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1 Cirugía de tránsito rápido versus estrategias de recuperación convencionales para la cirugía colorrectal Willem R Spanjersberg, Jurrian Reurings, Frederik Keus, Cornelis JHM van Laarhoven Cómo citar la revisión: Spanjersberg W, Reurings J, Keus F, van Laarhoven C. Cirugía de tránsito rápido versus estrategias de recuperación convencionales para la cirugía colorrectal (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 Resumen Antecedentes En años recientes, se ha aplicado con más frecuencia la alternativa posoperatoria de recuperación mejorada después de una cirugía (RMDC) para la cirugía (ileo)colorrectal, que tiene como finalidad mejorar la atención perioperatoria y reducir las complicaciones posoperatorias. Objetivos Investigar la efectividad y la seguridad de la estrategia multimodal de RMDC, en comparación con la atención convencional después de la cirugía (ileo)colorrectal. La pregunta principal de investigación fue si los protocolos de RMDC dan lugar a menos morbilidad y, en segundo lugar, si se redujo la estancia hospitalaria. Estrategia de búsqueda Para responder a la pregunta de investigación, se introdujeron cadenas de búsqueda que contenían palabras clave como "tránsito rápido", "colorrectal y cirugía" y "recuperación mejorada" en las principales bases de datos. También realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones de RMDC identificadas. Criterios de selección Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios publicados, en cualquier idioma, que comparaban la RMDC con el tratamiento convencional en pacientes con enfermedades (ileo)colorrectales que requerían una resección. Se incluyeron los ECA que contenían al menos siete ítems de RMDC en el grupo de RMDC y no más de dos en el brazo convencional. Obtención y análisis de los datos Los revisores extrajeron los datos de los ensayos incluidos de forma independiente. Los análisis se realizaron utilizando "REVMAN ". Se agruparon los datos y las diferencias de tasas al igual que las diferencias de medias ponderadas con sus intervalos de confianza del 95% se calcularon mediante modelos de efectos fijos o aleatorios, según la heterogeneidad (I 2 ). Resultados principales Se incluyeron y analizaron cuatro ECA. La calidad metodológica de los estudios incluidos se consideró baja, al ser evaluada de acuerdo con la metodología GRADE. El número total de pacientes incluidos fue limitado. Los ensayos incluidos en el análisis primario informaron los resultados de 237 pacientes, (119 RMDC versus 118 tratamiento convencional). Las características iniciales eran comparables. La medida de resultado primaria, las complicaciones, mostró una reducción significativa de los riesgos de todas las complicaciones (RR 0,50; IC del 95%: 0,35 a 0,72). Esta diferencia no se debió a la reducción de las complicaciones graves. Hubo una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria en los grupos de RMDC (DM -2,94 días; IC del 95%: -3,69 a -2,19) y las tasas de readmisión fueron iguales en ambos grupos. Otros parámetros de resultado fueron no apropiados para el metanálisis, pero parecen favorecer la RMDC. Conclusiones de los autores La cantidad y especialmente la calidad de los datos son bajas. El análisis revela una reducción de las complicaciones generales, pero las complicaciones graves no se redujeron. La duración de la estancia se redujo significativamente. Los revisores afirman que la RMDC parece segura, pero la calidad de los ensayos y la falta de suficientes parámetros de resultado no justifican la implementación de la RMDC como atención estándar. Dentro de los protocolos de RMDC incluidos, no se hallaron respuestas con respecto al papel de la cirugía mínimamente invasiva (es decir, la laparoscopia). Además, no se ha investigado el cumplimiento de los protocolos en los programas de RMDC, aunque parece ser un problema conocido en este campo. Por lo tanto, se necesitan ECA más específicos y amplios. Resumen en términos sencillos Cirugía de tránsito rápido versus estrategias de recuperación convencionales para la cirugía colorrectal Convencionalmente, la recuperación después de la cirugía intestinal seguía el progreso de los pacientes. La movilización y la ampliación de la dieta después de la cirugía se implementaban lentamente por etapas siguiendo la evolución de los pacientes. Este hecho se debía a la creencia de que una recuperación más rápida no sería prudente. En años recientes, sin embargo, se ha introducido un nuevo concepto, denominado recuperación mejorada después de una cirugía (RMDC) o de tránsito rápido. Este programa, introducido por Kehlet y cols., se basa en el principio de que la