Encuentre mucha información en el Manual para Miembros

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1 FLORIDA 2014 EDICIÓN II Encuentre mucha información en el Manual para Miembros Su manual para miembros es un excelente recurso donde encontrará todo esto y más: Qué beneficios y servicios están cubiertos y cómo puede usarlos Qué servicios no están cubiertos Información sobre la cobertura de farmacia Copagos que pueden afectarle Información sobre los médicos de nuestra red Restricciones al recibir cuidado de proveedores fuera de la red Cómo obtener cuidado cuando se encuentre fuera del área de servicio Cómo obtener cuidado de su médico de cuidado primario (PCP), incluidos otros tipos de cuidado Cómo obtener cuidado especializado, servicios de salud del comportamiento y de hospital Cómo obtener información en otros idiomas o formatos Información sobre la presentación de reclamaciones Servicios recomendados para ayudarle a mantenerse saludable Cómo obtener cuidado fuera del horario de atención Cuándo utilizar el 911 o ir a la sala de emergencias Cómo presentar una queja o apelación Cómo evaluamos la nueva tecnología para satisfacer sus necesidades de cuidado Puede solicitar copias impresas del manual u otra información llamando a Servicio al Cliente. Puede comunicarse con nosotros al El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY pueden llamar al También puede llamar para solicitar materiales en otro formato. Esto incluye diferentes idiomas, información en letra de mayor tamaño y cintas de audio. Este servicio es sin cargo. Después del horario de atención, también puede dejar un mensaje de correo de voz. Las llamadas se devolverán dentro de las 24 horas hábiles.

2 Los Programas de Administración de Enfermedades le permiten asumir el control Tiene una condición de salud a largo plazo? Enfrentar una enfermedad puede ser difícil. Sin embargo, mantenerla bajo control puede ayudarle a tener una mejor calidad de vida. La buena noticia es que hay recursos para ayudarle. Su plan de salud cuenta con programas que ayudan a los miembros a manejar ciertas condiciones. Estos incluyen: Asma Diabetes Depresión grave VIH/SIDA Presión arterial alta Otras condiciones complejas, como una enfermedad pulmonar crónica Estos programas pueden brindarle apoyo para hacer frente a sus problemas de salud. Muchos están disponibles por Internet. Otros son ofrecidos en su comunidad. En algunos casos, los miembros pueden incluso recibir orientación por parte de un(a) enfermero(a). Puede obtener más información llamándonos al número indicado en la parte posterior de este boletín de noticias. Estar seguro bajo el sol puede ayudar a prevenir problemas graves como el cáncer de piel y lesiones oculares. Manténgase seguro y disfrute del sol Piensa salir al sol? Use ropa que le proteja, beba mucha agua y no olvide su protector solar! Para tener una protección adecuada, busque protectores solares que tengan uno o más de estos ingredientes: Óxido de zinc Dióxido de titanio Avobenzona Dioxibenzona Oxibenzona Vuelva a aplicarse protector solar cada dos horas. Asegúrese de utilizar una buena cantidad cada vez. Una onza, lo suficiente para llenar una copita, es aproximadamente la cantidad que necesita para todo el cuerpo. Fuente: Action Steps for Sun Safety, (Medidas de acción para la protección solar), extraído de 2 Boletín de noticias para miembros

