Asma Inducida por el Ejercicio

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1 Asma Inducida por el Ejercicio 1 Dr. William Alvarez Torres Neumonólogo Pediatra, Departamento del Pediatría, Hospital Militar "Dr. Carlos Arvelo", Caracas Objetivos 1.- El lector se informará de la definición, los mecanismos por los que se produce el Asma Inducida por Ejercicio (AIE) y la forma de presentarse en las personas afectadas. 2.- El lector se informará sobre métodos de función pulmonar, sencillos y prácticos para diagnosticar objetivamente el AIE. 3.- El lector se informará sobre los métodos para el manejo del AIE en niños afectados. 3.- Se intentará estimular la investigación sobre el AIE, especialmente en el área de epidemiología clínica. Definición El concepto del Asma Inducida por ejercicio ( AIE ) se explica en el propio enunciado de éste proceso. En asmáticos susceptibles, podemos observar que un esfuerzo vigoroso es capaz de disminuir el flujo espiratorio que sale del árbol bronquial en mas de un 20 %. El ejercicio puede producir tos disnea y sibilancia como expresión clínica del broncoespasmo que produce. Epidemiología En asmáticos hasta el 90 % de los individuos pueden presentar el AIE como uno de los factores desencadenantes de sus broncoespasmos. En diferentes investigaciones sobre el Asma, en nuestro Departamento de Pediatría, 2 de cada 3 pacientes refieren que un ejercicio mas ó menos vigoroso es

2 capaz de producirles Asma. No se observa una clara preferencia por alguno de los sexos, ni 2 condición social, aunque podría impresionar que los varones, por realizar deportes y actividades físicas mas intensas acuden con mayor frecuencia. La mayoría de los pacientes pediátricos que estudiamos con AIE tienen una edad por encima de los 5 a 6 años, esto se debe a que los equipos para medir objetivamente el broncoespasmo puede ser manejado con mayor facilidad por éstos niños. Sin embargo con un interrogatorio cuidadoso a niños asmáticos más pequeños, observaremos que un porcentaje significativo puede presentar tos y cansancio mayor de lo esperado para un esfuerzo, y en ocasiones uso visible de músculos torácicos accesorios, cuando realizan juegos con actividad física intensa. El Ejercicio es un elemento bien diferenciado en el grupo de los factores que desencadenan Asma pero generalmente concurre con los procesos alérgicos, infecciosos etc. que causan ésta enfermedad. Fisiopatología Existen varias teorías que explican los mecanismos que llevan a la reducción del calibre de la vía aérea, unos 5 a 10 minutos después de un vigoroso ejercicio realizado por la mayoría de niños asmáticos. El aumento de la frecuencia respiratoria a consecuencia del esfuerzo, produce un enfriamiento de la vía aérea con perdida de la humedad de la mucosa bronquial, esto produce la irritación del epitelio respiratorio y la liberación de una serie de mediadores de la anafilaxia, responsables del broncoespasmo y la inflamación. Los estudios donde se observa que al respirar aire seco y frío durante un ejercicio, se produce mas AIE que cuando se inhala aire húmedo y tibio, dan soporte a ésta teoría. Está demostrado que en sujetos normales la inhalación de aire frío aumenta las perdidas insensibles de agua durante la respiración. Si consideramos que el aire que circula con mas velocidad por la vía respiratoria, durante un ejercicio extenuante, enfría esa zona, entenderemos como se inicia el AIE en niños asmáticos suceptibles. Por otra parte, el ejercicio en sí mismo es una forma de demostrar Hiperreactividad bronquial en los pacientes, por lo que debemos suponer que todos los niños con AIE también desarrollarán broncoespasmo con pruebas de

3 3 Histamina y/ó metacolina inhalada. Los procesos virales respiratorios a corta edad producen buena parte de cuadros asmáticos en esos niños con lesión sobre el epitelio bronquial y aumento de la irritación. En vista de lo anterior sería interesante investigar si los niños con AIE presentan más antecedentes de infecciones respiratorias durante los primeros años de vida, que aquellos que presentan factores alérgicos como únicos responsables de su Asma. El fenómeno mas importante durante una crisis de AIE es el broncoespasmo con la consecuente alteración de la función pulmonar. Sin embargo éste hecho puede revertir mas ó menos rápido con la sola suspensión del estímulo del ejercicio, es decir, con el reposo. Los esteroides no previenen el broncoespasmo por ejercicio, en cambio los beta - agonistas sí lo hacen como veremos mas adelante. Este hecho podría indicar que el proceso inflamatorio durante la respuesta al ejercicio es menos intenso en comparación con otros factores desencadenantes. Clínica No hay casi nada que diferencie una crisis de asma producida por el ejercicio de una debida a los otros factores desencadenantes del asma. El antecedente de una actividad física de diferentes niveles de intensidad, 5 a 10 minutos antes de un broncoespasmo, puede indicar la presencia de un AIE. Con menos frecuencia se observan niños que presentan los síntomas horas después del ejercicio. La mayoría de los episodios de AIE revierten sin tratamiento. Basta que el niño descanse un poco para que la tos y la disnea desaparezcan, no así las alteraciónes espirométricas que pueden mantenerse mas tiempo. En otros casos en los que ya se ha establecido una crisis asmática por otras causas, el ejercicio puede intensificar el broncoespasmo con consecuencias a veces peligrosas. Sin embargo, no se consigue mucha literatura sobre la incidencia de Estados asmáticos producidos por AIE, lo que indica que hay un campo para los que se interesen en ésta investigación. En pacientes con una condición física y/ó pulmonar por debajo de lo normal la severidad de las crisis será mayor, debido a una pobre tolerancia al ejercicio. Cuando debemos analizar el cuadro clínico de un

