D. Rodriguez, et al Ventilación en asma

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1 MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crítica Original Ventilación Mecánica No Invasiva en Pacientes Asmáticos Dianela Rodriguez Menendez M.D. 1, Aurelio Rodriguez Fernandez M.D. 2, Daimarelis Rodriguez G M.D. 3, Josefina Bruzos Gordin M.D. 4, Jorge Luis Sanchez Guillaume M.D. 4 1 Especialista de Primer Grado en Anestesiologia y Reanimacion. Hospital Hermanos Amejeiras. Ciudad Habana. 2 Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Master en Toxicología Clinica. Hospital Saturnino Lora. Santiago de Cuba. 3 Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Diplomada en Cuidados Intensivos. Hospital General Santiago 4 Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos y Emergentes. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Hospital Saturnino Lora. Santiago de Cuba Medicrit 2005; 2(5):62-71 RESUMEN La Ventilación mecanica no Invasiva, técnica ventilatoria de extraordinaria utilidad puede ser utilizada en servicios tan diversos como los de emergencias, cuidados intensivos e intermedios y muchas veces en las salas de recuperación cuando un paciente padece insuficiencia respiratoria aguda originada por agudización de su proceso respiratorio, que por lo general lleva a trastornos de la disfusión de gases y en los casos mas severo a la retención de CO2. El presente estudio con 28 casos de asmáticos con algún grado de insuficiencia respiratoria producto de su cuadro de agudización se utilizó en el Servicio de Emergencia del Hospital Saturnino Lora de Santiago de Cuba durante el año 2004 la técnica de ventilación no invasiva, utilizando mascara destinada al efecto y ventilador servo 900 C, modalidad presión de soporte, venciendo la auto PEEP intrínseca se logró mejorar el agotamiento físico y aspectos de los gases en sangre. Se concluye esta es una opción mas ventilatoria sin llegar en la mayoría de los casos a la invasión del aparato respiratorio con la intubación endotraqueal y el posterior control de la ventilación con buena aceptación de esta novedosa técnica en los pacientes estudiados. INTRODUCCION L a ventilación mecánica puede ser necesaria en cualquiera de las dos formas fundamentales de presentación del asma grave: la presentación hiperaguda explosiva 1-3 y la forma subaguda refractaria al tratamiento médico. 4,5 En ambas situaciones, la ventilación mecánica no sólo permite que los músculos respiratorios recuperen su capacidad para generar la fuerza y el trabajo que eran capaces de realizar al principio de la crisis, sino que además nos garantiza un tiempo precioso e imprescindible para que la medicación broncodilatadora y antiinflamatoria pueda alcanzar su máxima eficacia. Sin embargo, y a pesar de los e- fectos beneficiosos de la ventilación mecánica, debemos destacar que tanto su utilización como la intubación traqueal en estos enfermos es difícil, e incluso peligrosa, sin contar el riesgo de complicaciones inherentes a la propia intubación y a la ventilación artificial mecánica no dependientes de la patología. El riesgo fundamental cuando iniciamos la ventilación mecánica en estos enfermos deriva del atrapamiento aéreo pulmonar y la auto-peep. Debido a las alteraciones regionales de la ventilación-perfusión, el volumen minuto respiratorio necesario para alcanzar la normocapnia es mucho mayor que en personas sin patología pulmonar. 6-8 Esto, unido a la existencia de unidades alveolares con un marcado aumento de la constante de tiempo espiratoria, facilita la hiperinsuflación pulmonar dinámica y condiciona que tengamos que ventilar con volúmenes pulmonares cercanos o incluso superiores a capacidad pulmonar total, con el consiguiente riesgo de barotrauma y de afectación cardiovascular. Una nueva opción en el tratamiento de esta afección surgió con la utilización de la ventilación artificial mecánica no invasiva (VANI), que se usó en primer lugar en pacientes con enfermedades neuromusculares, aplicada con presión negativa externa o por oscilación de la pared torácica, pero con el uso de presión de soporte ventilatoria (PSV), administrada con mascarillas faciales o nasales se obtuvo un método más fisiológico y confortable para mejorar la ventilación y el intercambio gaseoso, disminuyendo la incidencia de intubación endotraqueal, la morbimortalidad que este procedimiento genera, así como los días de estancia en la UCI y en el hospital. 9,10 Estos beneficios fueron comprobados en distintos estudios, principalmente en pacientes con fallo respiratorio hipercápnico. 11,12 Al no requerir intubación endotraqueal, las ventajas sobre la ventilación artificial mecánica convencional son importantes: se mantienen los mecanismos de defensa en la laringe; el habla, que posibilita al paciente comunicarse con sus familiares, y la deglución, con mayor bienestar e higiene bucal. Sin embargo, la ventilación mecánica no invasiva también tiene sus limitaciones, como la necesidad de colaboración del paciente, la ausencia Medicrit 2005; 2(5):

