, la comorbilidad musculo-esquelética, la diabetes, el riesgo anestésico ASA, la falta de cuidados preoperatorios por parte de una enfermera estomaterapeuta 1, 5,12,5,17,24,26-35 o la cirugía de urgencia 5,28. Si bien en pacientes con enfermedad de Crohn el riesgo acumulado de complicaciones de los estomas es más elevado que en los que tienen colitis ulcerosa (36,8 vs. 17,4%) 36, las reintervenciones tras la creación del estoma en estos pacientes se relacionan más con la propia actividad infl amatoria que con las complicaciones del estoma 37, 38. No obstante, es fundamental considerar que muchas de las complicaciones de los estomas están relacionadas con la técnica quirúrgica utilizada y, por lo tanto, son susceptibles de prevención 20-22, COMPLICACIONES PRECOCES Las complicaciones precoces de los estomas representan entre el 39-82% de todas las complicaciones de los estomas 15, 24, 40. Suponen un aumento de la estancia hospitalaria y de los cuidados en atención primaria, lo que incrementa los costes tanto económicos como psicológicos.

7 Módulo 3. Complicaciones de los estomas Pueden ser graves, siendo necesaria la realización de una reintervención en el 7% de los casos, y presentan una mortalidad que oscila entre el 0,6 y el 8% 1, 7, 8, 23, 28-30, 39, 40. Suelen aparecer de forma aislada, pero es relativamente frecuente la asociación de dos o más complicaciones en el mismo paciente Infección/absceso La infección o el abceso son complicaciones infrecuentes, con una incidencia que está entre el 2-14,8% 15, 22, 40. Se manifi estan por dolor en la zona periestomal, infl amación, supuración y fi ebre. Pueden ser consecuencia de la infección de un hematoma o un granuloma de la sutura, o de la contaminación del lecho quirúrgico cuando se revisa o se reconstruye un estoma en el mismo lugar (Figura 3.1). La infección con fi stulización puede ser debida a la realización de suturas seromusculares muy profundas que penetran hasta la luz intestinal. Figura 3.1. Infección periestomal en una colostomía terminal. A) Dehiscencia casi completa de la unión mucocutánea. B) Dehiscencia parcial de la unión mucocutánea. El tratamiento incluye antibioterapia, curas locales (Figura 3.2) y, si hay un absceso, un drenaje quirúrgico. La incisión debe realizarse en la unión mucocutánea o en la piel que queda fuera de la zona de aplicación de la bolsa colectora, de modo que el drenaje 7

8 Figura 3.2. Curas locales de una infección periestomal (A) y resultado final de éstas (B). empleado se dejará dentro de la propia bolsa en el primer caso o en la piel, fuera de la bolsa, en el segundo caso. Tras el drenaje espontáneo o quirúrgico de un absceso, puede desarrollarse una fístula periostomal, sobre todo en los pacientes con enfermedad de Crohn 36. La mayoría de las fístulas superfi ciales cicatrizan espontáneamente, pero las fístulas persistentes más profundas requieren habitualmente de la resección y reconstrucción del estoma, con translocación del mismo para evitar la infección presente en el lecho quirúrgico primario 40, Dehiscencia de la unión mucocutánea Dehiscencia de la unión mucocutánea puede ocurrir por una tensión excesiva, porque el orifi cio de la piel es demasiado grande en relación al intestino exteriorizado o como consecuencia de una infección superfi cial. En un estudio se ha observado una mayor incidencia de dehiscencias con la utilización de una sutura multifilamento trenzada y una menor incidencia con la utilización de una sutura monofilamento 42. La dehiscencia puede estar limitada a un sector (Figura 3.3) o puede ser total, lo que a largo plazo es un factor que predispone a la estenosis del estoma 40, 41. 8

9 Módulo 3. Complicaciones de los estomas Los cuidados por parte de la enfermería estomaterapeuta son esenciales para mantener limpio el espacio subcutáneo entre el estoma y la piel, rellenando la zona con diferentes productos absorbentes pasta o polvo según la profundidad de la misma hasta que la nueva unión mucocutánea se cierre por segunda intención (Figura 3.4). En los casos más complejos se han empleado ocasionalmente curas asistidas con vacío (VAC ) 43. Figura 3.3. Dehiscencia mucocutánea secundaria a una necrosis distal de una colostomía terminal. Figura 3.4. Cura local con pasta de una dehiscencia mucocutánea en una colostomía terminal (A y B) Sangrado El sangrado procedente de la zona periostomal o del propio intestino se presenta en el 2-3% de los estomas 39. Puede deberse a la lesión de un vaso submucoso o subcutáneo o a una ulceración en la mucosa del estoma. El sangrado debido al roce de la mucosa intestinal friable es más frecuente y suele ser poco cuantioso. 9

