DOCUMENTACIÓN SANITARIA

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1 DOCUMENTACIÓN SANITARIA OBJETIVOS GENERALES (PÁGINA 2) BIBLIOGRAFIA (PÁGINA 64) TIPO Y DURACIÓN EXÁMENES (PÁGINA 65) 1

2 OBJETIVOS GENERALES ESTABLECIDOS PARA EL CICLO FORMATIVO: I. Utilizar los paquetes informáticos de carácter general, adaptándolos a la organización, gestión y tratamiento de la información clínica y administrativa de un centro sanitario. II. Analizar la estructura orgánica y funcional de los centros/ servicios/ unidades del sector sanitario y la normativa vigente relativa a temas de seguridad, higiene y documentación clínico-administrativa. III. Analizar las características de un archivo de documentación clínica y el proceso de gestión del mismo, aplicando programas de calidad de la gestión de archivos que permitan una optimización de los recursos documentales de un centro sanitario. IV. Evaluar el proceso de tratamiento de la información y las necesidades documentales de un centro sanitario, definiendo documentos que resuelvan adecuadamente dichas necesidades. V. Analizar la documentación clínica, realizando la selección, extracción y codificación de datos clínicos y no clínicos de la misma. VI. Analizar bases de datos y programas de calidad aplicados, con el fin de realizar la explotación y control de calidad de las mismas. VII. Analizar y utilizar sistemas operativos y programas informáticos de procesado de textos, hojas de cálculo y de aplicaciones gráficas para optimizar la gestión y la explotación de la información. VIII. Comprender el marco legal, económico y organizativo que regula y condiciona la actividad profesional, identificando los derechos y obligaciones que se derivan de las reacciones en el entorno de trabajo, así como los mecanismos de inserción laboral. IX. Seleccionar y valorar críticamente las diversas fuentes de información relacionadas con su profesión, que le permita el desarrollo de su capacidad de autoaprendizaje y posibiliten la evolución y adaptación de sus capacidades profesionales a los cambios tecnológicos y organizativos del sector. Para favorecer el desarrollo de estas capacidades se ha estructurado el ciclo en 9 módulos profesionales. Para cada uno de ellos se establece, a su vez, un conjunto de capacidades a desarrollar (Capacidades Terminales), criterios de evaluación y contenidos. Dichos módulos son: 1. Organización de archivos clínicos. 2. Definición y tratamiento de documentación clínica. 3. Codificación de datos clínicos y no clínicos. 4. Validación y explotación de las bases de datos sanitarios. 5. Aplicaciones informáticas generales. 6. Relaciones en el entorno de trabajo. 7. Formación y orientación laboral. 8. Calidad y mejora continua. 9. Formación en centro de trabajo. Los cuatro primeros módulos están asociados a unidades de competencia. El módulo de Aplicaciones informáticas generales, no está asociado a ninguna unidad de competencia y tiene un carácter básico y es transversal al ciclo formativo. Los módulos de Formación y orientación laboral (F.O.L.) y él de Relaciones en el entorno de trabajo (R.E.T) son transversales y tiene presencia en otros ciclos y familias. Los módulos de Calidad y mejora continua (C.M.C.) y Formación en centro de trabajo (F.C.T.), deben calificarse como transversales al ciclo. 2

3 MÓDULO PROFESIONAL Nº1:ORGANIZACIÓN DE ARCHIVOS CLÍNICOS PRESENTACIÓN Duración básica: (oferta completa) 145 horas Duración fija: (oferta parcial) 170 horas Tipo de módulo: Específico, asociado a una unidad de competencia La formación diseñada en el presente módulo profesional da respuesta a las realizaciones definidas en la unidad de competencia número 1, denominada: Organizar/gestionar los archivos de documentación e historias clínicas. Se trata por tanto, de un módulo profesional directamente asociado a una unidad de competencia. En la competencia profesional aportada por este módulo a esta figura profesional se pueden destacar dos aspectos fundamentales. Por un lado, el archivo y gestión de la documentación generada en el ámbito sanitario, incluyendo la organización del propio espacio, y por otro lado el análisis y control de la calidad en el archivo clínico. La primera capacidad terminal tiene por objeto capacitar al alumno o a la alumna en la gestión de las historias clínicas incluyendo aspectos de tramitación como: respuesta a solicitudes, préstamo, localización y posterior recogida y guarda. La segunda capacidad está relacionada con la organización del archivo de documentos, y por último, la tercera capacidad terminal capacitará para el análisis de los parámetros de calidad y la gestión de programas de calidad relacionados con el archivo. La formación aportada en este módulo es fundamental en la consecución de los objetivos generales del ciclo II y III, además colabora junto con otros módulo en la consecución de otros objetivos como el I, VIII y IX. Parte de la capacitación contemplada en este módulo se cumplimentará durante el desarrollo del módulo de Formación en centro de trabajo. Aunque la capacidad básica es posible adquirirla en el centro de estudios, en el módulo FCT, los alumnos y las alumnas consolidarán definitivamente estas capacidades al tener que afrontar la tramitación de documentos, las relaciones con distintos departamentos y unidades y la organización del archivo en situaciones reales, manteniendo las normas de seguridad y respetando los protocolos establecidos en el centro sanitario correspondiente. 3