2 de un acceso directo a la vía aérea para extraer secreciones y la posibilidad de que se produzcan lesiones faciales con un potencial deterioro respiratorio si el paciente comienza a tener disincronía con el ventilador. Actualmente no hay evidencia suficiente que demuestre la efectividad de este método en la lesión pulmonar aguda hipoxémica de manera exclusiva. 13,14 La ventilación no invasiva con mascarilla facial o nasal ha sido utilizada con éxito en pacientes con EPOC severo y otras formas de fallo respiratorio hipercápnico. Sin embargo el papel de la ventilación no invasiva en el asma no está bien establecido. Aunque algunos investigadores lo proponen, el papel de la ventilación no invasiva para evitar la intubación traqueal en estos enfermos, no ha sido probado. 8,15-17 En la experiencia de otros autores, la disnea tan intensa que suelen mostrar estos enfermos hace que no toleren esta forma de ventilación. Camacho y cols. 8 en un artículo donde se discuten estrategias para la ventilación del paciente asmático, sostienen que esta modalidad debe utilizarse precozmente en aquellos casos en los cuales aún no se haya producido agotamiento o alteración de la conciencia y después de una rigurosa educación del paciente acerca del funcionamiento del sistema de ventilación. Meduri y cols. 12 en el año 1996 publicaron una serie de 17 pacientes con asma grave que obtuvieron mejoría de su insuficiencia respiratoria con CPAP, con buena tolerancia y con fallo en solo dos casos que finalmente requirieron ventilación artificial invasiva convencional. De cualquier manera, en virtud de sus generosas ventajas, parece razonable intentar su utilización. 18 Sanders y colaboradores, 19 en el texto de Shoemaker, enfatizan que aun cuando la bibliografía sugiere que la aplicación de CPAP por máscara puede ser beneficiosa para los pacientes con broncoespasmo agudo, ningún ensayo clínico controlado grande al azar ha examinado la hipótesis que postula que esta modalidad ofrecería ventajas clínicas o de costo frente a la ventilación invasiva convencional. La falta de información específica sobre los resultados de la implementación de la ventilación artificial no invasiva en situaciones asmáticas graves, por un lado, y las múltiples referencias sobre el valor de este proceder en otras formas de insuficiencia respiratoria hipercápnica, de otro, además de nuestra continua sed de investigación científica, son las motivaciones fundamentales para emprender este trabajo cuya finalidad es valorar la eficacia de la ventilación no invasiva determinada por la incidencia de la necesidad de intubación endotraqueal luego de estar usando esta modalidad, así como establecer supuestos en relación con aquellos factores que hacen fracasar la ventilación no invasiva. OBJETIVOS General Valorar la eficacia de la ventilación artificial mecánica no invasiva en pacientes con estado de mal asmático ingresados en la unidad de cuidados intensivos emergenctes del hosp.- tal provincial Saturnino Lora de la provincia Santiago de Cuba en el periodo comprendido entre el 1ro de marzo del 2003 y el 31 de enero del Específicos Caracterizar clínicamente a los pacientes incluidos en cuanto a: edad, sexo, nivel de instrucción, antecedentes de ventilación artificial mecánica previa, así como el grado de aceptación de la interfase para la ventilación artificial no invasiva. Discriminar el nivel de influencia de las variables caracterológicas anteriores en la aceptación de la interfase. Precisar el perfil vital y ventilatorio antes y después de la ventilación artificial no invasiva y la necesidad de implementación de la ventilación mecánica. MATERIALES Y METODOS Características generales de la investigación Se realizó un estudio descriptivo con componentes analíticos, y prospectivo de los pacientes con asma aguda grave ingresados de la Unidad de Cuidados Intensivos Emergentes (UCIE) del Hospital Provincial Saturnino Lora, de la provincia Santiago de Cuba, durante el período comprendido entre el 1ro de marzo del 2003 y el 31 de enero del año 2004, con el propósito de valorar la efectividad de la ventilación mecánica no invasiva en el manejo de los pacientes con estado de mal asmático. Universo El universo estuvo conformado por todos los pacientes que fueron admitidos en el escenario investigacional definido antes y en el periodo también referido, con una agudización grave del asma bronquial. De esta fuente, fueron seleccionados aquellos que cumplieron los criterios de elegibilidad (ver a continuación) para homogeneizar nuestra muestra. Muestra La muestra quedó conformada por el total de enfermos que cumplieron los siguientes criterios clínicos y gasométricos, amparados en la categoría de moderada del International Consensus Report On Diagnosis And Treatment Of Asthma, de marzo de Presencia de disnea al hablar. 2. Uso de musculatura accesoria. 3. Registro de pulso paradójico entre 10 y 25 mm Hg. 4. Sibilancias intensas 5. Frecuencia cardiaca entre 100 y 120/min 6. Frecuencia respiratoria aumentada. 7. PaO 2 > 60 mm Hg. 8. PaCO 2 < 45 mm Hg. (el 9no criterio no fue utilizado debido a que no era factible su registro rutinario: VEF1/FEM). Fueron excluidos los de las categorías leve, por no tener necesidad de esta medida terapéutica y los de la categoría grave, por no estar en condiciones de cooperar en su implementación, así como aquellos que por propia voluntad Medicrit 2005; 2(5):

