Asma infantil. Concepto. Captación. Valoración. Objetivos. LUIS A. DE MENDIOLAGOITIA CORTINA(Centro de Salud de Mieres-Sur)

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1 Asma infantil LUIS A. DE MENDIOLAGOITIA CORTINA(Centro de Salud de Mieres-Sur) Concepto El asma es un proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas. Esta inflamación produce obstrucción al flujo aéreo generalizada y variable, a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento, y aumento en la respuesta bronquial frente a una variedad de estímulos. Captación Paciente con crisis asmática aguda se trata y se incorpora al programa. Paciente conocido por crisis previas, se incorpora al programa. Al incorporar el niño al Programa de Control del Asma Infantil se hacen pruebas de función respiratoria (PFR), lo que permitirá clasificar qué tipo de asma padece: según la etiología (primario o idiopático y secundario o alérgico), la severidad de las crisis (leve, moderada, grave) y la frecuencia de aparición de las mismas (intermitente, persistente leve, persistente moderada, persistente grave). Valoración De la actitud del paciente frente a su enfermedad: nivel de educación, motivación, preocupación y conocimientos acerca de su enfermedad. Del plan terapéutico que ha llevado hasta el momento. Del conocimiento de sus limitaciones: nivel de autocontrol aprendido, situación familiar, escolar, edad... Valoración psicológica: cómo superan la enfermedad el niño y la familia, en qué medida aquélla ha alterado la actividad diaria y el autoconcepto del niño y cómo éste y la familia cumplen el tratamiento. Lo que espera de Enfermería. Objetivos Evitar la incapacidad y reducir al mínimo los trastornos físicos y psicológicos, ayudar al niño afectado a llevar una vida lo más feliz posible y facilitar su adaptación en la familia, en la escuela y en la comunidad y su participación normal en actividades recreativas y deportivas.

2 Seguimiento y actividades Consta de la atención aguda y mantenida. Sirve para ayudar a los niños y sus familias a vivir con la enfermedad, enseñándoles a reconocer la aparición de las crisis y la aplicación del tratamiento adecuado e instruir a los padres sobre el carácter prolongado de la enfermedad y el modo de tratar sus exacerbaciones. Identificar los irritantes y alergenos identificados o posibles. Insistir en que siempre debe llevar consigo el broncodilatador, que nunca se quede sin medicación y que para que el tratamiento tenga éxito es esencial el cumplimiento del régimen terapéutico prescrito. Vigilar la aparición de características físicas indicativas de insuficiencia respiratoria crónica. Supervisión del cumplimiento del plan terapéutico (farmacológico, de evitación alergénica y de abstención tabáquica o ambiental de humo), detección de efectos secundarios de los fármacos y verificación de la técnica inhalatoria y uso del medidor del flujo espiratorio máximo (peak-flow). Frecuencia de las visitas de seguimiento La periodicidad se pautará de forma individualizada según el tipo del asma y los hallazgos resultantes de la valoración. En los casos de asma intermitente o leve se recomienda al menos una vez al año. Educación sanitaria 1. ENSEÑAR QUÉ ES EL ASMA Enseñar mediante gráficos y/o dibujos que los bronquios tienen un calibre que resulta de restar al diámetro total el grosor del mismo y permite la adecuada ventilación de todo el pulmón; que en una crisis el calibre disminuye porque disminuye el diámetro (broncoespasmo) y el grosor aumenta (inflamación) y que por tanto la ventilación del pulmón está dificultada. 2. INFORMAR SOBRE LOS AGENTES ETIOLÓGICOS Y DESENCADENANTES Y SU EVITACIÓN Evitación de: 2.1. Agentes etiológicos; cuando se conozcan, mediante prick-test (ver anexo) a) Ácaros domésticos: su habitación estará aireada y seca, con pocos muebles, sin alfombras, moquetas ni cortinas. Su colchón y almohada deben estar forrados con una funda especial no permeable a los ácaros. Se lavará la ropa de la cama semanalmente a 60º. La limpieza de la casa se hará cuando el niño no esté presente, con aspiradora y trapo húmedo no utilizar escoba. b) Epitelios: debe evitarse el contacto con el/los animal/es responsable/s de las crisis.

