Palabras Claves : Asma y inducida por el ejercicio (AIE), Actividad física, Espasmo bronquial.

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1 ARTÍCULOS ORIGINALES Asma inducida por el ejercicio Exercise induced Asthma Dr. Abel Antonio Cueto Sanz Especialista de Primer Grado en Medicina del Deporte. RESUMEN Se realiza una revisión actualizada de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de una patología que durante años se considero invalidante para el desarrollo de actividad física de alto rendimiento, demostrando que con un manejo adecuado y sistemático el mismo no compromete la calidad de vida del atleta y contribuye de forma positiva aumentando de la tolerancia ante la crisis. Palabras Claves : Asma y inducida por el ejercicio (AIE), Actividad física, Espasmo bronquial. ABSTRACT A bibliographic review was perfomed to updated of the fisiopatología, diagnosis and treatment of a pathology than during years was consider incompatible with the physical high-performance activity, showing tha with an adequate and systematic handling of the pathology no implicate the lost in quality of life of the athletes contribute positively to increase the tolerance in the pesence of crisis. Keywords: Asthma, exercise ( AIE ), physical Activity. INTRODUCCIÓN En las últimas décadas se ha comprobado un aumento a nivel mundial de la morbimortalidad por asma bronquial y si bien su prevalencia es muy variable entre los distintos países y regiones, estudios recientes muestran a Latinoamérica con cifras muy elevadas (1). Los estudios realizados por R de la Vega y Rodríguez Galvada y cols (2) han reflejado una prevalencia de Asma Bronquial en la población cubana de un 8,2% (8,5% en zona urbana y un 7,5% en población rural) observándose valores superiores a la media nacional en zonas marítimas e inferiores en las regiones montañosas (2). Prácticamente todos los pacientes asmáticos saben que el ejercicio puede provocar una crisis ya que la prevalencia de síntomas inducidos por el ejercicio en pacientes con asma es alta variando de un 70 a un 90 por ciento (3), siendo más frecuente en niños y adolescentes donde las vías respiratorias son más estrechas y existe una mayor actividad física, aunque pueden ocurrir a cualquier edad, estas crisis son conocidas como asma de esfuerzo o asma inducido por el ejercicio (AIE) la cual

2 presenta características propias que nos ayudan en su prevención y control, es importante señalar que la misma no es exclusiva de pacientes asmáticos, ya que puede presentarse en el 12-15% de la población general y entre el 35-40% de los pacientes con rinitis alérgica (3). La prevalencia de asma bronquial en población atleta no esta bien precisada algunos autores refieren valores que van desde un 4,3% hasta un 22,8%, el equipo español participante en los Juegos Olímpicos de Barcelona tenía en su nómina a 22 asmáticos lo cual constituyó el 4.4% de prevalencia (4), las diferencias en relación a las cifras están en relación con factores exógenos tales como variabilidad en la intensidad del ejercicio, falta de uniformidad en el método de estudio empleado, no estandarización de un grupo importante de variables climáticas que inciden en la aparición de sintomatología y diferentes poblaciones atléticas, en nuestro país en los últimos años se han conocido atletas multimedallistas en diferentes disciplinas a nivel mundial y que han estado afectadas de esta patología. Sin embargo, por lo temida que resulta esta patología así como por la posibilidad de una crisis provocada por el ejercicio físico, con el agravamiento de la sintomatología, se ha limitado de forma importante la práctica deportiva de los pacientes asmáticos, por suerte estas tendencias van desapareciendo y consideramos que el ejercicio mejora la condición física del individuo, permitiéndole una mayor tolerancia, posibilitando de esta manera un correcto desarrollo tanto físico como psicológico del individuo, por lo cual es vital comprender que la actividad física planificada no cura el asma pero enseña y ayuda a vivir mejor con la enfermedad. DESARROLLO 2.1 Concepto: Asma inducida por el ejercicio. (AIE) El asma inducida por el ejercicio conceptualmente no es más que una obstrucción aguda bronquial tras un ejercicio de intensidad y duración variable y la cual ocurre después de una broncodilatación inicial, donde existe un descenso de la función pulmonar mayor al 10% del flujo espiratorio forzado en un segundo(fev1), en relación al basal, este descenso sucede de forma inmediata o tras 15 minutos de un ejercicio físico moderado y el cual tiene una recuperación espontánea en los próximos 30 a 90 min., en algunos casos se describe una respuesta tardía la cual ocurre de 2 a 6 horas después de la actividad física(5, 6). Generalmente es necesario que el tiempo de duración del ejercicio sea superior a los 2 minutos y después de la crisis se produce un periodo refractario de 1 a 2 horas, como resultado de la taquifilaxia inducida por el ejercicio. La sintomatología característica es indistinguible de una crisis común de asma bronquial aunque la misma no suele ser severa, ni prolongada, el AIE no produce por si sola deterioro de la función pulmonar ni incrementa la hiperactividad bronquial (7). 2.2 Fisiopatología A pesar de conocerse la patología hace mucho tiempo su fisiopatología aun esta en debate, no existen pruebas concluyentes al respecto por lo cual siempre hablaremos de hipótesis. En la actualidad se acepta que los cambios que se originan en la mucosa de las vías respiratorias es consecuencia de la pérdida de calor y agua a dicho nivel, la