10 La hemorragia se manifi esta por la salida de sangre roja al interior de la bolsa. Si el sangrado es al exterior, el diagnóstico se hace por observación directa; si se produce en la pared abdominal periestomal, puede sospecharse por el abultamiento de la zona y se diagnostica por palpación, pudiendo ser de ayuda la realización de una ecografía de partes blandas 39, 44. El tratamiento depende del origen y la intensidad del sangrado. Si la hemorragia es enterocutánea, puede resolverse con compresión, aplicando compresas con suero frío o empapadas con adrenalina. Si hay un vaso sangrante, se hace hemostasia local con una sutura reabsorbible. En caso de hematoma, puede ser necesaria la revisión quirúrgica para evacuarlo y hacer hemostasia, evitando comprometer la viabilidad del estoma. Como en otras complicaciones de los estomas, es fundamental la prevención, realizando una buena hemostasia en el acto quirúrgico, tanto en la pared muscular y el orifi cio del estoma como en el intestino exteriorizado Necrosis La necrosis es la complicación del estoma más grave durante el postoperatorio. Las causas más frecuentes son la tensión del mesenterio y la desvascularización del asa cuando se realiza el estoma 16. Es más frecuente en pacientes obesos, con mesos cortos, y en la cirugía urgente 10, 35. La incidencia es mayor en las colostomías (1-10%), sobre todo en la sigmoidea terminal, que en las ileostomías (menor de 5%) y probablemente está relacionada con la ligadura arterial y la insufi ciencia de la circulación colateral 1, 12, 23, 26, 41. Para prevenir esta complicación, es útil completar la sección del mesocolon y una preparación adecuada del asa, dando tiempo a que se delimite la zona de isquemia antes de seccionar y exteriorizar un estoma terminal. Además, ha de adecuarse la abertura de la fascia al grosor del meso, para evitar su compresión, y no dejar nunca el estoma a tensión o con una viabilidad cuestionable 40. Clínicamente, el estoma adquiere una coloración granate oscura o negra (Figuras 3.5 y 3.6) generalmente en las primeras 24 horas tras la intervención. Cuando esto sucede, la 10

11 Módulo 3. Complicaciones de los estomas Figura Necrosis de una colostomía sigmoidea terminal. Figura 3.6. Necrosis de una ileostomía terminal. prioridad es confi rmar la extensión proximal de la isquemia. Si se sospecha una necrosis que se limita a la mucosa, generalmente asociada a una congestión venosa grave, es posible demostrar la existencia del sangrado arterial de la pared muscular del intestino mediante una maniobra de punción con una aguja; en esta circunstancia, cabe esperar la resolución espontánea y la reepitelización del estoma 41. La actitud terapéutica varía según la extensión de la necrosis. Si esta sólo afecta de forma superfi cial al extremo del asa, y siempre que esté limitada por encima de la fascia, puede adoptarse una actitud conservadora hasta que se forme secundariamente una nueva unión mucocutánea. Si posteriormente se produce estenosis u otra complicación, se puede reconstruir el estoma de forma electiva. Sin embargo, cuando la necrosis se extiende en profundidad bajo los planos miofasciales y el peritoneo, está indicada la reoperación inmediata para resección y reconstrucción del estoma 10, 16, Hundimiento El hundimiento o retracción del estoma ocurre cuando el extremo del estoma se sitúa bajo la superfi cie de la piel a 0,5 cm o más durante las 6 primeras semanas 12 (Figuras 3.7, 3.8 y 3.9). Su incidencia es variable; en una revisión sistemática se describe entre el 1-6% en las colostomías y entre el 3-17% en las ileostomías

