CONVOCATORIA DE AYUDAS PARA MOVILIDAD TRANSFRONTERIZA CEI IBERUS SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN

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1 SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN Datos del solicitante Apellidos Nombre DNI Categoría () Universidad: Centro/Departamento/Servicio Área/Sección Teléfono Universidad de destino solicitada Nombre completo de la institución de destino Fecha de inicio de la estancia Fecha de fin de la estancia Actividad El abajo firmante manifiesta su deseo de participar en el Programa y declara que son ciertos los datos consignados en esta solicitud. En a de de 20 Firma del solicitante Nombre legible Documentos que se adjuntan: Carta de aceptación Plan de trabajo a realizar en la universidad extranjera Estaría interesado/a en realizar una estancia de duración mayor a la inicialmente convocada o, incluso, realizar una estancia en el período comprendido entre el mes de enero a septiembre de 2013: Sí No De conformidad con lo dispuesto en la L.O. 15/99, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, los datos dispuestos en este impreso, quedan registrados en el fichero de estudiantes de la Universidad cuya finalidad es la gestión académica y administrativa de los estudiantes de la Universidad as! como la gestión de su participación en actividades y servicios de la Universidad. Los datos serán tratados con fines históricos y estadísticos. Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación y cancelación mediante escrito dirigido al Gerente de la Universidad adjuntando copia del documento que acredite su identidad.

2 PLAN DE TRABAJO Universidad de origen: Universidad de Nombre del que realiza la movilidad: Cargo: Centro - Departamento: Universidad de destino: Nombre de la persona de contacto de la universidad de destino: Cargo de la persona de contacto: Objetivos de la movilidad: Actividades a realizar: Resultados esperados: UNIVERSIDAD DE ORIGEN Firma del : Fecha:

3 TRANSBORDER MOBILITY PROGRAMME CEI IBERUS CERTIFICATE OF ARRIVAL ACADEMIC YEAR PROFESSORS & ADMINISTRATIVE STAFF Name of the host Institution: IT IS HEREBY CERTIFIED THAT: Mr./Ms. from the UNIVERSIDAD DE (name of the home Institution) has started a transborder mobility staff at our Institution on (date of arrival): in the Department(s)/ Faculty of:,, day month year Date Stamp and Signature Name of the signatory: Function: To be sent after the arrival in the host institution to (documents per fax or will be accepted): (Datos de cada Universidad)

4 TRANSBORDER MOBILITY PROGRAMME CEI IBERUS CERTIFICATE OF MOBILITY ACADEMIC YEAR PROFESSORS & ADMINISTRATIVE STAFF Name of the host Institution: IT IS HEREBY CERTIFIED THAT: Mr./Ms. from the UNIVERSIDAD DE (name of the home Institution) has spent a transborder mobility staff at our Institution: between,, and,, day month year day month year in the Department(s)/ Faculty of: Date Stamp and Signature Name of the signatory: Function: To be sent at the end of your stay to: (Datos de cada Universidad participante) Only original certificates will be accepted at the University. No photocopies or amended/deleted certificates will be accepted.

5 INFORME Beneficiario: Universidad de destino: Contenido de la estancia Comentar aspectos tales como: - Tipo de actividad desarrollada durante la estancia - Adecuación a los objetivos propuestos en el plan de trabajo - Resultados obtenidos - Posibles acciones futuras fruto de esta estancia - Otros comentarios que desee realizar Fecha: Firma: Utilice tantas páginas como considere necesario para cumplimentar este informe

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