ESTUDIOS DE COHORTES. Otro ejemplo. Cowan 1978

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1 Ejemplo: Estudio de Framingham ESTUDIOS DE COHORTES personas de ambos sexos Edades comprendidas entre 30 y 62 años Periodo de seguimiento: 2 años Objetivo: Evaluar la asociación entre distintos FR (HTA, nivel de colesterol, obesidad, tabaco, etc.) con el desarrollo de enfermedad cardiovascular Ejemplo: Estudio de Framingham Ejemplo: Estudio de Framingham La incidencia aumenta con la edad, aparece antes y es más freuente en varones Los hipertensos presentan CC con más frecuencia que los normotensos La concentración de colesterol elevada se asocia a mayor riesgo de CC. Muestra personas de ambos sexos Respondedores: Voluntarios: 740 Respondedores sin CC: Voluntarios sin CC: 734 Total sin CC: Cowan 1978 Otro ejemplo Primer embarazo tardío y riesgo de cancer de mama? Mujeres atendidas entre 1945 a 1965 en la Johns Hopkins Hospital Infertility Clinic Dos grupos: con anomalías hormonales y sin ellas ESTUDIOS DE COHORTES. DEFINICIÓN Estudios epidemiológicos: Analíticos, Observacionales, Longitudinales ( prospectivos o retrospectivos), En los que el muestreo se hace en relación con la causa. 1

2 Qué es una cohorte? Entre los antiguos romanos una unidad millitar. Personas juntas. Grupo de personas con una característica en común. [Latín] 1935 uso en epidemiología: edad, fecha de nacimiento, Estudios de cohorte 1. Selección n de la cohorte (expuesta, no expuesta) 2. Medición n de exposición 3. Seguimiento 4. Medición n de enfermedad DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTES 1) Elección de la cohorte expuesta Si la frecuencia de la exposición y de la enfermedad es alta, pueden usarse como muestra, poblaciones de un área geográfica o administrativa bien delimitada. Si la exposición es rara (dificultades y alto coste al estudiar la población general), se selecciona un grupo específico de individuos expuestos al factor de estudio y se compara con una muestra de no expuestos. P E I e M NE I ne t 0 t 1 P: Población de estudio M: Muestra E: grupo experimental NE: Grupo no experimental I e : Incidencia en el grupo experimental I ne : Incidencia en el grupo no experimental t 0 y t 1 : principio y fin del periodo de seguimiento a E NE t 0 b c d t1 Es imperativo que los individuos incluidos, tanto en la cohorte expuesta como en la no expuesta, estén a riesgo de presentar el desenlace que se desea investigar. E: cohorte de expuestos NE: cohorte de no expuestos a: casos entre los expuestos ; b: no casos entre los expuestos c: casos entre los no expuestos ; d: no casos entre los no expuestos t 0 y t 1 : principio y fin del periodo de seguimiento Ej: No incluir mujeres histerectomizadas en un estudio del cancer de cuello de útero. 2

3 2) Elección de la cohorte no expuesta El riesgo de enfermar debe ser elevado, de no ser así, el nº de individuos sería prohibitivo y el de seguimiento demasiado largo. Su función es estimar la frecuencia de la enfermedad en la población de donde provienen los individuos de la cohorte expuesta. Ej: En un estudio sobre FR de la fractura de cadera, se seleccionarían mujeres de edad avanzada ya que en este grupo la incidencia de este tipo de fracturas es mayor La cohorte no expuesta debe ser comparable a la expuesta respecto a las variables que se consideran pronóstico de la enfermedad, a excepción del factor que se está estudiando. Elección de la Cohorte no expuesta Grupo de comparación interna. Grupo de comparación externa Población general del área de residencia de los sujetos expuestos. Medida de exposición No está condicionada por la enfermedad Cuanta exposición (qué es exposición) Cuándo medir? Individuos de la población general localizados en lugares comunes: por ejemplo, una industria en la que no haya la exposición de estudio. Comparación con tasas de población: tasas disponibles de mortalidad, incidencia de cáncer, etc. Fuentes de medida de exposición Información existente (registros hospitalarios, empresas..). Entrevistas y cuestionarios (personales, telefónicos, por correo) Examen médico, pruebas de laboratorio, procedimientos especiales (TA, colesterol, RX).. Medidas del entorno físico: radiaciones, polución, tóxicos.. Combinación de lo anterior. 5) Seguimiento Permite cuantificar la frecuencia (IA) y el ritmo (DI) de enfermar. Permiten valorar cambios en el nivel de exposición o en factores de riesgo relevantes Detectar posibles salidas o abandonos. 3