3 se negaron a recibir el proceder y los que tenían alguna limitación mental o física para aceptar la interfase de la ventilación no invasiva. (VANI). De acuerdo con esta clasificación quedaron incluidos 28 pacientes. Métodos A todos los pacientes incluidos se les aplicó el protocolo de ventilación no invasiva que usualmente se utiliza en nuestra unidad de cuidados intensivos emergentes: se escogió la máscara nasobucal del tamaño mas adecuado para el paciente (pequeña, mediana o grande). Se colocó el paciente en posición semisentada a 45 grados. Ajustamos la máscara con las bandas elásticas permitiendo alguna pequeña fuga. Seleccionamos la modalidad CPAP, con una FiO 2 de 0.4 a 0.5, intentando mantener una saturación arterial de O 2 sobre 90 % y una presión de soporte de 6 cm H 2 O. Luego la presión de soporte se ajustó para obtener un volumen tidal de a- proximadamente 7ml/kg y una frecuencia respiratoria menor a 25 por minuto, evitando aumentar la presión de soporte por encima de 12 cm H 2 O. El trigger se posicionó a un mínimo de 0.5 cm H 2 0 ó 0.3 L/m. Proporcionamos períodos de descanso al paciente cada 4 a 6 horas que fueron utilizados para realizar higiene y la ingesta de líquidos o dieta. Cada período duró de 20 a 30 minutos. Durante el proceder se monitorearon las siguientes constantes vitales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, volumen corriente, oximetría, ritmo cardiaco, presión pico y meseta, y estado del sensorio. Para satisfacer nuestro primer objetivo caracterizamos la muestra, y los sujetos de la investigación quedaron agrupados de la siguiente manera: I.Grupos etáreos II.Sexo. III.Grado de instrucción IV.Antecedente del uso de la VAM. V.Grado de aceptación de la interfase para VANI. A continuación se pormenorizan los rangos de evalua-ción de las variables de caracterización: I. La variable edad fue distribuida en los siguientes grupos: años y menos 2. de 21 a 30 años 3. de 31 a 40 años 4. de 41 a 50 años ó más años. II. El sexo, por supuesto, fue estratificado, en masculino y femenino. III- El nivel de instrucción fue registrado de acuerdo con los niveles establecidos por el Sistema Educacional de la República de Cuba, a saber: 1. Pre-escolar 2. Primario terminado 3. Secundario terminado 4. Preuniversitario terminado 5. Universitario terminado IV. El grado de aceptación de la interfase, en este caso la máscara facial (naso-bucal) se registró como: 1. Bueno: Cuando no fue necesario retirar la máscara antes del tiempo programado y el paciente no manifestó su deseo de no utilizar nuevamente la máscara para VANI. 2. Regular: Cuando el proceder tuvo que ser interrumpido, pero nunca antes de completar el 80 % de cada ciclo o en los casos en que no obstante se pudo completar la estrategia ventilatoria, el paciente manifestó reiteradamente su deseo de no usar más la máscara. 3. Malo: Cuando fue imposible completar alguno de los ciclos de VANI o el paciente se negó a su uso, o la falta de cooperación obligó a la intubación endotraqueal por deterioro clínico o gasométrico. En cuanto al 2do objetivo, se cruzaron las variables de caracterización con el grado de aceptación, es decir, esta ultima versus edad, sexo, experiencia previa de VAM y grado de instrucción (nivel cultural), de manera, que ante el supuesto de que el programa de educación para la VANI y el apoyo psicológico fue equicomparable en todos los casos, pudiéramos discriminar la supuesta influencia de estos factores en el grado de aceptación de la máscara y de la técnica en general. Para dar salida al 3er objetivo, se registraron las variables: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, volumen tidálico, saturación de O 2, y las presiones pico y meseta en la vía aérea. En cada caso, aunque las mediciones se realizaron con mucha frecuencia, como parte de la vigilancia intensiva, las mediciones de registro a los efectos de esta investigación se realizaron al final del 5to minuto de la VANI y luego a las 24 horas de iniciado el proceder. Finalmente, consignamos la necesidad de la intubación orotraqueal como una expresión de falla de la VANI, expresada por el deterioro de la condición cardiopulmonar y neurológica del enfermo o la intolerancia a la interfase. Técnicas y procedimientos 1- Obtención de la información Se confeccionó un formulario tabulado y objeto específico por el autor y tutor de la investigación en el cual se vació toda la información resultante del interrogatorio, examen físico, revisión del expediente clínico, mediciones clínicas o analíticas. Se realizó una revisión bibliográfica mediante búsqueda computarizada en soportes electrónicos de info.- mación, específicamente en BIREME, y se revisaron las bases de datos LILACS y MEDLINE, además de consultas a medios interactivos como la Biblioteca Virtual y MD- Consult. También se revisaron revistas disponibles en la hemeroteca del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas y otras se revisaron en su versión electrónica. 2- Procesamiento de la información Los resultados parciales y finales del estudio se procesaron con el paquete Epinfo v. 6.03, en una computadora apropiada, luego que conformamos la base de datos. Utilizamos como medida de resumen el porcentaje y aplicamos el estadígrafo ji 2 para la validación de nuestros resultados, aceptando un nivel de significación del 95 % (p < 0,05). Medicrit 2005; 2(5):

4 3- Discusión y síntesis Los resultados obtenidos fueron analizados por el método inductivo-deductivo. Se han contrastado los datos primitivos y los resultados con reportes nacionales y extranjeros. Hemos presentando los resultados finales en cuadros y gráficos para facilitar su comprensión. ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Los objetivos del tratamiento con VANI dependen de las alteraciones fisiopatológicas (hipoxemia, hipercapnia, fatiga muscular, debilidad) subyacentes combinadas en grado variable, que determinan las alteraciones observadas en la insuficiencia respiratoria. Los mecanismos fundamentales de acción, han sido evaluados en estudios fisiológicos, y se ha observado que la ventilación no invasiva produce varias acciones o efectos sobre el sistema respiratorio, fundamentalmente, evitar la intubación orotraqueal, el tratamiento de la fatiga de los músculos respiratorios, la mejoría de la frecuencia respiratoria, la mejoría de la sensación de disnea, el incremento del confort del paciente, la mejoría del intercambio de la oxigenación y de la acidosis respiratoria, descenso de la frecuencia cardiaca y mejoría del status hemodinámico, descenso de las complicaciones asociadas a la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica convencional, estancia en UCI (complicaciones asociadas como la neumonía nosocomial) y el descenso de la estancia hospitalaria y reducción de la mortalidad. Estas aseveraciones están bastante bien definidas y probadas de forma general, pero no puede decirse lo mismo en relación con el uso de la ventilación artificial no invasiva en el asma grave. 17,21 Dos escuelas contrapuestas han determinado cierto recelo en la generalización de esta modalidad: una que defiende su uso en pacientes aún cuando estén críticos, como tentativa para evitar las complicaciones de la intubación endotraqueal; 22,23 la otra, se aviene a la práctica de sólo usarla cuando la función ventilatoria del paciente no esté todavía muy comprometida, en tanto arguyen que el asma es un proceso muy dinámico en el que pueden ocurrir cambios explosivos de las constantes vitales y de la compliance pulmonar y la resistencia de las vías aéreas, lo que pudiera poner en peligro la vida del paciente ante la demora de la intubación definitiva de la vía aérea. 23,24 Un aspecto importante, muy discutido también, es que estos pacientes, al ser presas de una intensa disnea, pueden tener un intenso bloqueo psicológico para aceptar una máscara ceñida fuertemente por un arnés, la cual, en la mayoría de las personas produce una intensa sensación de claustrofobia. Esto, según algunos autores, 23,25 es influido por la experiencia previa, el nivel cultural, la edad, y por supuesto, la preparación que reciba el paciente antes de usar la ventilación no invasiva y el apoyo y comprensión durante el proceder. Sin embargo, si el paciente ha pasado por la desagradable experiencia de la intubación orotraqueal y la ventilación artificial mecánica convencional, fuera de la sedorelajación, es mas susceptible de ser convencido de la necesidad de cooperar con la metodología de la ventilación no invasiva y de comprender que en cualquier caso es mas beneficiosa, aunque también molesta, la utilización de la máscara y el arnés para su sujeción. 26,27 En el Cuadro 1, que sigue, están listadas las variables de caracterización recogidas en este estudio y que además de tipificar esta casuística se convertirán en referentes para interrelacionar otras variables que nos permitan comprobar nuestras hipótesis. Variables de caracterización Edad (años) y menos a a a y más Sexo 1. Femenino 2. Masculino Grado de instrucción 1. Pre-escolar 2. Primario 3. Secundario 4. Pre-univers. 5. Universitario Antecedente de VAM 1. Con VAM previa 2. Sin VAM previa Grado de aceptación De la interfase (máscara) 1. Bueno 2. Regular 3. Malo n % p N/A p >.05 p >.05 p >.05 p <.01 1 vs. 3 p < vs. 3 p <.005 Cuadro 1. Caracterización epidemiológica de los pacientes incluidos en la investigación. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación). N/A: no aplicable Obsérvese que aunque la mayoría de los pacientes tenían entre 21 y 50 años, no existieron diferencias significativas entre los grupos etáreos (p >.05). El tratamiento médico e higiénico seguido por pacientes pediátricos, por un lado, que ha disminuido la incidencia del asma aguda grave en nuestro medio en estas edades, y por otro lado, el hecho de que el grupo etáreo 20 años y menos en esta muestra está limitado a solo 1 paciente, ya que el Sistema Nacional de Salud de Cuba establece que la edad límite para recibir asistencia médica en hospitales pediátricos es 18 años, explica el bajo registro de los menores de 20 años en esta serie. Por lo tanto, en el análisis estadístico cuyo resultado fue apuntado antes en este mismo párrafo, no se incluye la categoría de 20 años o menos. La incidencia de episodios graves de asma es mayor en la medianía de la vida, pues en estas etapas las personas están mas expuestas a los estímulos (ambientales, psicológicos, físicos, etc) que normalmente desencadenan broncoespasmo. Los adultos de mas edad, además de exponerse menos, sufren, sobre todo si el padecimiento es de larga fecha, cambios anatómicos irreversibles que los encuadran en otra categoría diagnóstica, conocida como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Hay momentos en que las ma- Medicrit 2005; 2(5):

5 nifestaciones de estas enfermedades se traslapan y es muy difícil clínicamente establecer hasta donde es asma y hasta donde hay un cambio irreversible en la anatomía parénquimo-bronquial. En cuanto al sexo, tal y como ocurre en la enfermedad (prevalencia), hubo mas hombres que mujeres (18/10), pero estas diferencias no fueron válidas de acuerdo con la prueba aplicada. El nivel cultural, medido en este caso por el nivel de instrucción del paciente, es otra variable de caracterización cuyas frecuencias no arrojan diferencias estadísticamente significativas (p >.05). De todas formas, es notorio que mas de las dos terceras partes de los pacientes incluidos tienen un nivel secundario o superior, lo que los pone en ventaja para asimilar toda la estrategia educativa y de apoyo para la ejecución de la ventilación no invasiva. Un estudio realizado en Ecuador, concluye que los pacientes con bajo nivel educacional aceptan menos la ventilación no invasiva y requieren conversión a ventilación con intubación endotraqueal con más frecuencia que las personas con buen nivel cultural. 