3 Prevenga envenenamientos con medicamentos en su hogar Los envenenamientos ocurren con demasiada frecuencia, pero estas son algunas medidas que usted puede tomar para prevenir esto en su hogar: Siga las instrucciones en el frasco del medicamento y lea todas las etiquetas de advertencia Mantenga los medicamentos en sus frascos o envases originales Nunca comparta ni venda sus medicamentos con receta Coloque el número del Centro de Control de Envenenamiento en cada teléfono de su casa o cerca de ellos. Guárdelo en su teléfono celular. El número sin cargo es Mantenga todos los medicamentos en botiquines a los cuales los niños pequeños no puedan acceder Si ocurre un envenenamiento, mantenga la calma. Llame al 911 si la víctima perdió el conocimiento o no respira. Si la víctima está consciente, llame al Centro de Control de Envenenamiento. Permanezca en el teléfono y siga las instrucciones que le den. Fuentes: Centro de Investigación Terapéutica, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) Es usted elegible para la administración de casos? Su plan de salud ofrece a sus miembros servicios de administración de casos. Usted puede ser elegible. Estos servicios ayudan a las personas con enfermedades graves u otros problemas difíciles de salud. Nuestro equipo trabaja con usted, su familia y sus proveedores de cuidado de la salud. Un miembro de nuestro equipo se asegurará personalmente de que todas las diferentes partes de su cuidado trabajen juntas. Usted no tiene que pagar por estos servicios. Están incluidos en su plan de salud. Usted no tiene que usarlos si no lo desea. Sin embargo, es posible que descubra que la administración de casos puede ayudarle a entender mejor cómo cuidar de sí mismo. Los servicios de administración de casos están disponibles para los siguientes miembros: Mujeres embarazadas Niños de hasta 6 años de edad con niveles elevados de plomo en la sangre Los servicios de administración de casos también pueden estar disponibles para los miembros con las siguientes condiciones: Enfermedad cardíaca VIH/SIDA Niños con necesidades Cáncer Anemia de células falciformes especiales de cuidado de la Dolor a largo plazo Trastornos de ansiedad salud, incluido el trastorno Hepatitis C Trastorno del desarrollo del espectro autista Nuestro equipo se enfoca en su cuidado. Hablamos acerca del cuidado de su salud y sus opciones. Buscamos lugares donde usted pueda recibir tratamiento. Hacemos los arreglos para viajes y servicios de cuidado en el hogar. Incluso le ayudamos a ordenar todos sus medicamentos. No le proveemos cuidado de la salud, sino que trabajamos con sus proveedores en su nombre para que usted y su familia reciban el cuidado que necesitan. Averigüe si es elegible. Simplemente llámenos al número indicado en la parte posterior de este boletín de noticias. Boletín de noticias para miembros 3

4 Nuestra meta es la calidad del cuidado Siempre estamos buscando maneras de mejorar. Esa es la idea detrás del Programa de Mejoramiento de la Calidad (QI) de Staywell. Cada año, establecemos objetivos para proporcionarle un mejor cuidado. Nos gustaría dejarle saber cómo nos estamos desempeñando. Qué hicimos en 2013 El año pasado tomamos estas acciones para mejorar el cuidado: Trabajamos con Children s Home Society para aumentar la conciencia sobre los servicios disponibles para los niños de 2 a 6 años de edad Contratamos a un defensor de cuidado al paciente para ayudar a los miembros a ponerse al día con los servicios de cuidado que pudieron haber omitido Objetivos para 2014 Obtuvimos una calificación de Admirable por nuestra condición de Acreditación de Planes de Salud del NCQA a partir de febrero de 2013 Superamos nuestro objetivo de Servicio al Cliente respondiendo llamadas en 30 segundos Ya estamos trabajando en nuestros objetivos para este año. Estos incluyen: Asignar personal que trabaje con los miembros en sus comunidades para ayudarles a estar más saludables Realizar actividades de contacto con miembros y educación sobre la salud Evaluar la satisfacción de los miembros a través de encuestas Su satisfacción significa mucho para nosotros. Esperamos brindarle el cuidado de calidad que usted merece. Para recibir una copia de nuestra descripción del Programa de QI, por favor llame a Servicio al Cliente al Los usuarios de TTY pueden llamar al Pañales, vitaminas y mucho más GRATIS Sabía usted que puede recibir hasta $300 GRATIS en artículos de venta libre (OTC) cada año? Eso equivale a $25 cada mes por artículos relacionados con la salud que usted utiliza a diario! Elija entre pañales, analgésicos, vitaminas y otros. Es muy FÁCIL utilizar sus beneficios de OTC. Solo siga estos pasos: 1. Seleccione lo que usted necesite de su catálogo de OTC. 2. Llame a Servicio al Cliente con su pedido. El número de teléfono sin cargo es (TTY ). 3. O florida.wellcare.com. Ingrese al portal para miembros y haga su pedido, nosotros se lo enviaremos por correo directamente a su casa, SIN CARGO! 4 Boletín de noticias para miembros

