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1 1 La sentencia T-760: sus implicaciones en el financiamiento de la salud y los incentivos que genera Mauricio Santa María S. Director Adjunto FEDESARROLLO Congreso de la República Bogotá, Octubre 16 de 2008

2 Agenda 2 1. Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

3 Agenda 3 1. Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

4 Breve recuento de la sentencia 4 La sentencia Rediseña y unifica el plan de beneficios de ambos regímenes para los niños (Octubre de 2009). Rediseña y unifica el plan de beneficios para toda la población de forma gradual. Ordena alcanzar cobertura universal en el año 2010 (RS). Facilita el acceso a los servicios no contemplados en el POS o en el POS-S a través del CTC. Ordena actualizar y mantener al día el POS y POS-S. Facilita el flujo recursos (recobros) del FOSYGA a cada EPS. Ordena mejorar la información de cada EPS para facilitar la elección de la empresa aseguradora por parte del usuario.

5 Breve recuento de la sentencia 5 Sin embargo, la Corte dice explícitamente que hay que tener en cuenta: Las prioridades de la población según estudios epidemiológicos. La sostenibilidad financiera (ajuste de UPC y demás fuentes). Incentivos de los miembros del RC a cotizar.

6 En conclusión 6 EL FALLO DE LA CORTE NO DICE NADA NUEVO

7 Agenda 7 1. Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes La financiación 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

8 Cuánto vale la cobertura universal y la 8 unificación de los beneficios? La unificación de los beneficios, igualando el POS-S al POS-C, vale 3,6 billones. Afiliar a la población vinculada vale 1,8 billones. El costo total sería de 5,3 billones.

9 Alternativas de financiamiento 9 1. Impuestos generales (IVA e impuesto a la renta). 2. Reducir el POS unificado para que valga lo mismo que hoy. 3. Más impuestos a la nómina.

10 Pero el aumento de los impuestos a la nómina está relacionado con el aumento del cuenta propismo 10 y la informalidad 85% 80% Cuenta propia/asalariado Costos a la nónima (eje der.) 55% 53% % de la nómina 75% 70% 65% 60% 55% 50% 51% 49% 47% 45% 43% 41% 39% Cuenta propia / Asalariado 45% 37% 40% 35% Mar-84 Dic-84 Sep-85 Jun-86 Mar-87 Dic-87 Sep-88 Jun-89 Mar-90 Dic-90 Sep-91 Jun-92 Mar-93 Dic-93 Sep-94 Jun-95 Mar-96 Dic-96 Sep-97 Jun-98 Mar-99 Dic-99 Sep-00 Jun-01 Mar-02 Dic-02 Sep-03 Jun-04 Mar-05 Dic-05 Sep-06 Fuente: Encuestas de Hogares del DANE.

11 y la proporción de asalariados informales se mantiene a pesar de las fluctuaciones 11 del producto Fuente: Encuestas de Hogares del DANE.

12 Todo esto tiende a complicar una situación que ya hoy es complicada 12 Millones de personas % % % 80% 60% 40% 20% 0% % de la población total RS RC % Cobertura Fuente: Santa María et. al, 2008

13 y, a pesar del aumento del RS, los subsidios a la oferta siguen creciendo Crecimiento de los recursos destinados a la población vinculada y al RS, Régimen Subsidiado Vinculados Fuente: Santa María et. al, 2008

14 Círculo vicioso de la informalidad 14 Incrementos de cobertura Menores recursos Necesidad de recursos fiscales (mayor carga a la nómina) Reducción de la base de aportantes

15 Un escenario financiero 15 Objetivos: Se llega a cobertura universal en Se unifica RS con beneficios de RC. Supuestos: El 8% de los afiliados al RC se pasa al RS. Se mantiene igual el gasto en hospitales y tutelas. POS-C para todos. Todos los otros ingresos se mantienen contantes, a excepción de las contribuciones del RC.