25 Seguidamente puede verse la distribución del antecedente de VAM. Esta variable fue estudiada en nuestra serie por la supuesta influencia que tiene en la cooperación del paciente el haber sido sometido a la intubación de la traquea. En este aspecto, registramos el antecedente de ventilación previa en solo 5 casos (17.86 %). (p <.01) Finalmente, el Cuadro 1 plotea el grado de aceptación del método, que como coinciden varios investigadores 8,26-29 es una expresión directa del grado de aceptación de la máscara. Entre las categorías de bueno y regular, que son las situaciones que permiten sostener la no invasividad ventilatoria, se totalizan mas del 90 % de los casos de esta serie, pues solamente 2 pacientes tuvieron mala aceptación de la interfase. (7.14 %) La sumatoria de los dos ítems que indican factibilidad aumentan la valía estadística de este comportamiento (p de <.01 a <.005) y su influencia en los resultados globales que se obtuvieron en estos enfermos. Múltiples experiencias recogidas en la literatura corriente sobre el tema dejan entrever que el éxito de la ventilación no invasiva está más relacionado con la aceptación por el enfermo del método y su tolerancia, que de su estado clínico objetivo En otras palabras, que en la mayoría de los casos, si un paciente no esta tan mal como para necesitar intubación endotraqueal, entonces el éxito de la ventilación no invasiva dependerá mas que de nadie, de él mismo y de la relación que pueda lograrse con la interfase. Es un planteamiento enteramente lógico, si se tiene en cuenta que, siendo un proceder ventilatorio que permite mejorar la oxigenación y la ventilación y tiene los mismos principios de la ventilación invasiva en cuanto a los parámetros que se pueden manipular y a los efectos que se consiguen sobre la fisiología pulmonar, es razonable pensar que siempre que sea aplicable pueda dar resultados satisfactorios. En este sentido, es acertado plantear la siguiente hipótesis: si la ventilación no invasiva tiene criterios de aplicación (indicación) y su empleo es una función de su aceptación, entonces deben conocerse todos y cada uno de los factores que modulan dicha aceptación. En este trabajo, valoramos varios de esos factores. El Cuadro 2 muestra el grado de aceptación de la interfase relacionado con la edad. Como puede observarse, los dos casos con mala aceptación de la máscara están ubicados en las edades extremas, es decir, menos de 20, y 51 y más años. Adicionalmente, el 50 % de los que tuvieron una regular aceptación, están contenidos en el grupo de 51 y mas años. Grado de aceptación de la interfase Bueno Regular Malo Edad (años) n % n % n % 20 y menos a a a y más Total Cuadro 2. Grado de aceptación de la interfase y edad. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación) Es llamativo que el único caso con menos de 20 años haya tenido mala aceptación de la interfase. Probablemente, la poca madurez habitual en estas edades es responsable del grado de adaptación. Un trabajo publicado recientemente comenta un comportamiento similar de la aceptación de la máscara a edades menores. 17,24 Estudios del perfil psicológico de enfermos con insuficiencia respiratoria crónica admiten que a edades tempranas las fobias a situaciones amenazantes son menos toleradas, y como es distintivamente habitual la sensación de asfixia y de claustrofobia que genera una máscara facial apretada al rostro por un sistema de ligas (arnés), es probable que se pueda explicar esta baja tolerancia a edades tempranas por esta causa. En cualquier caso, el error muestral intrínseco al tamaño de la muestra es particularmente intenso en este caso, pues solo tuvimos un caso de 20 años o menos. En el otro extremo, es decir, las edades más avanzadas, se puede citar 1 factor de mas peso en la menor tolerancia de la interfase: estos pacientes tienen como regla, menos reserva energética, de manera que la fatiga muscular los hace mas susceptibles de sentir mas disconfort para respirar y son por tanto menos tolerantes. Siguiendo el mismo enfoque, relacionamos el grado de aceptación de la interfase con el sexo (Cuadro 3). Este aspecto arroja dos resultados asombrosos: que ninguna mujer calificó en la columna de mala aceptación de la interfase, y que 9 de 10 mujeres calificaron como buena aceptadoras de la máscara facial (32.14 del % que representan en esta serie). No Grado de aceptación de la interfase Bueno Regular Malo Sexo n % n % n % Masculino Femenino Total Cuadro 3. Grado de aceptación de la interfase y sexo. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación). (p <.05) Medicrit 2005; 2(5):

6 hemos encontrado ningún comentario al respecto en la literatura, a excepción de un trabajo ya comentado donde se refiere que las mujeres son más ecuánimes y están de forma natural mejor preparadas para asumir situaciones estresantes, como el parto, y el cuidado y las enfermedades de los hijos. 