4 4 paciente con AIE no será una buena practica aislarlo respecto a los otros elementos que precipitan la crisis y que pueden estar presentes. Por ello debemos tomar en cuenta los procesos de vías aéreas superiores ( rinitis, sinusitis etc. ), procesos emocionales, infecciones ó procesos alérgicos que podrían concurrir en éstos casos. Al mismo tiempo es conveniente individualizar al paciente con lo que nuestra apreciación clínica dará pie a un mejor diagnóstico y tratamiento. Diagnóstico del AIE Una buena historia nos dirá de los antecedentes de crisis cuando el niño realiza un ejercicio, situación que lo lleva con frecuencia a inhibirse de los deportes con la consecuencia sobre sus condiciones físicas y también sobre su peso, que muchas veces aumenta, debido al exceso de reposo. Un modo practico y muy sencillo de diagnosticar a un sujeto AIE sería el de ponerlo a correr y observar síntomas de tos,disnea y auscultar sibilancia. Sin embargo un método mas objetivo y mas ó menos sencillo depende de pruebas de Función Pulmonar que describiremos a continuación. El diagnóstico objetivo del AIE consiste en demostrar que, en un asmático sospechoso, un ejercicio pre -determinado produce la disminución en mas del 20 % del Flujo espiratorio forzado %, cuyo valor mínimo aceptable es de un 80 % de la predicha. Para lograr esto es necesario contar con un Espirómetro ó un medidor de Flujo Pico, una trotadora eléctrica ó banda sin fín y equipos para administrar medicamentos por vía inhalatoria ( nebulizados ó aerosolizados ). Es importante que el niño no presente para el momento de la prueba, infecciones de las vías respiratorias ni crisis de asma. No deberá haber recibido broncodilatadores, esteroides ni antialergicos durante las 72 horas previas. Cumplidos éstos requisitos el sujeto realizará 1º.- una espirometría ó un Flujo Pico que de ser normal se tomará como valor base ó de referencia ( EB ). 2º.- Inmediatamente pasará a la trotadora con el objeto de caminar ó trotar durante 10 minutos a una velocidad fija de 6 a 8 Kms. por hora. Si el equipo lo permite se aplicará una inclinación ascendente

5 5 de unos 8 grados. Este esfuerzo es suficiente para lograr un incremento en la frecuencia respiratoria y un aumento en unos 50 a 60 latidos cardiacos por minuto sobre la frecuencia base. Es una buena practica instruir previamente al paciente sobre la forma de caminar en la trotadora con lo que se conseguirá mayor colaboración y se evitarán accidentes innecesarios. Después del ejercicio el niño descansará unos 5 minutos y a continuación realizará 3º.- una nueva espirometría, denominada postejercicio ( EPE ). Si en la EPE observamos que los flujos espiratorios forzados descienden a niveles de broncoespasmo, entonces confirmaremos que éste paciente tiene un AIE. Predichas de volúmenes y flujos pulmonares: La cantidad (volumen) de aire contenida en el árbol respiratorio y la velocidad con que ese volumen circula por los bronquios (flujo pulmonar) se miden según unidades de volumen, temperatura y presión, cuyos valores dependen fundamentalmente de la talla de la persona. Niños de la misma estatura tendrán valores similares de Capacidad Vital (CVF) y de Flujos espiratorios forzados (FEF). Éstos valores se denominan Predichas y se expresan en una determinada cantidad de mililitros ó litros de aire. Consideramos como valores normales aquellos que oscilan entre el 80 % y el 120 % de la Predicha ó sea el valor promedio para una estatura determinada. Cuando un paciente tiene un valor de 60 % de FEF, significa que está 20 % por debajo del valor mínimo aceptable que es el 80 % de la predicha, es decir, que el bronquio debe de haber disminuido su calibre entrando en broncoespasmo. Por otra parte, un paciente que tenga una espirometría previa al ejercicio (EB), con valores de 110 % de FEF y posterior al ejercicio descienda a 90 %, (en un 20 %) no estará necesariamente en broncoespasmo, porque todavía no ha sobrepasado el nivel mínimo del 80 % de la predicha. En definitiva una espirometría se considerará normal cuando presente valores entre el 80 y el 120 % de la predicha. 4º.- Después de la espirometría post-ejercicio administraremos al paciente un medicamento broncodilatador por vía inhalatoria y realizaremos espirometrías a los y mas minutos, con el objeto de documentar la respuesta al medicamento por parte del bronquio cuyo calibre disminuyó por el ejercicio. En nuestro Departamento, con éste método, hemos realizado