16 Un escenario financiero Puntos adicionales de cotización 7,5% 7,6% 7,7% 7,7% 7,7% 7,8% Déficit (billones) -5,8-6,2-6,3-6,4-6,4-6,6 Fuente: Cálculos de Fedesarrollo

17 Agenda Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes Los incentivos 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

18 Los incentivos son importantes: la mayoría de 18 personas no están dispuestas a perder el RS por En Bogotá un 42% de los independientes estaría dispuesto a perder los beneficios del R.S. por trabajar de manera formal. un trabajo asalariado % Trabajaría de manera formal así perdiera los beneficios del SISBEN? Bogotá Bucaramanga Cali Total 7 70 Trabajaría de manera formal así perdiera los beneficios del SISBEN? Sí No NS/NR % Bajo Medio Total Sí No NS/NR Fuente: Encuesta Social Longitudinal, En estratos bajos hay una mayor proporción de independientes dispuestos renunciar al R.S. por trabajar como independientes.

19 El RS influye la decisión en la escogencia del tipo de ocupación: está aumentando 19la informalidad y el cuenta propismo EFECTO DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 8,7% Cuenta propia Fuente: Encuestas de Hogares del DANE. Cálculos de Fedesarrollo 6,9% Informalidad

20 Agenda Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes La viabilidad del sistema 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

21 No se puede pretender tener al mismo 21 tiempo: 1. Un sistema de salud financiado con impuestos a la nómina. 2. Una economía donde la formalidad aumente. 3. Un plan ilimitado de beneficios para todo el mundo. Más beneficios Más impuestos Más informalidad Menos recursos

22 Agenda Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

23 Lo que no se ha visto La descentralización. Con un plan de beneficios igualado qué va a pasar con el RS y la descentralización? Podría ser una oportunidad para mejorar el sistema de aseguramiento y ganar en eficiencia: Un mayor grupo de personas aseguradas bajo un mismo contrato disminuye el costo del aseguramiento. Esto relajaría la restricción presupuestaria y mejoraría la eficiencia en la asignación de los recursos.

24 Lo que no se ha visto La existencia de un plan ilimitado de beneficios no es consistente con un modelo de aseguramiento. El aseguramiento parte de la premisa de que hay empresas dispuestas a asegurar a la población. Cómo se garantiza que esta premisa se cumpla? INGRESOS GASTOS Si los INGRESOS son menores a los GASTOS las empresas dejan de ser viables y se derrumba el modelo.

25 Lo que no se ha visto 25 Cómo se determinan los GASTOS y los INGRESOS? Con un riesgo promedio en la población, definido sobre un contrato entre el Asegurador y el Asegurado. Cuál es este contrato? El contenido del POS. Cuánto vale? El valor de la UPC..

26 MODELO DE ASEGURAMIENTO 26 POS definido

27 MODELO DE ASEGURAMIENTO 27 POS definido Si alguna de estas definiciones no se cumple POS bien valorado (UPC) Contenido respetado EPS sanas Precios al consumidor buenos X Calidad en el servicio X Bajo costo fiscal X

28 Agenda Breve recuento de la sentencia 2. Los grandes interrogantes 3. Lo que no se ha visto 4. Conclusiones

29 Conclusiones La tendencia que va a tener el sistema a partir del fallo (afiliados e informalidad) y el entorno macroeconómico que se avecina socavan la estabilidad financiera del sistema. 29 Es necesario entonces empezar un debate serio sobre las alternativas para financiar el sistema. Una de ellas sería la racionalización de costos a la nómina (SS y parafiscales). Si no se cambia la forma de financiar el sistema, se debe establecer un plan básico de servicios. Esto es jurídicamente factible? A la Corte la faltó claridad en las consecuencias de su fallo.

30 Conclusiones 30 La unificación del plan de beneficios genera incentivos a dejar de cotizar por parte de los afiliados al RC. Cualquiera que sea el plan de beneficios que se defina, la Corte debe respetar y ser garante de su contenido. Esta es la premisa fundamental para la sostenibilidad futura del sistema.

31 31 La sentencia T-760: sus implicaciones en el financiamiento de la salud y los incentivos que genera Mauricio Santa María S. Director Adjunto FEDESARROLLO Congreso de la República Bogotá, Octubre 16 de 2008

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