4 CAPACIDADES TERMINALES Al finalizar este módulo profesional, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: 1. Analizar el proceso de archivo de historias clínicas, relacionando sus métodos, fases y operaciones con los objetivos, variables y condiciones que permiten optimizar el flujo y determinar la situación de la información. 2. Analizar las características que debe cumplir un archivo de documentación clínica para dar respuesta a las necesidades documentales de un centro sanitario. 3. Analizar los programas de calidad de gestión de archivos de un centro, seleccionando el protocolo a seguir en cada caso. CRITERIOS DE EVALUACIÓN 1. Al analizar el proceso de archivo de historias clínicas, relacionando sus métodos, fases y operaciones con los objetivos, variables y condiciones que permiten optimizar el flujo y determinar la situación de la información, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Describir el organigrama sanitario de centros tipo, tanto de atención primaria, como de especializada. Explicar los procesos de localización, préstamo, devolución y archivado de historias clínicas. Describir la normativa del archivo de historias clínicas. Describir los criterios que permiten identificar la situación real de una historia clínica. En supuestos prácticos de solicitud, préstamo, localización y archivado de historias clínicas, convenientemente caracterizados: Determinar si las solicitudes de historias clínicas se han llevado a cabo en condiciones idóneas. Seleccionar y realizar el procedimiento más adecuado de búsqueda y distribución de las historias clínicas. Localizar historias clínicas en el archivo aplicando diferentes métodos de búsqueda. Identificar las historias clínicas que no han sido devueltas de acuerdo a la normativa y proceder según ésta determine. Comprobar el estado de los documentos devueltos según los manuales de uso. Clasificar las historias clínicas proporcionadas según el sistema de archivado convencional y dígito terminal. Realizar el archivado de las historias según diferentes métodos. Cumplimentar los registros establecidos para las diferentes situaciones. Mantener en todo momento las condiciones necesarias para la confidencialidad de los datos. En esta capacidad terminal, se presentan capacidades simples relacionadas con la tramitación de las historias clínicas. Deberán ser capaces de controlar las técnicas utilizadas más habitualmente en el sector y de trabajar en centros sanitarios de diferentes características. Además, se debe tener en cuenta que en el desarrollo profesional estos futuros trabajadores o trabajadoras deberán asumir la responsabilidad del control de estos documentos clínicos. Por ello deberán ser cuidadosos en el respeto a la normativa. 4

5 2. Al analizar las características que debe cumplir un archivo de documentación clínica para dar respuesta a las necesidades documentales de un centro sanitario, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Enumerar los criterios de actividad de la documentación clínica. Describir los indicadores de crecimiento de las historias clínicas. Explicar los tipos de archivos clínicos y su utilidad. Explicar métodos de archivado de historias clínicas, relacionándolos con el tipo de documento y las necesidades de espacio. Describir los equipos de archivado, sus características, ventajas e inconvenientes. Explicar las técnicas de archivado como el escaneado y microfilmado de documentos. En supuestos prácticos de organización de un archivo debidamente caracterizados: Identificar la documentación pasiva del archivo. Determinar el crecimiento de historias clínicas en un año. Evaluar y determinar las necesidades de espacio en el archivo. Definir el planing del archivo. Seleccionar, aplicar y evaluar la calidad resultante de la técnica de archivado. Preparar el archivado de las historias según las técnicas correspondientes al caso, seleccionando el equipo y el material necesario. Archivar historias y documentos según las técnicas y normas correspondientes al caso, seleccionando el equipo y material necesario para ello. Recuperar un documento microfilmado o escaneado en lector y en papel. Representar una distribución en planta del archivo indicando las diversas áreas y el flujo de información. Seleccionar y aplicar la normativa correspondiente al caso. Son capacidades simples relacionadas con la gestión de la documentación y del propio archivo en el marco de un centro sanitario, dentro del área de documentación. Se pretende que sean capaces de establecer el método de archivo adecuado y de aplicarlo. Es importante conseguir la sensibilización en el respeto a las diferentes normativas como legislación, normativa del centro,... y la capacidad de desempeñar su función en centros de distinto carácter, tanto públicos como privados. 3. Al analizar los programas de calidad de gestión de archivos de un centro, seleccionando el protocolo a seguir en cada caso, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Explicar las características de un programa de calidad de archivos Enumerar los indicadores de calidad de archivos. Describir los estándares de calidad de uso común en archivos clínicos. Describir los criterios que permiten localizar errores en el archivado. En supuestos prácticos de control de calidad de un archivo clínico debidamente caracterizados, operar correctamente con paquetes informáticos para: Detectar duplicados de historias clínicas y determinar cuales son los errores más frecuentes. Determinar el índice de errores de localización. Determinar el índice de errores de archivado. Determinar el índice de historias clínicas fuera del archivo. Valorar las condiciones de seguridad necesarias para el mantenimiento de las condiciones óptimas en el archivo. 5