5 Herramientas para ayudarle a mantener un registro de la diabetes El manejo de la diabetes es fácil cuando usted recuerda el ABC. La Asociación Americana de la Diabetes creó el ABC de la diabetes. Ellos ayudan a las personas con diabetes a mantener un registro de tres factores importantes: A significa A1C o su promedio de glucosa El A1C es una prueba de sangre para medir los niveles de glucosa en su sangre. El número objetivo es por debajo de 7. Se debe hacer la prueba de sangre por lo menos dos veces al año. B significa presión arterial Su presión arterial debe ser menor de 130/80. Su proveedor de cuidado de la salud deberá revisársela en cada consulta. Posiblemente también le pida que controle su presión arterial en su casa. C significa colesterol El colesterol es algo que hay en todas las personas. Es una sustancia cerosa, parecida a la grasa y viaja por todo el cuerpo en la sangre. Existe un colesterol malo, llamado LDL. También hay un colesterol bueno, llamado HDL. El LDL puede acumularse y obstruir los vasos sanguíneos, pero el HDL puede ayudar al cuerpo a eliminar el LDL. El nivel de colesterol malo (LDL) debe ser menor de 100. Controle sus niveles al menos una vez al año. Exámenes oculares también! Sabía que la diabetes también puede causar problemas en los ojos? La enfermedad de los ojos causada por la diabetes también se llama retinopatía y puede conducir a la pérdida de la vista. Pero si los problemas de los ojos se detectan y se tratan temprano, eso puede ayudar. Por eso los exámenes oculares son tan importantes. Hágase un examen ocular completo cada año. Informe a su proveedor de cuidado de los ojos sobre cualquier problema de la vista que pueda tener. Asegúrese de decirle que tiene diabetes. También verifique su cobertura. Sus exámenes oculares pueden tener cobertura como un beneficio médico. Fuente: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, consumer/healthy.htm Boletín de noticias para miembros 5

6 Haga clic o llame para las actualizaciones recientes sobre la cobertura de medicamentos Desea encontrar la información más reciente acerca de los medicamentos que cubrimos? Asegúrese de visitar nuestro sitio web. Usted encontrará nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (o PDL para abreviar). Usted puede aprender sobre las incorporaciones y eliminaciones recientes. También encontrará los cambios en los requisitos o límites de cobertura de cualquier medicamento. Simplemente visite florida.wellcare.com y seleccione Member (Miembro). Luego, haga clic en su plan y seleccione Pharmacy (Farmacia). También puede llamarnos para obtener actualizaciones. Comuníquese con nosotros al Controle su asma y respire mejor El asma es una enfermedad crónica de los pulmones. Es un problema a largo plazo. Hace que las vías respiratorias de los pulmones se irriten y se inflamen. Cuando las vías respiratorias reaccionan a agentes irritantes como el polvo o el humo, se vuelven más estrechas. Eso puede dificultar la respiración. Usted puede controlar el asma Existen dos tipos de medicamentos para ayudar a las personas a controlar el asma. La primera clase es el medicamento de control a largo plazo. Este detendrá los síntomas y controlará el asma. Pueden pasar unas semanas antes de que usted note el alivio. El segundo tipo de medicamento es para el alivio rápido. Un inhalador es un ejemplo de este tipo. Este relaja y abre las vías respiratorias, lo cual puede ayudar a controlar los ataques agudos del asma. Estos ataques causan los bloqueos repentinos de las vías respiratorias que dificultan la respiración. Otra cosa que puede hacer para controlar el asma es evitar los factores que causan sus ataques sus factores desencadenantes. Los factores desencadenantes comunes incluyen: Humo del tabaco Ácaros del polvo Contaminación del aire Alérgenos de las cucarachas Excrementos de ratones Mascotas Maneje su asma con un buen plan de acción Moho Aumento en la actividad, como correr o hacer deportes Un buen plan diario de acción contra el asma puede reducir los síntomas y prevenir ataques. Un plan de acción debería ayudarle a hacer un seguimiento de cuán bien usted maneja su asma. También puede ayudarle a evitar ataques. Sin embargo, tenga en cuenta que el asma cambia con el tiempo. Por lo tanto, su plan puede necesitar actualizaciones de vez en cuando. Trabaje con su proveedor de cuidado de la salud en un plan de acción contra el asma que sea adecuado para usted. Fuentes: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, health-topics/topics/asthma/ 6 Boletín de noticias para miembros