12 Figura 3.7. Hundimiento de una colostomía terminal secundaria a una infección periestomal con dehiscencia Figura 3.8. Hundimiento de una ileostomía terminal con grave infección periestomal. La causa más común es la tensión en el intestino. Es más frecuente en los pacientes obesos, por la combinación de la existencia de mesos gruesos y cortos y un mayor espesor del tejido celular subcutáneo. La isquemia distal del estoma que se trata de forma conservadora también puede conllevar el hundimiento. El hundimiento completo con desprendimiento mucocutáneo puede Figura 3.9. Retracción de la ileostomía. provocar una contaminación subcutánea simplemente o una contaminación subfascial con peritonitis y una sepsis que obliga a reintervenir al paciente de forma urgente. Lo más frecuente es que se produzca la retracción sin dehiscencia mucocutánea completa 41, con una umbilicación del estoma. En estos casos, el problema principal es lograr el sellado del dispositivo sobre la pared abdominal, que si no se consigue provoca el escape de las heces, el despegamiento de la bolsa y una dermatitis irritativa. 12

13 Módulo 3. Complicaciones de los estomas El tratamiento en los casos leves es conservador (Figura 3.10). Si el hundimiento es importante, puede ser necesario revisar el estoma. Si la mucosa es viable y no hay una tensión excesiva, puede ser sufi ciente una revisión local para eliminar el tejido no viable, avanzar el asa intestinal y rehacer el estoma suturándolo a la piel 40 ; si no es técnicamente factible, será necesario realizar una laparotomía, movilizar el asa y realizar un nuevo estoma. Figura Retracción de una colostomía terminal con dermatitis periestomal (A) y tratamiento con un sistema de dos piezas, placa de tipo convexo (B) Alteraciones cutáneas Las alteraciones cutáneas constituyen las complicaciones precoces más frecuentes y se producen entre el 3-42% de los pacientes 15, 22, 40, 45. Son la causa de atención más habitual en la consulta de estomaterapia 9, 29, 46, 47. Se pueden producir por: una dermatitis irritativa de contacto, una lesión mecánica, una infección por Candida o una foliculitis y una dermatitis alérgica (Figura 3.11). Su incidencia es mayor en las ileostomías (Figura 3.12) que en las colostomías, debido a que en las ileostomías las heces son más líquidas y su emisión es más frecuente. Además, las enzimas proteolíticas y el contenido alcalino del íleo puede dañar la estructura epidérmica y provocar una excoriación cutánea 10, 15, 22, 48. En la mayoría de 13

14 Figura Dermatitis alérgica de contacto. Figura Dermatitis química por una ileostomía plana. las ocasiones se produce por cuidados inadecuados del estoma o por la aplicación inadecuada de los dispositivos (Tabla 3.4). Tabla 3.4. Etiología de las alteraciones cutáneas periestomales 49,50. Lesión química Dermatitis irritativa por contacto del efluente Lesión mecánica Presión, separación mucocutánea, denudación por adhesivos Infecciosa Foliculitis, candidiasis Inmunológica Dermatitis alérgica de contacto Lesiones relacionadas con enfermedades Pioderma gangrenoso, varices periestomales Las alteraciones cutáneas están relacionadas con: los estomas planos, las hernias paraestomales, el diámetro inapropiado de las bolsas permite el contacto del efl uente con la piel periestomal, provocando irritación o una lesión mecánica producida ya sea por los propios dispositivos que pueden producir áreas de presión en la piel, el uso inadecuado de sistemas convexos (por las varillas rígidas) (Figura 3.13) o bien la irritación de la piel al despegar repetidamente los dispositivos de las bolsas 46,

15 Módulo 3. Complicaciones de los estomas Figura Lesión mecánica de la piel por la varilla de una colostomía en asa (A y B). La gravedad de las alteraciones cutáneas puede variar entre una dermatitis leve y una necrosis cutánea con ulceración. Es fundamental identifi car la causa para iniciar la estrategia terapéutica adecuada e impedir el círculo vicioso que se produce entre la dermatitis periestomal y la insufi ciencia del estoma. El tratamiento debe ser individualizado, siendo esencial para obtener los mejores resultados la actuación de la enfermería estomaterapeuta Entre las medidas iniciales a tomar se encuentra el adaptar el diámetro de la abertura de las placas de las bolsas al tamaño del estoma, que suele disminuir con la resolución del edema y el proceso cicatricial. Para evitar el cambio frecuente, han de utilizarse dispositivos de ostomía múltiples, manteniendo la placa fijada sobre la piel durante horas. Para disminuir el débito de las ileostomías, se deben establecer unas recomendaciones dietéticas y utilizar fármacos como los antidiarréicos y fi bra dietética; también se pueden usar corticoides tópicos y cremas de barrera. En las dermatitis infecciosas se administrará el tratamiento antibiótico o antifúngico adecuado. En las alérgicas, se evitará el dispositivo que ha ocasionado la sensibilización, sustituyéndolo por otro con un adhesivo diferente, y se tratarán las lesiones de la piel. 15