32,33 En el cuadro que sigue (Cuadro 4) se presenta la relación del grado de aceptación de la interfase con el antecedente de ventilación artificial. En esta serie documentamos cinco pacientes con este antecedente, que obviamente se refiere a la ventilación convencional a través de un tubo insertado en la tráquea. La prueba de validación (p <.05) le da soporte al hecho de que todos los casos de antecedente positivo de ventilación artificial calificaron en las celdas de aceptación mala y regular. Ninguno de ellos calificó dentro de la categoría de aceptación buena. Evidentemente, y de esto si hay algunos elementos publicados, 25,29,34-36 el antecedente de haber estar sometido a un proceder drástico como lo es la intubación endotraqueal, a lo que se le suma el hecho probable de que el paciente haya tenido una mala experiencia por la disincronía de él mismo con el respirador, predispone a los enfermos con cualquier método que involucre a la máquina de ventilación mecánica, situación que se ve agrava con la primera y desconcertante experiencia del uso de una máscara muy apretada al rostro, en medio de un severo ataque de broncoespasmo. Grado de aceptación de la interfase Bueno Regular Malo Antecedente de VAM n % n % n % Con VAM previa Sin VAM previa Total Cuadro 4. Grado de aceptación de la interfase y antecedente de VAM.Fuente: dato primario. (formulario de la investigación). (p <.05) Otro aspecto tratado por nosotros en este estudio es el nivel de instrucción y su relación con el grado de aceptación de la modalidad. En el siguiente Cuadro 5 se puede apreciar que el total de pacientes con dificultades para cooperar (regular y malo) tenían un nivel educacional entre primario y secundario. Este aspecto, aunque la muestra es pequeña, permite plantear que a mayor nivel cultural, mayor es el nivel de aceptación de esta modalidad terapéutica. Conti y cols., sin embargo, en una serie donde ventilan con BiPAP a 44 pacientes con reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, estudian este factor y no hallaron relación alguna entre esto y la factibilidad de la ventilación con máscara ajustada al rostro. 37 El éxito de la ventilación no invasiva depende en gran medida de la interfase, elemento donde se produce la interacción del paciente con el respirador. 12,36,38,39 Se debe conseguir un equilibrio perfecto entre la comodidad y tolerancia del paciente y la eficacia de la interfase. En tal caso, los factores que hemos analizado pueden convertirse en predictores de factibilidad de estas técnicas. No obstante, no es solo la calidad de la interfase la que define la factibilidad. Un programa flexible, con un trigger o sensibilidad adecuada, un volumen tidálico que compense las fugas por la interfase, casi inevitables, y un ajuste de los tiempos inspiratorio y espiratorio, que en este último caso es primordial en el asma aguda grave a fin de evitar mas hiperinflación dinámica y auto-peep, pueden definir que el paciente se sienta cómodo en los primeros minutos de la ventilación y sea mas fácil de convencer de que debe soportar la máscara. 40 El soporte ventilatorio no invasivo cumple sus objetivos cuando garantiza una apropiada sincronía paciente-ventilador. 41 Un factor decisivo para esto es que los respiradores sean muy sensibles, y que por supuesto, los parámetros prefijados respondan a las necesidades de oxigenación y ventilación alveolar. Por ejemplo, si la presión de soporte es insuficiente o las fugas son muy grandes, no se conseguirá un volumen corriente que oxigene y remueva el CO 2, a menos que se produzca un aumento de la frecuencia respiratoria suficiente para compensar, pero que a la larga aumenta el trabajo respiratorio y finalmente crea mas sensación de disnea que la mejoría objetiva que puede estarse provocando, haciendo fracasar el método finalmente. Por otro lado, las mediciones de las constantes vitales son, además de necesarias para los a- justes que permitan mejorar la aceptación del método, al provocar mas confort y sincronía, la mejor medida para establecer minuto a minuto si el método es efectivo y si se están produciendo los efectos que se buscan. Este seguimiento, que es una premisa de la ventilación artificial mecánica no invasiva, cobra una dimensión superlativa cuando se trata de ventilar pacientes con episodios de broncoespasmo severo, pues como se apuntó antes, los cambios en la fisiología pulmonar y bronquial específicamente, pueden ser hiperagudos y trastocar la condición del paciente en una situación de desespero y fracaso para el equipo médico. En el Cuadro 6 y Gráfico 1 están promediadas las variables medidas al inicio de la ventilación no invasiva y después de 24 horas de implementada. En todos los casos registramos diferencias que tienen respaldo estadístico. (p <.05) En el caso de la frecuencias cardíaca y respiratoria, la disminución de a latidos por minuto y de a respiraciones por minutos respectivamente, que representan variaciones porcentuales de para la primera y para la segunda son equicomparables con las publicadas por Keenan en un trabajo donde se ventilaron con CPAP por máscara a 19 pacientes con asma. 31 Otros trabajos 6,23,36,42 reportan cambios similares con ventilación no invasiva en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, aunque los promedios de estas constantes vitales fueron mayores, cosa explicable por la patotenia de la disnea/polipnea en esta enfermedad, que implica otros factores no presentes en el asma bronquial, y los cambios hemodinámicos crónicos que se asocian a dicha enfermedad, que además de ser segmentarios sobre el circuito pulmonar y tener repercusión sobre la gran circulación, influyen en el propio patrón ventilatorio de esta enfermedad, sobre la base de que se modifica la relación normal del V/Q (ventilación/perfusión). Por otro lado, las presiones pico y meseta en la vía aérea, de por si clásicamente elevadas en el asma aguda grave, tuvieron un comportamiento muy positivo tras ventilación no invasiva en nuestra serie, con disminuciones de a cm H 2 O para la P 1 y de a cm H 2 O para la P 2, que representan variaciones porcentuales de y respectivamente. El estudio ya Medicrit 2005; 2(5):