reducción de la respuesta de estrés del organismo después una cirugía reduce el tiempo necesario de recuperación. Esta reducción se logra mediante intervenciones alrededor de la operación, que incluyen buena información, mejor alimentación antes de la operación y mejor tratamiento del dolor, de manera que los pacientes puedan abandonar la cama y comenzar una dieta normal antes y de ese modo, reducir el riesgo de complicaciones. La presente revisión investigó si esta intervención es segura y si es más eficaz que el tratamiento tradicional. A fin de responder esta pregunta, se encontraron cuatro ensayos aleatorios que compararon estas dos intervenciones. Se encontró que la RMDC puede considerarse segura, es decir, no da lugar a más complicaciones o muertes y al mismo tiempo, disminuye los días de estancia hospitalaria después de una cirugía intestinal mayor. Sin embargo, los datos son de baja calidad y por lo tanto, no justifican la implementación de la RMDC como método estándar de atención en el presente. Se requiere más investigación sobre otros parámetros de resultado como la evaluación económica y la calidad de vida. Antecedentes Descripción de la condición El carcinoma colorrectal es una de las neoplasias con mayor incidencia en el mundo y la cirugía es la principal modalidad de tratamiento (Weitz 2005). Además de las neoplasias, otras enfermedades benignas como la diverticulitis y la enfermedad intestinal inflamatoria a menudo requieren cirugía. Por lo tanto, la cirugía abdominal mayor, con resección colorrectal o del intestino delgado tiene una incidencia elevada. El abordaje quirúrgico puede ser el procedimiento abierto convencional o una resección laparoscópica. Se ha informado que las tasas de complicación después de las resecciones, ya sea abiertas o laparoscópicas, ascienden al 15% y 20% respectivamente (Tjandra 2006). Tradicionalmente, la duración de la estancia hospitalaria en los ensayos amplios recientes es de cinco días para la cirugía laparoscópica y seis días para la cirugía abierta en el ensayo COST (Weeks 2002) y de 8,2 (+/- 6,6) días para la 2

3 cirugía laparoscópica y 9,3 (+/- 7,3) días para la cirugía abierta en el ensayo COLOR (Hazebroek 2002). Las razones principales del aumento de la duración de tratamiento clínico posoperatorio son el dolor, las náuseas y el íleo persistente (Basse 2000; Basse 2002; Anderson 2003; Kehlet 2003; Basse 2004). Descripción de la intervención En años recientes, se ha observado una tendencia hacia nuevas estrategias de tratamiento perioperatorio; la "cirugía de tránsito rápido" o recuperación mejorada después de una cirugía (RMDC). Los programas de RMDC se basan en una serie de técnicas que facilitan la recuperación temprana después de una cirugía mayor al preservar la composición corporal y las funciones orgánicas preoperatorias. Estas técnicas incluyen el control óptimo del dolor mediante anestesia epidural y local, técnicas mínimamente invasivas y rehabilitación posoperatoria agresiva (Lassen 2009; Wilmore 2001). Todas estas intervenciones se eligen sobre la base de evidencia de alta calidad de la eficacia clínica. Los primeros en incorporar estas estrategias en la cirugía de colon programada fueron Kehlet y asociados a mediados de los años noventa, quienes mostraron una reducción de los días de recuperación, con una recuperación temprana de dos días luego de la operación (Kehlet 2007). De qué manera podría funcionar la intervención Al reducir el estrés y el dolor en las resecciones colorrectales, junto con una movilización posoperatoria agresiva y una alimentación oral temprana, la respuesta de estrés del organismo se reduce y la disfunción orgánica se limita al mínimo, facilitando de ese modo la recuperación temprana y disminuyendo la morbimortalidad posoperatoria. Por qué es importante realizar esta revisión La implementación de los programas de RMDC en la cirugía colorrectal cuenta con el apoyo de una revisión de ensayos controlados (Wind 2006) y de ensayos controlados aleatorios (Khoo 2007). Sin embargo, los efectos del cambio de los protocolos de RMDC utilizados y la cantidad de intervenciones empleadas en estos protocolos, en comparación con el conjunto recomendado de 17 intervenciones, no se tienen en cuenta (Lassen 2009). Por este motivo, los ECA conocidos sobre intervenciones de RMDC pueden presentar un alto riesgo de sesgo que tal vez no se haya considerado lo suficiente en los metanálisis conocidos. Por lo tanto, al centrarse más en la calidad de los ensayos encontrados e implementar criterios de inclusión más estrictos, la presente revisión trató de aumentar el nivel de las pruebas relativas a los programas de RMDC en la cirugía colorrectal. Con