6 Son capacidades simples relacionadas con la aplicación de programas de calidad con el objeto de controlar y evaluar dicho archivo, y para el mantenimiento de condiciones de conservación, fiabilidad, manejabilidad y validez de los datos. En el desarrollo de las capacidades se ha de tener en cuenta, que los programas estarán ya elaborados y que se aplicarán de acuerdo a unas pautas establecidas, en general, por la dirección del centro o por las personas encargadas de la gestión. CONTENIDOS Los contenidos que se presentan a continuación están organizados en bloques de contenidos. Los bloques de contenidos pretenden reflejar la selección de cultura profesional que se ha tomado como referencia para este módulo y que se considera debe formar parte del alumno o alumna. Se ha optado por hacer unos bloques de contenidos que reflejan nítidamente dos funciones diferenciadas: Bloque I : Organización sanitaria y del área de archivos Bloque II : Gestión de la documentación En cada uno de estos bloques se presentan tres tipos de contenidos: los relativos a los procedimientos o procedimentales; los relativos a hechos, conceptos y principios o conceptuales y los relativos a normas, valores y actitudes o actitudinales. Los contenidos de tipo conceptual encuentran su principal sentido en constituir un soporte apropiado para el desarrollo de los procedimientos, siendo éstos su referencia principal a la hora de determinar su profundidad. A su vez, los de tipo actitudinal se habrán de abordar de forma asociada al desarrollo de los procedimientos. Por lo general, los tres tipos de contenidos deberán ir estrechamente asociados en las distintas actividades de enseñanza y aprendizaje, así como de evaluación. Bloque I: ORGANIZACIÓN SANITARIA Y DEL ÁREA DE ARCHIVOS Este bloque abarca contenidos derivados de las capacidades terminales nº1, nº2 y nº3, en concreto los relacionados con la organización general del archivo o del área de documentación y del sistema sanitario en general; y la gestión adecuada de dicho servicio dentro de un centro sanitario incluyendo la aplicación de programas de calidad. Procedimentales: Análisis de organigramas sanitarios. Representación gráfica de dichos organigramas. Organización de archivos: Distribución del espacio físico. Estimación de las necesidades de espacio en un archivo clínico. Determinación del estado del archivo. Clasificación de documentación. Identificación de los criterios para clasificar la documentación. Aplicación de técnicas de archivo y de control de la documentación. Mantenimiento de las condiciones de seguridad en los archivos. Consulta de las normativas y de legislación. Aplicación de programas de calidad específicos para archivos y servicios de documentación: 6

7 Detección de errores. Determinación de índices. Evaluación de los costes. Hechos, conceptos y principios: Organización del sistema sanitario. Niveles. Relaciones interdepartamentales. Atención primaria y especializada. Organigramas sanitarios en atención primaria y en atención especializada. Documentos sanitarios. Tipos. Elementos. Aplicaciones. Técnicas de organización de un archivo o servicio de documentación. Tipos de archivos clínicos. Utilidades. Técnicas para el archivo. Archivado de radiografías. Planing de archivos. Organización del espacio Documentación activa y documentación pasiva. Normativas. Criterios. Indicadores de crecimiento. Áreas y flujos de información. Técnicas para el control de la documentación. Calidad en instituciones sanitarias. Programas de calidad para gestión de archivos: Características de los programas. Indicadores de calidad de los archivos. Estándares de calidad. Protocolos de calidad. Criterios de localización de errores. Recursos humanos y económicos. Condiciones de seguridad en un archivo. Legislación vigente. Riesgos y peligros. Secreto profesional. Normativa sanitaria. Protocolos. Normas para archivos clínicos. Orientación profesional: funciones del/la Técnico en Documentación Sanitaria en el archivo. Relaciones con otros profesionales. Actitudinales: Precisión en el registro de los datos. Fidelidad en el seguimiento de los protocolos y manuales de uso. Respeto a la normativa de seguridad. Mantenimiento de la confidencialidad de datos. Interés por el conocimiento de la legislación y de los nuevos avances tecnológicos. Colaboración con los compañeros y compañeras de trabajo. Bloque II: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN Este bloque abarca los contenidos derivados de las capacidades terminales nº1 y nº2. En concreto, son aquellos contenidos relacionados con la tramitación de documentos, especialmente de las historias clínicas en el archivo y a la relación con otras dependencias o servicios. Procedimentales: 7