6 investigaciones con diferentes sustancias (sulfato de magnesio, furosemide, beta-agonistas) y 6 métodos (dibujo de la familia, psiconeuroinmunología) para observar su potencia broncodilatadora ó para determinar su capacidad protectora al evitar el broncoespasmo por ejercicio, cuando los administramos previamente al estudio. Son muchas las contribuciones que se pueden hacer en el campo de la investigación con éstos sencillos equipos y métodos, al alcance de la mayoría de los interesados. Manejo del AIE La mayoría de las crisis de AIE revertirán solamente con poner a descansar al paciente. En otros casos, cuando el paciente presenta poca tolerancia al ejercicio, ó ya tenía un broncoespasmo cuando realizó el esfuerzo ó tiene una elevada hiperreactividad bronquial, podría desarrollarse un cuadro mas severo que necesitará tratamiento medicamentoso. Para el manejo del AIE es necesario que enfoquemos los siguientes aspectos: 1.- Obtener una adecuada condición física y respiratoria: Mientras mas tolerancia tenga un niño a los esfuerzos mas lejos estará del broncoespasmo por ejercicio. Cuando son muy pequeños, los pacientes con AIE realizan un ejercicio, se cansan y se detienen. Poco a poco, si no hay una orientación médica, el niño irá abandonando el deporte ó ejercicio, con lo que el cuadro puede ocultarse ó el niño convertirse en sedentario y desmejorar sus condiciones físicas ( engordando ). Además algunos niños, al abstenerse de la participación en grupos de deporte, presentan frustración con carga emocional sobre el proceso asmático. Sin embargo, en éste punto es bueno recordar que varios medallistas Olímpicos han sido pacientes con AIE. Tradicionalmente se recomienda la natación como el deporte mas adecuado para éste problema debido a que se desarrolla en un medio húmedo y usa mucha actividad pulmonar. Los esfuerzos intensos pero de corta duración cada vez, son adecuados, porque van condicionando el

7 7 organismo y dan periodos de recuperación. El Basquet y el Fútbol no convienen al principio porque representan actividad continua muy intensa y con pocos periodos de recuperación. Tampoco las carreras de fondo ( Maratón etc. ). El Béisbol puede ser aconsejable porque cumple con los requisitos de carreras cortas y periodos de recuperación. En todo caso lo mas importante es la preferencia y el interés personal del paciente por determinado deporte, actitud que lo llevará a practicarlo y le producirá un acondicionamiento físico. 2.- Protección contra el Broncoespasmo Una práctica muy difundida es la de administrar previo al ejercicio un broncodilatador, de modo que al realizar el esfuerzo, el paciente esté broncodilatado y pueda resistir mas tiempo, con menor riesgo de broncoespasmo. El uso de medicamentos por vía oral, los esteroides y los antialérgicos no son útiles para éste propósito. La administración de Beta - agonistas por vía inhalatoria ( aerosoles ó nebulizados ) una a dos horas antes, es el método mas adecuado para proteger el aparato bronquial de un broncoespasmo por ejercicio. Si logramos que nuestro paciente establezca una rutina de ejercicios con un horario y duración más ó menos constante, podremos valorar la respuesta al tratamiento con objetividad. Es difícil predecir cuánto durará éste manejo, porque depende de la cantidad de veces a la semana que se realice el ejercicio, de la capacidad del paciente para adquirir el acondicionamiento físico y de otros factores como el tipo y grado de asma que presente. Podremos observar que en algunas semanas ó meses el niño irá dejando a un lado los medicamentos para realizar sus ejercicios sin presentar crisis de AIE que le impidan el esfuerzo. 3.- Tratamiento preventivo con medicamentos El cromoglicato de sodio aerozolizado 3 ó 4 veces al día durante periodos largos puede disminuir la suceptibilidad del paciente a presentar AIE. Esto se debe a que le cromoglicato estabiliza la membrana del mastocito impidiendo que se degranule durante el estimulo irritativo ( sequedad de la mucosa ).

8 8 El Montelukast ( Singulair ), es un inhibidor de los receptores de leucotrienos. Usado básicamente en Asma alérgica se puede obtener sin embargo disminución de la susceptibilidad al AIE, según investigaciones recientes. Con una nueva presentación para las crisis ( vía Parenteral ó aerozolizado ) queda pendiente valorar su efecto como protector previo al ejercicio. En resumen el AIE es un fenómeno muy frecuente en niños asmáticos y como tal es necesario conocer a fondo sus características para un manejo exitoso

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