3 hiperventilación derivada del ejercicio propicia un enfriamiento de la vía aérea, por evaporación del agua en la superficie del bronquio, seguido de un recalentamiento cuando cesa el ejercicio, creándose por ende un incremento en la osmolaridad en el fluido preciliar de los bronquios, produciéndose de esta forma un ambiente ideal para la liberación de los eosinófilos, la activación de los mastocitos, proteínas catiónicas y linfocitos, los cuales activan los procesos inflamatorios locales con el consiguiente aumento de la hiperemia y edema transitorios causantes de la broncoconstricción (8). Las concentraciones de la proteína catiónica del eosinófilo en suero (ECP), pero no el número de eosinófilos en sangre periférica, se han correlacionado significativamente con la disminución en el FEV1 inducida por ejercicio, esto sugiere que los niveles de ECP del suero podían reflejar más de cerca el grado de inflamación asmática (9) Diagnóstico Historia y patrón de los síntomas. Si es asmático se comportara acorde con la severidad de su patología de base. Antecedentes de atopia, rinitis, intolerancia a alimentos u otras reacciones alérgicas. Patrón sintomático caracterizado por disnea que se produce después de la realización de ejercicios de 6 a 8min de duración, con recuperación paulatina y espontánea. Tos después del ejercicio. Examen físico. Caracterizado por la presencia de signos y síntomas propios del atrapamiento bronquial agudo. Pruebas de función respiratoria. Los estudios espirométricos bajo la influencia de una carga de esfuerzo físico positiva. (10) Descripción de la prueba Se puede realizar en estera o cicloergómetro, en el laboratorio o terreno el primero posee la ventaja de poder controlar mejor las variables físicas así como las situaciones clínicas que puedan presentarse. Se realizara un esfuerzo intenso (un 80% de la frecuencia cardiaca máxima del individuo) durante un tiempo que fluctuara entre 6 y 10 minutos acorde al nivel de entrenamiento del paciente (más tiempo no aumenta el grado de broncoconstricción y se hace difícil mantener la intensidad) y se realizaran espirometrías antes, a los 3,5,10,15 y 30 minutos. Se considera positiva si hay una caída mayor del 10% del FEV1 (algunos autores consideran un 15%).

4 Diagnóstico diferencial Hipernea fisiológica asociada al ejercicio. Cardiopatías. Ansiedad e Histeria. Enfermedades pulmonares restrictivas. 2.4 AIE manejo terapéutico Consideraciones generales El arma más importante de su tratamiento lo constituye su prevención. Lograr un control adecuado del asma bronquial de base. Con la terapéutica indicada acorde a la severidad del proceso y de forma individual Constituye el mejor tratamiento sin ello es imposible continuar la practica deportiva. Realización de entrenamiento físico regular y planificado que le permita al asmático mejorar su capacidad física y aprenda a diferenciar entre el asma y la fatiga post esfuerzo. Calentamiento adecuado (prolongado y progresivo) que evite en lo posible la aparición de los cambios térmicos descrito que producen el bronco espasmo. Cualquier deporte es bueno para el asmático especialmente aquellos que se realizan en medios calidos y húmedos, la carrera al aire libre y el ciclismo se plantea que son las más asmogénicas de las actividades deportivas. De preferencias se realizará actividades de carácter intermitente y con un tiempo de ejecución no superior a los 5 minutos. No se realizara actividad física si existe infecciones del tracto respiratorio y/o si no existe un control del asma de base. La actividad física deberá realizarse en ambientes libres de contaminantes atmosféricos, alergenos u otras sustancias capaces de desembocar en respuestas bronquiales inadecuadas. Tratamiento medicamentoso B2-agonistas Inhalados* son los más usados y efectivos de los medicamentos utilizados en el AIE,se usan 10 a 15 minutos antes del ejercicio y son eficaces en el 80-95% de los pacientes el más utilizado es el Salmeterol por su acción prolongada (12 horas) pero han sido utilizadas con buenos resultados el Salbutamol, Fenoterol y Metaproterenol. Los de acción rápida son usados como tratamiento de rescate, los mismos producen taquicardia (11).