estas pruebas, los profesionales de este campo quizás puedan tomar más decisiones basadas en la evidencia sobre la implementación de los protocolos de RMDC. Este hecho bien puede llevar a una menor o mayor implementación en todo el mundo con importantes implicaciones, tanto para los pacientes como para la organización de la asistencia sanitaria y el costo económico (Kehlet 2008). Objetivos Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la RMDC después de la cirugía para carcinomas colorrectales y enfermedades benignas, mediante la indagación de si la recuperación mejorada después de las resecciones colorrectales difiere en las medidas de resultado primarias (complicaciones, tanto mayores como menores, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria, incluidos los reingresos) y secundarias (calidad de vida, necesidad de nueva cirugía y mejor función fisiológica) en relación con la recuperación convencional. También se investigaron otras medidas de resultado, como la relación entre costo y efectividad, el tiempo para regresar al trabajo, la necesidad posoperatoria de analgesia, etc. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban cualquier tipo de estrategia de recuperación de RMDC para las resecciones en enfermedades colorrectales con las estrategias de recuperación convencionales. Los ensayos fueron incluidos independientemente del cegamiento, el número de pacientes asignados al azar y el idioma del artículo. Todos los estudios se publicaron en revistas con revisión de pares. Debido a los errores esperables en el diseño y el riesgo agregado de sesgo, solo se incorporaron a esta revisión los ensayos aleatorios. Tipos de participantes Pacientes sometidos a resección de cualquier porción del intestino delgado, colon o recto, ya sea vía laparotomía o laparoscopia. Tipos de intervenciones En esta revisión, se comparó cualquier tipo de estrategia recuperación de "RMDC" con la recuperación convencional. Las estrategias de recuperación de RMDC incluyen programas que utilizan anestesia epidural o local, técnicas mínimamente invasivas, control óptimo del dolor y rehabilitación posoperatoria agresiva para lograr la recuperación temprana después de la cirugía colorrectal. En total, se califican 17 ítems, según la revisión de consenso del grupo de trabajo de RMDC (Lassen 2009). Un problema importante también para investigar es la calidad de los protocolos de RMDC usados en los estudios, porque la revisión detallada de la bibliografía indica que no todos los estudios examinan los protocolos reales de RMDC, sino la atención convencional que se ha protocolizado. En consecuencia, en la presente revisión, primero se calificó cada protocolo según las recomendaciones de los grupos de trabajo y se registró el número de ítems utilizados en cada subgrupo. Se estableció el límite debatible de al menos siete ítems utilizados en los grupos de RMDC y no más de dos ítems en los grupos convencionales. Tipos de medida de resultado Medidas de resultado principales Los resultados primarios en la elección entre las intervenciones debían ser principalmente las razones médicas, es decir, el tratamiento de la enfermedad mejor y (más) seguro. Por consiguiente, las medidas de resultado primarias para esta revisión fueron: La mortalidad (temprana y tardía); la mortalidad temprana se definió como muerte en el término de 30 días. Las complicaciones generales, que debido a sus diferentes repercusiones fueron a su vez divididas en mayores (sepsis abdominal, fuga anastomótica, necesidad de nueva cirugía, íleo persistente, abscesos intrabdominales, hemorragia, evisceración [Platzbauch], hernia incisional tardía y adhesiones) y menores (neumonía, infección de la herida, trombosis venosa profunda e infección urinaria) porque la seguridad de esta intervención es un factor fundamental a la hora de decidir su implementación. No existen definiciones de las complicaciones (especí- 3

4 ficas), de manera que se reconoce que las definiciones entre los estudios pueden variar. Sin embargo, para esta revisión, se aceptaron como válidas las definiciones de los autores. Además, aunque no se considera un parámetro de resultado médicamente importante, pero dado que es un parámetro económico que puede resultar importante, se investigó la duración de la estancia hospitalaria, tanto primaria como total (incluidos los reingresos). Esta suposición es además apoyada por la metodología GRADE, tal como la presenta Guyatt (Guyatt 2008), en la cual la importancia de un resultado para los pacientes se pone como perspectiva central para establecer la importancia de los parámetros de resultado. Especialmente, los reingresos son un factor a menudo temido en los programas de RMDC, porque ciertas complicaciones no se presentan hasta que los pacientes de RMDC ya han sido dados de alta de la atención clínica. Medidas de resultado secundarias Las medidas de resultado secundarias fueron todos los otros resultados evaluados en la comparación de los protocolos posoperatorios convencionales con los protocolos de RMDC. Estas medidas incluyen el tiempo operatorio, la evaluación económica y la calidad de vida. Según la disponibilidad, se analizaron otros datos de resultado como las puntuaciones del dolor, el uso de analgésicos y otros datos fisiológicos. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión buscó cualquier ECA que comparara las estrategias de recuperación convencionales con las estrategias de recuperación de RMDC después de la cirugía ileo-colorrectal. En total, se identificaron 17 ECA y después de aplicar los criterios de selección, se incluyeron seis ECA. El análisis primario se realizó sobre la base de los cuatro ECA que cumplieron con los criterios preestablecidos para la RMDC y las estrategias de recuperación convencionales, y se realizó un análisis de sensibilidad que incluyó los seis estudios. Los cuatro estudios incluyeron un total de 237 pacientes, 119 que recibieron RMDC y 118 que recibieron tratamiento convencional; en tanto que los seis ECA incluyeron a 452 pacientes, con 226 pacientes en ambos grupos. Medidas de resultado primarias Como parámetro de resultado más importante, que refleja la seguridad de la intervención, se analizó la presencia de complicaciones, incluida la mortalidad. El número total de complicaciones era relativamente cuantioso en ambos grupos. Los pacientes de RMDC sufrieron significativamente menos complicaciones en general (RR 0,52; IC del 95%: 0,38 a 0,71; p<0,0001). Sin embargo, al ser divididas en complicaciones mayores y menores, no se hallaron diferencias significativas en cuanto a las complicaciones mayores (RR 0,45; IC del 95%: 0,09 a 2,32; p = 0,34) o menores (RR 0,63; IC del 95%: 0,38 a 1,05; p = 0,07). Estos análisis indican que la RMDC es un protocolo de tratamiento seguro y no provoca más complicaciones. Cuando se agregaron al análisis los estudios de menor calidad, el efecto siguió siendo el mismo. Sin embargo, hubo heterogeneidad en este análisis, especialmente en las complicaciones combinadas. La manera de registrar las complicaciones no fue constante entre los estudios, como tampoco las definiciones de las complicaciones. Además, las complicaciones se calificaron en el tratamiento hospitalario y como la estancia hospitalaria total difirió entre los estudios (en parte debido a los tipos de cirugía incluidos), no está claro si se registraron todas las complicaciones. No obstante, es improbable que no se hayan registrado las complicaciones graves, aun cuando se hayan presentado después del alta. El riesgo de reingreso no se incrementó en los pacientes de RMDC, mientras que la duración primaria de la estancia hospitalaria fue más corta en los pacientes tratados con RMDC (MD -2,94 días; IC del 95%: -3,69 a -2,19). Sin embargo, no se presentaron datos suficientes en cuanto al efecto del reingreso sobre la estancia hospitalaria total, de manera que la duración total de la estancia hospitalaria no pudo analizarse. Pero dado que el número de reingresos no es diferente entre los grupos de RMDC y de recuperación convencional, el efecto sería mínimo. La duración de la estancia hospitalaria se redujo significativamente en el grupo de RMDC. Sin embargo, ya que un objetivo principal de la intervención es reducir la estancia hospitalaria, puede haber ocurrido sesgo en este parámetro de resultado. Además, los revisores no consideran que la estancia hospitalaria sea un parámetro de resultado médicamente importante. Este parámetro se halla en conformidad con la metodología GRADE, tal como la presenta Guyatt (Guyatt 2008), en la cual la importancia de un resultado para los pacientes se pone como perspectiva central para establecer la importancia de los parámetros de resultado. Otros parámetros de resultado secundarios fueron diversos y no fue posible realizar un metanálisis. No obstante, los resultados informados como el retorno de la función intestinal y el dolor también parecen favorecer el protocolo de RMDC. Los resultados, por lo tanto, parecen avalar el uso de un protocolo de RMDC como atención estándar. Ensayos más amplios, con más control de la calidad podrían proporcionar más poder estadístico y probar que la RMDC es superior a la atención convencional. El uso de analgésicos y especialmente el uso de analgesia epidural se estudió en dos ensayos, con resultados contradictorios. Anderson 2003 usó analgesia epidural (AED) para los