16 Existen una gran cantidad de productos adecuados a cada caso (polvos, pastas moldeables, discos convexos, cinturones, apósitos hidrocoloides absorbentes). En los casos de dermatitis por fallo de sellado debido a irregularidades cutáneas periestomales se han propuesto otras medidas correctoras más sofi sticadas, como la infiltración subcutánea de colágeno porcino (Permacol ) 52 y la liposucción Alteraciones hidroelectrolíticas Hasta un 20% de los pacientes portadores de una ileostomía padecen diarrea y deshidratación. Los pacientes con ileostomía pierden grandes cantidades de sodio en el líquido fecal ( mmol/l/24h) y esto provoca una depleción crónica de sodio y una deshidratación, con un hiperaldosteronismo que es el responsable de la compensación 54,55. La mayoría de las veces es un problema subclínico y mejora gradualmente. Aún así, el riesgo de padecer una deshidratación grave y un desequilibrio electrolítico es elevado durante el postoperatorio, ya que en este periodo el paciente es incapaz de beber lo sufi ciente y precisa de un aporte intravenoso de líquidos. Se estima que el mayor riesgo de deshidratación se produce entre los días 3º y 8º tras la cirugía 56. En un estudio reciente se ha observado que la tasa de reingresos a los 60 días después de una resección colorrectal con una ileostomía de protección fue del 16,9%, siendo la causa más frecuente la deshidratación (43,1%) 57. En otro estudio, se vio que el 16% de los pacientes ileostomizados presentaban, en las primeras 3 semanas de hospitalización, ileostomías con alto débito (>2000 cc/24h) asociadas a deshidratación, hipomagnesemia y desnutrición 58. Las principales causas de las alteraciones electrolíticas fueron una longitud del intestino proximal remanente menor de 200 cm y la aparición de una sepsis intraabdominal o una obstrucción. El 49% de estas alteraciones se resolvieron espontáneamente pero el 51% restante precisaron continuar con el tratamiento médico fundamentalmente por la existencia de un intestino corto. Este tipo de complicación se produce con más frecuencia tras una cirugía urgente

17 Módulo 3. Complicaciones de los estomas A largo plazo, los pacientes ileostomizados con frecuencia presentan hipomagnesemia y absorción disminuida de vitamina D y ácido fólico, así como una mayor incidencia de cálculos renales y biliares que la población general 16, 54, Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es más frecuente en los pacientes con ileostomía 41. Su incidencia es del 2-7% 39. Se ha descrito una mayor incidencia en el postoperatorio precoz de la resección anterior baja cuando se realiza una ileostomía derivativa 59. Puede deberse a adherencias, a una hernia interna, a la torsión del asa exteriorizada, a un trayecto subcutáneo en bayoneta, a la compresión de la varilla en los estomas en asa o a la impactación del bolo fecal en una angulación o una estrechez a nivel fascial. Es la causa más frecuente de reintervención precoz de las ileostomías en asa 60. Clínicamente se caracteriza por dolor y distensión abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de contenido fecal en la bolsa de la ileostomía. Puede producirse la salida de un gran volumen de efl uente acuoso por el estoma. Tanto en las oclusiones parciales como en las totales, los pacientes presentan deshidratación y alteraciones electrolíticas asociadas. Si no se trata, evoluciona a una insufi ciencia renal. Además del protocolo de actuación habitual ante un cuadro de obstrucción intestinal, en los pacientes ostomizados es esencial la realización de un tacto a través del estoma, lo cual en algunos casos permite guiar la inserción cuidadosa de una sonda tipo Foley a través de la ileostomía y así poder descomprimir el asa obstruida o hacer una irrigación con suero fi siológico 41. El tratamiento inicial es conservador, siendo en muchos casos sufi ciente para que se resuelva la obstrucción. Si no fuera así o si aparecen signos de irritación peritoneal, debe procederse a la reoperación, debido al riesgo de que se produzca el compromiso vascular del asa afectada por la brida, la volvulación o una hernia interna que podría obligar a la resección intestinal. La mortalidad de las reintervenciones por esta complicación está en torno al 1%