5 Estabilizadores de la membrana del mastocito, Cromoglicato o Nedocromil presenta una eficacia del 70-85% hasta un 95% cuando se asocia a un B2- agonista, su utilización 30 min. antes de la actividad física evita o reduce la magnitud de los síntomas respiratorios (12). Corticoides inhalados* no presentan efecto alguno directo sobre el AIE pero su uso de forma regular modifica la severidad del asma y permite una mayor actividad física (12). Antagonistas de los receptores de los leucotrenos Grupo de medicamento que ha demostrado gran eficacia en la profilaxis del AIE en especial el Montelukast Sódico. *Para su uso en el deporte de competición se hace necesario la solicitud de un permiso par su consumo a las autoridades pertinentes (COI o federación correspondiente) acorde con la secciones S6 y S9 del listado de sustancias prohibidas de la World Anti-Doping Agency (WADA)(13) Que debe realizarse ante una crisis durante la actividad deportiva? Parar el ejercicio de forma progresiva en la medida de las posibilidades. Medir flujo pico y evaluar magnitud de la crisis. Utilizar medicación de rescate de ser necesario. Iniciar respiración abdominal. Si se resuelve la crisis reiniciar la actividad a una intensidad menor. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Carlos Rodrigo, Gustavo Rodrigo Evaluación y pronostico del paciente con crisis asmática severa en la emergencia. Rev. Med. Uruguay Vol. 16 No 1 Mayo 2000 pp Colectivo de autores. Programa Nacional de Asma Bronquial. Cuba Morell Bernabé Juan J. Asma y deporte. Asma en pediatría: Conceptos actuales y controversias Drobonic F y Casan P. Prevalencia de asma en los deportistas españoles participantes en los juegos olímpicos de Barcelona. Arch. Bronconeumol 1994;30.(8): Helenius IJ, Tikkanen HO, Sarna S, Átela T. El asma y el aumento en la sensibilidad bronquial en atletas de elite: la atopia y la competición como factores de riesgo. JAllergy Clin Inmunol 1998;101(5): Emther M, Finne M, Stalenhein G. Seguimiento durante 3 años a pacientes asmáticos que participaron en programas de rehabilitación con énfasis en el entrenamiento físico. Phy Med Rehábil 1998;79(5): Lange P, Pamer J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G. Estudio de seguimiento de 15 años de la función ventilatoria en adultos con asma. N Engl J Med 1998; 339 :

6 8. Dra. María Victoria Picó Bergantiños, Dra. Marlen Ruiz González, Dra. Thais Picó Bergantiños y Dr. Miguel García Pérez Marcadores biológicos para el diagnóstico y tratamiento del asma bronquial. Rev Cubana Med 1999;38(1): Venge P, Henrikson J, Dahl R. Eosinophils in exercise induced asthma. J Allergy Clin Inmunol 1991;88: Dalcourt César Arístides N. Valor clínico de los estudios espirométricos. Rev Cubana Med Milit 2000; 29(2): Rodríguez Vázquez Juan Carlos, Almirall Collazo José, Vega Montalvo Raiza y Fernández Manzano Edita. Evaluación funcional de broncodilatadores Beta 2 agonista en pacientes asmáticos. Rev Cubana Med 1998; 34(2). 12. Ministerio de Salud Publica Centro para el desarrollo de la Farmacoepidemiología. Formulario nacional de medicamentos. Cuba 2003.Editorial Ciencias Médicas. Pp World Anti-Doping Agency WADA, World Anti-Doping Code. Prohibited List, 2004.

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