8 Identificación de criterios para conocer la situación de una historia clínica. Clasificación de historias según distintos sistemas. Localización de historias clínicas en archivos. Selección del método de búsqueda. Recuperación de documentos archivados. Préstamos de historias clínicas. Cumplimentación de registros de salida. Comprobación de datos. Gestión de devoluciones de historias clínicas. Identificación y tramitación de la devolución. Cumplimentación de registros de entrada. Comprobación del estado de la historia clínica devuelta. Archivado de historias clínicas. Escaneado y microfilmado de historias. Selección y puesta a punto de equipos. Recuperación de material microfilmado o escaneado. Elaboración de informes. Aplicación de la normativa vigente de seguridad e higiene, de calidad y sobre la documentación clínico-administrativa establecida. Consulta de manuales de uso y bibliografía. Seguimiento de protocolos. Hechos, conceptos y principios: Actitudinales: Técnicas para la gestión de historias clínicas. Métodos. Fases. Procesos de solicitud. Procesos de localización. Procesos de préstamo. Procesos de devolución. Sistemas de clasificación. Procesos de distribución. Técnicas de archivado. Escaneado. Microfilmado. Otras técnicas. Materiales y equipos de archivado. Características. Ventajas e inconvenientes. Manuales de uso. Protocolos. Bibliografía. Precisión en el registro de los datos. Fidelidad en el seguimiento de los protocolos y manuales de uso. Respeto a la normativa de seguridad. Mantenimiento de la confidencialidad de datos. Interés por el conocimiento de la legislación y de los nuevos avances tecnológicos. Colaboración con los compañeros y compañeras de trabajo. EVALUACIÓN Se tendrán en cuenta los siguientes criterios: El punto de referencia para valorar la consecución de los objetivos del presente módulo, serán las capacidades terminales y más en concreto los criterios de evaluación. 8

9 Se evaluarán los tres tipos de contenidos: procedimentales, conceptuales y actitudinales 9

10 MÓDULO PROFESIONAL Nº2:DEFINICIÓN Y TRATAMIENTO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA PRESENTACIÓN Duración básica: (oferta completa) 100 horas Duración fija: (oferta parcial) 135 horas Tipo de módulo: Específico, asociado a una unidad de competencia La formación diseñada en el presente módulo profesional da respuesta a la profesionalidad definida en la unidad de competencia nº2: Definir y/o evaluar el proceso de tratamiento de la información y la documentación clínica. Es por tanto un módulo específico, asociado directamente a una unidad de competencia. La historia clínica es el conjunto de información, reunida en diferentes soportes o documentos, relativa al estado de salud o enfermedad de un/una paciente atendido en un centro sanitario a lo largo del tiempo. En consecuencia, la historia clínica engloba toda la documentación clínica de un/una paciente a lo largo de su vida y por ello sus partes deben responder a una concepción dinámica y multiusuario. Este módulo está diseñado para que el alumno o la alumna sea capaz de participar en el proceso de creación, evaluación y modificación de la documentación clínica. En este sentido, tendrá que conocer los pasos que se producen desde que el usuario define su necesidad documental hasta que la Comisión de Historias Clínicas da el visto bueno definitivo. Un primer punto es el conocimiento de las normas establecidas en torno a la composición de la Historia Clínica por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco para todos los centros sanitarios de la C.A.P.V. ( u otro organismo oficial responsable). El segundo es el conocimiento de la historia clínica como conjunto de toda la documentación clínica generada por un paciente en un centro sanitario. En consecuencia con esta definición, es importante recordar que documentación clínica es no solamente los documentos en formato papel definidos en el reglamento de uso de la Historia clínica sino también los documentos radiológicos, fotográficos o sobre soporte informático de datos asistenciales procedentes de los pacientes. Esto significa que el alumno o la alumna deberá aprender a gestionar los diferentes soportes de la documentación. Las capacidades terminales definidas en el módulo esto pretenden. La primera capacitará en el diseño de diferentes documentos utilizados en un centro sanitario, ante demandas de los posibles usuarios. La segunda, en el estudio de la utilidad de un documento determinado mediante la aplicación de técnicas concretas para ello. Por último, la tercera capacidad terminal, está relacionada con el análisis del tratamiento de toda la información del centro sanitario. La formación diseñada en este módulo es fundamental para la consecución del objetivo general IV, y colabora con el resto de los módulos en el logro de los objetivos VIII y IX de ciclo formativo. Una parte importante de la capacitación contemplada en este módulo será complementada más tarde en el módulo de Formación en centro de trabajo (FCT) dado que este módulo se desarrollará en un centro sanitario determinado. En él, se pondrán en práctica, en situaciones reales, algunos de los contenidos aquí aprendidos, en concreto: estudios del grado de cumplimentación de documentos, evaluación de documentos en curso, análisis de flujos de información,... No obstante, la capacitación básica deberá ser adquirida en el centro de estudios durante el desarrollo de este módulo de Definición y tratamiento de la documentación clínica. 10