4 Seguimiento Idéntico en expuestos y no expuestos, con idénticas pautas de control para evitar una mayor vigilancia en uno de los grupos. Intentar minimizar la pérdidas. Si se producen, conocer las causas. El t de seguimiento debe ser suficientemente largo para obtener un nº de casos suficientes que consigan la potencia estadística deseada. Clasificación considerando la referencia temporal Cohorte prospectivos Cohorte retrospectivos o históricos Cohorte ambispectivos Estudio prospectivo - observa hacia adelante, observa al futuro, examina eventos futuros, sigue una condición n o enfermedad en el futuro. Diseño o cohorte Población del estudio libre de la enfermedad presente Factor presente Factor ausente enfermedad no enfermedad enfermedad no enfermedad futuro Estudio cohorte prospectivo Medición de variables de exposición y confusores Expuesto Estudio retrospectivo - observa atrás,, observa hacia atrás s en el para estudiar eventos que ya han ocurrido Basal No expuesto 4

5 Medición de variables de exposición y confusores Estudio cohorte retrospectivo Expuesto Cohorte prospectiva Ej: : Para determinar si el ejercicio físico f protege contra la arteriopatía coronaria, Paffenbarger et al. llevaron a cabo un estudio prospectivo. Basal No expuesto Cohorte prospectiva Los investigadores identifican graduados por la Universidad de Harvard. Medidas de las variables predictoras. (cuestionario sobre actividad y factores de riesgo) Cohorte retrospectiva Ej: : Para determinar si los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes presentan tasas más m s elevadas de mortalidad que la población n de referencia, la española, Artalejo et al (1995) llevaron a cabo un estudio de cohortes retrospectivo: Seguimiento de la cohorte y medida del desenlace. Cohorte retrospectiva Identificar la cohorte: : 5765 trabajadores que habían an formado parte de la plantilla de la JEN, actualmente CIEMAT, desde el 1 de enero de 1954 hasta el 31 de diciembre de Recoger datos sobre las variables predictoras: : Datos de HC del servicio de medicina de empresa, y medidas de la exposición n a radiaciones ionizantes (dosímetro personal). Seguimiento de la cohorte Cohorte retrospectiva Recoger datos sobre los desenlaces en un momento posterior: : al final se recogen datos de mortalidad y causas a través s de consultas a las bases de datos de la Seguridad Social, HC de la Unidad de Salud laboral del CIEMAT, informes hospitalarios, certificados de defunción n de los trabajadores Comparar la mortalidad de esta cohorte con la población n española del mismo sexo y edad 5

6 Ventajas de los estudios de cohorte Establecen una secuencia temporal, de la exposición se llega al efecto. Posible inferencia causal. Se pueden examinar varios efectos para un sola exposición. En cohortes prospectivas se minimizan los errores de medición. En las retrospectivas la calidad de la medición suele ser menor. Ventajas de los estudios de cohorte Permite describir con exactitud la historia natural de la enfermedad. Se evita el sesgo de supervivencia. Único método para estudiar enfermedades rápidamente mortales. Poco riesgo de sesgo de selección. Permite calcular incidencias en expuestos y no expuestos. Desventajas y limitaciones Coste económico elevado. Las cohortes retrospectivas son más baratas y rápidas de realizar. Requieren mucho No son útiles en enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia. Posibilidad de pérdidas de seguimiento. 6