3 c) Pólenes: en épocas de polinización evitar excursiones al campo. Cuando se viaje en coche llevar las ventanillas subidas. La cantidad de polen es mayor entre las cinco y las 10 de la mañana, por lo que conviene mantener las ventanas cerradas durante ese tiempo Agentes desencadenantes a) Fármacos: desaconsejar el uso de AINES, β-bloqueantes. b) Ejercicio físico: el asmático debe hacer ejercicio, teniendo la precaución de hacer precalentamiento al menos minutos antes del mismo, respirando por la nariz, no por la boca, cubriendo nariz y boca con una bufanda no muy ajustada cuando entrene al aire libre en días muy fríos. La natación es un ejercicio bueno. c) Irritantes (contaminantes ambientales, humo del tabaco, aire frío, etc): no son útiles los humidificadores y los vaporizadores. La tierra para macetas y plantas domésticas comunes (filodendro, bambú, hiedra inglesa) absorben algunos contaminantes del aire doméstico. Se debe permanecer en casa con las ventanas cerradas cuando la calidad del aire exterior sea mala. Evitará estar presente cuando se cocinen determinados alimentos: pescado, hortalizas, crustáceos... Se debe ayudar a los padres a dejar de fumar fijando una fecha, orientándoles hacia grupos de apoyo, indicándoles sustitutivos de la nicotina, controlando sus progresos... d) Infecciones víricas: los niños asmáticos y las personas que los cuidan deben ser vacunados anualmente contra la gripe, según las recomendaciones para su edad. e) Factores emocionales, estrés: indicarle la práctica diaria de técnicas de relajación y de dominio de ansiedad y estrés. f) Si es al caso, remitir al médico para descartar la presencia de otras patologías (sinusitis, poliposis nasosinusal, rinitis, hipertiroidismo, reflujo gastroesofágico...). g) Cuando se sospeche que puedan provocar crisis, evitar aditivos, alimentos, bebidas gaseosas, jugos cítricos fríos, leche de vaca MOSTRAR LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS Y DE CONTROL. MANEJO DEL PEAK- FLOW a) Nebulizadores: indicados en lactantes y niños pequeños. Hay que enseñar a los padres el manejo de la medicación (dosis, mezcla de fármacos...) que debe depositarse en un reservorio creado al efecto. b) Inhaladores en cartucho presurizado (ICP) con cámara de inhalación. Seguir escrupulosamente las instrucciones: 1. Agitar el envase, quitar la tapa y acoplarlo a la cámara de inhalación correspondiente. 2. Efectuar una espiración normal y ajustar bien los labios alrededor de la boquilla de la cámara. 3. Presionar UNA VEZ el cartucho e inhalar lenta y profundamente, cinco o seis veces. 4. Después de cada inhalación, aguantar la respiración contando hasta 10. Retirar el inhalador y taparlo. Enjuagar la boca, si es corticoide. Si es necesario se puede repetir la dosis a los 30 segundos. c) Inhaladores de polvo seco (IPS): sistemas turbuhaler y accuhaler 1. Descubrir la boquilla (quitar capuchón protector), cargarlo (en el sistema turbuhaler girando la rosca de la parte inferior, primero en un sentido y después en sentido contrario hasta oír un click, llevando la palanquita lejos de la boquilla en el accuhaler), hacer una espiración profunda expulsando el aire fuera del aparato, colocar la boquilla entre los labios e inspirar lenta y profundamente.

4 2. Retirar el dispositivo de la boca y mantener la respiración durante 10 segundos, cerrarlo y colocar la capucha al inhalador. 3. Enjuagar la boca para retirar los restos de fármaco y guardarlo en un lugar seco. d) Manejo del medidor del pico de flujo espiratorio (PEF): 1. Permite seguir la evolución de la función respiratoria, día a día, hora a hora. El paciente, aconsejado e instruido por el DUE, puede detectar precozmente la gravedad de las crisis y adaptar inmediatamente el tratamiento a sus necesidades. Los valores del PEF indican el grado de obstrucción de la vía aérea. 2. Se debe medir la variabilidad diurna del PEF o amplitud (PEF máximo diario menos PEF mínimo diario x 100 y dividido entre el PEF máximo diario). Se considera un test positivo cuando supera el 20%. 3. La medición regular del PEF, dos veces al día en las fases críticas (cada vez antes de la dosis de Β2-adrenérgicos y 30 minutos después) y durante 15 días dos o tres veces al año en las fases quiescentes y estables, facilita el seguimiento de la evolución y la adaptación continua del tratamiento a las necesidades del paciente. 4. Sistema de registro: se facilitará un sistema para registrar diariamente los síntomas, medicaciones y lecturas del medidor de pico-flujo en casa, de ejes verticales para las capacidades y horizontales para los días (preferentemente por la mañana temprano y antes de ir a dormir), lo que permitirá controlar la gravedad de las crisis y evaluar la evolución del asma y su variación nictameral. Técnica de utilización del pico de flujo espiratorio (PEF): En posición de pie y sosteniendo el medidor horizontalmente, con los dedos alejados de los agujeros de ventilación y del marcador, colocar el indicador en cero y realizar una inspiración profunda con la boca abierta. Acoplar la boca al tubo (de calibre adecuado a la boca del niño) cerrando firmemente los labios alrededor del mismo y expulsar lo más fuerte y rápido que pueda, con un soplo corto y agudo. Anotar el resultado y repetir la medida dos veces más, anotando en el registro el mejor valor obtenido. 4. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Incluye ejercicios respiratorios, como la técnica de la ventilación dirigida, respiración abdominal que aumenta la capacidad respiratoria, elimina secreciones y permite conservar la calma como técnica de relajación. El entrenamiento físico, como marcha, bicicleta, subida de escaleras... mejora el rendimiento de los músculos respiratorios. Técnica de palmeteo pulmonar... (anexo en EPOC) para liberar secreciones. 5. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO Es importante repasar en cada revisión la información acerca de la enfermedad y su tratamiento, valorar y monitorizar la severidad del asma, insistir en la evitación y/o control de los agentes etiológicos y desencadenantes y vigilar el estricto cumplimiento del esquema terapéutico propuesto mediante registro y gráfico propuesto anteriormente.