7 referido de ventilación no invasiva en el asma 25 reconoce cambios similares para la P 1 (11.16 % de variación), no así para la presión meseta. (12.01 % de variación). Probablemente esta diferencia esté influida por el uso de PEEP extrínseca para el manejo de la auto PEEP, que en algún momento fue utilizada por estos autores, y que lógicamente modifica la promediación del dato. En nuestra opinión, aunque está bien claro el papel de la PEEP extrínseca para disminuir la auto PEEP que aparece en estas enfermedades obstructivas, se decidió no emplearla con el objetivo de que las mediciones no padecieran de este mismo problema que hemos relatado, que implicaría un sesgo en el registro y en la interpretación de los datos. Por otro lado, que el descenso de la presión plató haya sido significativamente mayor que el de la presión pico tiene a nuestro juicio un peso relevante que da más crédito todavía a esta estrategia ventilatoria, pues significa que se logró reducir la hiperinflación dinámica con gran efectividad. Los trabajos revisados que miden estas presiones no tienen igual comportamiento, pero fueron realizados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Otro enfoque comparativo puede realizarse con los cambios de estas variables en ventilación a través de un tubo endotraqueal. Peigang 43 y Mehta 44 reportan cambios en sendas series de pacientes asmáticos ventilados con presión control muy similares a los nuestros en cuanto a la presión meseta. Finalmente, fueron evaluados los cambios en el volumen tidálico y en la saturación arterial de oxígeno medida por oximetría digital de pulso. Puede verse que se produjo en el volumen tidálico un aumento de a ml, que representa un incremento de %, similar al reportado por Peigang. 43 Hay que ser cuidadosos en la interpretación de nuestros resultados y de estos que se han revisado, pues el incremento del volumen tidal expresa por un lado la mejoría del volumen de ventilación alveolar, que es espejo de la disminución de la resistencia traqueobronquial en respuesta a la terapéutica integral (médica y ventilatoria) y por otro lado, los cambios sucesivos al incremento de la presión de soporte y de cómo se comporte la frecuencia respiratoria, que son las variables que pueden modificar el volumen corriente, y que se manipulan durante la ventilación no invasiva con la estrategia que usamos. La experiencia acumulada en nuestro medio y lo que reportan otros autores en el caso de la ventilación no invasiva para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica 10,23,42 es que ambos enfoques explicados deben ser observados durante la ventilación no invasiva y que adicionalmente, la medición de los cambios del volumen tidal se convierten en una herramienta para sospechar y detectar fugas excesivas, falta de sincronía y por ende desadaptación, o en la peor de las veces, fracaso de la estrategia no invasiva. Respecto a la saturación de oxígeno de la sangre, el valor promedio inicial de esta variable fue de % y a las 24 horas de ventilación no invasiva registramos un valor promedio de %. Estos valores tienen dos significados: el primero, que con FiO 2 tan bajas como las utilizadas por nosotros en este trabajo (0.4 a 0.5 ) desde el Princ.- pio puede obtenerse una saturación superior al 90 %. Sin embargo, el protocolo usado por el Dr. Montaño, 25 de la prestigiosa clínica Pasteur de Quito, Ecuador, da iguales resultados con una FiO2 inicial de 1; el segundo, obviamente, que la ventilación no invasiva mejoró sustancialmente la ventilación alveolar, en una medida tal que los valores promedios ascendieron en un 8.08 %. Las modificaciones de la saturometría en pacientes obstructivos bronquiales crónicos con ventilación no invasiva no son tan intensas como en el asmático. 30,43 Los cambios de la saturación documentados en nuestra serie son comparables a los registrados en nuestra propia unidad y en los que reportan varios autores utilizando ventilación convencional a través de un tubo endotraqueal. El Cuadro 7 muestra la necesidad de intubación endotraqueal en pacientes en los que se inició la ventilación no invasiva y por alguna situación esta fracasó y fue necesaria la sedorelajación e implementación de ventilación convencional. Estos dos pacientes solo representaron el 7.14 % de todos los incluidos en este estudio, cifra drásticamente inferior a las reportadas por otros investigadores 3,43,44 que oscilaron entre 14 y 25 % de necesidad de conversión. Como se hizo evidente en los Cuadros 2 al 5, la mala a- daptación a la interfase fue la causal de la necesidad de int.- bación. En el orden de esos cuadros, hay que reseñar que las edades extremas (menos de 20, y 51 y mas años) de esta serie aportaron las dos situaciones de grado malo de aceptación de la interfase; que ambos casos estuvieron representados por hombres; que igualmente, ambos pacientes tenían antecedentes de ventilación artificial con intubación endotraqueal; y que su nivel de instrucción general fue de los más bajos registrados en nuestra casuística. El probable papel de cada una de estas variables fue discutido antes de forma puntual. Un aparte es dado en la literatura a la importancia de la fijación y manipulación de los parámetros del respirador en los primeros minutos como clave del éxito para la aceptación y tolerancia de la interfase. 