7 Qué puede hacer con respecto a las alergias? Muchas personas tienen alergias. A veces son desencadenadas por el polen, la ambrosía y la hierba. Otros factores responsables son la caspa de los animales, los ácaros del polvo o el moho. Las cosas que causan reacciones alérgicas se denominan factores desencadenantes. Cuáles son los signos de que usted tiene alergias? Suelen incluir estornudos, ojos llorosos, secreción o congestión nasal. Cómo puede estar seguro? Hable con su proveedor de cuidado primario (PCP). Algunos proveedores pueden detectar una alergia por los síntomas. Sin embargo, es posible que sea necesario hacer una prueba. Se puede hacer una prueba en la piel para verificar si usted tiene alergias. En casos especiales puede hacerse un análisis de sangre. Cómo se tratan? Muchas alergias leves pueden tratarse evitando cualquier factor que las provoque. Si eso no funciona, puede intentar tratarlas con productos de venta libre (OTC). Siempre es una buena idea hablar con su proveedor de cuidado de la salud antes de elegir un medicamento de OTC, aunque un farmacéutico también puede ayudarle. Asegúrese de leer todas las etiquetas al usar estos medicamentos. Si usted ya utilizó productos de OTC y continúa teniendo síntomas, es posible que deba consultar a su PCP. Fuente: Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU., Itching for Allergy Relief? ( Necesita desesperadamente un alivio para la alergia?) ConsumerUpdates/ucm htm Hable siempre con su(s) médico(s) acerca de qué cuidado es adecuado para usted. Este material no reemplaza el consejo de su médico. Está basado en fuentes de terceros. Se lo presentamos únicamente para su información. Esto no implica que estos sean beneficios cubiertos por Staywell. Además, Staywell no garantiza ningún resultado para la salud. Usted debe revisar su plan o llamar a Servicio al Cliente para averiguar si un servicio está cubierto. Llame al 911 o a su médico de inmediato en una emergencia de salud. Boletín de noticias para miembros 7

8 P.O. Box Tampa, FL To request this document in English, call Customer Service at (TTY ). FL026154_CAD_NEW_SPA Internal Approved WellCare 2014 FL_04_ Información importante This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at (TTY/TDD ) Monday Friday, 8 a.m. to 7 p.m. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente al (TTY/TDD ) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. Enfòmasyon sa a disponib gratis nan lòt lang. Tanpri rele depatman Sèvis Kliyantèl nan (TTY/TDD ) lendi-vandredi, 8am jiska 7pm. Important managed care plan information Información importante del plan de cuidado administrado Enfòmasyon Enpòtan sou plan swen kowòdone Address correction requested Solicitud de corrección de dirección Koreksyon adrès nou mande Números que debe saber Estamos a solo una llamada (o a un clic) de distancia! Llame a Servicio al Cliente: TTY De lunes a viernes, de 8 a.m. a 7 p.m. O visite florida.wellcare.com Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as):

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