11 CAPACIDADES TERMINALES Al finalizar este módulo profesional, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: 1. Analizar y evaluar las necesidades documentales de un centro sanitario, señalando los mecanismos técnicos que permiten el diseño lógico y estructurado de los documentos sanitarios. 2. Analizar los parámetros técnicos que comprueban la utilidad de un documento sanitario. 3. Analizar el proceso de tratamiento de la información del centro sanitario. CRITERIOS DE EVALUACIÓN 1. Al analizar y evaluar las necesidades documentales de un centro sanitario, señalando los mecanismos técnicos que permiten el diseño lógico y estructurado de los documentos sanitarios, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Describir los tipos de documentos de uso común en centros sanitarios indicando su funcionalidad. Describir los tipos y funciones de la historia clínica. Describir el informe de alta. Explicar las técnicas de diseño documental y sus aplicaciones más características. Describir las características de los materiales para la realización de documentos: dimensiones, gramaje y calidad. Explicar los métodos de estimación de consumo y coste de un documento. Enumerar las referencias normativas a tener en cuenta en el diseño de documentos. En supuestos prácticos de diseño documental convenientemente caracterizados: Diseñar su estructura. Seleccionar el material del documento. Comprobar que el documento se adapta a la normativa sanitaria y del centro. Comprobar que el documento cumple los deseos del posible usuario (unidades clínicas y unidades de gestión). Estas capacidades simples están relacionadas con el conocimiento de los contenidos y técnicas necesarias para definir y diseñar nueva documentación en centros sanitarios y evaluar dicha documentación conforme a unos objetivos o parámetros establecidos. En el desarrollo de esto, los alumnos y alumnas deberán de ser capaces de colaborar con los usuarios finales de estos documentos sanitarios, tanto clínicos como no clínicos, y responder a sus expectativas, respetando siempre la normativa prescrita. 2. Al analizar los parámetros que comprueban la utilidad de un documento sanitario, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Describir los métodos de evaluación de documentación, explicando sus características, aplicación, ventajas y limitaciones. 11

12 Explicar los ítems que debe incluir una encuesta o estudio de satisfacción, describiendo las áreas de interés a cubrir y el número de ítems necesarios para ello. Definir los procedimientos de selección de puntos de muestreo. Analizar el grado de cumplimentación de los documentos presentados y proponer modificaciones. En supuestos prácticos de evaluación de documentación clínica convenientemente caracterizados: Definir el grado de cumplimentación de los distintos campos o apartados, diferenciando por unidades, profesionales u otras variables. Definir y elaborar las encuestas de satisfacción. Seleccionar adecuadamente los puntos de muestreo de la encuesta. Definir los parámetros de evaluación de la encuesta y evaluar los datos obtenidos. Respetar la normativa prevista para el caso. En estas capacidades simples se pretende la evaluación de los documentos que se utilizan en un centro sanitario, aplicando para ello diferentes métodos y técnicas. Estas capacidades se desarrollarán en el ámbito profesional en colaboración con otros profesionales y, en general, bajo la supervisión de algunos de ellos (por ejemplo: Comisión de Historias clínicas, equipos directivos, personas encargadas de la gestión,..). 3. Al analizar el proceso de tratamiento de la información del centro sanitario, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Explicar el flujo de información entre las distinta unidades administrativas, unidades clínicas y servicios generales de diagnóstico y tratamiento. En diferentes supuestos prácticos, a partir de un centro sanitario convenientemente caracterizado: Identificar los tipos de documentos que concretan la información que debe circular para el funcionamiento del centro. Determinar los flujos de información más relevantes entre las diversas unidades y servicios. Establecer el proceso de tratamiento de la información que optimice los recursos o tratamientos administrativos y la circulación de información. Se pretende con estas capacidades que los alumnos y alumnas sean capaces de intervenir en el proceso del tratamiento de la información y de la documentación de un centro. En general trabajarán bajo la supervisión del equipo gestor del centro, que definirá el problema o la necesidad y estos/estas técnicos serán los responsables de aportar determinadas soluciones. En el desarrollo de las tres capacidades terminales se deberá conseguir la capacitación para trabajar en distintos centros sanitarios, de diferente nivel (atención primaria, especializada,...) y con distintos sistemas de gestión (centros de titularidad pública, privada,...). Además, deberán ser capaces de desarrollar su actividad en soporte informático y utilizando programas vigentes y aplicando la normativa correspondiente a cada circunstancia. CONTENIDOS Se ha optado por hacer unos bloques de contenidos que reflejan nítidamente dos funciones bien diferenciadas que subyacen en las capacidades a lograr en el presente módulo: Bloque I : Diseño de la documentación clínica 12

13 Bloque II : Evaluación de la documentación sanitaria En cada uno de estos bloques se presentan tres tipos de contenidos: los relativos a los procedimientos o procedimentales; los relativos a hechos, conceptos y principios o conceptuales y los relativos a normas, valores y actitudes o actitudinales. Los contenidos de tipo conceptual encuentran su principal sentido en constituir un soporte apropiado para el desarrollo de los procedimientos, siendo éstos su referencia principal a la hora de determinar su profundidad. A su vez, los de tipo actitudinal se habrán de abordar de forma asociada al desarrollo de los procedimientos. Bloque I: DISEÑO DE LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Este bloque recoge contenidos derivados de las capacidades terminales nº1 y, en menor medida, de la nº3. Están relacionadas con la definición de necesidades documentales y el posterior diseño de dichos documentos, teniendo en cuenta los intereses de los usuarios de los documentos y los del centro sanitario en el que se utilicen. Procedimentales: Descripción de distintos tipos de documentos y de sus elementos identificadores. Relación de cada documento con su utilidad. Definición de las necesidades documentales del usuario. Aplicación de técnicas para conocer intereses (encuestas, sondeos,...) Análisis del modelo a utilizar: tamaño, calidad y coste. Diseño de documentos mediante diferentes procedimientos (tratamiento de texto o autoedición). Adaptación del documento a la normativa legal vigente. Adaptación del documento al Reglamento de uso de la historia clínica del centro sanitario. Estimación de costes de documentos. Estimación del uso de documentos. Elaboración de las normas de uso del documento. Hechos, conceptos y principios: Documentación sanitaria. Documentación clínica y no clínica. Funciones. El acto clínico. Relación entre pacientes/clientes y el personal de los centros sanitarios. Derechos de los pacientes/clientes. Historia clínica: definición, estructura, tipos y funciones. Documentos de la historia clínica: tipos, dimensiones, calidad y coste. Normativa vigente sobre composición, funciones y usos de la historia clínica. Reglamento de uso de la historia clínica. Organización de centros sanitarios: estructura, funciones y flujos de información. Técnicas de diseño documental. Aplicaciones. Materiales. Programas informáticos de diseño gráfico. Técnicas para obtener información de los usuarios. Encuestas. Técnicas de muestreo. Actitudinales: 13