pacientes de RMDC y morfina como analgesia controlada por el paciente (ACP) para los del grupo control. Este estudio reveló que la analgesia fue excelente en los pacientes de RMDC, sin diferencias significativas en los niveles de dolor antes y después de la cirugía. En cambio, el dolor fue significativamente mayor en los pacientes del grupo control, un efecto que siguió hasta el día siete después de la operación, lo que indica una superioridad al usar AED. Sin embargo, Serclova 2009, además de usar epidurales estándar en los pacientes de RMDC, también utilizó AED en el 68% de los pacientes de control y aun así reportó puntuaciones del dolor significativamente inferiores en el grupo de RMDC. No obstante, las tasas de fracasos fueron mayores en el grupo de AED convencional y no se realizaron análisis entre ambos subgrupos con epidurales eficaces. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia Varios parámetros de resultado que posiblemente contribuirían a recomendar la implementación del protocolo de RMDC no están disponibles en la bibliografía. Principalmente, todavía no se han investigado los parámetros de resultado a largo plazo, tales como la supervivencia oncológica y la calidad de vida después de la cirugía. Además, los efectos económicos de la intervención no se han investigado de manera prospectiva, aunque ahora se dispone de pruebas retrospectivas sobre la relación entre costo y efectividad (Sammour 2010). No se han investigado medidas como la relación entre costo y efectividad y los costos de implementación. Además, no se han analizado las pruebas sobre los efectos de la RMDC con diferentes técnicas operatorias como la laparoscopia. La combinación de RMDC y laparoscopia podría 4

5 marcar una diferencia en los principales parámetros de resultado. A su vez, todos los estudios incluidos se centran en las diferencias entre los programas de RMDC "total" y las estrategias de recuperación convencionales. El efecto de las distintas intervenciones del protocolo de RMDC no se ha estudiado de forma independiente. Este análisis es no obstante muy importante, porque el valor exacto de las intervenciones separadas se desconoce, de manera que una mayor optimización de los protocolos de RMDC resulta más difícil. El conocimiento exacto de los efectos por separado podría también contribuir a hacer que los programas de RMDC sean más (costo-) eficientes y eficaces. Calidad de la evidencia Todos los estudios incluidos se clasificaron como Ensayos Controlados Aleatorios. Sin embargo, la calidad metodológica no fue alta (Resumen de resultados de la comparación principal). Ninguno de los ensayos incluidos utilizó ocultación de la asignación o cegamiento, lo cual es difícil de lograr en los ensayos sobre intervenciones complejas y en la investigación quirúrgica. Sin embargo, puede introducir sesgo que influye en los resultados. Un ensayo comprobó este hecho al analizar el efecto sobre la estancia hospitalaria mediante la comparación de los resultados por tipo de cirujano; tuvieron tanto cirujanos tradicionales como cirujanos de RMDC que atendían a los pacientes analizados. El análisis demostró que un cirujano tradicional que atendía a los pacientes de RMDC tenía estancias hospitalarias más largas que un cirujano de RMDC, mientras que los cirujanos de RMDC que trataban a los grupos convencionales daban de alta a los pacientes antes. Este análisis indica que los efectos sobre la estancia hospitalaria entre los grupos en realidad podrían ser causados por la actitud mental del personal, en lugar de los pacientes. Todos los estudios consideraron la duración de la estancia hospitalaria como la pregunta primaria de investigación, lo que implicaría que éste es un parámetro médicamente importante y refleja la calidad de la recuperación. Sin embargo, no existen pruebas de esta hipótesis y como las preguntas primarias de investigación influencian el protocolo del estudio, este hecho puede producir sesgo en las medidas de resultado secundarias, definidas como complicaciones. Los revisores consideran que éste debe ser el parámetro primario de resultado más importante, ya que es la única medida cuantitativa de la seguridad y el objetivo principal de una intervención-comparación. La mayoría de los estudios hicieron un análisis del poder estadístico para su inclusión, calculando el efecto esperado sobre el parámetro de estancia hospitalaria, de modo que no calcularon el número de pacientes necesarios para alcanzar adecuadamente la significación en la hipótesis nula para la igualdad en las complicaciones. La generación de la secuencia también se consideró incierta en la mayoría de los estudios incluidos, ya que la mayoría utilizó un