18 3. COMPLICACIONES TARDÍAS Se producen principalmente en los estomas definitivos. Sin embargo, algunas pueden manifestarse tempranamente o presentarse en los estomas temporales Estenosis Se defi ne la estenosis como la imposibilidad de introducir un dedo o un tallo de Hegar nº 12 a través del estoma 39 (Figura 3.14). Su incidencia varía entre un 2-15% 1,61 y es más frecuente en las colostomías. Puede afectar a cualquier nivel de la pared abdominal, pero es más frecuente a nivel de la unión mucocutánea. Las causas suelen ser una infección local, la retracción del estoma, la enfermedad de Crohn, la malignidad o los fallos en la técnica quirúrgica, así Figura Estenosis de una colostomía sigmoidea terminal. como la falta de sutura mucocutánea o un orifi cio cutáneo insufi ciente. Se suele tolerar bien, pero a veces hay crisis suboclusivas como consecuencia de una impactación fecal. Para su tratamiento se pueden emplear medidas dietéticas, pero hay que tener cuidado con la fi bra ya que se debe triturar bien. En una estenosis de colostomía puede también usarse la técnica de irrigación. Si la estenosis no se resuelve, su corrección implica, en la mayoría de los casos, la resección y reconfección del estoma mediante una laparotomía o una laparoscopia. Ocasionalmente se puede reparar localmente mediante una plastia

19 Módulo 3. Complicaciones de los estomas 3.2. Prolapso El prolapso es la protrusión del estoma por encima de la superfi cie abdominal. Cualquier estoma puede prolapsar, pero sobre todo se asocia con las colostomías en asa. Es una complicación poco frecuente, con una incidencia de entre el 2 y el 3% en las colostomías terminales (Figura 3.15) y de entre el 7 y el 25% en las colostomías en asa 1 (Figuras 3.16). Las ileostomías también pueden prolapsar (Figura 3.17) y en estudios con seguimientos a largo plazo se han descrito hasta en un 11% 23,63 de los pacientes. Es más frecuente en niños que en adultos. La etiología no está clara, pero se ha atribuido a una discordancia entre el tamaño del intestino y la apertura realizada a nivel de la pared abdominal. Los síntomas son habitualmente leves y consisten en molestias, por la sensación de masa, o en sangrado, por el traumatismo local. Más raros son el edema, la obstrucción intestinal o la isquemia del estoma. Es frecuente el despegamiento de la bolsa colectora y la necesidad de adaptar nuevos dispositivos. Existen diferentes factores de riesgo relacionados con el desarrollo de un prolapso, como la obesidad, la edad, la Figura Prolapso de una colostomía terminal. Figura Prolapso de una colostomía en asa. Figura Prolapso de una ileostomía en asa. 19

20 cirugía de urgencia, la ausencia de marcaje por parte del estomaterapeuta, la apertura inadecuada de la pared abdominal, el aumento de la presión intra-abdominal, la presencia de una asa redundante de intestino proximal al estoma, la fijación inadecuada a la pared 64 o la especialización del cirujano (colorrectal o no). Sin embargo, no existe una relación directa entre estos factores de riesgo y el desarrollo del prolapso. Aunque se considera una complicación tardía, puede desarrollarse precozmente, incluso dentro del primer mes de la intervención 65. El tratamiento quirúrgico se indica cuando las molestias asociadas son evidentes y alteran la calidad de vida del paciente o en casos raros de complicaciones urgentes como estrangulación o incarceración del estoma. El tipo de intervención se determinará de acuerdo a la situación clínica del paciente y a la difi cultad en el manejo del estoma, sobre todo si hay presencia de fugas. Si es posible, se debe considerar el cierre del estoma y el restablecimiento del tránsito intestinal. Cuando no se puede restablecer el tránsito, la cirugía se puede realizar a través de un abordaje local (periostomal) o bien, si se considera la reubicación del estoma, a través de laparotomía o laparoscopia. El abordaje local es poco agresivo (puede realizarse con anestesia local) y consiste en la liberación del estoma de la pared abdominal, la resección del intestino redundante, la reconfección del estoma y la fijación a la fascia, aunque esto último tampoco asegura la prevención de la recidiva del prolapso (Figura 3.18). En los casos de estomas en asa prolapsados se puede considerar el cierre del asa distal, convirtiendo el estoma en terminal y ajustando el cierre de la fascia al diámetro del nuevo estoma. En general, el abordaje local se asocia a un porcentaje alto de recidivas. La reubicación del estoma en otro lugar de la pared abdominal está indicada cuando la localización del estoma es inadecuada o cuando existe otra complicación asociada que precise esta recolocación. Las opciones descritas son diversas e incluyen la reubicación en el lado opuesto del abdomen, la utilización de mallas y el abordaje laparoscópico. 20