14 Interés en la adaptación a las necesidades del usuario. Respeto a la normativa vigente. Rigor en el uso del reglamento de la historia clínica. Eficiencia (minimización de costes) en la utilización de los materiales. Interés en la normalización de la documentación Bloque II: EVALUACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA En este bloque se presentan contenidos relacionados con la evaluación de la documentación sanitaria tanto en lo relativo a su calidad como en lo referente a cumplimentación y utilidad. Estos contenidos aparecen como consecuencia de las capacidades terminales nº2 y nº3. Se presentan también en este bloque contenidos relacionados con la orientación profesional. Procedimentales: Elaboración de encuestas de satisfacción de usuarios de documentación sanitaria. Realización de encuestas. Selección de puntos de muestreo. Evaluación de encuestas. Definición de parámetros de evaluación. Valoración de datos. Evaluación de la calidad de la cumplimentación de los documentos de la historia clínica. Aplicación de técnicas. Definición de los flujos de información de centros sanitarios y de sus soportes documentales. Identificación de documentos. Propuesta de mejoras. Hechos, conceptos y principios: Métodos de evaluación de documentos. Características. Aplicaciones. Ventajas e inconvenientes. Encuestas. Tipos. Objetivos. Puntos de muestreo. Métodos de análisis y evaluación de encuestas. Métodos estadísticos generales. Organización de los centros sanitarios. Tipos de servicios y relaciones interservicios. Sistemas de transporte de documentos. Normativa para la evaluación de documentos. Orientación profesional: Ocupaciones relacionadas con la competencia profesional. Variedad de protocolos en función del centro de trabajo. Pautas para la relación con otros y otras profesionales. Trayectorias de promoción profesional. Actitudinales: Colaboración con el/la usuario para definir sus necesidades. Rigor en la definición de los objetivos a conseguir con cada documento. Persistencia en las tareas de evaluación y promoción de la calidad de la documentación. Interés para obtener información relacionada con el ejercicio de la profesión. EVALUACIÓN Debe tenerse siempre presente, que la obtención del título debe ir unida a la acreditación no sólo de la formación que le caracteriza, sino también y fundamentalmente, de la competencia profesional que se establece y define en las diferentes unidades de competencia que fundamentan las enseñanzas del 14

15 ciclo formativo. Es por esto, por lo que en todas las acciones emprendidas, referidas a la evaluación deberán tenerse en cuenta dicha competencia. El punto de referencia para valorar la consecución de los objetivos del presente módulo, serán las capacidades terminales y más en concreto los criterios de evaluación. Se evaluarán los tres tipos de contenidos: procedimentales, conceptuales y actitudinales 15

16 MÓDULO PROFESIONAL Nº3:CODIFICACIÓN DE DATOS CLÍNICOS Y NO CLÍNICOS PRESENTACIÓN Duración básica: (oferta completa) 239 horas Duración fija: (oferta parcial) 260 horas Tipo de módulo: Específico, asociado a una unidad de competencia La formación diseñada en el presente módulo profesional da respuesta a las realizaciones definidas en la unidad de competencia número 3, denominada: "Identificar, extraer y codificar datos clínicos y no clínicos de la documentación sanitaria". Se trata por tanto, de un módulo profesional directamente asociado a una unidad de competencia. En la competencia profesional aportada por este módulo a esta figura profesional se pueden destacar dos aspectos fundamentales. Por un lado, el análisis, tratamiento y control de la información contenida en la documentación clínica y por otro lado la interpretación y codificación de los datos clínicos y no clínicos contenidos en la historia clínica. Se pretende con la formación diseñada en este módulo la consecución de dos capacidades terminales relacionadas cada una de ellas con uno de los pasos de la codificación.la primera capacidad terminal tiene por objeto capacitar al alumno o a la alumna para el análisis y extracción de los datos no clínicos y fundamentalmente los clínicos para su posterior codificación.la segunda capacidad está relacionada con la codificación de diagnósticos y procedimientos mediante la aplicación de la metodología de la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente. La formación aportada en este módulo es fundamentalmente en la consecución del objetivo general del ciclo IV y colabora con otros módulos en el logro de los objetivos VIII y IX. Parte de la capacitación contemplada en este módulo se cumplimentará durante el desarrollo del módulo de Formación en centro de trabajo. En el módulo FCT, los alumnos y alumnas consolidarán definitivamente estas capacidades al tener que afrontar la interpretación y codificación de los datos contenidos en la historias clínicas en uso y las relaciones con los distintos departamentos y unidades en situaciones reales, manteniendo las normas y respetando los protocolos establecidos. CAPACIDADES TERMINALES Al finalizar este módulo profesional, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: 1. Analizar y extraer los datos clínicos de la documentación sanitaria para su codificación. 2. Analizar y aplicar los criterios de codificación de los datos clínicos, seleccionando el procedimiento para la codificación de los distintos diagnósticos y procedimientos CRITERIOS DE EVALUACIÓN 1. Al analizar y extraer los datos clínicos de la documentación sanitaria para su codificación, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Explicar el sistema de recuperación de información y describir las fases del proceso documental. Definir el concepto de perfil documental y explicar el perfil documental de la historia clínica según el C.M.B.D. u otras indicaciones. Explicar el concepto, fundamento, utilidad y aplicaciones de la codificación. Describir las variables no clínicas del C.M.B.D., explicando los criterios que definen cada una de ellas. 16