40 Aunque de acuerdo con los términos de esta investigación no se tiene en cuenta, queremos comentar que el grado de aceptación de la interfase puede estar muy influido por el manejo de la presión de soporte. Cuando se utiliza la presión soporte, tanto en forma invasiva como no invasiva, se observa una disminución del esfuerzo inspiratorio, reflejado en una reducción de la actividad del diafragma y de la musculatura accesoria, principalmente del esternocleidomastoideo, reduciendo el trabajo y el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios, en proporción al valor de la presión soporte. 41,45 Según la presión soporte proporcionada, el paciente determina su volumen corriente, manteniendo su patrón respiratorio (frecuencia respiratoria y relación inspiración-espiración). Cuando se incrementa la presión inspiratoria se proporcionan flujos más altos y mayores volúmenes corrientes para un mismo tiempo y esfuerzo inspiratorio, 45 adaptando su patrón respiratorio según el setting establecido en el ventilador, pudiendo mejorar la ventilación alveolar, con reducción de la frecuencia respiratoria, mediante el incremento del tiempo espiratorio. Otro aspecto a considerar es el aumento del espacio muerto producido por la utilización de mascarillas faciales, que también se puede compensar con el aporte de una adecuada presión soporte y colocando humidificadores tipo narices artificiales o de membrana en la vía inspiratoria. Está mas que documentado que la ventilación mecánica por medio de intubación tiene sus beneficios pero su implementación no está exenta de riesgos, como comentamos ya en la parte introductoria de este mismo trabajo. Complicaciones durante el proceso mismo del abordaje de la intubación, en el período ventilatorio y posterior a la extubación Medicrit 2005; 2(5):

8 Mensuraciones Inicio de la VANI (A) D. Rodriguez, et al Ventilación en asma 24 horas de la VANI (B) Diferencia [(B) (A)] % de variación Frec. Cardiaca (l/min) <.05 Frec. Respiratoria. (rpm) <.05 Presión pico (cm H2O) <.05 Presión meseta (cm H2O) <.05 Vol. Tidálico (ml) <.05 Saturación de Oxígeno (%) <.05 Cuadro 6. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24 horas de iniciada la ventilación no invasiva. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación) P Necesidad de intubación endotraqueal y VAM convencional. n % SI NO Total Cuadro 7. Fracaso de la ventilación no invasiva en el asma. Fuente: dato primario. (formulario de la investigación) (p<.05). Gráfico 1. Promedio de las mediciones vitales y respiratorias al inicio y a las 24 horas de iniciada la ventilación no invasiva. 700,00 600,00 500,00 400,00 Inicio de la VANI 24 horas de la VANI 300,00 200,00 100,00 0,00 Frec. Cardiaca (l/min) Frec. Respiratoria. (rpm) Vol. Tidálico (ml) Presión meseta (cm H2O) Presión pico (cm H2O) Saturación de Oxígeno (%) Medicrit 2005; 2(5):

9 no son infrecuentes. Pueden producirse lesiones por daño directo ocasionadas por el tubo endotraqueal al nivel de la vía aérea superior como edema y estenosis en los puntos de presión del tubo y del manguito de presión sobre la mucosa. La intubación, por abrir una brecha aérea directa con el medio ambiente, es uno de los factores de riesgo de producción de neumonía nosocomial, la misma que sería más frecuente mientras mayor tiempo de ventilación mecánica es utilizado, como lo reporta Ely 46 con una incidencia del 49 % en los pacientes ventilados por más de 24 horas por factores como microaspiración y contaminación exógena. Otras complicaciones de la ventilación mecánica son el barotrauma y el volutrauma por daños de la vía aérea por presión y por sobredistensión pulmonar respectivamente, en consecuencia, se tiene actualmente la alternativa del uso de la ventilación mecánica no invasiva. Aunque las referencias sobre la utilidad de la ventilación no invasiva en el asma bronquial con peligro vital son escasas y no se han realizado estudios a gran escala que definan la utilidad de este recurso en el asma bronquial, comparando modalidades como CPAP y Bi- PAP, y estudiando los factores que influyen en el paciente asmático en la aceptación y tolerancia de la interfase, y nuestro trabajo tiene limitaciones propias del tamaño de la muestra y de los criterios de estandarización del estado de gravedad del asma, por no haberse medido el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ) debido a la no disponibilidad de espirómetros portátiles, los resultados que hemos presentado son inequívocos para al menos sentar una pauta de actuación que beneficiará en primer lugar al paciente, y subsecuentemente al sistema de salud, en términos de la disminución de los costos de atención de pacientes graves. El reto está en pie. CONCLUSIONES 1. El grado de aceptación de la interfase fue mayoritariamente bueno y regular en esta serie. 2. La edad menor de 20 años y mayor de 51 años, el sexo masculino, el antecedente de ventilación con intubación endotraqueal y el grado bajo de instrucción, coinciden con la mala aceptación de la interfase de la ventilación no invasiva. 3. El antecedente de ventilación con intubación endotraqueal puede ser un predictor sensible de mala aceptación de la interfase y de la ventilación no invasiva en general. 4. La necesidad de conversión a ventilación convencional con intubación endotraqueal fue muy baja en esta serie y estuvo relacionada con la mala aceptación de la interfase, de manera que puede aceptarse que la ventilación no invasiva es eficaz para el manejo de las agudizaciones graves del asma bronquial. 5. La factibilidad de la ventilación no invasiva en el asma está determinada por la aceptación de la interfase. REFERENCIAS 1. Jadue JC. Tratamiento de la crisis de asma. Bol. Hosp. 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