21 Módulo 3. Complicaciones de los estomas Figura Reparación del prolapso de una colostomía terminal (A, B y C) Hernia paraestomal La hernia paraestomal es una hernia incisional asociada al estoma 66 (Figura 3.19). En su desarrollo están implicados diferentes factores tales como los fallos en la técnica quirúrgica, las complicaciones postoperatorias o las características individuales del paciente. Su incidencia varía entre el 0 y el 52% 16, 66, 67. Este rango tan amplio se explica por la diferencia en los criterios, clínicos y/o radiológicos, utilizados para su diagnóstico y por la variabilidad en la duración del seguimiento (a mayor tiempo, cabe esperar una mayor incidencia de complicaciones en los estomas) 23, 63. Puede desarrollarse en cualquier estoma, pero es más frecuente en las colostomías y en los estomas de tipo terminal (debido al carácter temporal de los estomas en asa). La mayoría van a aparecer en los primeros años tras la realización del estoma, aunque también pueden aparecer más tardíamente 23. Se han descrito una serie de factores de riesgo como la obesidad 12, el aumento de peso tras la cirugía, la desnutrición, la medicación inmunosupresora, la cirugía de urgencia, 21

22 Figura Hernia paraestomal (A y B). las enfermedades que aumentan la presión intra-abdominal (como las pulmonares crónicas), la edad avanzada, la infección, una enfermedad maligna de base o una enfermedad infl amatoria intestinal, la no implicación del estomaterapeuta y que el cirujano no tenga una dedicación específi ca a la coloproctología 12,17,30. Es importante también la técnica quirúrgica, pues la ubicación inadecuada del estoma y el diámetro excesivo de la apertura de la pared abdominal también representan factores de riesgo conocidos 68. Las hernias paraestomales se clasifi can en cuatro subtipos: intersticiales, subcutáneas, intraostomales o asociadas a un prolapso 69. La utilidad clínica de esta clasifi cación es limitada, pero puede ser orientativa para la descripción radiológica por tomografía. La mayoría de las hernias paraestomales son asintomáticas. Sin embargo, pueden producir complicaciones del tipo de molestias locales, sensación de masa y dolor o difi cultad en la aplicación del dispositivo recolector. Menos frecuentes son la obstrucción, estrangulación o perforación intestinal 66. El diagnóstico clínico puede requerir una inspección cuidadosa, con el paciente en pie y sin la bolsa, realizando maniobras de Valsalva o mediante la realización de un tacto 22

23 Módulo 3. Complicaciones de los estomas digital a través del estoma. En los pacientes asintomáticos es innecesario el diagnóstico radiológico. Los pacientes con hernias paraestomales y síntomas leves o moderados se pueden tratar de forma conservadora y puede ser sufi ciente la utilización de dispositivos colectores alternativos como los del tipo cinturón. Una tercera parte de los pacientes con una hernia paraestomal va a requerir una cirugía por el aumento progresivo del tamaño de la hernia, por alteraciones en la piel o por complicaciones asociadas como el dolor y la obstrucción intestinal 70. Existen varias opciones quirúrgicas que incluyen: la reparación local, la reubicación del estoma, el empleo de mallas y el abordaje laparoscópico. La reparación local es una opción poco agresiva, válida en los pacientes multioperados, en los pacientes de riesgo y en aquellos con estomas reubicados previamente. Consiste en la movilización del estoma de la pared abdominal, la liberación y la extirpación del saco herniario y la aproximación de los músculos de la pared abdominal. Con la reubicación del estoma se obtienen mejores resultados, preferiblemente si se reubica en el lado opuesto o como mínimo en otro cuadrante del abdomen. Los resultados de estos tipos de cirugía pueden ser desalentadores ya que presentan una alta tasa de recidivas, entre un 50 y un 76% 67. El empleo de mallas cada vez se aconseja más. Una revisión sistemática reciente de la literatura concluye que su utilización para reparar la hernia paraestomal reduce de una manera signifi cativa la recurrencia, con una baja tasa de infecciones 71. Se pueden ubicar a diferentes niveles de la pared abdominal y se han empleado diversos tipos de materiales Malposición La malposición o la mala ubicación del estoma es una de las complicaciones más frecuentes y más fácilmente prevenible (Figura 3.20). Se debe a una localización inapropiada que difi culta o impide el autocuidado del estoma ya que no permite la limpieza necesaria, interfi ere con la capacidad de mantener la bolsa de 23

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