17 Explicar los principales conceptos y términos utilizados en patología general y las clasificaciones de enfermedades. Relacionar los principales signos, síntomas y complicaciones con las patologías de los diferentes aparatos y sistemas. Enumerar las variables clínicas del C.M.B.D. Describir los criterios que determinan el diagnóstico principal. Describir los criterios que determinan los diagnósticos secundarios, el diagnóstico anatomopatológico y otros tipos de diagnóstico. Explicar las características que definen la comorbilidad, complicación, antecedente personal y antecedente familiar. Describir las aplicaciones de los principales procedimientos diagnósticos relacionándolos con las patologías asociadas. Diferenciar entre reacción adversa a drogas e intoxicación. Relacionar los principales procedimientos terapéuticos quirúrgicos y no quirúrgicos con las distintas patologías. Describir los patrones fisiológicos y las principales complicaciones del embarazo, parto y puerperio En supuestos prácticos de selección y extracción de datos clínicos, debidamente caracterizados, identificar: Motivo del ingreso. Diagnóstico principal. Diagnósticos secundarios. Procedimientos diagnósticos utilizados. Procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Datos no relevantes. En estas capacidades simples, se recoge la identificación y extracción de datos fundamentalmente clínicos, aunque también los no clínicos, que posteriormente deberán ser codificados. Se deberán conocer diferentes formatos de historia clínica y deberán adquirir un cierto grado de autonomía para aquellos casos en los que la cumplimentación de dicha historia no sea la adecuada. En este sentido, es importante que el alumnado conozca la terminología médica necesaria para comprender y poder clasificar procedimientos y diagnósticos. Sin embargo, en ningún caso se trata de que sean personas expertas en patología, por lo que no se debe perder de vista, que el sentido de esta capacitación es para la codificación de los datos. 2. Al analizar y aplicar los criterios de codificación de los datos clínicos, seleccionando el procedimiento para la codificación de los distintos diagnósticos y procedimientos, el alumno o la alumna deberá ser capaz de: Explicar los sistemas de clasificación de enfermedades y lesiones, su estructura y sus principales características. Describir el procedimiento general de codificación y las normas a considerar. Explicar el proceso básico de codificación con la CIE-9-MC o con su última revisión en vigor. En la codificación con la CIE-9-MC, explicar las normas específicas de codificación de: Tumores. Embarazo, parto y puerperio. Infección por VIH. 17

18 Traumatismos, fracturas y quemaduras. Envenenamientos y efectos adversos a drogas. Secuelas y complicaciones. Signos y síntomas mal definidos. Codificación múltiple. Explicar los códigos V y los códigos E Explicar los sistemas de clasificación de procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos. Describir el tipo de procedimientos no quirúrgicos que deben codificarse según el C.M.B.D. Exponer las normas básicas de codificación de cada una de las variables no clínicas del C.M.B.D. En supuestos prácticos debidamente caracterizados, codificar según las normas establecidas las siguientes variables no clínicas: Centro hospitalario. Fecha de nacimiento. Régimen económico. Circunstancias de admisión. En supuestos prácticos de codificación de datos clínicos, debidamente caracterizados: Obtener el listado y las historias pendientes de codificar. Codificar correctamente diferentes variables: Diagnóstico principal. Diagnósticos secundarios. Procedimientos quirúrgicos. Procedimientos no quirúrgicos. Seleccionar y aplicar la normativa a considerar en el caso. Proceder con los datos codificados como estipule la normativa. En estas capacidades simples se pretende fundamentalmente la codificación de los diferentes datos clínicos recogidos en una historia. Se deberá procurar en esta codificación, además de el cumplimiento sistemático de las normas establecidas en el centro de referencia (manuales de procedimientos, normas sobre confidencialidad de datos,...), una autonomía en el trabajo, rigor en la aplicación de códigos y cierta rapidez en el desempeño. Deberán poseer una visión integrada de su trabajo y ser capaces con posterioridad de actualizar sus conocimientos según se vayan renovando o revisando el CMBD y el CIE de referencia. CONTENIDOS Bloque I : Codificación de los datos no clínicos Bloque II : Codificación de los datos clínicos En cada uno de estos bloques se presentan tres tipos de contenidos: los relativos a los procedimientos o procedimentales; los relativos a hechos, conceptos y principios o conceptuales y los relativos a normas, valores y actitudes o actitudinales. Los contenidos de tipo conceptual encuentran su principal sentido en constituir un soporte apropiado para el desarrollo de los procedimientos. A su vez, los de tipo actitudinal se habrán de abordar de forma asociada al desarrollo de los procedimientos. Bloque I: CODIFICACIÓN DE LOS DATOS NO CLÍNICOS 18