5 Bibliografía recomendada 1. National Heart, Lung and Blood Institute. International Consesus Report on the diagnosis and management of asthma, definition, diagnosis and classification, Clin Exp. Allergy 1992, 22, MARTÍN ZURRO, A.; CIURADA RAMÓN, R.; COMÍN BERTRÁN, E.: FMC: protocolo, asma y EPOC en Atención Primaria, DOYMA, volumen 1, suplemento 4, WONG DONNA, L.: Enfermería pediátrica, cuarta edición, Mosby/ Doyma libros, KEMPER KATHI J.: MD, MPH, asma crónica: una actualización, Pediatrics in review, volumen 17, nº 6, agosto de NABERAN TOÑA, K.; LLAUGER ROSELLÓ, Mª A.: Aspectos prácticos neumológicos en Atención Primaria. Técnicas inhalatorias y sistemas de inhalación: problemas y soluciones. Grupo Boehringer Ingelheim, MUÑOZ LÓPEZ: Patología alérgica en la edad infantil. Ancora, S.A PRANDI, F.; GONZÁLEZ TRAPOTE, L.: Asma en pediatría. Pediatría práctica, Prous Science, pp PRANDI, F.: Asma bronquial. Pediatría Integral, 2 (2): pp , DÍAZ VÁZQUEZ, CARLOS A.; ALONSO BERNARDO, LUZ MARÍA; GARCÍA MUÑOZ, MARÍA TERESA: Programa del niño asmático. INSALUD. Oviedo, Grupo Regional de Trabajo sobre Asma Infantil en Atención Primaria (Asturias): Curso práctico sobre asma infantil. Libro de resúmenes, 1997.

6 ANEXO Pruebas alérgicas cutáneas (prick-test). Normas básicas Aspectos a tener en cuenta antes de realizar la prueba: 1. Los extractos se deben conservar en refrigeración a 4º C cuando no sean utilizados. 2. Antes de iniciar el prick se rellenará la hoja de protocolo y se seleccionarán los extractos a utilizar. 3. Los extractos se colocarán siempre en el mismo orden en el antebrazo. En caso de no haber suficiente espacio en un antebrazo, se utilizará también el otro o la espalda, en su defecto. Para identificar cada extracto se rotulará su clave al lado en la piel. Si en el acto de rotulación se produce dermografismo positivo, se suspenderá la prueba. Se colocarán a una distancia suficiente (un mínimo de dos centímetros entre cada gota). 4. Cuando las lecturas sean positivas se prescribirá tratamiento según protocolo (y a veces hielo) y se informará de que la reacción puede seguir aumentando hasta pasadas unas horas. 5. Para evitar reacciones graves, el paciente deberá permanecer en observación de 20 a 40 minutos y se debe tener siempre a mano una goma de torniquete, adrenalina, oxígeno, esteroides, antihistamínicos, etc. Protocolo de realización del prick-test 1. Rotular la parte no pilosa de la cara ventral del antebrazo (en línea recta y en doble fila) con un punto y al lado su identificación (nunca encima). 2. Seguir un orden establecido. Por ejemplo, el primer extracto será el salino y el último la histamina. El orden a seguir en el resto es el que figure en el protocolo. 3. Una vez colocadas todas las gotas, practicar una punción en la piel, justo donde está la gota, colocando la lanceta con una inclinación aproximada de 45º con respecto al antebrazo y levantando una pequeña porción de epidermis, sin inducir sangrado. 4. Una misma lanceta puede utilizarse durante la prueba, si después de cada punción se limpia con esponja empapada en alcohol. 5. El extracto remanente que quede después de efectuar las punciones se puede retirar pasados uno o dos minutos. 6. La lectura se realizará entre los 10 y 20 minutos. 7. Se leerá la pápula (roncha) y el eritema y su medición se realizará en milímetros (mm). Conviene que la lectura la efectúen dos observadores. 8. La lectura es positiva cuando la medida de los dos diámetros de la pápula es de al menos 3 milímetros (o superficie superior a siete milímetros) y siempre mayor que la del control de suero salino.

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