método de sobres, que suele ser inadecuado. El sesgo de selección, en cambio, es menos probable, debido a la presencia de grupos contemporáneos y en algunos casos, incluso de pacientes "peores" (sobre la base de la edad, ASA y resecciones) en el grupo de RMDC. Sin embargo, se identificó otro problema importante en la evidencia. Ninguno de los estudios informó de manera adecuada sobre el cumplimiento de los protocolos o las acciones para prevenir la mezcla de los protocolos (contaminación cruzada). En consecuencia, los efectos medidos podrían fácilmente estar sub o sobrestimados. Además, este hecho hace menos probable la identificación de los ítems de los protocolos de RMDC que son más o menos importantes para alcanzar los objetivos de la RMDC. Se considera que en estos estudios, dado que algunos de los ítems de la RMDC fueron de hecho utilizados en los protocolos convencionales, estos efectos podrían estar subestimados y que la vigilancia estricta del cumplimiento de los protocolos y la separación explícita entre el tratamiento convencional y un programa completo de RMDC podría dar lugar a un mejor resultado. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica El uso de programas de RMDC en la atención perioperatoria de la cirugía abdominal (ileo-) colorrectal parece seguro. La implementación en los ECA identificados mostró una reducción de las complicaciones generales en los grupos de RMDC, mientras procuraban una disminución de la estancia hospitalaria. Sin embargo, las complicaciones graves no se redujeron y el efecto se debió a una reducción de complicaciones no definidas en un único ensayo. Estudios más amplios, con criterios de calidad más estrictos, pueden mejorar el poder estadístico y proporcionar pruebas de la reducción de las complicaciones. En este campo, una idea habitual es que aunque se da de alta a los pacientes antes, la RMDC da lugar a más reingresos. Si bien los pacientes fueron dados de alta antes, sorprendentemente no se observó un aumento de los reingresos. Este hecho se registró en un período de seguimiento de 30 días, de manera que es improbable que se haya omitido alguna complicación como motivo del reingreso. Aunque el resultado no es estadísticamente significativo, parece, sin embargo, que la RMDC disminuye las complicaciones. No obstante, los datos disponibles no aportan pruebas de que la RMDC sea superior a la técnica convencional y deben proporcionarse más pruebas. A su vez, la calidad de los ensayos realizados debe ser más alta para recomendar de forma adecuada el uso de la RMDC como tratamiento de referencia en la atención. Los datos disponibles no arrojan luz sobre el efecto del cumplimiento del protocolo o la implementación del seguimiento. La sola implementación de un protocolo de RMDC no asegura los resultados, tal como se encontró en este metanálisis; la estricta supervisión del cumplimiento del protocolo por parte de todo el personal, así como la vigilancia continua de la disminución del cumplimiento, también parecen necesarias, como han hallado tantos colegas interesados en la implementación de la RMDC. Los resultados de esta revisión se centran en pacientes relativamente sanos, ya que la mayoría de los sujetos incluidos eran ASA 1 ó 2. Por lo tanto, no existen datos para garantizar la seguridad de la implementación de un protocolo de RMDC en una población con gran comorbilidad o mayor edad. Implicaciones para la investigación El número de estudios encontrados fue relativamente bajo y los temas relativos a la calidad ya mencionados pueden sesgar los resultados de manera significativa. Por consiguiente, parece necesaria la realización de ensayos más amplios, con mejor separación entre los protocolos convencionales y de RMDC y vigilancia del cumplimiento de los protocolos. Además, considerando las pruebas actuales, se cree que la RMDC no debe considerarse el nuevo estándar de atención (todavía). También hacen falta datos a largo plazo sobre el resultado, así como otros factores importantes en el momento de tomar una decisión sobre una intervención. Nunca se han descrito datos sobre la calidad de vida y datos sobre el rendimiento fisiológico después de los 30 días, ni tampoco datos sobre la relación entre costo y efectividad o las evaluaciones económicas de los programas de RMDC. Estos parámetros podrían 5

6 desempeñar un papel importante al recomendar el tratamiento de RMDC en la cirugía colorrectal. Se ha identificado un amplio ECA en curso (Wind 2006) y un estudio de cohortes prospectivo (Reurings 2009), que tal vez proporcionen más datos en ensayos que separan más estrictamente los grupos de intervención y control. 6

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