19 Este bloque abarca los contenidos derivados de la capacidad terminal nº1 y nº2, en concreto los relacionados con el análisis, extracción y codificación de los datos no clínicos de la documentación sanitaria, la recuperación selectiva de la información y la relación con las distintas unidades y servicios. Procedimentales: Utilización de bases de datos. Recuperación de la información. Elaboración de listados de historias clínicas pendientes de codificación. Reclamación de las historias clínicas pendientes de codificación. Comprobación que las variables mínimas que deben ser extraídas de la historia clínica están contenidas en el informe clínico de alta y que son las adecuadas. Codificación de variables no clínicas. Introducción de los datos no clínicos del C.M.B.D. en programas informáticos de base de datos. Elaboración de un censo de lugares de trabajo en la zona de referencia. Hechos, conceptos y principios: Sistemas de recuperación de la información: Fases del proceso documental. Perfil documental de la historia clínica según el C.M.B.D. Codificación. Concepto, fundamento, utilidad y aplicaciones. C.M.B.D: Variables que lo integran. Criterios que definen cada variable. Criterios de selección de las variables. Codificación de variables no clínicas. Bases de datos: Definición y aplicaciones. Principales bases de datos utilizadas en clínica. Manejo de base de datos. Confidencialidad y secreto profesional. Normativa para la codificación. Normas generales. Normas propias de centro. Orientación profesional: Ocupación del sector. Sistemas de acceso al puesto de trabajo. Relaciones con otros u otras profesionales relacionados con la codificación. Actitudinales: Precisión en el manejo de datos. Fidelidad en el seguimiento de normas, protocolos y manuales de uso. Interés por la participación en actividades de formación encaminadas a la actualización de conocimientos y perfeccionamiento de técnicas profesionales. Interés en la aportación de ideas, iniciativas y posibles soluciones que mejoren la calidad del trabajo. Colaboración con los compañeros y compañeras de trabajo. Respeto estricto de los principios de confidencialidad y secreto profesional. Bloque II: CODIFICACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS 19

20 Este bloque abarca los contenidos derivados de las capacidades terminales nº1 y nº2. En concreto, son aquellos contenidos relacionados con la identificación, análisis y codificación de los diferentes diagnósticos y procedimientos. Procedimentales: Selección de las historias clínicas para la codificación. Revisión del informe de alta y resto de documentos de la historia clínica. Identificación de diagnósticos principales, secundarios, anatomopatológicos, preoperatorios, post-operatorios y otros diagnósticos de acuerdo al C.M.B.D. Identificación de procedimientos diagnósticos, quirúrgicos, obstétricos y terapéuticos no quirúrgicos empleados en el diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación del paciente. Codificación de diagnósticos y procedimientos según el sistema de Clasificación Internacional de Enfermedades-Modificación Clínica en su última revisión disponible. Introducción de los códigos de diagnósticos y procedimientos en el programa informático de base de datos. Aplicación de programas de calidad específicos para la codificación: Detección de errores. Determinación de índices. Hechos, conceptos y principios: Anatomía y fisiología humanas. Recuerdo de los principales aparatos y sistemas. Patología general. Principales conceptos de: etiología, clínica (signos, síntomas, síndrome), diagnóstico, evolución (aguda, crónica), antecedentes y complicaciones. Terminología médica por aparatos y sistemas. Principales patologías, síntomas y signos por aparatos y sistemas. Diagnósticos. Clasificación. Concepto de diagnóstico. Relación con el motivo del ingreso, signos y síntomas, antecedentes. Tipos de diagnósticos: diagnóstico principal, secundarios, anatomopatológico, preoperatorio y post-operatorio, otros diagnósticos. Complicaciones. Concepto de complicación. Diferenciación con otros conceptos. Reacción adversa a drogas, efecto adverso. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos: Principales procedimientos diagnósticos. Utilidad clínica. Principales procedimientos terapéuticos no quirúrgicos. Tratamientos médicos. Procedimientos obstétricos: Concepto y desarrollo de embarazo, parto y puerperio. Acontecimientos que pueden ocurrir durante el embarazo. Embarazo de alto riesgo. Desarrollo del parto. Complicaciones. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos quirúrgicos: Procedimientos endoscópicos con toma de biopsia. Laparoscopia y laparatomía. Tratamientos quirúrgicos. Terminología quirúrgica. 20

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