Libertad y Orden. Ministerio de la Protección Social República de Colombia

Transcripción

1 Libertad y Orden Ministerio de la Protección Social

2 Definición, actualización, modificación del Plan Obligatorio de Salud

3 Que es el

4 Ley 100 de Art 162 Que es el Este Plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.

5 Ley 100 de Art 162 Para los afiliados cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en salud será el contemplado por el decreto-ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante, el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior, pero en su financiación concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del artículo 188 de la presente ley.

6 Ley 100 de Art 162 Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del año En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.

7 Ley 100 de Art 162 Los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo.

8 Ley 100 de Art 162 PARAGRAFO 5. Para la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de referencia y contrarreferencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realizase por el primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias. El gobierno nacional, sin perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.

9 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Propuesta basada en estudio técnico-económico Criterios de priorización Definición de categorías operativas Priorización de intervenciones Cálculo de costos AVISAS Conglomerados Costo/efectividad Costos percápita

10 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Paquete de beneficios: Conglomerados costoefectivos para atender en forma integral todas las patologias, concetrando esfuerzos en cada grupo etáreo y sus dolencias mas frecuentes (sin discriminar ninguno) por niveles primero, segundo y tercero mas un paquete de aseguramiento para enfermedades catastróficas,

11 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Paquete de beneficios: Conglomerados costoefectivos compuestos por insumos o materiales, actividades, procedimientos e intervenciones (unidades operativas) mas de 6000 procedimientos descritos con detalle de sus componentes, intensidad de uso y sus costos, calculando la probabilidad de ocurrencia (frecuencia)

12 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Paquete de beneficios: Conglomerados costoefectivos Beneficios menores al paquete de beneficios del ISS Decisión política

13 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Decisión política

14 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Copiar el manual de tarifas del ISS Adoptar el plan de beneficios del ISS con ajustes Decisión política

15 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Propuesta basada en estudio técnicoeconómico Propuesta basada en consideraciones políticas y sociales Propuesta basada en consideraciones políticas y sociales Carga de Enfermedad- AVISAS Definición por conglomerados Costo/efectividad Costo $ viable Plan de beneficios del Seguro Social Plan de Beneficios del Seguro Social Referencia en Ley 100/93 Derechos adquiridos Costo político viable Derechos adquiridos Referencia en Ley 100/93 Costo político viable

16 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 Plan de Beneficios del Seguro Social Decreto-Ley 1650/1977 y sus reglamentarios DECRETOS ( No 597 de 1991) ACUERDOS (No 158/1980)

17 Propuestas de Plan Obligatorio de Salud 1994 DECRETO No 597 de 1991 MANUAL DE TARIFAS del ISS Procedimientos, intervenciones Conjuntos Manual de prestaciones o de actividades, procedimientos e intervenciones del Plan Obligatorio de Salud adoptado mediante Resolución 5261 de 1994

18 -MAPI- Resolución 5261 de 1994 PROBLEMAS Utiliza Códigos y nomenclatura del Seguro Social (no estandarizada) Describe algunas prestaciones en forma confusa (Ajustes insuficientes) y contradictoria Tiene alusiones a asuntos de pago y tarifas que no obedecen a su objetivo (definir prestaciones) No está respaldado por un estudio financiero o nota técnica (pxq,)que permita aclarar sus contenidos en los términos como está expresado

19 SOLUCIONES CUPS Aclaración de términos alusiones confusas e improcedentes Estudio / UPC PROBLEMAS Utiliza Códigos y nomenclatura del Seguro Social (no estandarizada) Describe algunas prestaciones en forma confusa (Ajustes insuficientes) y contradictoria Tiene alusiones a asuntos de pago y tarifas que no obedecen a su objetivo (definir prestaciones) No está respaldado por un estudio financiero (costos) que permita aclarar sus contenidos en los términos como está expresado

20 Clasificación Única de Procedimientos en Salud CUPS Establece una codificación y nomenclatura oficial para actividades, procedimientos e intervenciones en salud en Colombia (Res de 2001) Origen: CID9- MC versión española Adaptada en forma conjunta con Sociedades Científicas

21 CUPS Establece una codificación y nomenclatura oficial para actividades, procedimientos e intervenciones en salud en Colombia Manual del y NO Planes Adicionales de Salud: Complementarios Medicina Prepagada Seguros Prestaciones excepcionales

22 CUPS Manual del CALIFICACION MEDIANTE REFERENCIAS CRUZADAS CON RES. 5261/94 Descripción y contexto médico Contenido técnico-medico de c/prestación Lineamientos de Ley 100/93

23 CUPS Manual del Acuerdos CRES CALIFICACION MEDIANTE REFERENCIAS CRUZADAS CON RES. 5261/94 Descripción y contexto médico Contenido técnico-medico de c/prestación Lineamientos de Ley 100/93 Estudio / UPC

24 Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado Nivel I Nivel II y III Alto Costo Ley 100 de 1993, artículo 162. Incorporacion progresiva. Atención en hospitales de la red publica

25 Nivel I MINSTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL -S Acuerdos 09/94 y 23/95 del CNSSS Nivel II y III Res. 5261/94 Alto Costo

26 Nivel I Nivel II y III -S URGENCIAS AIU Acuerdo del CNSSS Nov Oct/ /96 95 Res. TRANSPORTE 5261/94 Alto Costo

27 -S Nivel I Nivel II y III Alto Costo Acuerdo del CNSSS Agosto/97 Nov Oct/ /96 95

28 -S Nivel I Nivel II y III Alto Costo Acuerdo Acuerdo del CNSSS 74 del Agosto/97 Nov Oct/ CNSSS /96 95 Octubre/97 TRANSPORTE Res. 5261/94

29 Nivel I Nivel II y III Alto Costo -S Acuerdos del CNSSS Del 1997 al 2002 Acuerdos 226 y 228 Junio/2002 Acuerdo Acuerdo del CNSSS 74 del Agosto/97 Nov Oct/ CNSSS /96 95 Octubre/97 TRANSPORTE Res. 5261/94

30 Nivel I MINSTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL -S Acuerdos del CNSSS Del 2002 al , 236, 263, 302 Nivel II y III Alto Costo Acuerdo 306 Acuerdo 313 Acuerdo 336 Acuerdo 350 Acuerdo 356 Acuerdo 380 Acuerdo 395

31 Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado Nivel I Nivel II y III Acuerdos de la CRES Alto Costo

32 Gracias